«Повышены эритроциты в крови у ребенка — что это значит?» — у мамы паника! Давайте разберемся в причинах и последствиях повышения уровнять данных клеток.
Эритроциты – клетки крови красного цвета, которые являются самыми многочисленными. Они состоят из белка и железа, выполняют очень важную функцию по доставке кислорода в организм из лёгких, после чего забирают выработанный углекислый газ обратно в легкие. Вместе с кислородом поступают питательные вещества. Красные клетки обладают защитной функцией: вступают в различные реакции иммунитета организма, поглощая вредные вещества, поддерживают щелочной баланс.
Краткосрочные меры, такие как введение сульфата железа, показали, что это возможно. Укрепление других видов пищи может представлять проблемы, особенно в районах, где существует натуральное сельское хозяйство. Для продуктов питания, которые обычно покупают малоимущие слои населения, такие как сахар и соль, задействованы многие производители, что затрудняет установление централизованных стандартов их укрепления.
Консультирование по вопросам питания должно проводиться в сочетании с любыми мерами, применяемыми для изменения привычек потребления, в отношении выбора, сочетания и подготовки пищи. Необходимо поощрять потребление различных продуктов, особенно богатых железом, с использованием более экономически доступных альтернатив, таких как внутренние органы.
Рождаются эти клетки в костном мозге под воздействием почечного гормона – эритропоэтина. На две трети состоят из гемоглобина, содержащего железо, благодаря ему приобретают красный цвет. В среднем эритроциты живут до 120 дней, после чего уничтожаются организмом, новые клетки вновь вырабатываются в костном мозге. Процесс этот непрерывный и постоянный. Сниженное или повышенное содержание эритроцитов является патологическим процессом, но не всегда сигнализирует о грозном заболевании. Если повышены эритроциты в крови у ребенка, что это значит – с эти вопросом часто обращаются обеспокоенные родители. Некоторые даже по ошибочно думают, что, чем выше уровень гемоглобина, тем здоровее дети. Другие, наоборот, сразу пугаются опасных для жизни заболеваний. Всегда ли оправданы эти опасения?
Он подчеркивается как превентивная и высокая мера воздействия, стимул к исключительно грудному вскармливанию до шести месяцев и с этого возраста ориентация дополнительного питания. В области здравоохранения и санитарии важно подчеркнуть контроль и лечение инфекционных и паразитарных заболеваний, чтобы снизить риск снижения гемоглобина из-за их присутствия.
В области исследований необходимо провести дополнительные исследования, которые определяют статус потребления железа и, особенно, его биодоступность у детей, поскольку конкретная методология его оценки еще не найдена. Важно использовать систематические обследования потребления для лучшей оценки потребления железа. Содержание минеральных веществ в пище может варьироваться в зависимости от непитательных источников, таких как вода, почва и климат, а также посуда, используемая для фрезерования и приготовления пищи.
Причины повышения эритроцитов в крови у ребенка
Увеличение числа эритроцитов носит название эритроцитоз. Однако не всегда он бывает опасным или злокачественным. Часто это возрастное явление: у новорожденных увеличение эритроцитов связано с тем, что находящемуся в утробе плоду нужно выработать достаточное число красных кровяных клеток для того, чтобы донести кислород и питательные вещества по всему организму. После рождения эритроциты усиленно распадаются, из-за чего иногда кожный покров младенца приобретает желтушный оттенок. Постепенно уровень снижается, приходит в норму. К 12-13 годам число эритроцитных клеток должно сравняться с показателями взрослого организма.
Поэтому необходимо разработать новые таблицы пищевых продуктов и программы расчета диетических продуктов, которые включают в себя питательные компоненты пищевых продуктов и препаратов, потребляемых на региональном уровне, а также порции и меры, обычно используемые местным населением.
Контроль пищевой анемии с особым упором на дефицит железа. Распространенность анемии в мире. Предотвращение и контроль железодефицитной анемии за счет первичной медико-санитарной помощи. Руководство для администраторов и руководителей программ. Лабораторная диагностика дефицита железа и железа. Железное питание в младенчестве и детстве.
