Кардиомиопатии — это группа заболеваний сердца , общим для которых является избирательное первичное поражение миокарда неизвестной этиологии, патогенетически не связанное с воспалением, опухолью, коронарной недостаточностью , артериальной гипертензией и проявляющееся кардиомегалией, сердечной недостаточностью и нарушениями ритма сердца

Этиология заболевания

не изучена.

Патогенез

Патогенез гемодинамических нарушений различен для каждой из форм кардиомиопатий.

При дилатационной кардиомиопатии резко уменьшается фракция выброса, что вызывает выраженное снижение ударного объема, увеличение конечного систолического и диастолического объемов левого желудочка и повышение в нем конечного диастолического давления. В результате возникает систолическая недостаточность сердца . Вследствие этого формируется гипертензия в малом круге кровообращения .

При симметричной гипертрофической кардиомиопатии происходит недостаточное расслабление в диастолу левого желудочка, что вызывает развитие сердечной недостаточности и нарушений сердечного ритма, которые могут приводить к летальному исходу.

При асимметричной гипертрофической кардиомиопатии происходит выпячивание в полость левого желудочка гипертрофированной межжелудочковой перегородки и переднебоковой стенки его с формированием так называемого двухкамерного желудочка по типу песочных часов с клинической картиной субаортального стеноза.

При рестриктивной форме кардиомиопатии основным патогенетическим моментом является ограничение эластичности стенок полостей сердца , с чем связаны недостаточное их растяжение в диастолу и низкое заполнение кровью в систолу, что приводит к снижению сердечного выброса и формированию застоя в большом круге кровообращения .

Классификация

Различают несколько классификаций кардиомиопатий, основными из которых являются по этиологии:

1. С первичным вовлечением миокарда:

1) идиопатические;

2) семейные;

3) неизвестной этиологии.

2. С вторичным вовлечением миокарда:

1) инфекционные;

2) метаболические;

3) наследственные;

4) дефицитные;

5) болезни соединительной ткани;

6) инфильтраты и гранулемы:

а) амилоидоз;

б) саркоидоз;

в) злокачественные новообразования;

7) нейромышечные заболевания;

8) интоксикации:

а) алкоголь;

б) радиация;

в) лекарственные препараты;

При быстропрогрессирующем течении через несколько месяцев после появления первых жалоб развиваются выраженные нарушения кровообращения , приводящие больного к смерти в течение 2—5 лет.

Дилатационная кардиомиопатия проявляется преимущественно симптомами прогрессирующей сердечной недостаточности , различными аритмиями (чаще постоянной формой мерцательной аритмии) и связанными с ними тромбоэмболиями.

Больные предъявляют жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, прогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузке, что проявляется одышкой и сердцебиением. Быстро присоединяются симптомы сердечной астмы .

Прогрессирует недостаточность кровообращения по большому кругу в виде появления отеков на нижних конечностях, асцита , увеличения печени , набухания шейных вен. Пульс частый, малого наполнения, аритмичный.

Верхушечная форма асимметричной гипертрофической кардиомиопатии может протекать практически бессимптомно и обнаруживается случайно по изменениям ЭКГ в виде отрицательных глубоких зубцов Т во всех грудных отведениях.

При диффузной гипертрофической кардиомиопатии субъективные признаки заболевания также длительное время отсутствуют. Значительно раньше возникают изменения ЭКГ и увеличение размеров сердца (кардиомегалия). Больных начинают беспокоить одышка, сердцебиение, быстрая утомляемость, иногда боли в груди уже при формировании сердечной недостаточности . До этих признаков возможны нарушения ритма в виде, как правило, желудочковой тахикардии и экстрасистолии, мерцательной аритмии .

Верхушечный толчок сильный, локализованный. Перкуторно определяется смещение левой границы относительной сердечной тупости за счет значительной гипертрофии левого желудочка.

Аускультативно у некоторых больных определяется систолический шум у основания сердца .

Рестриктивная кардиомиопатия

протекает с преимущественными признаками правожелудочковой сердечной недостаточности с резким повышением центрального и периферического венозного давления .

Правожелудочковая недостаточность проявляется ранним возникновением периферических отеков , асцита . Печень при этом увеличена, плотная, одновременно может отмечаться увеличение селезенки.

Диагноз гипертрофической кардиомиопатии ставится на основании характерных изменений ЭКГ, эхокардиографии и катетеризации сердца .

Изменения при кардиомиопатиях не являются специфическими.

Лечение

До развития осложнений больные с кардиомиопатиями состоят под диспансерным наблюдением кардиолога и участкового терапевта и проходят амбулаторное лечение, которое было назначено в стационаре, где установлен диагноз кардиомиопатии.

Показаниями к экстренной госпитализации больных с кардиомиопатиями являются некупируемые пароксизмы тахикардии, мерцательной аритмии , опасные варианты желудочковой экстрасистолии, возникновение отека легких , тромбоэмболии по малому и большому кругу кровообращения .

При дилатационной кардиомиопатии для лечения сердечной недостаточности больным показан постельный режим с максимальным ограничение физической нагрузки.

Больным на 3—4 недели назначают постельный режим с последующим постепенным переходом к режиму минимального самообслуживания.

Назначают также диету с повышенным содержанием животного белка и анаболические гормоны, что стимулирует обменные процессы в миокарде.

Применяют негликозидные кардиотоники (добутамин, амринон и др.). Основным звеном в лечении сердечной недостаточности у таких больных является применение периферических вазодилататоров в различных комбинациях в сочетании с диуретиками.

