Бесплодие – самое страшное наказание для женщины, мечтающей о ребенке. Почему одна женщина способна родить без особых усилий, а другая не может забеременеть годами?

Когда нужно переживать?

Если многие девушки в подростковом возрасте не сильно задумываются о семье, то рано или поздно наступает момент, когда переоцениваются жизненные ценности.

То, что когда-то не имело важности, становится единственной целью и мечтой.Тревожиться о невозможности зачать ребенка стоит начинать после года-двух беспочвенных попыток.

Многое зависит от частоты и качества половых актов. Бить тревогу раз в месяц при виде отрицательного теста на беременность – не только бессмысленно, но и вредно для нервной системы.

Первое, что нужно уяснить – бесплодие это не клеймо, не проклятие за какие-то погрешности. Иногда, причина бесплодия кроется не в женщине, а в мужчине.

Важно понимать, что чем моложе организм, тем быстрее происходит оплодотворение.

Чтобы определить проблему, необходимо пройти тщательное обследование в клинике по планированию семьи обоим партнерам.

Никаких внешних симптомов для определения бесплодия не существует, но есть причины, которые косвенно влияют на организм.

Причины бесплодия:

• воспаление малого таза;
• инфекции, переданные через половой контакт: хламидии, уреаплазма, генитальный герпес, микоплазма. Вирусы могут вызвать гнойные хронические воспаления в шейке матки или придатках. Эндометрит, сальпингит, не всегда проявляются сразу – при выявлении заболевания часто диагностируют спайки на стенках матки или малом тазу, которые мешают качественной имплантации эмбриона;
• патологические внутренние дефекты (отсутствие яичников или матки, гипоплазия, внутриматочная перегородка, детская матка, миома, атрезия влагалища – срастание влагалищных стенок).
• непроходимость труб (встречается в 30%);
• трубно-перитонеальное бесплодие из-за множественных спаек или дисфункции внутритрубных ресничек, отвечающих за движение яйцеклетки;
• опухоль, киста;
• большое количество пролактина из-за недостатка желтого тела (нарушение кровоснабжения, последствия травм, мастопатия);
• возрастная категория. После 35 лет забеременеть сложнее;
• сбой работы эндокринной системы (эндометриоз). Спровоцировать сбой может опухоль яичников;
• поликистоз – преобладание мужских гормонов, гиперсекреция инсулина поджелудочной железы, гипотиреоз;
• вследствие ожирения, плохой метаболизм оказывает негативное влияние на гормональный фон;
• ранний климакс (до 50 лет);
• наличие спирали;
• гормональное нарушение;
• сбои менструального цикла, длительная задержка (аменорея), нарушение овуляции;
• затяжные депрессии, нервные срывы;
• последствия после операций на кишечник, мочевой пузырь и другие внутренние органы в малом тазу;
• частые аборты.

Виды бесплодия

Бывает первичным (не было ни одного зачатия), и вторичным – если беременность уже наступала. Не важно, чем она завершилась – благополучным родоразрешением или выкидышем.

По статистике, после обследования в 60% причина бесплодия кроется в женщине и 40% – оплодотворение невозможно из-за мужской импотенции, некачественной спермы, ее низкой активности или других заболеваний по мужской части.

В 15% случаев, болезнь не выявляется или кроется в психологическом внушении: страх родов или нежелание испортить фигуру блокируют репродуктивную функцию.

Психологические проблемы играют важную роль – от пережитых в прошлом потерь (выкидыш) или плохих отношений внутри семьи, очень сложно решиться на серьезный шаг.

Если беременность не наступает по иным причинам, вполне возможно исправить ситуацию при помощи медикаментозных препаратов, коррекции веса или своевременно проведенной операции.

Диагностика бесплодия

Несмотря на огромное количество факторов, при желании можно избавиться от болезни и зачать здорового ребенка.

Исключением является абсолютное бесплодие, когда отсутствуют яичники или матка.

Врач, к которому нужно обратиться в первую очередь – гинеколог.

Для постановления диагноза очень важно дать полную информацию о своем здоровье: сколько было выкидышей, имеются ли дети, какие заболевания были перенесены, были ли ВИЧ инфекции, прерывался ли менструальный цикл, а если нет, то, как долго он длился.

Так же следует указать количество партнеров и половых контактов, методы контрацепции (использовалась ли спираль).

После получения подробной информации, проводят детальный осмотр. При этом отдается большое значение развитости молочных желез, состоянию щитовидной железы и брюшной полости.

Проводят тесты: посткоитальный (наблюдают за активностью сперматозоидов), делают оценку цервикальной слизи (устанавливают уровень эстрогена), для установления точной овуляции и активности яичников, строят кривую базальной температуры.

Также необходимо сдать анализы на гормональный фон (сверка уровня тестостерона, пролактина, прогестерона, кортизола).

Определяют содержание антиспермальных антител в кровяных клетках и цервикальной слизи, при необходимости назначают рентгенографию и кольпоскопию для исключения эрозии, цервицита.

В зависимости от причины направляют на рентгенографию легких (если обнаружен туберкулез) или черепа (при нарушениях менструального цикла).

Обязательно проведение гистеросальпингографии и УЗИ – рентгенограммы матки и труб на предмет воспалений или спаечных процессов.

Лечение бесплодия

Если ситуация не запущена, с помощью операции удаляют кисту или миому, спайки, «продувают» или развязывают трубы (если женщина их когда-то перевязывала).

Гистероскопия заключается во введении в маточный зев специального аппарата с видео наконечником.

Осмотр проводят при жалобах на частые выкидыши, повторное неудачное искусственное оплодотворение, частые кровотечения. Тщательная диагностика позволит увидеть все стороны маточных стенок, оценить ситуацию.

Лапараскопия отличается от первого способа тем, что проводится через маленький разрез в брюшной полости, практически бескровна и не оставляет рубцов.

Средства при бесплодии

Если причина имеет гормональную основу, прописывают такие препараты как:

• «Утрожестан»;
• «Серофен»;
• «Дюфастон»;
• Трибестан»;
• Гормональные инъекции «Гонадотропин», «Гонадолиберин».

Минусы лечения гормональными препаратами – возможно появление лишнего веса, влагалищный дисбаланс, но плюсы от лечебного курса впечатляют.

При благоприятном исходе партнеры проходят терапию под названием «запланированное зачатие».