Повышены эритроциты в крови у ребенка, что это значит? Условно можно выделить физиологические и патологические факторы. Первые не являются заболеваниями: например, у деток, которые регулярно занимаются физическими упражнениями, уровень эритроцитов повышен — организм борется с кислородным голоданием и увеличивает их выработку в усиленном режиме. У детей, проживающих высоко в горах, где воздух разрежен, также уровень эритроцитов чаще всего повышен, что является нормой при данных условиях проживания.
Железодефицитная анемия: неблагоприятные эффекты развития младенческого психомотора. Дефицит железа и детство. Дефицит железа: глобальная перспектива. Прогресс в исследовании железа: достижения в экспериментальной медицине и биологии. Нью-Йорк: Пресса Пленума; п. 219. Распространенность анемии у детей 6-59 месяцев в штате Пернамбуку, Бразилия.
Бедность и развитие детей: актуальность исследований в развивающихся странах для Соединенных Штатов. Концентрация гемоглобина и ферритина у младенцев в возрасте 8 месяцев. Дефицит железа: современные научные проблемы и международные программные подходы.
Если подросток активно или пассивно курит – это тоже сказывается на состоянии крови. Оксид углерода, выделяемый при курении, связывает гемоглобин, организм вынужденно увеличивает число кровяных клеток, чтобы избежать кислородного голодания.
Потеря жидкости в организме, связанная с жаркими температурами воздуха, диареей или рвотой, недостаточным восполнением её – также провоцируют эритроцитоз.
Дефицит железа в младенчестве и детстве. Требования к железу в младенчестве и детстве. Исключительное грудное вскармливание в течение 9 месяцев: риск дефицита железа. Влияние возраста введения дополнительных продуктов на железный статус новорожденных грудного возраста в Гондурасе.
Детское питание и детское питание. Недостаток железа в младенчестве: легко предотвратить - или это так? Железодефицитная анемия у 1-летних детей из неблагополучных семей в Монреале. Состояние железа и анемия у детей дошкольного возраста в Сиднее. Углеродный риск у детей: расхождение между диетической и биохимической оценкой. Дефицит железа у молодых детей Рочдейла.
К патологическим факторам можно отнести болезни крови (эритремия), патологии сердца, острые и хронические формы лёгочных заболеваний, аллергические реакции, ожирение выше третьей степени, патология надпочечников. Всё перечисленное — достаточно грозные, но излечимые заболевания.
Чем грозит и что предпринимать?
Но иногда повышенные эритроциты в крови у ребенка (что это значит) и причины могут быть в заболевании костного мозга (эритремия), на коже появляются покраснения, зуд после купания.
Железный статус, потребление энергии и состояние здоровья молодых азиатских детей. Биодоступная плотность питательных веществ: новая концепция, применяемая при интерпретации данных поглощения железа в пище. Расчет биодоступности диетического железа: уточнение и вычисление.
Роль аскорбиновой кислоты в биодоступности железа из детского питания. Взаимодействие железа с другими питательными веществами. Аскорбиновая кислота предотвращает дозозависимое ингибирующее действие полифенолов и фитатов на абсорбцию негема-железа. Улавливание железа из всей диеты: сравнение влияния двух разных распределений ежедневного потребления кальция. Обзор текущей информации о биодоступности диетического железа для человека.
Нарушение работы костного мозга само по себе опасный симптом, который требует усиленного внимания. Симптомами могут быть головная боль, сонливость, слабость, повышенная утомляемость.
Но самым грозным последствием эритроцитоза являются онкологические процессы в почках и печени.
При ситуации, когда повышены эритроциты в крови, что это значит — у ребенка повышается её вязкость, что также угрожает его жизни и здоровью.
Кальций: влияние разных количеств на негемное и гемное поглощение железа у людей. Поглощение кальция и железа: механизм действия и питательное значение. Анемия питания при недостаточном питании белковой энергии. Взаимозависимость витамина А и железа: важная ассоциация для программ борьбы с анемией.
Дефицит витамина А и анемия у детей Центральной Америки. Метаболизм железа и дефицит витамина А у детей на северо-востоке Таиланда. Влияние обогащения витамина А сахаром на метаболизм железа у детей дошкольного возраста в Гватемале. Гематологический эффект дополнения анемичных детей одним витамином А и в сочетании с железом.
Главным критерием, почему повышены эритроциты – организм страдает от кислородного голодания и пытается исправить эту ситуацию.
