Вся правда о гормонозаместительной терапии

Беру на себя смелость описать преимущества и страхи перед назначением гормонозаместительной терапии (ГЗТ). Уверяю вас – будет интересно!

Менопауза, как утверждает современная наука, это не здоровье, это болезнь. Характерными специфическими проявлениями для неё являются вазомоторная нестабильность (приливы), психологические и психосоматические расстройства (депрессия, тревожность и др.), урогенитальные симптомы -сухость слизистых, болезненное мочеиспускание и ноктурия - "ночные хождения в туалет". Долговременные последствия: ССЗ (сердечно-сосудистые заболевания), остеопороз (снижение плотности костной ткани и переломы), остеоартроз и болезнь Альцгеймера (слабоумие). А так же сахарный диабет и ожирение.

ГЗТ у женщин сложнее и многограннее, чем у мужчин. Если мужчине нужен для замещения только тестостерон, то женщине и эстрогены, и прогестерон, и тестостерон, а иногда и тироксин.

При ГЗТ используются меньшие дозы гормонов, чем в препаратах гормональной контрацепции. Препараты ГЗТ не обладают контрацептивными свойствами.

Все приведённые ниже материалы основаны на результатах крупномасштабного клинического исследования ГЗТ у женщин: Womens Health Initiative (WHI) и опубликованы в 2012 году в консенсусе по гормонозаместительноной терапии НИИ Акушерства и гинекологии им. В.И. Кулакова (Москва).

Итак, основные постулаты ГЗТ.

1. ГЗТ можно начинать принимать ещё в течение 10 лет после прекращения менструального цикла
(учитывая противопоказания!). Этот период называется «окном терапевтических возможностей». Старше 60 лет ГЗТ обычно не назначают.

Как долго назначают ГЗТ? – «Столько, сколько нужно» Для этого в каждом конкретном случае надо определиться с целью применения ГЗТ, чтобы определить сроки ГЗТ. Максимальный срок использования ГЗТ: «последний день жизни – последняя таблетка».

2. Основным показанием к ГЗТ являются вазомоторные симптомы менопаузы (это климактерические проявления: приливы), и урогенитальные расстройства (диспариуния -дискомфорт при половом акте, сухость слизистых, дискомфорт при мочеиспускании и др.)

3.При правильном выборе ГЗТ нет данных об увеличении частоты рака молочной железы и органов малого таза , риск может повышаться при длительности терапии более 15 лет! А так же ГЗТ может использоваться после лечения рака эндометрия 1 стадии, меланоме, цистаденомах яичников.

4.При удалённой матке (хирургическая менопауза) - ГЗТ получают в виде монотерапии эстрогенами.

5.При вовремя начатой ГЗТ снижается риск сердечно- сосудистых заболевний и нарушения обмена веществ . То есть, при проведении гормонозаместительной терапии поддерживается нормальный обмен жиров (и углеводов), и это является профилактикой развития атеросклероза и сахарного диабета, так как дефицит половых гормонов в постменопаузе усугубляет имеющиеся, а иногда провоцирует начало метаболических нарушений.

6. Риск тромбозов повышается при использовании ГЗТ при ИМТ (индексе массы тела) = более 25, то есть при избытке веса!!! Вывод: избыток веса - это всегда вред.

7. Риск тромбозов выше у курящих женщин. (особенно при выкуривании более 1\2 пачки в день).

8. Желательно использование в ГЗТ метаболически нейтральных гестагенов (эта информация больше для врачей)

9. Трансдермальные формы (наружные, то есть гели) предпочтительнее при ГЗТ , они в России существуют!

10. Психо-эмоциональные расстройства часто превалируют в климактерии (что не позволяет за их «маской» разглядеть психогенное заболевание). Поэтому ГЗТ можно давать в течение 1 месяца для проведения пробной терапии с целью дифференциальной диагностики с психогенными заболеваниями (эндогенной депрессией и т.д.).

11. При наличии не леченной артериальной гипертензии, ГЗТ возможна только после стабилизации артериального давления .

12. Назначение ГЗТ возможно только после нормализации гипертриглицеридемии** (триглицериды - вторые, после холестерина, «вредные» жиры, которые запускают процесс атеросклероза. А вот, трансдермальная (в виде гелей) ГЗТ возможна на фоне повышенного уровня триглицеридов).

13. У 5 % женщин климактерические проявления сохраняются в течение 25 лет после прекращения менструального цикла . Для них особенно важна ГЗТ для поддержания нормального самочувствия.

14. ГЗТ – это не способ лечения остеопороза, это способ профилактики (надо заметить – более дешевый способ профилактики, чем потом стоимость лечения самого остеопороза).

15. Повышение веса часто сопровождает менопаузу , иногда это дополнительно + 25 кг и более, это вызвано дефицитом половых гормонов и связанных с ними нарушений (инсулинорезистентностью, нарушением толерантности к углеводам, снижением выработки инсулина поджелудочной железой, повышение выработки холестерина и триглицеридов печенью). Это называется общим словом – менопаузальный метаболический синдром. Вовремя назначенная ГЗТ – способ профилактики менопаузального метаболического синдрома (при условии, что его не было раньше, до периода менопаузы!)

16. По типу климактерических проявлений можно определить каких гормонов в организме женщине не хватает, ещё до забора крови на гормональный анализ . По этим признакам климактерические расстройства у женщин делят на 3 типа:

а) 1 тип - только эстроген-дефицитный: вес стабилен, нет абдоминального ожирения (на уровне живота), нет снижения либидо, нет депрессии и нарушений мочеиспускания и снижения мышечной массы, но есть климактерические приливы, сухость слизистых (+диспариуния), и бессимптомный остеопороз;

б) 2 тип (только андроген-дефицитный, депрессивный) если у женщины есть прибавка веса резко в области живота - абдоминальное ожирение, нарастание слабости и снижения мышечной массы, ноктурия - "ночные позывы в туалет", сексуальные расстройства, депрессия, но нет приливов и остеопороза по денситометрии (это изолированная нехватка "мужских" гормонов);

в) 3 тип, смешанный, эстроген-андроген-дефицитный: если выражены все перечисленные ранее нарушения - выражены приливы и урогенитальные расстройства (диспариуния, сухость слизистых и др.), резкое повышение веса, снижение мышечной массы, депрессия, слабость – то не хватает как эстрогенов, так и тестостерона, они оба требуются для ГЗТ.

Нельзя сказать что какой либо из этих типов благоприятнее, чем другой.
**Классификация по материалам Апетова С.С.

17.Вопрос о возможном применении ЗГТ в комплексной терапии стрессового недержания мочи в менопаузе должен решаться индивидуально .

18. ГЗТ используется для профилактики деградации хряща, в некоторых случаях и для лечения остеоартроза. Увеличение частоты остеоартрита с множественным поражением суставов у женщин после наступления менопаузы указывает на вовлечение женских половых гормонов в поддержание гомеостаза суставных хрящей и межпозвоночных дисков.

19. Доказана польза терапии эстрогенами в отношении когнитивной функции (память и внимание) .

20. Лечение с помощью ГЗТ предотвращает развитие депрессивно-тревожного состояния , которое часто реализуется с менопаузой у предрасположенных к нему женщин (но эффект этой терапии возникает при условии, если терапия ГЗТ начата первые годы менопаузы, а лучше пременопаузы).

21. Я уже не пишу о пользе ГЗТ для сексуальной функции женщины, эстетических (косметологических) моментах –профилактика «провисания» кожи лица и шеи, профилактика усугубления морщин, седины, потери зубов (от парадонтоза) и др.

Противопоказания к ГЗТ :

Основные 3:
1. Рак молочных желез в анамнезе, в настоящее время или при подозрении на него; при наличии наследственности по раку молочной железы, женщине необходимо сделать генетический анализ на ген данного рака! И при высоком риске рака - ГЗТ уже не обсуждается.

2. Венозная тромбоэмболия в анамнезе или в настоящее время (тромбоз глубоких вен, легочная эмболия) и артериальная тромбоэмболическая болезнь в настоящее время или в анамнезе (например: стенокардия, инфаркт миокарда, инсульт).

3. Заболевания печени в стадии обострения.

Дополнительные:
эстроген-зависимые злокачественные опухоли, например, рак эндометрия или при подозрении на эту патологию;
кровотечения из половых путей неясной этиологии;
нелеченная гиперплазия эндометрия;
некомпенсированная артериальная гипертензия;
аллергия к активным веществам или к любому из составляющих препарата;
кожная порфирия;
разрегулированный сахарный диабет 2 типа

Обследования перед назначением ЗГТ:

Сбор анамнеза (для выявления факторов риска ГЗТ): осмотр, рост, вес, ИМТ, окружность живота, АД.

Гинекологический осмотр, забор мазков на онкоцитологию, УЗИ органов малого таза.

Маммография

Липидограмма, сахар крови, или сахарная кривая с 75 гр глюкозы, инсулин с подсчётом индекса НОМА

Дополнительно (не обязательны):
анализ на ФСГ, эстрадиол, ТТГ, пролактин, тестостерон общий, 25-ОН-витамин Д, АЛТ, АСТ, креатинин, коагулограмма, СА-125
Денситометрия (на остеопороз), ЭКГ.

Индивидуально – УЗДГ вен и артерий

О препаратах, используемых в ГЗТ.

У женщин 42-52 лет при сочетании регулярных циклов с задержками цикла (как явление пременопаузы), нуждающихся в контрацепции, не курящих!!!, можно использовать не ГЗТ а контрацепцию - Джес, Логест, Линдинет, Мерсилон или Регулон/ или использование внутриматочной системы - Мирены (при отсутствии противопоказаний).