При гипертрофической кардиомиопатии применяются те же препараты, что и при дилатационной, за исключением анаболических стероидов.

Проводят активную антиаритмическую терапию с назначением β-адреноблокаторов (пропранолол в широко варьирующихся дозах, от 20—40 мг в сутки и выше) и антагонистов кальция (верапамил до 400 мг в сутки). При желудочковых аритмиях назначают амиодарон (кордарон) по 0,2 г 3 раза в сутки.

Дилатационная кардиомиопатия – это первичное поражение миокарда, характеризующееся выраженной дилатацией полостей сердца и нарушением систолической функции желудочков.

Этиология:

не известна, но предполагают многие факторы: а) следствие длительных нарушений метаболизма в миокарде (дефицит фермента лактатдегидрогеназы, дефицит карнитина, недостаток в пище таурина, дефицит селена и т.д.); б) наследственное заболевание (описаны семейные формы заболевания, у 11 – 12% больных подтверждена генетическая связь); в) следствие воспалительных повреждений миокарда (энтеровирусная инфекция, вирусы герпеса, Коксаки В, гепатита С, цитомегаловирус).

Патогенез:

В результате воздействия этиологических факторов нa сердце развивается повреждение кардиомиоцитов с уменьшением количества функционирующих миофибрилл. Это ведет к прогрессированию сердечной недостаточности, выражающейся в значительном снижении сократительной способности миокарда с быстрым развитием дилатации полостей сердца. Повышенная активация нейрогормональных систем организма приводит к нарушениям свертывающей и противосвертывающей систем крови с развитием внутрисердечных тромбов и системных тромбоэмболических осложнений.

жалобы: одышка в покое и при физической нагрузке, сердцебиения, перебои в работе сердца, иногда приступы удушья, отеки нижних конечностей, могут беспокоить боли в области сердца. Объективно: верхушечный толчок широкий, разлитой, смещен влево. Границы сердца расширены в обе стороны. Глухой I тон, появляется патологический III тон, ритм галопа. У верхушки сердца систолический шум (митральная регургитация). В легких – в зависимости от выраженности сердечной недостаточности - от ослабления дыхания до влажных мелко- и среднепузырчатых хрипов. Регулярность пульса нарушают различные аритмии, артериальное давление может несколько понижаться.

Синдромы:

Кардиомегалии

Нарушения ритма сердца

Сердечной недостаточности

Дифференциальная диагностика с пороками сердца, миокардитами, миокардиодистрофиями, перикардитами.

Диагностика:

Лабораторные данные:

специфические изменения лабораторных показателей не характерны.

Инструметальные данные:

ЭКГ: признаки гипертрофии ЛЖ, признаки нарушения проводимости (блокада левой ножки, АВ блокады) и сердечного ритма (экстрасистолия, фибрилляция предсердий, желудочковые тахикардии).

ЭХО-КГ: расширение полостей сердца, снижение фракции выбросадиффузная гипокинезия стенок миокарда, относительная трикуспидальная и митральная недостаточность.

R – графия органов грудной клетки: увеличение кардиоторакального соотношения более 0,5. Признаки венозного застоя в малом круге кровообращения.

Также для дифференциальной диагностики с миокардитом применяется сканирование миокарда меченым галлием, индием – III, эндомиокардиальная бипсия.

направлено на коррекцию ХСН. Применяют следующие группы препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, периндоприл), b- адреноблокаторы (метопролола сукцинат, бисопролол, карведилол), диуретики (спиронолактон, торасемид), сердечные гликозиды при постоянной форме мерцательной аритмии, антиагреганты (ацетилсалициловая кислота) или антикоагулянты (варфарин) при мерцательной аритмии.

Трансплантация сердца.

Распространенность

Этиология и патогенез

В настоящее время роль генетических факторов в возникновении ГКМП неопровержимо установлена. Семейный характер части случаев этого заболевания обратил на себя внимание исследователей еще на заре его изучения. В 1964-1968 гг., еще до внедрения в клиническую практику ЭхоКГ, Е. Braunwald с соавторами описал несколько семей, в которых была распространена ГКМП, и оценил долю ее семейных случаев примерно в 33%. Широкое применение ЭхоКГ, особенно двухмерного сканирования, открыло возможности для выявления ГКМП у лиц без клинических и ЭКГ признаков этого заболевания. "Сплошное" ЭхоКГ обследование родственников больных в больших семьях позволило установить ее семейный характер в 54-67% случаев с наследованием преимущественно по аутосомно-доминантному типу с различными пенетрантностью и экспрессивностью (В. Maron с соавт., 1984; S. Greaves с соавт., 1987). Об этом свидетельствовало выявление не менее одного пораженного родственника в двух и более последовательных поколениях. По данным Е. Ciro с соавторами (1983), поражение двух членов семьи, включая пробанда, наблюдалось в 58% случаев, трех — в 27% и 4-6 — в 15% случаев. Когда генетический скрининг получит широкое распространение, эти цифры, вероятно, будут пересмотрены в сторону их увеличения.

Хотя ГКМП, очевидно, у всех больных является генетическим заболеванием, выявить ее наследственный характер в 100% случаев нереально, так как зачастую она вызывается мутациями, которые при появлении в маленьких семьях могут не передаться потомству, поскольку вероятность наследования составляет лишь 50%. Так, S. Greaves с соавторами (1987) убедительно показал, что частота выявления ГКМП у членов семьи больного значительно возрастает с увеличением числа обследованных лиц. Согласно полученным им данным, ГКМП была обнаружена в 67% из 30 семей с тремя и более обследованными родственниками и в 95% из 18 семей с пятью и более обследованными.