Бесплодие у женщин представляет собой проблему не только медицинскую, но и социальную.

Женское бесплодие имеет тенденцию к росту; в России с каждым годом увеличивается число супружеских пар, которые не могут иметь детей. Давайте коснемся вопросов: в чем причина бесплодия у женщин, как определяется бесплодие у женщин, и какое обследование проводится при бесплодии у женщин. Этот минимум информации необходим, чтобы правильно оценить ситуацию, скоординировать свои действия и не терять время, отпущенное природой для зачатия и вынашивания ребенка.

Бесплодие у женщин (согласно википедии) – это неспособность женщины репродуктивного возраста к воспроизводству потомства.

В чем причина бесплодия у женщин?

Основные причины бесплодия у женщин:

• непроходимость маточных труб, которая является результатом спаечного процесса. В данном случае говорят о женском бесплодии трубного происхождения;
• спаечный процесс в малом тазу, как следствие операций или воспалительного процесса. Спайки могут располагаться между трубой и яичником, что препятствует попаданию яйцеклетки в трубу;
• эндокринные (гормональные) нарушения, как следствие патологии яичников и других желез внутренней секреции (гипоталамуса, гипофиза, щитовидной железы надпочечников). При различных гормональных нарушениях диагностируется гормональное бесплодие у женщин;
• врожденная и приобретенная патология матки: внутриматочная перегородка, двурогая матка, рубцы на матке после операций, эндометрит миома матки, аденомиоз, полипоз;
• эндометриоз, как одна из причин бесплодия у женщин. Очаги эндометриоза образуют спайки, которые вызывают трубно-перитонеальное бесплодие.

Есть еще причины женского бесплодия - это хромосомная патология, которая приводит женщину к стерильности. Что еще вызывает бесплодие у женщин? В 5-8% случаев наличие иммунологического фактора (антиспермальные антитела) обуславливает иммунологическое бесплодие у женщин. Причинами психологического бесплодия у женщин является нежелание женщины иметь ребенка из-за страха перед беременностью и родами, нежелания иметь ребенка от данного мужчины и т.д.

Виды бесплодия у женщин

Выделяют абсолютное бесплодие у женщин, которое связанно с необратимыми патологическими состояниями, а это значит, что женщина никогда не сможет стать матерью. Так, у женщины могут отсутствовать яичники, маточные трубы или матка. Относительное женское бесплодие носит временный характер, поддается лечению и при устранении причины женщина может родить ребенка.

Также выделяют степени бесплодия: бесплодие 1 степени у женщин (или первичное бесплодие у женщин) и бесплодие 2 степени у женщин (или вторичное бесплодие у женщин). О первичном бесплодии у женщин говорят в том случае, если женщина вообще не имела беременности. Вторичное бесплодие у женщин это состояние, когда в настоящий момент имеются проблемы с зачатием, а раньше беременность была.

Вторичное бесплодие у женщин встречается в 40% случаев. Самые частые причины вторичного бесплодия у женщин - аборты, спаечный процесс и гинекологические заболевания. Поэтому вторичное бесплодие у женщин рассматривается как осложнение гинекологических заболеваний и хирургических вмешательств. Вторичное бесплодие у женщин чаще связанно с трубным фактором или перитонеальным.

Женское бесплодие: симптомы

Симптомы бесплодия у девушек обращают на себя внимание в период полового созревания: врожденная патология половых органов, позднее начало менструаций, длительный менструальный цикл, скудные и не регулярные месячные. Симптомы бесплодия у девушек можно заподозрить по отставанию в физическом (недостаточный вес) и половом развитии.

Первые признаки бесплодия у женщин – нарушение менструального цикла. Это скудные или обильные, нерегулярные и чрезмерно болезненные месячные.

К признакам бесплодия у женщин относится появление угревой сыпи, жирная кожа - это указывает на избыток мужских гормонов. Признаки женского бесплодия проявляются в изменении волосяного покрова. Избыточный рост волос на подбородке, груди может свидетельствовать об избытке мужских половых гормонов. Недостаточный рост волос на лобке и в подмышечных впадинах будет отмечаться при снижении уровня эстрогенов. Признаками женского бесплодия является выделение молока у некормящих женщин. Повышенное содержание гормона пролактина подавляет овуляцию, поэтому наступает бесплодие.

Поскольку бесплодие у женщин вызывается разными патологическими состояниями, то в клинической картине будут доминировать определенные симптомы. Так, синдром поликистозных яичников отсутствием месячных и овуляций, ожирением, гипертрихозом. При эндометриозе женщина жалуется на болезненные месячные. Симптомы основного заболевания, которые является причиной бесплодия у женщин, облегчает дифференциальную диагностику и установление окончательного диагноза.

Как определить бесплодие у женщин. Диагностика бесплодия у женщин

Диагностика женского бесплодия начинается с опроса и сбора сведений о гинекологическом здоровье женщины. Для диагностики женского бесплодия важен характер менструальной функции: время прихода первой менструации, регулярность, продолжительность и болезненность менструаций, наличие выделений из молочных желез. В диагностике женского бесплодия важно наличие и количество беременностей, если они были и как они протекали. Выясняются перенесенные инфекционные и гинекологические заболевания у женщины и наследственный фактор у матери.

Как проверить бесплодие у женщин? Из функциональных тестов на бесплодие у женщин самыми распространенными являются:

• анализ базальной температуры, что позволяют оценить функцию яичников и наличие овуляции;
• определение цервикального индекса, который отражает насыщенности организма эстрогенами;
• посткоитальный тест для изучения активности сперматозоидов содержимом шейки матки, а также для определения антиспермальных тел.

Анализ на бесплодие у женщин обязательно предполагает исследование содержания гормонов в крови и моче. При проверке на бесплодие у женщин информативны следующие гормональные исследования: ДГЭА-С и 17- кетостероидов в моче, пролактина, тестостерона, тиреоидных гормонов, кортизола, прогестерона фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормонов, эстрадиола в плазме крови. При бесплодии особое значение имеет обследование на половые инфекции.

При спаечной непроходимости труб показано проведение гистеросальпингоскопии. В комплекс диагностических мероприятий входит также проведение кольпоскопии.