Этрогены накожные (гели) :

Дивигель 0.5 и 1 гр 0.1%, Эстрожель

Комбинированные препараты Э/Г для циклической терапии : Фемостон 2/10, 1/10, Климинорм, Дивина, Трисеквенс

Комбинированные препараты Э/Г для непрерывного приёма : Фемостон 1/2.5 конти, Фемостон 1/5, Анжелик, Клмодиен, Индивина, Паузогест, Климара, Прогинова, Паузогест, Овестин

Тиболон

Гестагены : Дюфастон, Утрожестан

Андрогены : Андрогель, Омнадрен-250

К альтернативным методам лечения относятся
растительные препараты: фитоэстрогены и фитогормоны . Данные о долговременной безопасности и эффективности этой терапии не достаточны.

В некоторых случаях возможно единовременное сочетание гормональной ГЗТ и фитоэстрогенов. (например, при недостаточном купировании приливов одним видом ГЗТ).

Женщины, получающие ЗГT, должны не реже одного раза в год посещать врача. Первое посещение намечается через 3 месяца от начала ГЗТ. Необходимые обследования для мониторирования ГЗТ врач вам назначит, учитывая особенности вашего здоровья!

Важно! Обращение администрации сайта о вопросах в блоге:

Уважаемые читатели! Создавая этот блог, мы ставили себе цель дать людям информацию по эндокринным проблемам, методам диагностики и лечения. А также по сопутствующим вопросам: питанию, физической активности, образу жизни. Его основная функция – просветительская.

В рамках блога в ответах на вопросы мы не можем оказывать полноценные врачебные консультации, это связано и недостатком информации о пациенте и с затратами времени врача, для того чтобы изучить каждый случай. В блоге возможны только ответы общего плана. Но мы понимаем, что не везде есть возможность проконсультироваться с эндокринологом по месту жительства, иногда важно получить еще одно врачебное мнение. Для таких ситуаций, когда нужно более глубокое погружение, изучение медицинских документов, у нас в центре есть формат платных заочных консультаций по медицинской документации.

Как это сделать? В прейскуранте нашего центра есть заочная консультация по медицинской документации, стоимостью 1200 руб. Если эта сумма вас устраивает, вы можете прислать на адрес patient@сайт сканы медицинских документов, видеозапись, подробное описание, все то, что сочтете нужным по своей проблеме и вопросы, на которые хотите получить ответы. Врач посмотрит, можно ли по представленной информации дать полноценное заключение и рекомендации. Если да, вышлем реквизиты, вы оплатите, врач пришлет заключение. Если по предоставленным документам нельзя дать ответ, который можно было бы рассматривать как консультацию врача, мы пришлем письмо о том, что в данном случае заочные рекомендации или выводы невозможны, и оплату брать, естественно, не будем.

С уважением, администрация Медицинского центра «XXI век»

После 45-50 лет уровень эстрогена в крови женщины начинает постепенно понижаться. Это может приводить к появлению таких симптомов, как , ночная потливость, бессонница, вымывание кальция из костей.

Заместительная гормональная терапия направлена на возмещение дефицита эстрогена с помощью лекарств, содержащих синтетические (искусственные) гормоны, и предотвращение этих симптомов.

Для чего нужна заместительная гормональная терапия (ЗГТ) при климаксе?

Заместительная гормональная терапия позволяет ослабить или устранить симптомы климакса, а также снизить риск развития некоторых последствий менопаузы, такие как остеопороз, болезни сердца, атрофический вагинит (истощение слизистой оболочки влагалища) и другие.

Кому нужна заместительная гормональная терапия при климаксе?

Несмотря на то, что заместительная гормональная терапия может ослабить проявления климакса, далеко не всегда прием гормонов при климаксе действительно необходим и, что особенно важно, безопасен.

Заместительная гормональная терапия назначается:

Для ослабления выраженных приливов жара и ночной потливости, если эти симптомы доставляют сильное неудобство и мешают в повседневной жизни.

При появлении таких симптомов как: выраженная сухость и дискомфорт во влагалище, .

Заместительная гормональная терапия не назначается, если единственной проблемой, связанной с климаксом, является депрессия. Несмотря на то, что гормоны иногда помогают бороться с подавленным настроением, депрессию предпочтительно лечить антидепрессантами.

Кому нельзя принимать гормоны при климаксе?

• У вас был рак молочной железы
• У вас был
• У вас имеется серьезное заболевание печени и печеночная недостаточность
• У вас в крови повышен уровень триглицеридов
• У вас был тромбоз глубоких вен ног
• У вас
• У вас
• У вас

Какие анализы необходимо сдать перед тем как начать прием гормонов?

Для того чтобы убедиться в том, что заместительная гормональная терапия вам необходима, и у вас нет противопоказаний для назначения гормонов, нужно пройти следующие обследования и сдать следующие анализы:

• Измерение роста и веса, определение .
• Измерение артериального давления.
• Осмотр у маммолога и маммография (чтобы исключить заболевания молочных желез)
• Осмотр у гинеколога
• Общий анализ крови
• Общий анализ мочи
• Измерение уровня триглицеридов и холестерина в крови
• Измерение уровня сахара в крови
• (пап-тест)

В некоторых случаях врач может назначить и другие анализы или обследования, в зависимости от вашей истории болезни.

Какие лекарства назначают для заместительной гормональной терапии?

Препараты, содержащие эстрогены, являются наиболее эффективным средством в лечении симптомов климакса (сухость во влагалище, приливы, остеопороз).

Гормоны могут быть назначены не только в виде таблеток, но также в виде внутримышечных уколов, гормональных пластырей, подкожных имплантов, вагинальных свечей и т.д. Выбор препарата для заместительной гормональной терапии зависит от того, как давно прекратились месячные, какие симптомы вас беспокоят, а также, какие заболевания и операции вы перенесли ранее.

Существует очень много различных препаратов, назначаемых для заместительной гормональной терапии. Мы перечислим лишь некоторые из них, доступные на территории России:

• В виде таблеток (или драже): Премарин, Гормоплекс, Климонорм, Климен, Прогинова, Цикло-прогинова, Фемостон, Трисеквенсом и другие.
• В виде внутримышечных уколов: Гинодиан-Депо, который вводят каждые 4 недели.
• В виде гормональных пластырей: Эстрадерм, Климара, Менорест
• В виде накожных гелей: Эстрогель, Дивигель.
• В виде внутриматочной спирали: .
• В виде вагинальных свечей или вагинального крема: Овестин.

Внимание: выбор препарата осуществляется только лечащим врачом-гинекологом. Самостоятельное назначение любого из перечисленных лекарств может быть опасным.

Могу ли я забеременеть на фоне приема гормонов?

Заместительная гормональная терапия не подавляет овуляцию, а значит, у вас все еще существует теоретический риск наступления беременности. Поэтому вам необходимо использовать еще 1 год после последней менструации, если вам 50 лет и более, или 2 года после последней менструации, если вам менее 50 лет.

Сколько может длиться заместительная гормональная терапия?

Большинство гинекологов придерживаются мнения, что заместительная гормональная терапия безопасна, если длится не более 4-5 лет. Вместе с тем, существуют данные о том, что лечение может быть безопасным в течение 7-10 лет подряд. Прием гормонов в течение 10 лет и более может повышать риск рака яичников, и других осложнений.

К сожалению, после прекращения приема гормонов некоторые симптомы (сухость во влагалище, недержание мочи и др.) могут вернуться.

Какие побочные эффекты может вызвать заместительная гормональная терапия?

На фоне заместительной гормональной терапии могут наблюдаться побочные эффекты. Некоторые из этих эффектов безопасны и проходят через несколько месяцев, другие являются поводом для прекращения гормонального лечения.

Нередко появляются на фоне гормонального лечения. Чаще всего, это лишь незначительные мажущие выделения, которые проходят через 3-4 месяца после начала гормональной терапии. Если кровянистые выделения длятся дольше, либо появились позднее, чем через 4 месяца после начала гормональной терапии, то женщине необходимо более тщательное обследование, чтобы убедиться, что это не полип или не рак эндометрия.

Набухание и повышенная чувствительность молочных желез также являются частым побочным эффектом гормонального лечения, однако эти симптомы проходят через несколько месяцев.

Задержка воды в организме может привести к появлению отеков и прибавке в весе.

Какие риски несет заместительная гормональная терапия?

Заместительная гормональная терапия несомненно является эффективным методом лечения , и тем не менее, на фоне длительного гормонального лечения возможно развитие следующих осложнений:

Рак молочных желез. Вызывает ли гормональная терапия рак груди, до сих пор является поводом для дискуссий в научном мире. Исследования, проведенные в этой области, дают противоречивые результаты. Тем не менее, большинство гинекологов придерживаются мнения, что заместительная гормональная терапия несколько повышает риск рака молочной железы, особенно при большой продолжительности лечения у женщин старше 50 лет.

Исследования показали, что применение некоторых препаратов заместительной гормональной терапии в течение 5 лет и более может повысить риск рака эндометрия. Основной признак рака эндометрия это кровянистые выделения и нерегулярные маточные кровотечения, поэтому при появлении этих симптомов у женщины в менопаузе, ей необходимо обследование (биопсия эндометрия).

Риск образования тромбов может повышаться у женщин, принимающих гормональные препараты. Именно поэтому, если ранее у вас был тромбоз, то заместительная гормональная терапия не рекомендована.

Риск образования камней в желчном пузыре (желчно-каменной болезни) несколько повышен среди женщин в менопаузе, принимающих гормональные препараты.

Рак яичников. На фоне длительного гормонального лечения (10 лет и более) повышается риск рака яичников. Заместительная гормональная терапия длительностью менее 10 лет не увеличивает этот риск.

Как снизить риск этих осложнений?

Чтобы минимизировать риск осложнений и побочных эффектов гормональной терапии, прежде всего, необходимо чтобы врач подобрал то лечение, которое подойдет именно вам. При этом врач должен назначить самую малую дозу лекарства, которая дает необходимый эффект, а лечение должно длиться ровно столько времени, сколько это необходимо.