Впервые точная локализация гена, ответственного за возникновение ГКМП, на 14-й хромосоме была установлена в 1989г. J. Jarcho с соавторами, что получило подтверждение в многочисленных последовавших исследованиях (J. Hejtmancik с соавт., 1991; М. Epstein с соавт., 1992, и др.). Этим геном оказался ген, кодирующий синтез изоформы b-тяжелых цепей миозина — сократительных белков, образующих толстые нити саркомера и составляющих около 30% всех белков сердца. Обладая ферментативной активностью, в присутствии актина они вызывают гидролиз АТФ. В отличие от a-цепей миозина, которые представлены преимущественно в предсердиях, b-цепи экспрессируются, главным образом в желудочках сердца. Кроме того, обе изоформы образуются также в отдельных волокнах скелетных мышц: b-цепи — в медленных (m. soleus и др.) и a-цепи — в быстрых (например, в m. masseter).

К настоящему времени обнаружены более 40 различных мутаций гена b-тяжелых цепей миозина. Все, кроме одной, они обуславливают замену одной аминокислоты на другую и локализуются в пределах первых 23 эксонов, кодирующих главным образом синтез белков шаровидной головки молекулы миозина, ответственных за связывание актина и АТФ. Встречаемость различных мутаций примерно одинакова.

Мутации гена b-тяжелых цепей миозина обнаруживаются примерно в 30% (до 50%) семейных случаев ГКМП (A. Abchee с соавт., 1995). Более поздние исследования установили еще два гена, "поломки" которых ответственны за возникновение этого заболевания. К ним относятся ген сердечного тропонина Т, расположенный на хромосоме 1, и ген a-тропомиозина на хромосоме 15 (L. Thierfelder с соавт., 1994).

На долю сердечного тропонина Т приходится примерно 5% белков миофибрилл. Связываясь с тропомиозином, он принимает участие в регуляции процесса сокращения. Идентифицированы 8 мутаций этого гена, обусловленные замещением одной аминокислоты на другую. Все они локализуются в части его молекулы, ответственной за соединение с a-тропомиозином, и служат причиной ГКМП примерно у 15% пораженных семей (Н. Watkins с соавт., 1995).

"Дефектный" сердечный тропонин Т обладает пониженной устойчивостью и быстро разрушается, что нарушает стехиометрические взаимоотношения белков саркомера (A. Marian и R. Roberts, 1995).

a-Тропомиозин составляет около 5% белков миофибрилл. Его функция состоит в связывании тропонинового комплекса с тонкими нитями актина. У больных ГКМП обнаружены две мутации гена a-тропомиозина. Как и в случае мутаций гена тропонина Т, они вызывают замену одной аминокислоты на другую. Мутации гена a-тропомиозина лежат в основе менее 5% семейных случаев ГКМП (Н. Watkins с соавт., 1995).

Недавно на хромосоме 11 описан еще один, 4-й, локус, изменения в котором были связаны с возникновением ГКМП в двух семьях (L. Carrier с соавт., 1995). При идентификации ответственного за это заболевание гена им оказался ген, кодирующий синтез сердечной изоформы связывающего миозин белка С. Этот белок, расположенный в А-полосах саркомера, связывает тяжелые цепи миозина в толстые нити и титин — в эластичные нити и принимает непосредственное участие в процессе сокращения. Описаны два вида мутаций белка С, локализующиеся в области участка его молекулы, ответственного за связывание миозина, которые, как предполагают, вызывают нарушение ее сродства к последнему (G. Bonne с соавт., 1995; Н. Watkins, 1995).

Поскольку мутации всех четырех сократительных белков — b-тяжелых цепей миозина, тропонина Т, a-тропомиозина и связывающего миозин белка С — обуславливают развитие одного и того же фенотипа ГКМП, можно сделать вывод, что это заболевание представляет собой "болезнь саркомера".

Имеются предварительные сообщения о возможной связи ГКМП также с поражениями хромосом 16 и 7 (Н. Nishi с соавт., 1989; М. Ferraro с соавт., 1990). Считают, что в 60-70% семей ответственные за это заболевание гены еще не идентифицированы (L. Fananapazir и N. Epstein, 1994).

Таким образом, ГКМП отличается значительной генетической гетерогенностью по числу и локализации как ответственных генов, так и их мутаций. Вполне вероятно, что в недалеком будущем перечень этих генов еще пополнится.

Связь описанных мутаций с ГКМП подтверждается следующими фактами.

1. Данные мутации обнаруживаются исключительно в семьях больных ГКМП и не встречаются в непораженных этим заболеванием семьях.

2. По данным анализа ДНК, характер мутации у всех пораженных взрослых родственников в одной и той же семье идентичен при ее отсутствии у непораженных родственников.

3. В миокарде больных ГКМП обнаруживаются одновременно мутантная и нормальная мессенджерная РНК и мутантный и нормальный белок b-тяжелых цепей миозина. Идентичные мутантные белки определяются также в скелетных мышцах этих больных (G. Greve с соавт., 1994).