Для уточнения состояния эндометрия назначается диагностическое выскабливание полости матки и гистероскопия. Гистероскопическое исследование проводится под общим наркозом. Врач осматривает внутреннюю поверхность матки и производит забор ткани для гистологического анализа. Лапароскопия - осмотр органов и полости малого таза через микроразрез. Лапароскопия и гистероскопия при бесплодии проводится с диагностической или лечебной целью.

Женское бесплодие трубного происхождения

Трубная форма бесплодия возникает, если имеются препятствия для продвижения яйцеклетки по маточным трубам. К женскому бесплодию трубного происхождения приводит непроходимость маточных труб, как следствие воспалительного процесса труб, поскольку сальпингит часто заканчивается спаечным (слипчивым) процессом. Женское бесплодие трубного происхождения отмечается после хирургического удаления трубы по поводу внематочной беременности или гнойного процесса в трубе.

Эндокринное бесплодие у женщин (гормональное бесплодие у женщин)

Гормональное бесплодие у женщин возникает на фоне синдрома поликистозных яичников или истощения яичников, травм или заболеваний гипоталамо-гипофизарной области. К эндокринному бесплодию у женщин могут приводить нарушения обменных процессов и стресс. Ключевым моментом этой формы бесплодия является поломка механизма овуляции. Для эндокринного бесплодия у женщин характерна ановуляция.

Лечение женского бесплодия

Решение вопроса о лечении женского бесплодия принимается после оценки результатов обследований и установления причин бесплодия.

При эндокринной форме бесплодия у женщин проводится коррекция гормональных расстройств, поэтому основой медикаментозного лечения является гормональная терапия. Женщине подбирается гормональное лечение, а процесс лечения контролируется по динамике содержания гормонов в крови. При трубно-перитонеальной форме бесплодия лечение направлено на восстановление проходимости маточных труб. Операцию проводят при помощи лапароскопии.

При эндометриозе с помощью лапароскопической коагуляции удаляют патологические очаги. Результат лапароскопии закрепляется курсом медикаментозной коррекции гормонального фона. Иммунологическое бесплодие у женщин преодолевают путем искусственной инсеминации спермой мужа, минуя иммунный барьер цервикального канала.

Профилактика женского бесплодия

Уместно будет сказать о профилактике мужского и женского бесплодия, поскольку мужское бесплодие наблюдается в 50% случаев бесплодных браков.

В профилактике мужского и женского бесплодия ведущее место занимает профилактика и своевременное лечение воспалительных заболеваний мочеполовой системы, как главной причины бесплодия. Особенно это касается заболеваний, передающихся половым путем.

Особое значение имеет соблюдение основных правил гигиены и гигиены половой жизни. Именно наличие беспорядочной половой жизни, частая смена партнеров и половые акты без применения средств защиты приводят к возникновению заболеваний половой сферы.

Профилактика женского бесплодия заключается в профилактике гинекологических заболеваний, поэтому недопустимо ведение половой жизни во время менструации, самовольное принятие противозачаточных средств, спринцевания химическими средствами. Не стоит забывать о последствиях абортов, как основной причине бесплодия.

Тема «бесплодие у женщин» часто поднимается на форуме. Как вы сами понимаете, информацией зачастую делятся лица, не имеющие медицинского образования. Посещая форум «женское бесплодие», нельзя заниматься самолечением и «пробовать на себе» предлагаемые рецепты. Чтобы более полно ознакомиться с интересующей вас темой, можно почитать реферат на тему «бесплодие женское», написанный специалистом.

Женское бесплодие является столь злободневной проблемой для некоторых семейных пар, что они предпринимают любые возможности лечения: от медицинских, например, лечение женского бесплодия в Израиле, до обращения с просьбами и молитвами к высшим силам.

Известно о существовании на земле «мест силы», побывав в которых человек поправляет свое здоровье. Сила этих мест часто связана с необыкновенными природными явлениями. А храмы и монастыри дают силу «намоленных» мест. Таким местом является Муромский женский монастырь, который посещают женщины, имеющие диагноз бесплодие и мечтающие стать матерью. Считается, что паломницы, припадающие к мощам святых Петра и Февронии в этом монастыре, получают исцеление от бесплодия.

Бесплодие – это отсутствие беременности по любым причинам после 1 года половой жизни без применения методов контрацепции или через 6 месяцев, если женщине больше 35 лет. Согласно данным Росстата, более 3% женщин в России, находящихся в репродуктивном возрасте (от 20 до 44 лет), страдают бесплодием после первых родов, а почти 2% не в состоянии родить вообще.

Существует множество причин, мешающих зачатию или вынашиванию: начиная от проблем со здоровьем и заканчивая психологическими факторами. Бесплодие бывает и мужским, но из-за сложности женской репродуктивной системы большая часть бесплодных браков связана со сбоями в организме женщины. В большинстве случаев причина отсутствия беременности может быть установлена и устранена с помощью лекарств или хирургического вмешательства, но имеют место и неустановленные факторы.

Нормальный процесс воспроизводства требует взаимодействия мужских и женских половых клеток. Во время происходит высвобождение яйцеклетки из яичников, в дальнейшем она продвигается через фаллопиевы трубы к матке. Мужские репродуктивные органы производят сперму.

Сперматозоид и яйцеклетка обычно встречаются в маточной трубе женщины, где происходит оплодотворение. Эмбрион имплантируется в полость матки для дальнейшего формирования. Женское бесплодие - это когда по какой-то причине в этой схеме происходит сбой.

Самыми частыми проблемами, ведущими к бесплодию, являются нарушения процесса овуляции (в 36% случаев), (30%), эндометриоз (18%). Неизвестными причины бесплодия остаются у 10% женщин.

Гормональное бесплодие

Тонкий баланс половых гормонов женщины (эстрогена, прогестерона, лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона) необходим для своевременного созревания и выхода яйцеклетки из яичника.