Так как заместительная гормональная терапия может длиться годами, то вам необходимо регулярно посещать врача, даже если ничего не беспокоит:

Через месяц после начала гормонального лечения нужно сдать биохимический анализ крови на определение уровня жиров (липидов) в крови, показателей работы печени (АЛТ, АСТ, билирубин), общий анализ мочи, измерить артериальное давление.

При каждом последующем посещении: общий анализ мочи, измерение артериального давления.

Каждые 2 года: биохимический анализ крови на определение уровня жиров (липидов) в крови, показателей работы печени (АЛТ, АСТ, билирубин), уровня сахара в крови, общий анализ мочи, маммография.

Содержание

Войдя в сорокалетний возраст, многие женщины замечают изменения во внешности, состоянии здоровья. Происходит это потому, что этот период опасен снижением уровня женских половых гормонов, а это отображается на общем самочувствии. Гормонозаместительная терапия решает многие проблемы – от устранения депрессии до продления молодости на многие годы. Овладев нужной информацией, женщины без угрозы для здоровья смогут легко пережить климакс с его неприятными симптомами.

Преимущества гормонозаместительной терапии

Многие женщины испытывают необходимость дополнительного приема гормонов, но не все прибегают к их помощи, опасаясь побочных эффектов. Гинекологи утверждают, что современные гормональные препараты для женщин не несут угрозы, а страхи навеяны мифами о вреде гзт. Врачи отмечают множество преимуществ терапии с помощью лекарств, содержащих гормоны. Путем экспериментов доказано, что случаи сердечно-сосудистых заболеваний встречаются реже у женщин, принимающих современные гормональные препараты, чем у тех, кто такое лечение не приемлет.

При климаксе

Во время менопаузы у женщин уровень эстрогенов долгое время остается крайне низким, что несет последствия, которые ухудшают качество жизни:

1. Депрессия становится частым гостем в период менопаузы.
2. Головные боли нередко посещают женщин после 45 лет.
3. Женщины жалуются на ослабление памяти с приходом климакса.
4. Ухудшается состояние кожи: она становится менее упругой, появляются нежелательные морщинки.
5. Появляется повышенная потливость, чувство жара в самый неподходящий момент.

При гормонозаместительной терапии наблюдается такое положительное влияние:

1. Снижается риск возникновения сосудистых заболеваний, которые могут возникать у женщин после сорока лет. Эстроген защищает сосуды от холестериновых бляшек, когда его уровень снижается – начинаются проблемы с сердечно-сосудистой системой.
2. Снижается риск возникновения тромбозов.
3. Организм получает защиту от остеопороза, ведь повышается минеральная плотность костной ткани.
4. Современная гормонотерапия способна стабилизировать вес, излишком которого страдают женщины при климаксе.

При раке молочной железы

При таком страшном заболевании прием гормонов является обязательным условием для скорейшего выздоровления и поддержания здоровья женщины в этот непростой период. Такое лечение актуально лишь после хирургического вмешательства, при ампутации молочной железы. ГЗТ оказывает такое влияние:

1. Уменьшение риска развития метастаз, как в близлежащие органы и ткани, так и отдаленные.
2. Облегчения состояния при климаксе: полное или частичное снятие симптомов.
3. Продление срока жизни на десятки лет.

После удаления матки и яичников

Апоплексия (разрыв кисты яичника), миома, злокачественные образования матки и придатков могут стать причиной для очень ответственного шага – удаления этих органов. После операции даже у молодых женщин наблюдаются все неприятные симптомы климакса:

• раздражительность;
• депрессия;
• частые головные боли;
• отсутствие либидо;
• сухость влагалища;
• приливы, чувство жара, покраснение лица и рук.

Чтобы продлить женщине молодость и улучшить качество жизни, назначается терапия половыми гормонами, которые после удаления матки и яичников выделяются надпочечниками, но в недостаточном количестве. Некоторые пациентки отказываются от такого лечения, принимая климакс как должное. Делая выбор в пользу правильного питания, спорта и позитивных мыслей, девушка сможет прожить долгую и счастливую жизнь!

Какие обследования нужно пройти перед назначением гормонов

Подбор гормональной терапии имеет индивидуальный характер и не может назначаться самостоятельно. Для исключения противопоказаний перед приемом гормонов необходимо провести ряд обследований. Итак, нужно записать в свой план:

1. Посетить гинеколога, который проведет визуальное и пальпационное обследование на медицинском кресле.
2. Сделать мазок из шейки матки для обследования флоры и исключения онкомаркеров.
3. Обследование крови в развернутом виде.
4. Анализ крови на гормоны (пакеты половых, щитовидных, так называемых сахарных).
5. Пробы, демонстрирующие состояние печени.
6. Ультразвуковое обследование органов малого таза для исключения опухолей.
7. Посещение маммолога для диагностики молочных желез.
8. Обследование щитовидной железы.

Формы гормональных препаратов

Современные препараты при менопаузе выпускаются в разных формах:

1. Оральные таблетки – самая популярная и часто используемая среди такого вида лекарств. В своем составе содержит не только эстрогены, но и гестагены.
2. Наружная форма: гель или пластырь с содержанием эстрогена назначается женщинам, перенесшим операцию по удалению яичников и матки, т.к. им разрешено принимать этот гормон в чистом виде.
3. Форма для местного применения в виде кремов или свечей. Это лекарство при климаксе используется, если у женщины имеется гипертрофия слизистой мочеполовой системы.
4. Гормональный имплант назначается женщинам, которым противопоказан эстроген. Устанавливается путем несложного хирургического вмешательства под кожу на 3 года, но при желании его легко изъять. Этот вид лекарства содержит прогестерон, способный уберечь от нежелательной беременности при климаксе.

Препараты гормонозаместительной терапии после 40 лет

Современная фармакология предоставляет большой выбор лекарств, содержащих гормоны для женщин после сорока лет. Самые популярные препараты при климаксе, которые имеют только хорошие отзывы у пациентов:

1. «Климонорм» выпускается в виде таблеток, содержащих эстрадиол (один из видов женского гормона эстрогена), назначается при удалении внутренних половых органов: яичников и матки, для облегчения симптомов во время климакса. Противопоказан при сахарном диабете, желтухе и язвенной болезни желудка. Применяется один раз за сутки, 21 день. Затем делается семидневный перерыв и начинается новая упаковка. Таблетки рассчитаны на долгосрочный срок: от 5 до 10 лет. Этот препарат не предохраняет от беременности.
2. «Трисеквенс» – таблетки, состоящие из эстрогена и прогестерона. Назначается гинекологами для снятия болезненных симптомов при наступлении климактерического периода у женщин после сорока лет. Противопоказан при внутренних кровотечениях и злокачественных опухолях. Прием лекарства составляет 1 раз в 12 часов в течение 28 дней, затем начинается новая упаковка. Иногда случаются побочные эффекты в виде зуда во влагалище, частых головных болей, отеков ног. При таких случаях необходимо отказаться от приема препарата.
3. «Клиогест» – препарат для профилактики остеопороза, приливов, повышенного давления у женщин после сорока. Разрешено принимать длительное время, если отсутствуют побочные эффекты: мигрень, печеночные колики, внутренние кровотечения.
4. «Эстрофем». Эстроген в этом препарате представлен эстрадиолом растительного происхождения. Назначается для облегчения климатических симптомов и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у женщин. Противопоказан при нарушении работы почек, язвенной болезни.
5. «Прогинова» назначается в качестве восполнения необходимых женских гормонов. Содержащийся в таблетках эстроген полностью компенсирует недостаток этого компонента после удаления придатков у женщин. Могут возникать побочные эффекты: кожная аллергия, зуд по всему телу. При таких проявлениях следует заменить этот препарат на более подходящий.
6. «Ливиал» – женские гормоны в таблетках, которые назначаются для профилактики остеопороза, повышенного давления. Лекарство снимает неприятные симптомы во время менопаузы. Врачи рекомендуют принимать препарат не дольше пяти лет, после чего делается полугодовой перерыв. Противопоказан при беременности.
7. «Фемостон» выпускается в форме таблеток, содержащих гормон эстрадиол. Назначается для повышения плотности костной ткани при наступлении у женщины менопаузы. Этот препарат используется и для лечения простаты у мужчин. Снижает риск возникновения инфаркта у женщин при климактерическом периоде. Длительный прием таких гормонов опасен нежелательными ощущениями со стороны ЖКТ. Обнаружив побочные эффекты, женщина должна проконсультироваться у врача.

Противопоказания к применению

Не всем женщинам гормонозаместительная терапия принесет пользу, существуют противопоказания к применению:

• злокачественные опухоли молочной железы;
• маточные кровотечения;
• сахарный диабет 2 типа;
• желтуха.

Видео о заместительной гормональной терапии при менопаузе

Для наглядности и лучшего понимания процессов, которые происходят в женском организме, посмотрите видеоролик. Практикующий акушер-гинеколог с многолетним опытом работы в известной клинике расскажет о роли эстрогенов для женской красоты, о причинах возникновения и признаках дефицита половых гормонов в крови. Каждой женщине будет полезен просмотр этого видео: врач пояснит, эффективна ли гомеопатия при климаксе, какие исследования и анализы стоит сделать, чтобы назначение было верным и принесло пользу.

Внимание! Информация представленная в статье носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Климактерий (от греч. climacter — ступень лестницы) — это физиологический переходный период в жизни женщины, в течение которого на фоне возрастных изменений в организме доминируют инволютивные процессы в репродуктивной системе, характеризующиеся прекращением генеративной и менструальной функции. В результате наступает менопауза — последняя менструация в жизни женщины, которая предопределяет начало нелегкого жизненного этапа, называемого старением. С каждым годом количество женщин старших возрастных групп неуклонно растет, и на сегодня около 10 % всей женской популяции составляют дамы постменопаузального возраста . По прогнозам ВОЗ, к 2030 году на планете количество женщин старше 50 лет составит 1,2 млрд . Следовательно, проблема сохранения и укрепления здоровья, улучшения качества и продолжительности жизни этой категории населения приобретает, можно сказать, планетарные масштабы.