5. Характерные для ГКМП мутации гена b-тяжелых цепей миозина обнаружены в отдельных спорадических случаях заболевания, отсутствуя у непораженных родителей этих больных. Описана передача такой впервые возникшей мутации от пробандов потомству по аутосомно-доминантному типу с развитием у него клинических признаков ГКМП (Н. Watkins с соавт., 1992). Имеется сообщение, что ГКМП может вызываться также специфичной для этого заболевания впервые возникшей в семье мутацией a-тропомиозина (Н. Watkins с соавт., 1995).

6. Как показали исследования in vitro, для мутантного белка b-тяжелых цепей миозина характерны нарушение сократимости, а также снижение зависимой от актина АТФ-азной активности (Н. Sweeney с соавт., 1994).

7. Экспрессия мутантного гена b-тяжелых цепей миозина человека в кардиомиоцитах кошки сопровождается нарушением правильного взаимного расположения саркомеров (A. Marian с соавт., 1995). Подробнее об этом будет сказано ниже.

Распределение и выраженность гипертрофии миокарда, а также подверженность внезапной сердечной смерти больных ГКМП и в отдельных их семьях весьма вариабельны. В связи с этим несомненный интерес представляет вопрос о том, может ли генотин,иначе говоря, вид мутации, определять характер фенотипа, то есть морфологии сердца и клинического течения заболевания. Как показали результаты ряда исследований, замещение аргинина глутамином в положении 403 белка b-тяжелых цепей миозина связано с высокой пенетрантностью, то есть развитием заболевания у значительной части лиц, имеющих данный ген, а также его ранним возникновением и значительным риском внезапной смерти, который достигает 50%. Так, в пяти не находившихся в родстве семьях с этой мутацией средний возраст умерших больных ГКМП составил 33 года (N. Epstein с соавт., 1992; A. Marian с соавт., 1992; Н. Watkins с соавт., 1992). Такой же неблагоприятный прогноз при средней продолжительности жизни умерших, равной 38 годам, отмечен в четырех семьях, у больных членов которых в положении 719 этого белка аргинин был замещен на триптофан и в положении 453 — на цистеин (G. Greve с соавт., 1993; R. Anan с соавт., 1994). Наоборот, мутации, в результате которых фенилаланин в положении 513 замещался цистеином, глутаминовая кислота в положении 256 — глицином, лейцин в положении 908

Валином и глутаминовая кислота в положении 930 — лизином были связаны с благоприятным прогнозом и практически неизмененной продолжительностью жизни их носителей (Н. Watkins с соавт., 1992; R. Anan с соавт., 1994; L. Fananapazir и N. Epstein, 1994). При двух мутациях — глутаминовая кислотальфа-лизин (930) и аргинин-глицин (249)

Прогноз занимает промежуточное положение между благоприятным и неблагоприятным (Н. Watkins с соавт., 1992; A. Marian, 1995).

Что касается других генов, ответственных за возникновение ГКМП, то мутации a-тропомиозина связаны со значительной частотой развития дилатации левого желудочка в поздней стадии заболевания и смерти, как внезапной, так и от сердечной недостаточности (К. Yamaguchi-Takihara с соавт., 1996), в то время как мутации гена сердечного тропонина Т сопровождаются относительно слабой выраженностью гипертрофии левого желудочка, но высокой частотой внезапной смерти (Н. Watkins с соавт., 1993; J. Moolman с соавт., 1997).

Имеются предварительные данные о том, что характер мутации гена b-тяжелых цепей миозина определяет не только прогноз, но и выраженность гипертрофии миокарда. Так, "неблагоприятные" мутации с высокой пенетрантностью зачастую связаны с большей выраженностью гипертрофии левого желудочка и толщиной межжелудочковой перегородки, чем мутации с низкой пенетрантностью, ассоциированные с благоприятным прогнозом (S. Solomon с соавт., 1993;

A. Marian, 1995, и др.). Малочисленность больных в большинстве семей с каждой из мутаций и вариабельность их пенетрантности затрудняют, однако, решение этого вопроса.

Установлено, что у членов одной и той же семьи — носителей идентичной мутации, включая однояйцевых близнецов, фенотипическая выраженность ГКМП, то есть локализация и величина гипертрофии миокарда и обструкции в левом желудочке, отличаются значительной вариабельностью. Это относится и к членам разных семей, имеющих одинаковую мутацию. .Так, например, по данным В. Maron с соавторами (1984), у пораженных родственников клинические признаки заболевания и обструкция выносящего тракта левого желудочка в покое наблюдались значительно реже, а гипертрофия миокарда отличалась меньшей выраженностью и обширностью. Полное сходство локализации и распространенности гипертрофии миокарда при секторальном ультразвуковом сканировании наблюдалось лишь у 39% пар родственников. Этот факт свидетельствует о важной роли внешней среды, прежде всего, образа жизни, и, возможно, дополнительных генетических факторов как модуляторов фенотипической экспрессии заболевания. Ярким примером влияния внешней среды может служить преимущественное поражение при ГКМП левого желудочка, несмотря на одинаковую экспрессию дефектных b-тяжелых цепей миозина в миокарде обоих желудочков. При этом гипертрофия левого желудочка развивается, по-видимому, в ответ на более высокое систолическое давление в нем по сравнению с правым желудочком.