Вызывать бесплодие могут следующие гормональные нарушения:

1. Поликистоз яичников. Вследствие переизбытка мужских гормонов или гиперсекреции инсулина поджелудочной железой в яичниках формируется множество фолликулов, но ни один из них не созревает и не высвобождает яйцеклетку, то есть овуляции не происходит. Яичники увеличиваются в размере до 2–6 раз, месячный цикл удлиняется, некоторые менструации могут быть пропущены. У 70% женщин с диагностированным поликистозом яичников наблюдается лишний вес.
2. Резистентность (устойчивость) к инсулину, часто сопутствующая поликистозу. Гормон инсулин, вырабатываемый поджелудочной железой, отвечает за доставку сахара из крови в клетки тела. Если клетки перестают его принимать, в ответ на увеличение сахара в крови инсулина выделяется больше нормы. Согласно исследованиям, резистентность связана с повышенным количеством мужских половых органов – гиперандрогенией. Причинами устойчивости клеток к инсулину являются неправильное питание, стрессы, малоподвижный образ жизни.
3. Повышенное количество мужских гормонов. Нерегулярные или даже отсутствующие менструации могут свидетельствовать о гиперандрогении. Избыточные мужские гормоны подавляют функционирование яичников, вплоть до прекращения овуляций и приводят к бесплодию. Гиперандрогения вызывает также сильный рост волос на теле, угревую сыпь, огрубение голоса и изменение фигуры по мужскому типу.
4. Избыток гормона пролактина, вырабатываемого гипофизом (гиперпролактинемия). Проблемы работы железы происходят из-за нарушения кровоснабжения, генетических причин, полученных травм, приема лекарств, перенесенного менингита. Характерные признаки заболевания – появление молока в груди и нарушения месячного цикла. Также наблюдаются мастопатия, рост молочных желез, хрупкость костей, снижение сексуального влечения. Пролактин – гормон кормящих матерей, именно из-за него у многих из них отсутствует овуляция и менструации. Повышение этого гормона у других женщин, как правило, взаимосвязано с дисфункцией щитовидной железы (гипотиреоз).
5. Преждевременный климакс. Средний возраст начала менопаузы 50 лет, но вследствие аутоиммунных или генетических нарушений, заболеваний репродуктивной системы, неправильного образа жизни, курения и других причин у 1% женщин климакс наступает раньше 40 лет. Снижается выработка женских гормонов, функции яичников и фертильность постепенно угасают.
6. Недостаточность желтого тела. Желтое тело – временная железа, возникающая вместо выпустившего яйцеклетку фолликула. Гормон железы, пролактин, стимулирует подготовку матки к закреплению в ней оплодотворенной яйцеклетки. Если его недостаточно, закрепления не происходит и беременность не наступает, но если имплантация осуществляется, то вскоре происходит выкидыш. Условия недостаточности желтого тела – генетические нарушения, патологии яичников (синдром поликистозных яичников, рак), сбои в работе гипофиза.

Физиологические факторы бесплодия

1. Повреждение маточных (фаллопиевых) труб или отсутствие проходимости. Именно в маточных трубах совершается оплодотворение после выхода яйцеклетки из яичника и соединения со сперматозоидом, поэтому при их непроходимости оплодотворение невозможно. Трубы могут быть повреждены в результате воспаления, после вирусных или бактериальных инфекций, заболеваний, переносимых половым путем, осложнений вследствие хирургического вмешательства, когда возникают спайки или рубцы.
2. Эндометриоз. Вследствие генетических факторов, патологии иммунных и гормональных процессов слизистая оболочка матки формируется в неподходящих местах внутри и за пределами репродуктивного тракта. Эндометриоз может блокировать фаллопиевы трубы и препятствовать овуляции, что становится причиной бесплодия. Признаки этого заболевания – боли, обильные и болезненные месячные.
3. Миома матки. Считается, что причиной миомы (доброкачественного образования на матке, состоящего из мышечной ткани) является повышение уровня эстрогенов. Факторы риска - генетическая предрасположенность, нарушения обмена веществ, стрессы, аборты. Миома дает о себе знать с помощью обильных менструаций, нарушений цикла, болей. Последствия появления опухоли зависят от ее размера и месторасположения, в некоторых случаях она вызывает бесплодие, выкидыши или осложнения при беременности.
4. Спайки и аномалии формы матки (однорогая и двурогая, наличие перегородки, маточный инфантилизм). Причиной спаек и сращения стенок матки являются воспалительные процессы, травмы и эндометриоз, а патологии строения вызваны генетическими причинами. Следствием этих проблем чаще всего является самопроизвольное прерывание беременности, так как оплодотворенная яйцеклетка не может закрепиться в матке.
5. Рубцевание шейки матки или аномалии ее формы. Спайки и рубцы на шейке матки – следствие хирургического вмешательства или инфекции. Из-за этого сперматозоиды не проходят в маточные трубы и наступает бесплодие. Деформация шейки или изменения в составе цервикальной слизи также могут усложнить путь сперматозоидов.
6. Воспаления органов малого таза. Причиной этого могут быть инфекции, вызываемые несколькими видами бактерий, в частности, передающиеся половым путем (ЗППП) – гонорея, хламидиоз, уреаплазмоз, и многие другие. Факторами, повышающими риск заражения, являются секс без презерватива и смена половых партнеров. Болезнетворные бактерии могут попасть в организм во время внутриматочных манипуляций, во время менструаций, в послеродовой период, так как в это время снижается эффективность естественных защитных механизмов. Инфекции могут вызвать воспаления труб и яичников (сальпингоофорит) в сочетании с воспалением матки (эндорметрит), а также воспаление шейки матки (цервицит). Заболевания характеризуются болью в животе, необычными выделениями (в том числе нехарактерными месячными), появлением язв, пятен, зудом и болезненностью половых органов.

Прочие причины

1. Возраст. К моменту полового созревания в яичниках женщины находится около 300 тысяч яйцеклеток. Со временем они стареют – повреждается ДНК, так как система его восстановления с возрастом работает хуже. Соответственно, снижается их качество – пригодность к оплодотворению и развитию зародыша. Этот процесс становится заметным после 30 лет, а когда женщине исполняется 35-40 — старение ускоряется.
2. Лишний или недостаточный вес. Избыточное количество жировой ткани в организме грозит гормональными сбоями – увеличением количества эстрогенов и тестостерона, что грозит гинекологическими заболеваниями вплоть до бесплодия. Под воздействием лекарственных препаратов у полных женщин может наступить беременность, но часто возникают проблемы с вынашиванием и развитием ребенка. Недостаточный вес (ИМТ меньше 18,5) также приводит к нарушениям функционирования эндокринной системы, но гормонов вырабатывается меньше, чем необходимо для нормальной работы репродуктивной системы, перестают созревать яйцеклетки.
3. Стресс, нервное истощение, хроническая усталость. Стресс – причина гиперпролактинемии и снижения уровня эстрогена в крови, что влияет на возможность созревания яйцеклетки и ее прикрепление к стенке матки. Еще одно последствие эмоциональных перегрузок – спазмы и сокращения мышц, что приводит к гипертонусу матки и маточных труб, препятствующим зачатию.
4. Врожденные нарушения. Синдром Штейна-Левенталя (провоцирует синдром поликистозных яичников), адреногенитальный синдром (нарушение функционирования надпочечников и увеличение уровня андрогенов), синдром Шерешевского-Тернера (отсутствие менструаций), нарушение свертываемости крови и некоторые другие нарушения имеют генетическую природу и мешают зачатию или вызывают ранние выкидыши.
5. Иммунологические факторы . Наличие антител к сперматозоидам в цервикальной слизи может привести к бесплодию. В других случаях иммунная система матери препятствует закреплению эмбриона к стенке матки и, таким образом, вызывает выкидыш.
6. Психологические причины. В некоторых случаях женщина подсознательно воспринимает беременность как опасность. Это может быть вызвано моральной травмой, страхом перед изменениями в жизни или внешности, боязнью родов. Мозг контролирует все процессы в организме, поэтому негативная психологическая установка приводит к бесплодию.