Общеизвестно, что на сегодняшний день выделяют следующие фазы климактерия:

— переходный период (т.е. период перехода к менопаузе);

— менопауза — дата последней менструации;

— перименопауза — включает пременопаузу и 1 год после последней менструации;

— постменопауза.

С клинической точки зрения выделение переходного периода и перименопаузы крайне важно, так как с учетом продолжающейся гормональной функции яичников необходимо предпринять попытки как можно более длительного ее сохранения у женщин, особенно при отсутствии гормонозависимой гинекологической патологии. Важно отметить, что перименопауза — один из наиболее важных переходных периодов в жизни женщины, требующий к себе пристального внимания и грамотного врачебного сопровождения. Кроме того, большинство женщин хотят в любом возрасте выглядеть элегантно и имеют на это право. Ведь именно в период перименопаузы женщина ведет наиболее социально активный образ жизни. Однако в это же время наблюдается манифестная вегетососудистая и психоэмоциональная симптоматика, что в большинстве случаев требует создания индивидуальных реабилитационных программ и соответствующей медикаментозной коррекции .

Каковы особенности эндокринологии климактерического периода?

Большинство исследователей в современной концепции репродуктивного старения женщины отдают ведущую роль постепенному истощению фолликулярного аппарата яичников .

Известно, что к моменту рождения в яичниках девочки находится около 2 млн ооцитов, к пубертатному периоду их остается около 300-400 тысяч, а к 50 годам у большинства женщин их лишь несколько сотен .

С возрастом наряду с истощением фолликулов так-же снижается экспрессия рецепторов к гонадотропинам. Это способствует снижению чувствительности яичников к собственным гонадотропным стимулам и уменьшению частоты овуляторных циклов. Ко времени наступления менопаузы гормональные изменения отражают уменьшение числа фолликулов в яичниках. С изменением регулярности циклов (в возрасте около 46 лет) в наличии имеется лишь несколько тысяч фолликулов. По мере приближения менопаузы запас фолликулов составляет менее 1000, что недостаточно для обеспечения циклических гормональных процессов, необходимых для менструации. Особенно быстрое снижение числа фолликулов начинается в возрасте 37-38 лет . Таким образом, изменения в гипоталамо-гипофизарной системе, связанные со снижением функции яичников и фертильности, возникают за много лет до менопаузы, начиная с 35-38 лет. При этом обычно сохраняются регулярные овуляторные циклы.

С уменьшением числа фолликулов отмечается селективное снижение секреции иммунореактивного ингибина Б яичниками, что обычно предшествует снижению секреции эстрадиола. Поэтому ранним маркером предшествующей менопаузы является повышение уровня ФСГ, так как между ингибином и ФСГ существует обратная связь. Поскольку секреция ЛГ не взаимосвязана с ингибином, то повышение ЛГ наступает позже и степень повышения его меньше, чем ФСГ .

В связи с увеличением частоты ановуляторных циклов уже в периоде пременопаузы (40-45 лет) нарушается биосинтез прогестерона в яичниках, что приводит к развитию недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ). Клиническим отражением измененной функции яичников в пременопаузе являются менструальные циклы, для которых характерно чередование задержек менструаций различной продолжительности с метроррагиями. Следует отметить, что однократное определение уровня гонадотропных (ФСГ, ЛГ) и стероидных (Е2, прогестерон) гормонов в сыворотке крови является информативным только для данного цикла или данного периода времени. Дело в том, что у одной и той же женщины в течение одного года пременопаузы могут отмечаться различные по эндокринным характеристикам циклы: от полноценных овуляторных или овуляторных с недостаточностью лютеиновой фазы до ановуляторных; от нормальных уровней эстрадиола до сниженных или эпизодически повышенных; от нормальных уровней ФСГ до повышенных (> 30 МЕ/л). Соответственно и в эндометрии может быть как полноценная фаза секреции, так и атрофия или чаще гиперплазия эндометрия, в зависимости от гормональной функции яичников в ближайший к исследованию эндометрия период времени. Поэтому эндометрий испытывает на себе влияние различных концентраций эстрогенов, и соответственно состояние эндометрия может быть различным — от фазы пролиферации до секреции или гиперплазии. Учитывая многообразные гормональные характеристики перименопаузы, некоторые исследователи предприняли попытку их систематизации с выделением нескольких фаз этого переходного периода (табл. 1).

Секреция эстрогенов и прогестерона яичниками в постменопаузе практически прекращается. Несмотря на это, у всех женщин в сыворотке крови определяются эст-радиол и эстрон. Они образуются в периферических тканях из андрогенов, секретируемых надпочечниками. Большая часть эстрогенов образуется из андростендиона, секретируемого в основном надпочечниками и в меньшей степени — яичниками. Это происходит преимущественно в мышечной и жировой тканях. В связи с этим при ожирении уровни эстрогенов в сыворотке крови повышаются, что в отсутствие прогестерона увеличивает риск гиперпластических процессов и рака тела матки. У худых женщин уровни эстрогенов в сыворотке крови ниже, поэтому у них повышен риск остеопороза . Интересно, что клинические проявления климактерического синдрома отмечаются у женщин с ожирением даже при высоких уровнях эстрогенов.

Таким образом, перименопаузальный период характеризуется следующими физиологическими механизмами:

1. Ускорение процессов атрезии фолликулов.

2. Увеличение частоты хромосомных аномалий в яйцеклетках.

3. Снижение и прекращение фертильности.

4. Прогрессирующее снижение уровня ингибина В.

5. Прогрессирующее повышение уровня ФСГ.

6. Разнообразие характера менструальных циклов:

— от регулярных до пролонгированных и мено-, метроррагий;

— от овуляторных циклов до НЛФ и ановуляции;

— от гиперэстрогении до гипоэстрогении.

7. Сокращение фолликулярной фазы циклов.

В постменопаузе в яичниках обнаруживаются лишь единичные фолликулы, которые затем полностью исчезают, прогрессивно снижается уровень эстрадиола (< 80 пмоль/л), повышается концентрация ФСГ и ЛГ, причем содержание ФСГ значительно превышает таковое ЛГ. В постменопаузе яичники не прекращают синтез андрогенов в клетках теки и стромы, однако их основным источником в постменопаузе является кора надпочечников. Степень снижения уровня эстрадиола более выражена, чем эстрона, поэтому величина соотношения Е2/Е1 после менопаузы составляет менее 1.

Для постменопаузы характерны следующие гормональные критерии:

— низкий уровень эстрадиола (< 80 пмоль/л);

— величина соотношения Е2/Е1 менее 1, возможна относительная гиперандрогения;

— низкий уровень ГСПС;

— крайне низкий уровень ингибина, особенно типа Б.

В чем сложность переходного периода и перименопаузы?

С клинической точки зрения очень важным является выделение переходного периода и перименопаузы, когда, с одной стороны, врачу необходимо решать вопрос о начале как немедикаментозной, так и медикаментозной профилактики и лечения собственно климактерических нарушений, с другой — начинается развитие целого ряда заболеваний.

Начальный период перименопаузы характеризуется преобладанием прогестеронового дефицита над эстрогенным (рис. 1). Это связано с учащением ановуляторных циклов без образования желтого тела, что приводит к возникновению прогестероновой недостаточности. Вследствие этого возникает относительная гиперэстрогения и возможно развитие эстрогензависимой патологии (нарушения менструального цикла, возникновение и рост лейомиом матки, гиперплазия эндометрия, дисфункциональные маточные кровотечения, дисгормональные заболевания молочных желез и др.).

Дальнейшее снижение активности яичников обусловливает снижение выработки эстрогенов, что подтверждается при лабораторном исследовании снижением уровня эстрадиола и повышением ФСГ. Клинически эстрогенный дефицит проявляется в виде вегетососудистых, психоэмоциональных и обменно-эндокринных климактерических нарушений.

Довольно часто развиваются урогенитальные нарушения (недержание мочи, хронические рецидивирующие воспалительные процессы, нарушение мочеиспускания, дизурия и т.д.) и расстройства сексуальной функции. Об этом не принято говорить, но проблема остается острой, что неблагоприятно отражается на качестве жизни женщины в этом возрасте.

Таким образом, переходный период и перименопауза характеризуются непрогнозируемой флюктуацией уровней половых гормонов. При этом клиническими проявлениями измененной функции яичников в фазе менопаузального перехода являются менструальные циклы, для которых характерны некоторые особенности:

— наличие регулярных циклов вплоть до наступления менопаузы;

— чередование регулярных циклов с пролонгированными;

— задержки менструаций (олигоменорея) продолжительностью от недели до нескольких месяцев;

— чередование задержек менструаций различной продолжительности с кровотечениями.

Каковы цели заместительной гормональной терапии?

Заместительная гормонотерапия (ЗГТ) применяется для профилактики и лечения климактерических нарушений уже на протяжении 60 лет и является на сегодня одним из хорошо изученных и широко используемых методов терапии. Опыт применения заместительной гормонотерапии в климактерическом периоде имеют в настоящее время более чем 100 миллионов женщин . При этом большинство исследований показали , что в соотношении «польза — риск» у пациенток, принимающих половые гормоны в целях лечения климактерических расстройств в течение непродолжительного времени, польза, безусловно, превышает риск. В настоящее время уже ни у кого не вызывает сомнения, что именно ЗГТ является золотым стандартом терапии пациенток, которые страдают от приливов жара, ночного потоотделения, атрофических изменений мочеполовых путей, остеопенического синдрома, и улучшает качество жизни данного контингента женщин .

Как правильно подобрать препарат при назначении заместительной гормональной терапии?

Подбор препаратов должен быть индивидуален по отношению к каждой пациентке, и при этом должны учитываться многие параметры: возраст, текущее состояние (перименопауза, постменопауза и ее длительность), наличие сопутствующей патологии, собственный и семейный анамнез, индекс массы тела и т.д.