Одним из генов, модифицирующих выраженность гипертрофии миокарда и характер течения ГКМП у больных с одинаковым генотипом, является ген АПФ. Установлено, что его DD-генотип, в отличие от ID и II, значительно чаще встречается у больных ГКМП, чем у сопоставимых по возрасту и полу лиц без этого заболевания (A. Pfeufer с соавт., 1996) и у непораженных родственников этих больных (A. Marian с соавт., 1993). Отмечена также связь этого генотипа с повышенным риском внезапной сердечной смерти (A. Marian с соавт., 1993) и большей распространенностью и выраженностью гипертрофии левого желудочка при ГКМП (М. Lechin с соавт., 1995; F. Tesson с соавт., 1997). Так, по данным М. Lechin с соавторами (1994), увеличение массы левого желудочка свыше 100 г/м 2 у больных ГКМП с DD-генотипом отмечалось в 6 раз чаще, чем при II-генотипе, и было связано с распространением гипертрофии на всю межжелудочковую перегородку, верхушку и боковую стенку левого желудочка.

Тесная связь с развитием ГКМП, особенно ее спорадических случаев, обнаружена также у молекулярного варианта гена ангиотензиногена, характеризующегося замещением метионина на треонин в кодоне 235. У таких лиц риск ГКМП повышается вдвое (A. Ishanov с соавт., 1997).

Предполагают, что DD-генотип АПФ оказывает влияние на развитие гипертрофии благодаря воздействию как на пенетрантность и экспрессивность "дефектного" гена, ответственного за возникновение ГКМП, так и на содержание АПФ в плазме (В. Rigat с соавт., 1990) и, возможно, тканях, в том числе в миокарде. Увеличение АПФ приводит к повышению образования ангиотензина II, который посредством взаимодействия с онкогенами c-myc, c-fos, c-jun и другими выполняет функцию фактора роста кардиомиоцитов, вызывая гипертрофию миокарда, независимо от гемодинамического и нейрогуморального статуса. Установлена способность ингибиторов АПФ вызывать регрессию гипертрофии левого желудочка, связанной с перегрузкой давлением или объемом, которая не зависит от величины этой перегрузки (J. Sadoshima и S. Izumo, 1993). В связи с этим представляет интерес изучение влияния этих препаратов на массу миокарда у больных ГКМП без обструкции (при наличии обструкции вазодилататоры противопоказаны; см.ниже). Такие сведения пока отсутствуют.

Идентификация мутаций, ответственных за возникновение ГКМП, кроме научного, имеет важное клиническое значение. В настоящее время диагноз ГКМП базируется в основном на данных ЭхоКГ. В связи с неполной пенетрантностью генетического дефекта до завершения роста организма, в детском и юношеском возрасте, ЭхоКГ признаки гипертрофии миокарда у таких больных зачастую отсутствуют или нечетко выражены. Даже у взрослых в пораженных семьях, в связи со значительной вариабельностью распространенности и выраженности гипертрофии миокарда, общепринятые ЭхоКГ критерии являются подчас чересчур "жесткими" и не позволяют диагностировать это заболевание примерно у 20% больных, имеющих его генетические маркеры (W. МсКеппа с соавт., 1997), и, тем самым, подверженных риску серьезных осложнений. Как показали сопоставительные ЭхоКГ и генетические исследования S. Solomon с соавторами (1993), отношение толщины межжелудочковой перегородки и свободной стенки левого желудочка, равное или превышающее 1,3, отмечалось у 77% пораженных лиц и у 6% здоровых. Таким образом, имеются все основания предполагать, что в будущем в неясных и спорных случаях верифицировать диагноз ГКМП позволит генетическое исследование при условии, естественно, идентификации всех возможных мутаций. Его диагностическая ценность очевидна и при наличии других возможных причин гипертрофии левого желудочка, таких как занятия спортом ("сердце атлета"), системная артериальная гипертензия и ожирение. Генетический анализ проб крови обеспечивает наиболее раннюю доклиническую диагностику ГКМП у потомства больных, что станет особенно важно, когда мы будем располагать более эффективными, чем существующие, методами лечения этого заболевания, способными изменять его прогноз. Даже в настоящее время идентификация мутации, прогностически неблагоприятной в отношении внезапной сердечной смерти, открывает возможности для ее предотвращения путем имплантации автоматического дефибриллятора-кардиовертера. Это имеет особенно важное значение ввиду отсутствия надежных предикторов внезапной смерти из числа клинических, ЭКГ и ЭхоКГ показателей, прежде всего у детей, у которых признаки миокарда могут не определяться.

Развитие генной терапии в будущем обеспечит возможность этиопатогенетического лечения ГКМП путем ингибирования транскрипции мутантной аллели. Поскольку наиболее долго живущий белок миокарда — миозин — имеет период полужизни, равный примерно 5 дням, каждые несколько недель сердце полностью "обновляется", и блокирование мутантного гена обеспечит полное обратное развитие гипертрофии через несколько недель или месяцев даже у взрослого больного (A. Marian и R. Roberts, 1995).

Наследственная передача ГКМП и выявление случаев этого заболевания у новорожденных позволяют предполагать, что, по крайней мере, у части больных стимул к увеличению массы миокарда присутствует, начиная с самого раннего возраста.

Длительное время считали, что в основе патогенеза ГКМП лежит генетически обусловленное нарушение взаимодействия между незрелыми адренореактивными структурами миокарда и внесердечными катехоламинами во время эмбриогенеза сердца и его развития у плода. При этом предполагалось, что нарушение обмена катехоламинов в миокарде может быть обусловлено увеличением содержания циркулирующего норадреналина в результате патологии ткани нервного гребня и (или) повышением чувствительности рецепторов к норадреналину (J. Goodwin, 1974; J. Perloff, 1981; M. Davies, 1984).