Формы бесплодия

Выделяют несколько видов бесплодия, отличающихся по условиям и механизму возникновения.

В зависимости от возможности устранения причин, вызвавших проблемы с зачатием, и шансов на последующую беременность различают:

• относительное бесплодие, когда после приема лекарств, нормализации гормонального фона или обмена веществ, хирургической операции для восстановления репродуктивной функции или другого лечения зачатие может произойти;
• абсолютное, в этом случае из-за врожденных факторов, неизлечимых заболеваний или нарушений беременность, наступившая естественным путем, невозможна.

В некоторых случаях после первой беременности (удачной или неудачной) женщина не может вновь зачать по различным причинам, но часто не наступает и первая беременность. В зависимости от этого различают:

• первичное бесплодие(отсутствие беременностей);
• вторичное бесплодие (в анамнезе есть случаи наступления беременности).

По механизму возникновения:

• приобретенное бесплодие возникает вследствие травм, инфекций, заболеваний репродуктивной и эндокринной систем, не связанных с генетическим фактором;
• врожденное – наследственные заболевания, аномалии развития.

По причинам, вызвавшим его, бесплодие разделяют на следующие виды:

• трубное (связано с непроходимостью фаллопиевых труб);
• эндокринное (вызвано нарушениями работы желез внутренней секреции);
• бесплодие из-за патологий матки;
• перитонеальное, когда спайки в органах малого таза мешают зачатию, но маточные трубы проходимы;
• иммунологическое бесплодие вызвано образованием антител к сперме в женском организме;
• бесплодие вследствие эндометриоза;
• идиопатическое (неясного генеза).

Диагностика

Причины женского бесплодия разнообразны, часто для их выяснения необходимо пройти большое количество обследований.

Для диагностики наличия и причины женского бесплодия необходима консультация гинеколога или репродуктолога. Он должен выяснить у пациентки есть ли у нее жалобы на боли, выделения, продолжительность безуспешных попыток забеременеть, наличие генетических или инфекционных заболеваний, перенесенных операций, осложнений, характер месячных и половой жизни. Также врач производит осмотр как внешний - для оценки телосложения, наличия избыточных волос на теле, состояния кожи, так и гинекологический, включающий проверку состояния внутренних половых органов.

Существует ряд функциональных тестов, предлагаемых для установления причин бесплодия:

• цервикальный индекс, предусматривающий оценку цервикальной слизи для установления уровня эстрогенов;
• построение кривой базальной температуры, что позволяет оценить факт и время наступления овуляции;
• посткоитальный тест, когда изучается активность сперматозоидов в шейке матки и устанавливается наличие антител к сперме.

Для выяснения причин бесплодия предлагаются следующие анализы:

1. Для лабораторной диагностики бесплодия сначала проверяют гормональный фон. В частности, это оценка уровня тестостерона, пролактина, кортизола на 5–7 день цикла, прогестерона на 20–22 день, гормональные пробы, когда показатели оцениваются после стимуляции или угнетения различных гормональных процессов на основе их реакции.
2. В обязательном порядке назначается анализ на ЗППП.
3. Исследование содержания антител к сперме в крови и цервикальной слизи – это иммунограмма, анализ влагалищного секрета и пробы на совместимость.
4. Генетический анализ хромосомных аномалий, ведущих к бесплодию.

Женщине будет предложено пройти следующие обследования:

1. УЗИ. Позволяет увидеть нарушения органов малого таза, миому матки, оценить строение матки, яичников, фаллопиевых труб и их проходимость. Также можно оценить процессы овуляции и созревания фолликулов.
2. Гистеросальпингография (ГСГ) – проверка внутренних половых органов с помощью рентгена. Вводимое гинекологом контрастное вещество дает информативную картину состояния матки, маточных труб, яичников.
3. Рентгенография черепа , так как причиной бесплодия может быть нарушение работы гипофиза или его опухоль.
4. Кольпоскопия , включающая обследование влагалища и шейки матки путем введения кольпоскопа - специального устройства, состоящего из бинокуляра и осветительного прибора. Данное исследование позволяет выявить признаки эрозии и цервицита – признаков воспалительного процесса.
5. Гистероскопия. Ее проводят под общим наркозом с использованием оптического прибора гистероскопа, вводимого через влагалище. Дает возможность зрительно оценить цервикальный канал, полость матки, маточные трубы, а также взять слизистую ткань матки на анализ.
6. Лапароскопия – это проверка органов таза оптическим оборудованием через микроразрез на животе. Как и гистероскопия, это малотравматичная операция, через 1–3 дня пациентка может покинуть стационар.

Лечение

Решение о методах и необходимости лечения принимается после проведения всех обследований и установления причин бесплодия. Если оно относительное, применяются терапевтические или хирургические способы лечения, абсолютное (неизлечимое) бесплодие требует альтернативных вариантов решения проблемы – вспомогательных репродуктивных технологий.

Медикаментозное лечение

Препараты для лечения бесплодия в основном назначают при коррекции нарушения овуляции у пациенток из-за проблем с гормонами. Этот метод используется в качестве первого варианта лечения для многих пациентов, часто применяется после хирургического лечения или в сочетании с ЭКО и ИКСИ.