При подборе препарата в первую очередь учитывают режим, подходящий пациентке.

Существуют следующие режимы заместительной гормональной терапии:

— монотерапия, то есть использование одного стероида;

— комбинированная терапия.

Монотерапия эстрогенами может назначаться только пациенткам после тотальной гистерэктомии (экстирпация матки), если только эта операция не была связана с эндометриозом (в этих случаях назначают комбинированную терапию).

Комбинированную терапию назначают женщинам с неудаленной маткой, а также подвергшимся субтотальной гистерэктомии (надвлагалищная ампутация матки), так как эта операция зачастую не исключает сохранения определенного объема ткани эндометрия.

Разработаны циклический и монофазный режимы ЗГТ .

Циклический режим комбинированной терапии используют в перименопаузе и в ранней постменопаузе (при согласии женщины на сохранение менструальноподобных кровотечений). Переход на 28-дневный прием гормональных препаратов (рис. 2) исключил 7-дневные перерывы в лечении и, следовательно, фактическое выпадение 1/4 года из процесса заместительной гормональной терапии, сделав ее непрерывной.

Монофазный комбинированный режим предусматривает прекращение менструальноподобных кровотечений с переводом эндометрия в неактивную фазу или состояние атрофии. С этой целью в режиме усилено влияние прогестагенного компонента, который пациентка получает вместе с эстрадиолом постоянно.

Следует отметить, что усиление прогестагенного влияния на эндометрий, как правило, сопровождается прорывными или мажущими кровянистыми выделениями, особенно в первые месяцы или даже годы приема. Поэтому рекомендуется начинать монофазную комбинированную терапию через 1-2 года после наступления менопаузы, то есть уже на фоне выраженных инволютивных изменений эндометрия, что уменьшает вероятность возникновения кровотечений и, следовательно, отказа от дальнейшего приема препарата.

Каковы последние рекомендации Международного общества по менопаузе относительно гормональной терапии?

Международное общество по менопаузе (IMS) было первой организацией, которая в своем заявлении о гормонотерапии в феврале 2004 г. (документ был обновлен в феврале 2007 года) подчеркнула значение возраста в определении профиля риска гормонотерапии . Кроме того, эксперты IMS еще раз указали на положительное влияние гормонотерапии в лечении эстрогендефицитных состояний и необходимость ее назначения всем нуждающимся в ней пациенткам.

После обсуждения результатов исследований WHI (Инициатива во имя здоровья женщин) и MWS (Исследование миллиона женщин) исполнительным комитетом Международного общества по менопаузе были сделаны выводы и даны рекомендации (первое обсуждение — декабрь 2003 г., пересмотр — февраль, октябрь 2004 г., февраль 2007 г.):

1. Продолжить ранее принятую глобальную практику заместительной гормональной терапии.

2. Не обосновано сокращение продолжительности гормональной терапии при ее эффективности.

3. Прекращение заместительной гормональной терапии может способствовать росту частоты сердечно-сосудистых заболеваний.

4. Вопрос о продожительности и/или прекращении заместительной гормональной терапии решается индивидуально.

5. Заместительная гормональная терапия обеспечивает снижение частоты колоректального рака и переломов, но связана с небольшим ростом риска развития рака молочной железы, тромбозов глубоких вен и тромбоэмболий.

6. Нарушение метаболизма, опухоли, сердечно-сосудистые заболевания характерны для всех женщин на исходе репродуктивного возраста, а не только для получающих заместительную гормональную терапию.

7. Полезно комбинировать заместительную гормональную терапию с другими препаратами (статины, антикоагулянты и т.д.).

8. При риске тромбозов предпочтительнее парентеральный путь введения.

9. Невозможны единые подходы к оценке эффективности заместительной гормональной терапии: разные составы и режимы способствуют разным тканевым и метаболическим эффектам.

10. Результаты популяционных исследований необходимы для общего руководства. Их не следует распространять на отдельных пациенток.

Каковы рекомендации Экспертной рабочей группы Международного общества по менопаузе, касающиеся доз эстрогенов в препаратах для ЗГТ?

Рекомендации Экспертной рабочей группы Международного общества по менопаузе (16-17 февраля 2004 г.), касающиеся доз эстрогенов: доза эстрогена
должна быть максимально низкой и при этом купировать менопаузальные симптомы . Рекомендованными стартовыми дозами являются:

— 0,5-1 мг 17 β-эстрадиола;

— 0,3-0,45 мг конъюгированных эквин-эстрогенов;

— 25-37,5 мкг трансдермального эстрадиола (пластырь);

— 0,5 мкг геля эстрадиола.

Через 8-12 недель от начала лечения симптомы долж-ны быть оценены повторно и в случае необходимости дозы могут быть пересмотрены. Приблизительно в 10 % случаев могут потребоваться более высокие дозы. При этом время от времени дозы должны быть пересмотрены и сокращены там, где это возможно.

Какие компоненты используются для комбинированной заместительной гормональной терапии?

В качестве эстрогенных компонентов ЗГТ рекомендуются для использования «натуральные» эстрогены. Натуральные эстрогены — препараты, которые по химической структуре идентичны эстрадиолу, синтезируемому в организме женщин. В настоящее время наиболее часто для пероральных форм в клинической практике европейских стран используют 17 β-эстрадиол и эстрадиола валерат.

Гестагенный компонент ЗГТ назначается с целью защиты эндометрия и профилактики развития гиперплазии эндометрия и рака эндометрия. При циклическом приеме гестагены должны назначаться не менее 10-14 дней ежемесячно. Основным требованием к гестагенному компоненту является его метаболическая нейтральность, так как необходимо, чтобы он не снижал кардиопротективное действие эстрогенов (дидрогестерон).

Так, например, дидрогестерон, входящий в состав Фемостона, лишен андрогенных эффектов и надежно защищает эндометрий.

Каковы противопоказания для заместительной гормональной терапии?

В последнее время число противопоказаний для ЗГТ уменьшилось, а противопоказания, считавшиеся прежде абсолютными, стали относительными. Это связано с тем, что в течение определенного периода противопоказания к применению гормональных контрацептивных средств автоматически переносились на ЗГТ. Основные различия этих 2 групп препаратов состоят в типах применяемых эстрогенов, а также в дозах и типах прогестагенов. Для комбинированных оральных контрацептивов используется синтетический эстроген — этинилэстрадиол, который не применяется для ЗГТ. В составе ЗГТ чаще используются производные прогестерона, а в оральных контрацептивах — производные нортестостерона.

Абсолютными противопоказаниями для ЗГТ являются:

— кровотечение из половых путей неясного генеза;

— рак молочной железы и эндометрия;

— острый гепатит;

— острый тромбоз глубоких вен;

— нелеченые опухоли половых органов и молочных желез;

— аллергия к ингредиентам ЗГТ;

— кожная порфирия.

Следует отдельно выделить противопоказания к некоторым половым гормонам:

1) для эстрогенов:

— рак молочной железы ЭР+ (в анамнезе);

— рак эндометрия (в анамнезе);

— тяжелая дисфункция печени;

— порфирия;

2) для гестагенов:

— менингиома.

Относительные противопоказания для ЗГТ:

— миома матки, эндометриоз;

— мигрень;

— венозный тромбоз или эмболия (в анамнезе);

— семейная гипертриглицеридемия;

— желчнокаменная болезнь;

— эпилепсия;

— рак яичников (в анамнезе).

Эндометриоз: противопоказана монотерапия эстрогенами, однако возможна комбинированная эстроген-гестагенная терапия с применением адекватной дозы активного гестагена.

Миома матки: показана комбинированная терапия при миоме матки небольших размеров и бессимптомном течении. Женщины должны быть под особым наблюдением; УЗИ рекомендуется проводить каждые 3 месяца. По имеющимся на сегодняшний день данным, реакция миомы на ЗГТ, как и на монотерапию прогестагенами, в значительной степени зависит от преобладания А- или В-прогестероновых рецепторов в миоматозных узлах. Установлено, что в зависимости от этого могут отмечаться рост, регрессия или нейтральная реакция узлов. О реакции миоматозных узлов на ЗГТ конкретной пациентки свидетельствует клиническая картина и величина узлов на УЗИ.

Какое обследование необходимо провести перед назначением ЗГТ?

Обязательными перед назначением ЗГТ для каждой женщины являются:

— сбор анамнеза (уточнение факторов наследственности, характера перенесенных соматических, онкологических заболеваний, тромбоэмболий, болезней печени, сосудов, реакции на комбинированные оральные контрацептивы и т.д.);

— гинекологическое исследование с онкоцитологией;

— УЗИ половых органов с обязательной оценкой толщины и структуры эндометрия;

— маммография или УЗИ молочных желез.

Оценка данных УЗИ по толщине эндометрия в постменопаузе:

— толщина эндометрия до 4 мм — ЗГТ не противопоказана;

— толщина эндометрия от 4 до 8 мм — биопсия эндометрия, а также назначение гестагенов в течение 12-14 дней и повторное УЗИ на 5-й день менструальноподобной реакции;

— толщина эндометрия более 8 мм — показана гистероскопия или диагностическое выскабливание эндометрия с гистологическим исследованием материала.

По показаниям проводят дополнительные обследования :

— биохимический анализ крови (липидный спектр, глюкоза);

— коагулограмма;

— соматический осмотр, определение основных гемодинамических параметров (АД, пульс);

— гормональное обследование: ФСГ, ЛГ, эстрадиол, ТТГ, Т 3 , Т 4 ;

— консультация специалистов: невропатолога, кардиолога, терапевта, уролога, эндокринолога;

— денситометрия.

Как проводить мониторинг ЗГТ?

Первый контроль следует провести через 3 месяца после начала терапии, в последующем — каждые 6 месяцев. На фоне приема ЗГТ показаны ежегодное проведение цитоморфологического исследования эпителия шейки матки, УЗИ половых органов и маммографии, а также оценка показателей липидного обмена и коагулограммы.