Как известно, поступление в организм значительных количеств катехоламинов приводит к увеличению синтеза белка и развитию гипертрофии сердца (Р. Simpson с соавт., 1982, и др.). Возникающая -при этом активация генетического аппарата кардиомиоцитов опосредуется увеличением образования цАМФ вследствие активации аденилатциклазной системы и (или) дефицитом АТФ.

Как было показано M. Lacks (1973), A. Blaufass с соавторами (1975), W. Raum с соавторами (1983) и другими, у взрослых собак, которым длительно — в течение 3-6 мес — проводилась инфузия субгипертензивных доз норадреналина, развивалась гипертрофия миокарда, в части случаев сопровождавшаяся асимметричным утолщением межжелудочковой перегородки и повышением индексов сократимости миокарда фазы изгнания. Последнее, однако, может вызываться катехоламинами в здоровом сердце и при гипертрофии миокарда любого генеза (Р. Come с соавт., 1977).

В качестве доказательств связи возникновения ГКМП с патологической адренергической стимуляцией сердца приводятся также наблюдения сочетания ГКМП с другими заболеваниями, в патогенезе которых важное значение имеют нарушения обмена катехоламинов (J. Perloff, 1981, и др.). Последовавшие исследования показали, однако, что развитие ГКМП в этих случаях с большей вероятностью обусловлено другими биологически активными веществами —фактором роста нервной ткани при лентигинозе и болезни Реклингаузена, продуцируемыми опухолевой тканью вазоактивными пептидами некатехоламиновой природы при феохромоцитоме, гормонами щитовидной железы при тиреотоксикозе, паратиреоидным гормоном при гиперкальциемии и инсулином у младенцев, родившихся у матерей, больных сахарным диабетом (S. Kothari.1991). He нашло подтверждения и описанное A Pearse (1964) повышение содержания норадреналина в миокарде межжелудочковой перегородки, иссеченном во время операций у больных обструктивной ГКМП (С. Kawai с соавт., 1983, и др.). Неизмененным оказалось также содержание в миокарде таких больных циклических нуклеотидов — АМФ и ГМФ — и аденилатциклазы (S. Golf с соавт.,1987).

Таким образом, гипотеза о связи патогенеза ГКМП с нарушением обмена катехоламинов в развивающемся сердце плода не получила экспериментального и клинического подтверждения и оставляет открытым ряд вопросов. Так, если полагать, что лежащая в основе ГКМП гипертрофия межжелудочковой перегородки возникает во внутриутробном периоде, то почему при ЭхоКГ она начинает определяться в большинстве случаев лишь спустя годы и десятилетия, как и клинические признаки заболевания? Каков патогенез случаев ГКМП без существенной гипертрофии миокарда? С учетом всего сказанного "катехоламиновая гипотеза" в настоящее время представляет, в основном, исторический интерес.

Не получило развития и предположение о генетически обусловленном нарушении обмена кальция, приводящему к его избыточному накоплению в кардиомиоцитах (S. Downing с соавт., 1983). "Перегрузка" клеток кальцием вызывает задержку отсоединения акто-миозиновых мостиков и, тем самым, ухудшение расслабления миокарда, что является важным патофизиологическим механизмом ГКМП. Основанием для этого предположения послужило обнаружение уменьшения обратного захвата и связывания ионов кальция саркоплазматическим ретикулумом клеток миокарда кроликов, гипертрофированного в ответ на введение малых доз норадреналина, а также у больных ГКМП (С. Morgan с соавт., 1984). Однако, поскольку уменьшение обратного тока кальция в саркоплазматический ретикулум закономерно развивается при ишемии миокарда вследствие его избыточной гипертрофии (см. ниже), существование первичного нарушения обмена этого иона при ГКМП весьма маловероятно.

Согласно гипотезе G. Hutchins и В. Bulkley (1978), асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки и распространенная дезорганизация мышечных волокон — основные морфологические признаки ГКМП — обусловлены патологической кривизной межжелудочковой перегородки — вогнутостью по отношению к левому желудочку в поперечной плоскости и выпуклостью к нему в сагиттальной — в результате нарушения ее эмбриогенеза. Предполагают, что следствием такого изменения формы межжелудочковой перегородки, напоминающего катеноид, может являться изометрический характер ее сокращения, когда развивающееся напряжение не сопровождается перемещением мышечных волокон. Изометрическое сокращение служит мощным стимулом к гиперплазии и гипертрофии, которая при этом носит, по-видимому, компенсаторный характер, и, развиваясь во время эмбриогенеза, сопровождается неправильной ориентацией кардиомиоцитов по отношению друг к другу и уменьшением подвижности межжелудочковой перегородки.

Хотя характерное изменение формы межжелудочковой перегородки у больных обструктивной ГКМП, продемонстрированное с помощью морфологического и ЭхоКГ исследований, можно считать установленным фактом, подобная интерпретация его патогенетической роли вызывает ряд серьезных возражений. Как было показано В. Maron с соавторами (1979), распространенность участков хаотично расположенных кардиомиоцитов у новорожденных с атрезией аорты или легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой, при которых желудочки сокращаются практически изометрически, не превышала величину их площади у здоровых плодов и младенцев с другими врожденными пороками сердца. Эти данные противоречат заключению G. Hutchins и В. Bulkley (1978) о том, что дезорганизация мышечных волокон является следствием их изометрического сокращения. Известно также, что у значительной части больных ГКМП с асимметричной гипертрофией межжелудочковой перегородки распространенная дезорганизация кардиомиоцитов наблюдается не только в перегородке, но также в свободной стенке левого желудочка, которая не имеет катеноидной формы. Наконец, гипотеза G. Hutchins и В. Bulkley (1978) не позволяет объяснить патогенез вариантов ГКМП без непропорционального утолщения перегородки, а также причины отсутствия у значительной части больных клинических проявлений ГКМП до достижения ими среднего возраста. Таким образом, можно полагать, что изменение кривизны межжелудочковой перегородки в период эмбриогенеза служит лишь одним из патогенетических факторов развития ГКМП, имеющим второстепенное значение и потенцирующим действие основного патогенетического механизма.