Профилактика
Главное – надо выявить причину эритроцитоза в крови. Если это физиологический фактор – иногда достаточно просто его устранить. К примеру, если родители курят, то они не должны этим заниматься в присутствии малолетних детей. При высокой физиологической активности ребенка – пить больше воды.
Витамин А: кратковременное воздействие одной, оральной, массивной дозы на метаболизм железа. Дефицит железа и иммунный ответ. Дефицит железа у младенцев: влияние умеренной антецедентной инфекции. Изменение характеристик детской анемии. Железо, инфекция и иммунная функция.
Анемия у детей с острыми инфекциями, наблюдаемыми в педиатрической амбулаторной клинике первичной помощи. Этиология анемии хронического заболевания и инфекции. Анемия легкой вирусной инфекции: вакцина против кори как модель. Недоедание и инфекции как причины детской анемии в тропической Африке.
При имеющемся эритроцитозе для снижения плотности крови – потреблять достаточный объем воды, причем качественной, без содержания хлора. Пища у детей должна быть нежирной, включать овсяные каши, красные овощи и ягоды, яблоки, какао, с добавлением нерафинированного оливкового масла. Нехватка витаминов является одной из причин эритроцитоза, вот почему так важно потреблять достаточное количество фруктов и овощей, особенно по сезону времени года (при длительном хранении витамины теряются). Лекарственные препараты для разжижения крови нельзя назначать самостоятельно, принимать их строго под наблюдением специалиста.
Инфекции коклюша и метаболизм железа у человека. Эволюция железного статуса сельского населения в Южном Бенине. Железный статус франко-канадских детей: трехлетнее последующее исследование. Продольное исследование статуса железа у здоровых датских младенцев: влияние раннего статуса железа, скорости роста и диетических факторов.
Эффект ежедневной удвоенной дозы железа в индонезийских дошкольниках с низким содержанием железа. Эффективное вмешательство сообщества для улучшения состояния гемоглобина у дошкольников, получающих одноразовую добавку железа. Еженедельная добавка железа эффективна как 5 дней в неделю приема железа в школах Боливии, живущих на большой высоте.
Причиной повышенного содержания эритроцитов может стать ожог кожи, значит, нельзя допускать этого и следить за малолетними детьми.
Своевременное лечение лёгочных заболеваний является залогом благополучия в организме, ведь любые воспалительные процессы в бронхолёгочных путях приводят к недостаточному поступлению кислорода, а значит, он должен восполнять их усиленной выработкой эритроцитных клеток в крови. Мерами профилактики этих заболеваний могут стать закаливания, мероприятия по повышению иммунитета.
Влияние ежедневных и еженедельных добавок питательных микроэлементов на дефицит питательных микроэлементов и рост у молодых вьетнамских детей. Ежедневное и еженедельное добавление железа и физический рост школьного возраста индонезийских детей. Профилактика анемии у внутренних малышей по городу с помощью молочной смеси, дополненной железом. Дефицит железа у детей: исследования распространенности и профилактики в Рибейран-Прету, Бразилия.
Вмешательства для борьбы с диарейными заболеваниями среди маленьких детей: обучение отнятию. Оценка потребления продуктов питания и потребления питательных веществ. Концепции дизайна в эпидемиологии питания. 2-е изд. Нью-Йорк: Оксфорд Нью-Йорк Пресс; п. 123.
Для выявления изменений в составе крови необходимо регулярно проводить её общий анализ: проверять уровень электропоэтина в кровяной сыворотке, газового состава, уровни гемоглобина, гематокрита, ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитов. Провести ультразвуковое исследование почек, сердца, исследовать работу печени. Важно знать, почему повышены эритроциты в крови у ребенка, что это значит и какие меры предпринять!
Дозы химиотерапевтических препаратов, назначаемые пациентам, обычно ограничены побочными эффектами этих препаратов. Существует 2 основных типа трансплантатов, которые используют разные источники клеток. Если выполнять операцию по пересадке костного мозга, необходимо будет удалить костный мозг, обычно из бедра, с помощью иглы. Процедура представляет собой низкий риск, но область, где была вставлена игла, может стать больной.
Процесс сбора клеток от здорового донора аналогичен аутологичной трансплантации. В течение 4 дней, до процедуры, донор будет получать лекарства, которые стимулируют производство стволовых клеток в крови. На пятый день проводится анализ крови, чтобы выяснить, достаточно ли циркулирующих стволовых клеток. Он будет прикреплен к машине для отделения клеток, без необходимости общей анестезии, для сбора клеток.