Когда необходимо начинать ЗГТ?

После обсуждения результатов исследования WHI и MWS был сделан вывод о необходимости раннего начала ЗГТ. На 12 Всемирном конгрессе по эндокринной гинекологии 2006 г. была проведена ревизия исследований Women"s Heаlth Initiative и Million Women Study и показана необходимость раннего начала ЗГТ в начале переходного периода к менопаузе, перименопаузе и ранней постменопаузе. «Такой подход к началу ЗГТ обеспечит все те полезные свойства ЗГТ, которые были описаны еще 20 лет назад, в частности профилактику заболеваний сердца и сосудов. Главное — выбор времени, и тогда открывается окно терапевтических возможностей» .

На сегодняшний день наиболее оптимальным временем для начала ЗГТ является пременопауза. Учитывая наличие в этом периоде относительной гиперэстрогении даже на фоне абсолютного снижения уровня эстрогенов, в качестве стартового препарата обоснованным является применение Фемостона 1/10, который содержит 1 мг 17 β-эстрадиола и 10 мг дидрогестерона и является наиболее подходящим препаратом для начала ЗГТ в перименопаузе в соответствии с современными требованиями к использованию низких доз эстрогенов.

Каковы особенности начала ЗГТ в зависимости от состояния эндометрия?

Начало ЗГТ в перименопаузе:

1. Сохраняются регулярные менструации, отсутствуют эстрогензависимые проблемы эндометрия (нормальное строение эндометрия): лечение Фемостоном 1/10 необходимо начать с 1-го дня менструального цикла.

2. Задержки менструаций до 1-3 мес., отсутствуют эстрогензависимые проблемы эндометрия (нормальное строение эндометрия): «гормональный кюретаж» — гестагены в течение 10-14 дней (например, Дуфастон по 10 мг 2 раза в день), затем с 1-го дня менструации — Фемостон 1/10.

3. Задержки менструаций до 1-3 мес., эстрогензависимые проблемы эндометрия (дисфункциональные маточные кровотечения, эндометриоз, фибромиома матки, гиперплазия эндометрия): лечение эстрогензависимых состояний под контролем гистологического состояния эндометрия и контролем УЗИ (противовоспалительная терапия; Дуфастон 20-30 мг/сут. с 5-го (11-го) по 25-й день МЦ 6-9 месяцев). Решение о возможности применения ЗГТ принимается индивидуально.

При сохранении симптомов климакса на фоне приема низкодозированного циклического препарата Фемостон 1/10 — переход на препарат с более высокой дозой эстрогенов (2 мг), например Фемостон 2/10 и др.

Начало ЗГТ в постменопаузе (отсутствие менструаций в течение 12 месяцев):

1. Нормальное строение эндометрия, его толщина, определяемая по данным УЗИ (М-эхо), — меньше 4 мм: Фемостон конти 1/5 или другие препараты для постменопаузы с любого дня.

2. Нормальное строение эндометрия, его толщина, определяемая по данным УЗИ (М-эхо), — больше 4 мм: биопсия эндометрия и при отсутствии патологии гормональный кюретаж в течение 10-14 дней (Дуфастон по 10 мг 2 раза в день), затем Фемостон конти 1/5 или другие препараты для постменопаузы.

3. Изменения эндометрия (гиперплазия, полипы), его толщина, определяемая по данным УЗИ (М-эхо), — больше 5 мм: гистероскопия или диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием эндометрия и лечение патологических состояний.

Как переходить с циклического режима ЗГТ на монофазный?

Если возраст женщины соответствует периоду постменопаузы (старше 50 лет), отсутствуют менструальноподобные кровотечения (или значительное уменьшение их количества и длительности), толщина эндометрия (УЗИ-признаки) — меньше 4 мм, то возможен переход с циклического режима ЗГТ на монофазный. При переходе с циклического режима (например, Фемостон 1/10 или 2/10) на монофазный прием монофазного препарата (например, Фемостона конти) следует начинать в конце эстроген-гестагенной фазы без перерыва в приеме таблеток.

В Европе в арсенале клиницистов имеется достаточно широкий спектр препаратов для ЗГТ, дающий возможность индивидуального подхода к назначению как эстрогенного компонента, так и прогестагенного, выбору путей их введения и необходимой дозировки с учетом особенностей состояния здоровья каждой женщины.

Таким образом, в руках грамотного клинициста, имеющего широкий спектр препаратов ЗГТ, руководствующегося принципами индивидуального подхода при их выборе и постоянно контролирующего состояние здоровья пациентки, помнящего о соотношении «риск — польза», польза от применения ЗГТ все же преобладает над риском.

Список литературы

1. Textbook of Perimenopausal Gynecology / Ed. by N. Santoro, S.R. Goldstein. — The parthenon Publishig Group, 2003. — 164 s.

2. Медицина климактерия / Под ред. В.П. Сметник. — М., 2006. — 847 с.

3. The Menopause Comprehensive Management / Ed. by B.A. Eskin. — Fourth Edition. — The Parthenon Publishing Group, 2000. — 311 s.

4. Stoppard M. Menopause. The complete practical guide to managing your life and maintaining physical and emotional well-being. — London: Dorling Kindersley Limited, 1995. — 219 s.

5. Menopause. Current Concepts / Ed. by C.N. Purandare. — FOGSI, 2006. — 277 s.

6. Keating F.S.J., Manassiev N., Stevenson J.C. Estrogens and Osteoporosis // Menopause: Biology and Pathology / Е d. by R.A. Lobo, J. Kelsey and R. Marcus. — San Diego; Tokyo: Academic Press, 2000. — P. 509-534.

7. Pitkin J. Compliance with estrogen replacement therapy: current issues 2002. — № 5 (Suppl. 2). — P. 12-19.

8. Rosano G.M.C., Mercuro G., Vitale C. et al. How progestins influence the cardiovascular effect of hormone replacement therapy // Gynecological endocrinology. — 2001. — № 6, Vol. 15. — P. 9-17.

9. Schindler A.E. Progestins and endometrial cancer // Gynecological endocrinology. — 2001. — № 6, Vol. 15. — P. 29-36.

10. Schneider H.P.G. The wiev of The International Menopause Society on the Women"s Health Initiative // Climacteric. — 2002. — № 5. — P. 211-216.

11. Tosteson A.N.A. Decision Analysis Applied to postmenopausal Hormone Replacement Therapy // Menopause: Biology and Pathology / Еd. by R.A. Lobo, J. Kelsey and R. Marcus). — San Diego; Tokyo: Academic Press, 2000. — P. 649-655.

12. Writing Group for the Women"s Health Initiative investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestine in healthy postmenopausal women: principal results from the Women"s Health Initiative randomized controlled trial // JAMA. — 2002. — 288. — 321-33.

13. The Women"s Health Initiative Steering Committee. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy // JAMA. — 2004. —291. — 1701-12.

14. Manson J.E., Hsia J., Johnson K.C. et al Estrogenes plus progestine and the risk of coronary heart disease // N. Engl. J. Med. — 2003. — 349. — 523-34.

15. Hsia J., Langer R.D., Manson J.E. et al. Conjugated equine estrogenes and coronary heart disease: the Women"s Health Initiative. Conjugated equine estrogenes // Arth. Intern. Med. — 2006. — 166. — 357-65.

16. Practical recommendations for hormone replacement therapy in the peri- and postmenopause // Climacteric. — 2004. — Vol. 7. — P. 210-216.

17. Rossouw J.E., Prentice R.L., Manson J.E. et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause // JAMA. — 2007. — 297. — 1465-77.

18. Pines A., Strude D., Birkhauser M. Hormone therapy and cardiovascular disease in early posmenopause: the WHI data revisited. International Menopause Society, 2007.

Catad_tema Климактерический синдром и заместительная гормонотерапия - статьи

Современный фармакологический рынок препаратов заместительной гормональной терапии

Широкий выбор препаратов для ЗГТ на российском фармацевтическом рынке дает возможность рационального применения и подбора необходимого препарата в каждом конкретном случае. Перед назначением ЗГТ и в процессе лечения необходимы осмотр гинеколога, УЗИ гениталий, исследование молочных желез, онкоцитология, Пайпель-биопсия эндометрия, измерение АД, роста, массы тела, исследование системы гемостаза и липидного спектра крови, содержания сахара в крови, общий анализ мочи. Противопоказаниями для ЗГТ являются: тромбоэмболические осложнения в анамнезе и в настоящее время, злокачественная опухоли эндометрия, матки, молочной железы, тяжелые формы нарушения функции печени и тяжелая форма сахарного диабета, влагалищное кровотечение неясной этиологии. В первые месяцы лечения ЗГТ могут наблюдаться болезненность молочных желез, в редких случаях тошнота, головная боль, отеки и некоторые другие побочные эффекты, как правило, носящие преходящий характер, и не требуют отмены препарата. При появлении необычно сильных или часто возникающих головных болей, при нарушениях зрения или слуха, первых признаках тромбоза, появлении желтухи или эпилептических приступов, а также при наступлении беременности препараты ЗГТ следует отменить и провести соответствующее обследование.

Менопауза - период последней менструации, установленный ретроспективно после 12 месяцев их отсутствия. Возраст, в котором развивается естественная менопауза, составляет 45-55 лет. Однако, менопауза может наступить и раньше: после операции, радиоактивного облучения и т.д. Менопауза характеризуется эстрогенным дефицитом, который способствует резкому увеличению риска возникновения и прогрессирования различных дисфункциональных состояний. Клиническая симптоматика менопаузальных расстройств зависит от возраста женщины и варианта наступления менопаузы, большую роль в развитии клинических симптомов играют наследственные, средовые факторы и соматическое состояние к периоду климактерия .