На современном уровне наших знаний для объяснения патогенеза гипертрофии миокарда при ГКМП наибольшее распространение получила гипотеза о ее компенсаторном характере в ответ на нарушение сократительной способности "дефектных" сократительных белков как следствия мутации в их молекуле. Так, показано значительное снижение скорости перемещения нитей актина на специально приготовленных мембранах таким "дефектным" миозином, выделенным из биоптатов скелетной мышцы больных ГКМП (G. Cuda с соавт., 1993; Е. Lankford с соавт.,1995). Нарушение взаимодействия миозина, содержащего b-тяжелые цепи с характерными для ГКМП мутациями, с актином и снижение его АТФ-азной активности in vitro отмечено также Н. Sweeney с соавторами (1994). Как показали результаты исследования A. Marion с соавторами (1995), инкорпорация мутантной человеческой ДНК b-тяжелых цепей миозина в миоциты кошки приводила к нарушению правильной "сборки" толстых нитей в саркомеры и миофибриллы, что морфологически проявлялось хаотичным взаимным расположением миофибрилл. Этой же группой авторов недавно было продемонстрировано снижение сократимости кардиомиоцитов кошки после экспрессии инкорпорированного в них мутантного человеческого сердечного тропонина Т, вызывающего ГКМП (A. Marion с соавт., 1997). По мнению исследователей, с учетом локализации данной мутации в участке, ответственном за связывание a-тропомиозина, это может быть обусловлено нарушением взаимодействия "дефектного" тропонина Т с другими белками саркомера во время кардиоцикла.

Косвенными доказательствами компенсаторного характера гипертрофии миокарда при ГКМП могут служить также ее преимущественная локализация в левом желудочке, возможно, как ответ на большую нагрузку давлением, увеличение содержания в нем предсердного натрийуретического фактора и онкогенов c-mys и c-fos, а также зависимость выраженности гипертрофии от возраста (J. Durand с соавт., 1995).

Представлению о компенсаторном характере гипертрофии миокарда при ГКМП как реакции на снижение сократимости на молекулярном уровне, на первый взгляд, противоречит характерное для таких больных повышение ФВ как показателя сократимости фазы изгнания. Это противоречие является, по-видимому, кажущимся, так как с учетом зависимости систолической функции от пред-, постнагрузки, сократительной активности, диастолического расслабления и податливости, нормальные величины ее показателей не обязательно свидетельствуют об истинно нормальной сократимости.Так, при определении у больных ГКМП такого не зависящего от нагрузки индекса сократимости, как отношение конечно-систолического стеночного напряжения к КСО, он оказался значительно сниженным (Н. Pouleur с соавт., 1983), что соответствует гипотезе о компенсаторном характере гипертрофии миокарда. Подробнее вопрос о состоянии сократительной активности миокарда при ГКМП будет обсуждаться ниже.

В целом, современные представления о функциональном значении мутаций белков саркомера при ГКМП еще далеки от полноты и не могут дать исчерпывающего объяснения причин столь характерных для этого заболевания преобладания гипертрофии в межжелудочковой перегородке, нарушения правильного взаимного расположения кардиомиоцитов и саркомеров и повышения общепринятых показателей систолической функции левого желудочка в клинике. Бурный прогресс клинической генетики, однако, позволяет надеяться на установление молекулярных основ патогенеза ГКМП в недалеком будущем, что даст возможность добиться значительных успехов в диагностике и лечении этого заболевания.

← + Ctrl + →
Распространенность Патологическая анатомия гипертрофической кардиомиопатии

Чаще всего болезни сердца становятся следствием воспаления, опухоли или поражения сосудов. Во многих случаях, когда причина сердечной патологии слишком размыта или не может быть установлена, ставится диагноз «кардиомиопатия». Речь идет о целой группе заболеваний, поражающих людей независимо от возраста и пола, которая была классифицирована и достаточно изучена только к 2006 году. Сейчас разработаны эффективные методы диагностики и лечения различных видов кардиомиопатии. Новейшие технологии в данной сфере применяет и Центр патологии органов кровообращения CBCP.

Что такое кардиомиопатия сердца?

Это группа поражающих миокард заболеваний с неясными причинами. Чтобы поставить диагноз, необходимо удостовериться в отсутствии врожденных пороков сердца, клапанов, сосудов, артериальной гипертонии, перикардита и др. В зависимости от типа поражения сердечной мышцы классифицируют дилатационную, гипертрофическую, рестриктивную и аритмогенную формы данного заболевания. Классификация зависит от особенностей нарушения кровообращения в сердце. На качественном оборудовании все типы кардиомиопатии диагностируются уже на начальном этапе.

Причины кардиомиопатий первичных и вторичных

В зависимости от причин различают первичную и вторичную кардиомиопатию. Причины первичного заболевания разделяются на 3 группы.