Существует широкий спектр препаратов. Наиболее распространенные из них:

• Кломид и Серофен. Эти препараты принимаются в форме таблеток и стимулируют процесс овуляции, заставляя вырабатывать гормоны, необходимые для созревания яйцеклетки, гипоталамус (гормоны гонадотропины) и гипофиз (фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны).
• Инъекции гормонов: человеческого хорионического гонадотропина (hCG), фолликулостимулирующего гормона (FSH), человеческого менопаузального гонадотропина (hMG), гонадолиберина (Gn-RH), гонадолиберин агонист (GnRH агонист). Гормоны вводятся с помощью инъекций через регулярные промежутки времени. Эти препараты более действенные и дорогостоящие, чем Кломид и Серофен. Они, как правило, используются для стимулирования овуляции и последующего ЭКО.
• Утрожестан – препарат, содержащий прогестерон и стимулирующий подготовку матки к имплантации яйцеклетки.
• Дюфастон за счет содержания дидрогестерона помогает оплодотворенной яйцеклетке прикрепиться к матке.
• Бромокриптин тормозит выработку пролактина.
• Вобэнзим назначается при воспалениях и инфекциях, так как повышает сопротивляемость организма.
• Трибестан нормализует уровень эстрогена и фолликулостимулирующего гормона.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство может решить целый ряд вопросов, но оно используется только в начальной стадии лечения бесплодия по нескольким причинам.

Это могут быть следующие виды операций:

1. Удаление полипов, миомы, кист - удаление избыточных или аномальных тканей в полости матки или яичников может улучшить овуляцию и очистить путь для воссоединения спермы и яйцеклетки. Вырезанные ткани всегда отправляют на биопсию, чтобы проверить наличие злокачественных раковых опухолей.
2. Оперативное лечение эндометриоза. Операция назначается, когда консервативные методы лечения бесплодия не помогают, а заболевание приводит к сильным болям и нарушениям работы мочевыводящей системы.
3. Восстановление перевязанных маточных труб. В целях стерилизации фаллопиевы трубы женщин могут быть обрезаны или запаяны. Обратный процесс – восстановление их проходимости – серьезная хирургическая операция, успешный исход которой зависит от способа и давности блокировки труб и их состояния.
4. Сальпинголизис – удаление спаек на маточных трубах.
5. Сальпингостомия – для восстановления проходимости фаллопиевой трубы участок с нарушенной проходимостью удаляется, а остатки трубы соединяются.

Эти операции выполняются с помощью гистероскопии или лапароскопии, но при удалении больших кист, миом, обширного эндометриоза применяется лапаротомия, когда на животе делается большой разрез.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)

При ВРТ яйцеклетка оплодотворяется сперматозоидом вне тела. В основе процедуры ВРТ лежит хирургическое удаление яйцеклетки из яичников, соединение ее со спермой в лаборатории и возвращение в тело пациентки или пересадка к другой женщине. В основном используется экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

Успех операции варьируется в зависимости от многих условий, в том числе, причины бесплодия и возраста женщины. Согласно статистике, после первого протокола ЭКО беременность наступает у 40% женщин в возрасте до 35 лет и постепенно снижается до 2% у тех, кому больше 44 лет.

ВРТ могут быть дорогостоящими (полисом ОМС предусмотрено только бесплатное ЭКО) и отнимающими много времени, но это позволяет многим парам завести детей.

Виды ВРТ:

1. ЭКО - наиболее эффективная и распространенная форма ВРТ. С помощью препаратов у женщины вызывают суперовуляцию (вызревание нескольких яйцеклеток), которые затем соединяются со спермой мужчины в специальных условиях, а после оплодотворения возвращаются в матку пациентки. Семенной материал может принадлежать мужу, а может быть донорским - криоконсервированным.
2. ИКСИ (Intra Cytoplasmic Sperm Injection - интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида) часто используется для пар с мужским фактором бесплодия. Один здоровый сперматозоид помещается в яйцеклетку, в отличие от ЭКО, когда их помещают в чашку Петри вместе и оплодотворение происходит самостоятельно.
3. Перенос эмбрионов (гамет) в маточные трубы – ГИФТ и ЗИФТ. Эмбрион переносится в фаллопиевы трубы вместо матки.
4. Инсеминация спермой мужа (ИСМ) или инсеминация спермой донора (ИСД) используется при невозможности влагалищной эякуляции, «плохих» сперматозоидах, использовании криоконсервированного семенного материала. Сперматозоиды переносятся во влагалище или непосредственно полость матки.
5. Суррогатное материнство предлагается женщинам, у которых отсутствует матка. Яйцеклетку пациентки оплодотворяют спермой мужа и переносят в матку суррогатной матери – женщины, которая будет вынашивать ребенка.

Осложнениями при применении ВРТ могут быть аллергия на средства для стимуляции суперовуляции, синдром гиперстимуляции яичников, воспаления и кровотечения.

Если в результате долгого лечения и многочисленных попыток завести ребенка, в том числе с применением вспомогательных репродуктивных методов, беременность не наступает, не стоит отчаиваться. Те пары, которые уверены в своем желании иметь ребенка, могут задуматься об усыновлении.

Процесс усыновления требует сбора большого количества документов и зачастую долгого подбора кандидатов. Также существуют риски неосведомленности о генетических особенностях ребенка или отсутствия взаимопонимания, если усыновляется ребенок старшего возраста, поэтому такое решение требует взвешенного подхода.

Для того чтобы зачать и выносить ребенка, женщине необходимы здоровые яичники, фаллопиевы трубы, матка, эндокринная система. Нарушение работы любого из этих органов может способствовать бесплодию. Разумно обратиться за медицинской помощью, если присутствуют факторы риска - нерегулярный менструальный цикл, эндометриоз, внематочная беременность, СПКЯ, воспалительные заболевания тазовых органов и прочие.

Для установления причин бесплодия требуется множество анализов и обследований, включая исследования на гормональные, генетические нарушения, поиск патологий половых органов и инфекционных заболеваний. В большинстве случае бесплодие излечимо с помощью медикаментов (в основном гормональных средств), хирургических операций или вспомогательных репродуктивных технологий. Последние дают шанс тем парам, которые из-за проблем со здоровьем не имеют возможности завести детей естественным путем.