Менопауза делит климактерический период на 2 фазы: пременопаузу (до наступления менопаузы) и постменопаузу (после наступления менопаузы). Целесообразность проведения ЗГТ у женщин с помощью стероидных половых гормонов в пре- и пост- менопаузальный период неоспорима. Однако, ее эффективность и безопасность зависят от индивидуальных особенностей женщины и правильного выбора препарата. Ассортимент гормональных препаратов все время расширяется, как расширяется и сфера показаний к их применению .

Большинством эпидемиологических исследований установлено, что более 80% женщин страдают теми или иными расстройствами в климактерическом периоде (таблица 1), однако только 10-15% из них обращаются за медицинской помощью.

Таблица 1
Наиболее часто встречающиеся климактерические жалобы у женщин в возрасте от 45-54 лет

Как правило, нарушение функции яичников начинается в относительно раннем возрасте. В результате многие женщины в течение более, чем трети своей жизни, вынуждены переносить проявления эстрогенной недостаточности, которая часто омрачает их жизнь. Почти у 90% женщин эстрогенная недостаточность, сопровождающая менопаузу, отрицательно влияет на физическое состояние и приводит к увеличению их биологического возраста .

В настоящее время женщины имеют возможность прожить климактерический период без патологических проявлений или каких-либо изменений в их образе жизни, оставаясь молодыми, энергичными, сексуальными и привлекательными благодаря ряду препаратов, внедряемых в медицинскую практику в РФ. Лечение и профилактика климактерических расстройств включает в себя использование препаратов половых гормонов и негормональных средств. Конкретный гормональный препарат должен подобрать врач с учетом возрастных особенностей и концентрацией гормонов в крови .

Общепринятым в мире является использование для ЗГТ конъюгированных эстрогенов, эстрадиол ацетат и валерата, 17-b-эстрадиола, эстриола, эстриол сукцината и ципротерона ацетата. В США широко применяются конъюгированные эcтpoгeны, в Европейских странах - эстрадиол ацетат и валерат. В отличие от синтетических, перечисленные эстрогены не оказывают выраженного воздействия на печень, факторы коагуляции, углеводный обмен и т.д., отмечается их положительное действие на сердечно-сосудистую систему. Обязательным является циклическое добавление к эсгрогенам прогестагенов в течение 10-12-14 дней, что позволяет избежать гиперплазии эндометрия .

ФАРМАКОЭКОНОМИКА ЗГТ

Фармакоэкономические исследования показывают, что длительное примение ЗГТ эффективно с точки зрения затрат на лечение, чем симптоматическое лечение отдельных проявлений менопаузы . Обследования японских женщин показали, что ЗГТ более эффективно для купирования менопаузы, чем традиционные средства и методы восточной медицины . Horisberber и соавт. (1993) сравнили различные схемы симптоматического лечения менопаузы. Авторы показали, что наиболее выгодным с экономической точки зрения является использование оральных эстрогенов, что ведет к полному устранению патологических симптомов. Из трансдермальных форм наиболее дешевым и удобным оказался эстрадиоловый гель, что нельзя сказать о трансдермальном пластыре .

В большинстве фармакоэкономических оценок допускается, что симптомы менопаузы только опосредованно влияют на стоимость лечения в силу их влияния на качество жизни. Однако было показано, что использование ЗГТ позволяет избежать более четверти всех врачебных назначений, сделанных женщинам в пре- и постменопаузальном периоде .

ГОТОВНОСТЬ ЖЕНЩИН ПОЛУЧАТЬ ЗГТ

Для достижения полного положительного эффекта ЗГТ, включая профилактику остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний, необходимо продолжительное лечение (порядка 10 лет). Однако 5-50% женщин прекращают прием препаратов ЗГТ в течение первого года лечения, при этом основной причина отказа женщин от терапии является нежелание возвращаться к ежемесячным кровотечениям , при этом решающее значение имеет отношение врача к ЗГТ. Для получения максимального эффекта от ЗГТ необходимо добиваться согласия пациенток на проведение данного вида терапии. Получению ЗГТ должен предшествовать тщательный подбор препаратов, учитывающий индивидуальные требования женщин.

При нежелании возвращаться к ежемесячному менструальному циклу, женщины могут выбрать ЗГТ, при котором кровотечения наблюдаются один раз в три месяца. Трансдермальная терапия также может обеспечить приемлемую частоту кровотечений .

ОПИСАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Конъюгированные эквин-эстрогены получают из мочи жеребых кобыл. В их состав входит смесь: эстрон-сульфат - 25% и специфические эквин-эстрогены: эквин-сульфат - 25% и дигидроэквилин - 15%.

К препаратам, содержащим конъюгированные эстрогены, относияся :

Премарин (США) - по 0,625 мг по 20, 40, 60 штук в упаковке. Обычная доза для циклического применения составляет 0,625-1,25 мг в сутки. Чередуют прием в течение 3-х недель с перерывом в 1 неделю. При наличии менструальноподобных кровотечений прием начинают с 5-го дня менструального цикла, а с 15 по 25 день дополнительно назначают какой-либо гестагенный препарат.

Гормоплекс (Югославия) - драже по 1,25 мг, 20 шт в коробке. Представляет смесь конъюгированных эстрогенов (в основном, эстрона и эквилина сульфатов). Рекомендуемая суточная доза 1,25 мг, 20 или 29 дней с перерывами 7 дней.

Эстрофеминал (Германия) - капсулы, содержащие по 0,3, 0,6 или 1,25 мг конъюгированных эстрогенов. Предназначены для циклического лечения в дозе 0,6-1,25 мг 21 день с перерывом 7 дней.

Натуральные эстрогены в зависимости от пути введения делятся на 2 группы: для перорального применения и парентерального. Широкое распространение в мире получили препараты для ЗГТ, содержащие эстроген и прогестин. К ним относятся препараты монофазного, двухфазного и трехфазного типов.

К препаратам двухфазного типа для ЗГТ, поставляемым на российский фармацевтический рынок, относятся :

Дивина (Финляндия) - календарная упаковка с 21 таблеткой: 11 таблеток белого цвета содержат 2 мг эcтpaдиoл валерата и 10 таблеток голубого цвета, состоящих из 2 мг эстрадиол валерата и 10 мг медроксипрогестерон ацетата. Режим дозирования этого препарата, как и других препаратов двухфазного типа, следующий: по 1 драже ежедневно, начиная с 5-го дня цикла и далее по календарной шкале, затем делается перерыв 7 дней.

Климонорм (Германия) - календарная упаковка с 21 драже: 9 драже желтого цвета, содержащие 2 мг эстрадиол валерата и 12 драже бирюзового цвета, в состав которых входят 2 мг эстрадиол валерата и 0,15 мг левоноргестрела.

Климен (Германия) - календарная упаковка с 21 драже, из которых 11 драже белого цвета содержат по 2 мг эстрадиол валерата, а 10 драже розового цвета - 2 мг эстрадиол валерага и 1 мг ципротерон ацетата.

Цикло-прогинова (Германия) - календарная упаковка с 21 драже, из которых 11 драже белого цвета содержат по 2 мг эстрадиол валерата, а 10 драже светло-коричневого цвета содержат по 2 мг эстрадиол валерата и 0,5 мг норгестрела.

Фемостон (Германия) - календарная упаковка с 28 таблетками, из которых 14 таблеток оранжевого цвета содержат по 2 мг эстрадиола, а 14 таблеток желтого цвета содержат по 2 мг эстрадиола и 10 мг дигидогестерона. Препарат восполняет дефицит половых гормонов в организме женщины, купирует климактерические симптомы при естественной менопаузе, после хирургического удаления яичников. Также препарат используется для лечения и профилактики остеопороза в постменопаузе.

Препарат влияет на липидный обмен в значительно большей степени, чем другие препараты для ЗГТ, нормализует липидный обмен, значительно снижает риск развития атеросклероза и других заболеваний сердечно-сосудистой системы. Фемостон не влияет на углеводный обмен. Даже при длительной терапии препарат не вызывает тромбоза или тромбоэмболических нарушений. Вызывает адекватную секреторную фазу эндометрия. Повышает качество жизни пациентов, уменьшая число жалоб и объективно выявляемых климактерических симптомов. Фемостон является базовым препаратом для ЗГТ при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Дивитрен (Финляндия) - модифицированный препарат, календарная упаковка с 91 драже: 70 драже белого цвета содержит по 2 мг эстрадиола валерата, 14 драже голубого цвета - 2 мг эстрадиола валерата и 20 мг прогестерона ацетата и 7 таблеток желтого цвета без активного вещества (плацебо). Препарат принимается в непрерывном режиме, менструальнонодобное кровотечение бывает лишь 1 раз в три месяца.

Трехфазные препараты для ЗГТ на фармакологическом рынке РФ представлены Трисеквенсом и Трисеквенс-форте (Novo Nordisk, Дания), содержащими эстрадиол и норэтистерон ацетат, которые обеспечивают поступление в организм эстрадиола на протяжении всех 28 дней цикла. Благодаря этому женщина не испытывает возобновления климактерических симптомов, таких как приливы и ночная потливость во время менструальной фазы цикла .

Трисеквенс - таблетки по 28 штук в упаковке в виде диска календаря: 12 таблеток голубого цвета, содержащих 2 мг эстрадиола, 10 белых таблеток - 2 мг эстрадиола и 1 мг норэтистерона ацетата и 6 красных таблеток - эстрадиол 1 мг.

Трисеквенс форте - таблетки ретард по 28 штук в упаковке: 12 таблеток желтого цвета - 4 мг эстрадиола, 10 таблеток белого цвета - 4 мг эстрадиола и 1 мг норэтистерона ацетата и 6 таблеток красного цвета - 1 мг эстрадиола.