Необходимо помнить, что выявленный эритроцитоз и эритремия бывают предвестниками более опасных болезней, а это значит, устранять нужно саму причину.
Эритроциты – это важные клетки крови, которые отвечают за распределение кислорода по тканям и органам. Поэтому при проведении анализа крови их количество обязательно определяется. Если повышены эритроциты в крови у ребенка, то это может быть признаком развития патологии или же воздействия физиологических факторов. Почему же возникает отклонение от нормы?
Кровь собирается через вену в руке, проходит через фильтровальную машину для отделения стволовых клеток от других клеток в крови и возвращается в тело через вену в другой руке. Удаление костного мозга из кости таза осуществляется с помощью иглы и шприца под общей анестезией. Хотя это не хирургическое вмешательство, оно оставляет следы на коже. Поскольку может возникнуть некоторый дискомфорт в месте, где была вставлена игла, донор будет госпитализирован на срок до 48 часов в течение периода восстановления.
Трансплантация костного мозга или трансплантация стволовых клеток включают сбор здоровых стволовых клеток для пополнения костного мозга пациента. Новые стволовые клетки предполагают образование клеток крови. В некоторых случаях может быть возможно пересадить костный мозг из другой части собственного тела пациента, это называется аутологичной трансплантацией. В этих случаях костный мозг обрабатывают так, чтобы он не содержал каких-либо больных клеток до того, как их вернули пациенту.
Что это за клетки?
Если говорить точно, то эритроциты представляют собой не клетки, а постклеточные структуры, которые при созревании теряют большое количество органелл и все ядерные компоненты. Это происходит, чтобы они могли эффективнее выполнять главную функцию – транспортировать к тканям и органам кислородом.
Эритроциты содержат в себе много гемоглобина, который и притягивает к себе молекулы жизненно важного газа. Красные кровяные тельца круглые, двояковогнутые и эластичные, что помогает им свободно перемещаться даже в мелких сосудах.
Пересадка обычно может быть выполнена в течение 1-2 дней после завершения кондиционирования. Пожертвованные стволовые клетки вводятся в организм через центральный доступ. Этот процесс занимает около 1 часа. Риски трансплантации костного мозга. Трансплантация стволовых клеток - это процедура с возможными серьезными осложнениями, обычно снижается, если.
- Пациент молод, донор - брат пациента.
- У пациента нет других серьезных заболеваний.
Эритроциты переносят, кроме кислорода, еще и другие вещества. К ним относят:
- Иммунные элементы;
- Компоненты комплемента;
- Иммуноглобулины;
- Биологически активные вещества.
Распределение всех этих элементов – важная функция, которая помогает поддерживать защитную и регуляторную деятельность организма, при развитии различных заболеваний она нарушается.
Аутологичная трансплантация обычно считается менее опасной, чем аллогенная трансплантация. Болезнь трансплантата является распространенным осложнением трансплантации стволовых клеток. Это может произойти, когда стволовые клетки донора распознают клетки пациента как чужеродные и инициируют атаку против них, которые могут воздействовать на многие ткани тела.
Существует два типа болезни трансплантата: острый, который обычно возникает в течение первых трех месяцев после трансплантации, и хронический, который развивается от острых и может вызывать симптомы в течение многих лет. Симптомы заболевания острого трансплантата включают.
Эритроциты
Разновидности эритроцитоза
Повышенное содержание эритроцитов в крови называют эритроцитозом. Выделяется два типа такой патологии в зависимости от вызвавшей ее причины:
- Относительный тип. Его суть заключается в том, что количество самих эритроцитов не увеличивается. Патология возникает потому, что происходит сгущение крови и потеря плазмы. Такое возможно при обезвоживании организма и действии прочих факторов.
- Абсолютный тип. Данный эритроцитоз уже связан с повышенным количеством самих кровяных клеток, которые слишком быстро синтезируются в костном мозге.
Норма у ребенка
Концентрация эритроцитов высчитывается на 1 литр крови. У детей показатель меняется в зависимости от возраста. Поэтому при расшифровке результатов анализа крови нужно учитывать, сколько лет ребенку.