Ольга Рогожкина

акушерка

Если в течение 12 месяцев у женщины не наступила беременность при регулярной половой жизни без предохранения, то у нее диагностируют бесплодие. Почему именно это время отводится на возможное зачатие? Срок в 12 месяцев уточняет статистика: доказано, что 30% женщин смогли забеременеть в первые 3 месяца открытой половой жизни, 60% — на протяжении последующих 7 месяцев, 10% — спустя 11-12 месяцев от начала планирования беременности. Получается, что одного года вполне достаточно, чтобы подтвердить фертильность женщины. Современная медицина способна решить вопрос женского бесплодия в большинстве ситуаций. Специалист-репродуктолог помогает выявить вид бесплодия и подобрать варианты решения данной проблемы.

Полезное видео о решении проблемы женского бесплодия

Мне нравится!

Бесплодие, конечно, неутешительный диагноз, но с его постановкой не стоит торопиться. Бывает так, что после нескольких неудачных попыток забеременеть супруги впадают в отчаяние. Однако основания для беспокойства есть далеко не всегда. Брак считается бесплодным, если беременность не наступает при регулярной половой жизни в течение года без использования контрацепции. (Заметим, что регулярной считается половая жизнь не реже 4 раз в месяц.) По наблюдениям специалистов, у 30% супружеских пар беременность наступает в первые 3 месяца, у 60% — в течение последующих 7, а у оставшихся 10% — через 11-12 месяцев после начала регулярной половой жизни. Частота бесплодного брака, по данным различных исследований, колеблется от 10-15% до 18-20%, причем в трети случаев детородная функция снижена и у мужа, и у жены.

Кто виноват?

Традиционно считается, что в бездетности пары "виновата" женщина. На самом деле причина может заключаться в состоянии здоровья обоих супругов. Иначе говоря, бесплодие бывает женским и мужским.

Когда беременность не наступает в связи с заболеваниямaи женщины, то имеет место женское бесплодие . Если у женщины не было никогда беременности, бесплодие считается первичным. Если у женщины была хоть одна беременность (независимо от того, чем она завершилась — родами, медицинским абортом, самопроизвольным выкидышем или внематочной беременностью), а затем при регулярной половой жизни в течение года беременность не наступает, то говорят о вторичном женском бесплодии.

Беременность может не наступить и в случае, когда есть те или иные нарушения в организме мужчин. Мужское бесплодие также бывает первичным (когда от этого мужчины ни у одной из его партнерш не наступала беременность) и вторичным (если от данного мужчины забеременела хотя бы одна женщина, независимо от исхода беременности).

Почему развивается бесплодие

Бесплодие — это не самостоятельная болезнь, а проявление различных нарушений и заболеваний. Поэтому, прежде чем остановиться на причинах женского бесплодия, необходимо уяснить, как устроена детородная система женщины и каков механизм наступления беременности.

Каждый месяц в организме женщины происходит ряд циклических гормональных изменений, в результате которых в яичнике созревает один или два доминирующих фолликула (фолликулы — пузырики, в которых созревают яйцеклетки внутри яичника). В середине наступает , т.е. происходит разрыв фолликула, в результате которого из фолликула выходит яйцеклетка, которая попадает в брюшную полость, а оттуда — в маточную трубу, где чаще всего и происходит ее оплодотворение. Но оплодотворение может произойти и в брюшной полости, а затем оплодотворенная яйцеклетка по трубам попадает в полость матки, прикрепляется к стенкам матки и дает начало маточной беременности.

Таким образом, для наступления беременности необходимы:

• Созревание и разрыв фолликула с выходом яйцеклетки (овуляция).
• Попадание и прохождение оплодотворенной яйцеклетки по маточной трубе в матку.
• Готовность матки принять оплодотворенную яйцеклетку и обеспечить развитие беременности.

Так должно быть в норме. А что же может вызвать бесплодие?

Отсутствие овуляции наблюдается при гормональных нарушениях (так называемое эндокринное бесплодие). Причиной эндокринного бесплодия могут быть патологические процессы в женских половых железах — яичниках, а также заболевания эндокринных органов: центральных, находящихся в головном мозге — гипофиза, гипоталамуса, и периферических — щитовидной железы, надпочечников и других. Эндокринные нарушения приводят к отсутствию созревания фолликула или замедлению этих процессов, что исключает возможность оплодотворения. У каждой третьей бесплодной женщины при регулярном менструальном цикле отсутствует овуляция.

Причиной как первичного, так и вторичного женского бесплодия может быть отсутствие условий для попадания яйцеклетки в полость матки . Так, при отсутствии или непроходимости обеих маточных труб яйцеклетка не может встретиться со сперматозоидами. В этом случае говорят о трубной форме бесплодия. Препятствие может быть и не в самой маточной трубе, а между яичником и трубой в виде — соединительно-тканной пленки, которая препятствует попаданию яйцеклетки в маточную трубу. В таком случае у больной имеется перитонеальное бесплодие. Часто спаечный процесс охватывает и яичник, и трубу, нарушая ее проходимость, тогда говорят о трубно-перитонеальной причине бесплодия. Причиной трубного, перитонеального, трубноперитонеального бесплодия являются перенесенные ранее воспалительные заболевания женских половых органов, возбудителями которых чаще являются хламидии, уреоплазмы, гонококки и другие инфекции, передающиеся половым путем.

Патология строения матки тоже может быть причиной бесплодия.

Так, врожденные пороки развития матки (отсутствие или недоразвитие матки, ее удвоение, седловидная матка, наличие перегородок в полости матки) могут быть причиной первичного женского бесплодия. Приобретенные дефекты являются результатами внутриматочных оперативных вмешательств, таких, как выскабливания матки при прерываниях беременности, при маточных кровотечениях.

Следует еще раз подчеркнуть, что мужское бесплодие не реже, чем женское, бывает причиной бесплодного брака. Полагают, что созреванию нормальной способствует наличие барьера, состоящего из нескольких слоев различных тканей, отделяющих созревающие сперматозоиды от проникновения повреждающих веществ. Его нарушение может произойти под влиянием ионизирующей радиации. Но чаще всего причиной мужского бесплодия являются перенесенные ранее воспалительные заболевания (орхит — воспаление яичка, эпидидимит — воспаление придатка яичка, — воспаление предстательной железы), особенно вызванные хламидиями и гонококками. Свойства спермы могут измениться при тяжелых общих заболеваниях, интоксикациях (наркомания, алкоголизм), при воздействии вредных физических и химических факторов и при нейроэндокринных расстройствах. Более редкими причинами мужского бесплодия являются половая слабость; рубцовые изменения в семявыводящем протоке и придатке семенника, препятствующие выведению спермы; пороки развития уретры — мочеиспускательного канала, при которых отверстие мочеиспускательного канала открывается на передней или задней поверхности полового члена или даже в области мошонки, половой член в этих случаях искривлен, соответственно, отсутствует возможность попадания спермы глубоко во влагалище.