Монофазные препараты чаще используются в постменопаузе, причем рекомендуется начинать лечение не ранее чем через год после менопаузы, в непрерывном режиме, т.к. они не вызывают пролиферации эндометрия. Отсутствие менструальноподобных кровотечений при применении этих препаратов, делает их более приемлемыми для пациенток в постменопаузе. Это такие препараты как :

Клиогест (Novo Nordisk, Дания) - в упаковке 28 таблеток. 1 таблетка содержит 1 мг эстрадиола и 2 мг норэтистерон ацетата. Этот препарат также благоприятно действует на липидный спектр крови: снижает уровень общего холестерина и ХС ЛПНП приблизительно на 20%, не оказывая существенного влияния на концентрацию ХС ЛПВП и в то же время высокоэффективен для профилактики остеопороза.

Ливиал (Нидерланды) - в упаковке 28 белых таблеток, состоящих из 2,5 мг тиболона. Этот препарат обладает эстрогенной, гестагенной и слабой андрогенной активностью, облегчает менопаузальные симптомы и способствует сохранению целостности костной ткани.

К монокомпонентным препаратам для перорального применения относят :

Прогинова (Германия) - календарная упаковка с 21 белым драже, каждое из которых содержит 2 мг эстрадиол валерата.

Эстрофем (Novo Nordisk, Дания) - таблетки голубого цвета по 2 мг, 28 штук в упаковке.

Эстрофем форте - таблетки желтого цвета по 4 мг, 28 штук в упаковке.

При парентеральном введении препаратов исключается первичный метаболизм эстрогенов в печени, поэтому требуются меньшие дозы препарата для достижения терапевтического эффекта по сравнению с препаратами для орального применения. При парентеральном применении натуральных эстрогенов используются различные способы введения: внутримышечный, накожный, чрезкожный и подкожный. Использование мазей, свечей, таблеток с эстриолом позволяет достигнуть местного эффекта при урогепитальных расстройствах .

Комбинированный препарат ЗГТ для внутримышечного введения разработан и поставляется в РФ из Германии - это Гинодиан-Депо, 1 мл которого содержит 200 мг прастерон энантата и 4 мг эстрадиол валерата в масляном растворе. Препарат вводят внутримышечно по 1 мл каждые 4 недели.

Чрезкожный и накожный пути введения эстрадиола в организм возможны при применении следующих препаратов :

Эстрадерм ТТС (Швейцария) - активное вещество: 17-b эстрадиол. Трансдермальная терапевтическая система представляя собой пластырь с контактной поверхностью 5, 10 и 20 см 2 и номинальным количеством высвобождаемого эстрадиола 25, 50 и 100 мкг/сут соответственно. Пластырь по 6 штук в упаковке. Пластырь накладывают на чистый и сухой участок спины, живота, ягодиц или бедер, места аппликаций чередуют. Лечение начинают с дозы 50 мкг, дозу в дальнейшем корректируют в зависимости от степени выраженности клинического эффекта. Для поддерживающей терапии обычно используют пластырь, содержащий 25 мкг активного вещества. Препарат применяют циклично, лечение дополняется гестагенами. В случае гистерэктомии препарат назначают непрерывно.

Климара (Германия) - представляет собой трансдермальную терапевтическую систему в виде пластыря, состоящего из 3 слоев: полупрозрачная полиэтиленовая пленка, акриловый участок с адгезивной поверхностью, содержащей эстриол, защитная лента из полиэстера. Пластырь площадью 12,5 см 2 содержит 3,9 мг эстрадиола. В упаковке - 4 и 12 штук.

Климара-форте (Германия) - аналогичный пластырь площадью 25 см 2 содержит 7,8 мг эстрадиола, в упаковке по 4 и 12 штук.

Менорест (США-Германия) - трансдермальный пластырь, содержащий 17-b -эстрадиол. Форма выпуска: менорест-25, менорест-50, менорест-75, менорест-100. Высвобождение за сутки соответственно 25, 50, 75, 100 мкг. Режим дозирования аналогичен при применении Эстрадерм ТТС.

Эстрогель (Финляндия) - накожный гель, содержащий 0,6-1 мг эстрадиола, по 80 мг в тубах с мерным шпателем. Гель наносят на любой участок кожи (за исключением половых органов и молочных желез), на как можно большей площади. Применяют в непрерывном или цикличном режиме, дозу устанавливают индивидуально, лечение дополняют гестагенными препаратами.

Дивигель (Финляндия)- накожный гель, содержащий 500 мкг эстрадиола гемигидрата в 1 пакетике, в упаковке 25 пакетиков. Режим дозирования аналогичен эстрогелю.

Для лечения местных урогенитальных расстройств применяется препарат Овестин (Нидерланды), который представляет собой пероральные таблетки по 30 штук в упаковке, содержащие по 1 или 2 мг эстриола; крем вагинальный в тубах по 15 г; свечи вагинальные по 0,5 мг эстриола.

Данные препараты показаны при атрофии слизистой оболочки нижних отделов мочеполового тракта, обусловленного эстрогенной недостаточностью, для пред- и послеоперационного лечения в постменопаузальном периоде при влагалищных операциях, а также с диагностической целью при неясных результатах мазка из влагалища .

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Широкий выбор препаратов для ЗГТ на российском фармацевтическом рынке дает возможность рационального применения и подбора необходимого препарата в каждом конкретном случае. Однако, следует помнить, что перед назначением ЗГТ и в процессе лечения необходим осмотр гинеколога, УЗИ гениталий, исследование молочных желез, онкоцитология, Пайпель-биопсия эндометрия (Пайпель Корнье - Pharma med, Канада), измерение АД, роста, массы тела, исследование системы гемостаза и липидного спектра крови, содержания сахара в крови, общий анализ мочи. Первый осмотр гинекологом через месяц после начала гормонотерапии, далее через 3 месяца в течение 1 года, далее 2 раза в год .

Противопоказаниями для ЗГТ являются: тромбоэмболические осложнения в анамнезе и в настоящее время, злокачественная опухоли эндометрия, матки, молочной железы, тяжелые формы нарушения функции печени и тяжелая форма сахарного диабета, влагалищное кровотечение неясной этиологии .

Следует учитывать, что в первые месяцы лечения может наблюдаться болезненность молочных желез, в редких случаях тошнота, головная боль, отеки и некоторые другие побочные эффекты. Данные симптомы, как правило, носят преходящий характер и не требуют отмены препарата. Однако при появлении необычно сильных, мигренеподобных или часто возникающих головных болей, при нарушениях зрения или слуха, первых признаках тромбоза, появлении желтухи или эпилептических приступов, наступлении беременности препараты ЗГТ следует отменить и провести соответствующее обследование.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бескровный С.В., Ткаченко Н.Н. и др. Накожный пластырь "Эстрадерм". Мат. 21-й Научн. сессии НИИ акуш. и гинек. 1992. С. 47.
2. Гуревич К.Г., Булгаков Р.В., Аристов А.А., Попков С.А. Заместительная гормональная терапия пре- и постменопаузальных расстройств. Фарматека, 2001. № 2. С. 36-39.
3. Попков С.А. ЗГТ в коррекции функциональных и метаболических нарушений у женщин с патологией сердца в климактерическом периоде. - дисс. д.м.н. М., 1997. - 247 с.
4. Попков С.А. (ред.) Применение препаратов заместительной гормональной терапии в клинической практике. В кн. Актуальные проблемы клинической железнодорожной медицины. М., 1999. С. 308- 316.
5. Сметник В.П. Обоснование и принципы ЗГТ в климактерии. Проблемы репродукции, 1996. № 3. С. 27-29.
6. Сметник В.П. Лечение и профилактика климактерических расстройств. Клин. фармакол. и тер., 1997. № 6 (2). С. 86-91.
7. Borgling N.E., Staland B. Oral treatment of menopausal symptoms with natural estrogen. Acta Obst. Gynecol. Scand., 1995. S.43. P.1-11.
8. Cheung A.P., Wreng B.G. A cost-effectiveness analysis of hormone replacement therapy in the menopause. Med J. 1992. V. 152. P. 312-316.
9. Daly E., Roche M et al. HRT: an analysis of benefits, risk and costs. Br. Med. Bull., 1992. V. 42. P. 368-400.
10. Fujino S., Sato K. et al. A qualitative analysis of improvement in symptoms of menopausal diso-ders. Yakuri to Chiryo, 1992. V.20. P.5115-5134.
11. Fujino S., Sato K. et al. The qualitative analysis of estradiol-TTS on the improvement of menopausal disturbances: the quality of live index, based from clinical trials. In: Medical-economic aspects of hormone replacement therapy. N.Y.: Parthenon Publ. Gr., 1993. P. 97-130.
12. Horisberger B., Gessner U., Berger D. Avoiding the consequences of menopause. How and what price? Results of a study on menopausal complaints in Portuguese women. In: Medical-economic aspects of hormone replacement therapy. N.Y.: Parthenon Publ. Gr., 1993. P. 59-96.
13. Tieffenberg J.A. Menopause: socio-economic analysis of hormone replacement therapy. Association for Health Res. Developm., 1993.
14. Tieffenberg J.A. Socio-economic analysis of hormone replacement therapy in postmenopausal women. In: Medical-economic aspects of hormone replacement therapy. N.Y.: Parthenon Publ. Gr., 1993. P. 131-165.
15. Whittingdon R., Faulds D. Hormone replacement therapy. A pharmacoeconomical appraisal of its use in menopausal symptoms and urogenital oestrogen deficiency. Pharmacoeсonomics, 1994. V. 5. P. 419-445.

THE MODERN PHARMACOLOGICAL MARKET DRUGS of SUBSTITUTIVE HORMONAL THERAPY (SHT)

Syzov D.J., Gurevich K.G., Popkov S.A.
Moscow State University of Medicine and Dentistry

The wide choice of drugs for SHT in the Russian pharmaceutical market enables of rational application and selection of a necessary drug in each concrete case. Before assignment SHT and during treatment the masses of a body, research of the system of a hemostasis and lipide spectrum of a blood, contents of saccharum in a blood, bulk analysis of urine are necessary gunecology survey, research of lactic Ferri lactases, oncocutology, Paypel-biopsy of endometrium, measurement a HELL, body height.