Клетки, которые сформировались еще в перинатальный период развития, способны переносить намного больше кислорода, чем эритроциты взрослого человека. Но потом содержание этих телец снижается.
В норме количество эритроцитов выглядит следующим образом:
- Первые часы жизни – 5,4-7,2*10*12 Ед/л.
- Первые 3 дня после рождения – 4,0-6,6*10*12 Ед/л.
- От месяца до года – 3,0-5,4*10*12 Ед/л;
- От годовалого возраста до 5 лет – 3,6-4,9*10*12 Ед/л.
- От 6 лет до 12 лет – 3,6-5,2*10*12 Ед/л.
- Старше 13 лет – 3,6-5,6*10*12 Ед/л.
В подростковом возрасте устанавливается конкретный уровень эритроцитов, который остается неизменным на протяжении всей жизни.
Причины повышения уровня красных кровяных телец
Среди причин, почему возникает повышенное содержание эритроцитов в крови, выделяют патологические и физиологические. Первые означают развитие какого-либо заболевания, которое требуется устранять, а вторые не представляют опасности для пациентов и исчезают самостоятельно.
Важно! Согласно медицинской практике, у детей, которые живут в горной местности, всегда отмечается повышенный уровень эритроцитов. В этом случае организм пытается избежать развития горной болезни. Это – чисто физиологический фактор.
Но есть и прочие причины, влияющие на завышенный показатель крови. Эритроциты повышены, если имеются следующие явления:
- Понос, рвота при кишечной инфекции.
- Повышенная температура тела.
- Обильное потоотделение при физических нагрузках или лихорадке.
- Регулярные занятия спортом.
- Нахождение в жарких климатических условиях или в душной комнате.
- Вдыхание сигаретного дыма ребенком.
Относительный эритроцитоз может возникнуть, если ребенок получил обширные ожоги. В этот момент организм теряет белки и плазму, происходит сгущение крови. У новорожденного ребенка повышенное количество телец в анализе крови может быть из-за гипоксии, возникшей еще в утробе матери.
Абсолютный эритроцитоз появляется вследствие следующих патологических состояний у детей:
- Эритремии. Она представляет собой заболевание крови. В результате нее начинают стремительно вырабатываться все кровяные клетки, из которых эритроцитов становится больше всего.
- Хронических патологий органов дыхания. Кровяные тельца могут повыситься из-за того, что ребенок страдает длительной гипоксией, бронхиальной астмой и другими болезнями легких. Повышенный уровень эритроцитов нужен, чтобы больше кислорода поступало к клеткам органов.
- Врожденных пороков сердца. Чаще всего количество клеток крови повышается из-за таких болезней, при которых нарушается кровообращение в легких.
- Гипернефромы. При этом в почках синтезируется много эритропоэтина, который в свою очередь провоцирует активную выработку эритроцитов в костном мозге.
Самое страшное, на что может указывать повышенный уровень эритроцитов в крови – это злокачественные новообразования печени или почек. Но какой бы ни была причина эритроцитоза, первоначальный фактор един – недостаточность кислородного обеспечения организма. В результате он пытается выработать кровяных телец выше нормы, чтобы обезопасить себя от голодания.
Гипоксия
Как проявляет себя эртоцитоз?
Так как повышение эритроцитов в крови становится показателем развития какой-либо патологии, то и симптомы соответствуют конкретной болезни. Если при эритроцитозе наблюдаются следующие признаки, стоит немедленно сообщить об этом врачу:
- Кожа приобретает красноватый или синюшный оттенок.
- Артериальное давление повышается.
- Селезенка увеличивается.
- Отмечаются общие симптомы гипоксии: головокружение, быстрая утомляемость, головные боли.
Важно!!! При повышенном количестве эритроцитов кровь начинает сгущаться, поэтому значительно повышается риск формирования тромбов. Это может сильно повлиять на здоровье ребенка и привести к тяжелым последствиям.
Красный цвет кожи может быть симптомом эритроцитоза
Могут ли быть понижены эритроциты?
Анализ крови у ребенка может показать состояние, противоположное эритроцитозу, когда кровяных телец не больше, а меньше нормы. Это также возможно из-за развития патологических нарушений в организме.