Если у обоих супругов нет подобных нарушений, но беременность все же не наступает и специальные пробы указывают на несовместимость супругов, то говорят о бесплодии, обусловленном иммунологической несовместимостью .

В этом случае, у обоих супругов могут быть дети от других браков, но в данном случае возникает аллергия женщины к сперматозоидам или другим компонентам спермы мужа.

Бесплодие может наблюдаться и среди совершенно здоровых и хорошо иммунологически совместимых супружеских пар. Это случаи так называемого необъяснимого, или идиопатического , бесплодия. При идиопатическом бесплодии, как и при бесплодии, обусловленном иммунологической несовместимостью супругов, каждый из них может зачать ребенка с другим партнером.

Зульфия Хаятова,
ассистент кафедры акушерства и гинекологии
лечебного факультета
Новосибирской государственной медицинской академии, к.м.н.
Статья из ноябрьского номера журнала

Обсуждение

Создается впечатление, что писал ее не врач, а дилетант. Особенно, что касается вопросов имунного и идиопатического бесплодия. Кроме того, в статье не уделяется внимание психологическому фактору, а так же фактору бессилия и беграмотности врачей.(А зачастую именно эти факторы наиболее частые причины того, что семья не может иметь ребенка). Когда врач некомпетентен, ставиться диагноз необъяснимое бесплодие. Так зачем же такие врачи?

12.02.2004 18:03:15, Мария

хотелось бы узнать, как это лечится

27.01.2004 16:51:30, лена

Статья носит чисто информационный характер. Хороша для первичного ознакомления с явлением. В ней ничего не говорится о способах и трудностях лечения.

Комментировать статью "Бесплодие. Причины и механизм развития"

От 40 до 50 бесплодие уже мало кому актуально. И чего? У него так и есть кровать и стол в его бывшей детской родительской квартире- или разжился чем? У женщин, причиной бесплодия могут быть, миома матки или киста яичников, и закупорка маточных труб.

Бывают случаи беременности при диагнозе бесплодие. Хотя бесплодие все-таки лечится, вот моя подруга одна в Москву переехала, ей там поставили диагноз бесплодие, и пролечили. Уже год как родила девочку! Кстати клинику она искала на сайте рейтинга ЭКО клиник [ссылка-1]...

Про бесплодие. Я как расстановщик иногда встречаюсь с этой темой. Бывает, что корни бесплодия лежат в прошлом, например, прабабушка умерла в родах, ребёнок выжил, а у дочери этого выросшего ребёнка неосознанный страх беременности. Недавно видела работу коллеги...

Мужское « бесплодие »: причины и формы. Медицинские вопросы. Планирование беременности. Причины женского бесплодия. Причина бесплодия - иммунитет. Лечение мужского иммунного бесплодия базируется на данных об установленных причинах...

Бесплодие - оно в голове?. Опыт усыновления/опеки/патроната. Усыновление. Обсуждение вопросов усыновления, форм устройства детей в семьи, воспитания приемных детей, взаимодействия с опекой, обучение в школе приемных родителей.

Бесплодие. -- посиделки. Усыновление. Обсуждение вопросов усыновления, форм устройства детей в семьи, воспитания приемных детей, взаимодействия с опекой, обучение в школе Простите за анонимность. Очень тяжело признаваться в своих слабостях. Я бесплодна.

Причина бесплодия - иммунитет. Лечение мужского иммунного бесплодия базируется на данных об установленных причинах формирования данного состояния и может Остеопатия и лечение бесплодия. Мужское " бесплодие ": причины и формы. Методы лечения бесплодия.

То есть сегодня бесплодие может быть, а завтра - нет. А диагноз - это причина, по которой возникает бесплодие (непроходимость труб например), но пока Вот и мне непонятно как могут бесплодие ставить в 15? Это чего в 14 сознательно надо было начать планировать чтоли?

Планирование беременности: анализ и обследования, зачатие, бесплодие, невынашивание, лечение, ЭКО.

Паренхиматозное бесплодие. Это наиболее часто встречающаяся форма бесплодия, при лечения варикоцеле могут быть и не совсем адекватны, приходила в голову не только мне. Кто сталкивался с лечением мужского бесплодия?

Точное соблюдение диеты, основанной на снижении употребления углеводов и увеличении доли белков в пище (например, популярной диета Аткинса), может быть причиной развития женского бесплодия. К такому заключению пришли ученые из Центра репродуктивной медицины в...

Бесплодие – отсутствие беременности на протяжении 2 лет и более у женщины детородного возраста, регулярно живущей половой жизнью без применения противозачаточных средств. Бесплодие может быть первичным, если у женщины не было ни одной беременности...

Бесплодие. Причины и механизм развития. Так, при отсутствии или непроходимости обеих маточных труб яйцеклетка не может встретиться со сперматозоидами. Спайки: можно ли избежать бесплодия? Во время овуляции - выхода яйцеклетки из яичника...

Если причина бесплодия клиническая - то причем тут психолог? Если же вам нужна психологическая помощь в процессе зачатия, при решении проблем возникающих в Причины и механизм развития. Традиционно считается, что в бездетности пары "виновата" женщина.

Врачи говорили о бесплодии, из-за чего она сильно переживала. Однако на этой недели она Я думаю, что не стоит отчаиваться тем, кому поставили такой диагноз как бесплодие, надо во-во у моей сестры 8 лет беременности не было, от психоза крышу у нее сносило, как ляльку...

Причины и механизм развития. Традиционно считается, что в бездетности пары "виновата" женщина. На самом деле причина может заключаться в состоянии здоровья обоих супругов. оральный секс - причина бесплодия??? Народ! я тут на одном сайте вычитала вот что (см...

Бесплодие (опрос). Состояние мамы. Ребенок от рождения до года. Уход и воспитание ребенка до года: питание, болезни, развитие. И говорили нам - первичное бесплодие. А потом такие были обстоятельства... В общем, мы едва не разошлись.