К причинам пониженного числа эритроцитов относят следующие:
- Нарушения работы костного мозга. Недостаток эритроцитов может быть вызван в этом случае дефицитом витаминов и микроэлементов. Это часто встречается у людей, страдающих гиповитаминозом, или не употребляющих мясо. На функции костного мозга негативно сказывается воздействие ядов, новообразований, медикаментов, радиоактивных веществ.
- Разрушение красных кровяных телец в процессе кровообращения. Это явление наблюдается при развитии хронических воспалительных процессов, инфекционных патологий, аутоиммунных реакций организма, интоксикации, приеме некоторых лекарств.
- Интенсивное выведение эритроцитов из детского организма. Такое происходит обычно при кровотечениях, которые возникают в случае травм, оперативного вмешательства. Также нарушение может быть связано с внутренними кровотечениями.
Понижается нормальный уровень эритроцитов при наличии у детей железодефицитной анемии, лейкоза, гемофилии, В12-дефицитной анемии, пиелонефрите, кишечных инфекциях, хронической почечной недостаточности, миеломной болезни и многих других.
Разрушение эритроцитов
Подготовка и проведение анализа
Чтобы результат анализа был достоверным, нужно подготовиться к сдаче крови. В первую очередь стоит знать, что процедура проводится в утреннее время на пустой желудок. Последний раз принять пищу можно за 8 часов до начала процедуры. Единственное, что можно – это пить воду.
Важно!!! Это правило не касается грудных детей. Их нельзя отставлять без еды на такое длительное время. В этих случаях в лаборатории учитывается факт приема пищи, и результат расшифровывается с внесением корректив.
Берут кровь у детей только из капилляров, которые проходят в пальце руки. У новорожденных малышей материал изымается из пятки. Затем кровь отправляется специалистам, которые с помощью микроскопа определяют количество эритроцитов в крови.
Проведение анализа крови
Лечение эритроцитоза
Схема лечения разрабатывается в индивидуальном порядке в зависимости от того, что стало причиной развития эритроцитоза. После того как анализ крови покажет, что эритроцитов больше нормы, понадобится пройти дополнительную диагностику.
Если пациента не беспокоят никакие симптомы, значит, увеличение телец вызвал физиологический фактор. Через некоторое время показатель сам придет в норму, поэтому никаких терапевтических мероприятий не потребуется. Если же симптомы имеются, то обследование поможет выявить заболевание и устранить его.
Есть такой способ лечения, как кровопускание. Он применяется в случае, если у человека наблюдается большой объем крови, который повышает давление в сосудах. При такой терапии врач делает надрезы на теле пациента или же использует пиявок. Еще такая процедура может применяться при некоторых сердечных пороках.
Кроме того, лечащий врач может выписать лекарственные препараты, которые способствуют разжижению крови, витамины. В период лечения важно полноценно питаться. Не стоит употреблять жирную пищу. Лучше всего кормить ребенка фруктами, овощами, молочными продуктами, рыбой, кашами, орехам.
Рекомендуется давать малышу больше пить. Объем жидкости, который нужно употребить в сутки, зависит от возраста ребенка. Лучше всего пить очищенную негазированную воду. Важно регулярно проветривать и увлажнять комнату, в которой находится ребенок.
Если эритроциты повышены у детей, то нужно обязательно выяснить причину этого явления. Она может не нести в себе никакой опасности для здоровья и жизни малыша, либо, наоборот, привести к неприятным последствиям. Поэтому нельзя оставлять повышенные эритроциты без внимания.
Восстановление показателя крови
Профилактические меры
Для профилактики эритропоэза применяются общие рекомендации, позволяющие снизить риск развития большинства патологий.
Обезопасить себя можно, если:
- Вести здоровый и активный образ жизни. Отказаться от вредных привычек.
- Полноценно и рационально питаться. Не есть много соленого, жареного, жирного. Стараться составлять свое меню так, чтобы организм был обеспечен всеми необходимыми питательными веществами и витаминами. Для кроветворения особенно важны такие элементы, как витамин В, фолиевая кислота, железо.
- Своевременно обращаться к врачу, если имеется хоть малейшее подозрение на развитие какой-либо болезни у ребенка. Это самый верный способ профилактики заболеваний.
Если каждый родитель будет внимательно относиться к здоровью своих детей, и вовремя водить их на медицинские осмотры, то вероятность негативных последствий снизится до минимума.