• Врожденные развиваются еще на этапе закладки тканей миокарда у эмбриона из-за вредных привычек матери, нарушений питания, стрессов.
• Приобретенные являются следствием воздействия вирусов, нарушения обменных веществ, ядовитых веществ.
• Смешанные комбинируют одну или несколько вышеуказанных причин.

Нередко встречается первичная кардиомиопатия у детей. Она может быть не только врожденной, но и приобретенной под воздействием причин, приводящих к нарушению развития клеток миокарда.

Вторичное заболевание развивается вследствие воздействия внутренних или внешних факторов, другой патологии. К таковым относят:

• накопление клетками различных патологических включений;
• лекарственные препараты, в частности отдельные противоопухолевые;
• алкоголь в больших количествах и при длительном употреблении;
• нарушения обмена веществ в миокарде в результате эндокринных патологий;
• неправильное питание, ожирение, сахарный диабет, болезни ЖКТ;
• длительные диеты, вызывающие недостаток витаминов и питательных веществ.

В России смертность по причине вторичной кардиомиопатии – чрезвычайно распространенное явление. А так как сами причины очень разнообразны, то в каждом отдельном случае необходимо качественное и профессиональное обследование.

Кардиомиопатия: симптомы

Вы можете не заметить симптомы этого заболевания, так как зачастую они не выражены явно, а в ряде случаев становятся заметными уже осложнения. Однако если кардиомиопатия сердца уже проявила себя, не заметить ее сложно.

• При сильной физической нагрузке вы чувствуете одышку и нехватку воздуха.
• Появляется длительная ноющая боль в груди.
• Заметны слабость, головокружение.
• Постоянные отеки ног, расстройства сна, частые предобморочные состояния.

Эти симптомы говорят о нарушениях сокращения сердца и проблемах с его кровоснабжением. Немедленно обращайтесь к кардиологу при первых их появлениях!

Классификация кардиомиопатий и прогнозы

Как сказано выше, выделяют 2 основных типа кардиомиопатии – первичную и вторичную. В свою очередь, первичная патология классифицируется следующим образом:

При дилятационной полости сердца расширяются, нарушаются систолическая функция, сердечный выброс и развивается сердечная недостаточность. Данный вид еще называют «ишемическая кардиомиопатия».

При гипертрофической стенка желудочков утолщается на 1,5 см и более. В зависимости от характера поражения, различают симметричную и асимметричную, обструктивную и необструктивную формы.

Рестриктивная кардиомиопатия может быть облитерирующей и диффузной. Форма зависит от характера нарушений сократительной функции сердечной мышцы, которые приводят к недостатку объема крови в камерах органа.

Аритмогенная дисплазия – явление нечастое и вызывается крупными отложениями жира, приводящими к аритмии. Эту патологию еще называют болезнью Фонтана.

Вторичная кардиомиопатия сердца классифицируется в зависимости от вызвавших ее причин:

алкогольная;

диабетическая;

тиреотоксическая;

стрессовая.

Как ясно из самих названий, причинами данных форм болезни являются алкоголь, сахарный диабет или ожирение, патологии щитовидной железы или стрессы.

Первичная кардиомиопатия сердца

При данном виде заболевания увеличиваются полости сердца, а сократительная способность мышцы снижается. Причины в ряде случаев могут быть не установлены вовсе.

Дилатационная кардиомиопатия (ишемическая)

Этот вид кардиомиопатии также называют «застойная» или «ишемическая» – по причине значительного ухудшения циркуляции крови в расширенных сердечных камерах. Частой причиной (до 20% случаев) развития патологии являются:

• изменения на генетическом уровне;
• различные сбои иммунной системы;
• интоксикации и инфекции.

В ряде случаев считается, что это семейное заболевание. А проявиться оно может уже к 30 годам.

Симптоматика дилатационной (ишемической) кардиомиопатии совпадает с общими симптомами сердечной недостаточности. Если у вас появляется одышка при нагрузках, вы быстро утомляетесь, замечаете отеки, побледневшую кожу, посиневшие кончики пальцев – необходимо немедленно отправляться на УЗИ сердца (эхокардиографию). Именно этот метод является наиболее информативным в данном случае. При обследовании также выявляется мерцание предсердий.

При запущенном заболевании прогноз неутешителен: смертность при ишемической кардиомиопатии достигает 70% в первые 5 лет после появления патологии. Только своевременное вмешательство кардиологов, грамотно составленная программа лечения, качественная лекарственная терапия (ингибиторы АПФ, бета-блокаторы и др.) способны значительно продлить жизнь.

В дальнейшем образ жизни придется скорректировать. В частности женщинам с дилатационной ишемической кардиомиопатией категорически не рекомендуется беременеть, так как это одна из наиболее частых причин резкого ухудшения здоровья.

Гипертрофическая кардиомиопатия

Этот вид патологии проявляется увеличением, гипертрофией сердечной ткани в левом желудочке (может произойти увеличение и правого желудочка, но крайне редко).

При этом в сердце развивается явная асимметрия: например, полость желудочка значительно уменьшается, а левое предсердие расширяется.

Диастолическое заполнение желудочка происходит с нарушениями и диастолическая функция выполняется недостаточно.

Часть желудочка, а также межжелудочковая перегородка может гипертрофироваться.

Из-за увеличения диастолического давления в легочных венах в легких нарушается газообмен.

Заболевание также весьма часто проявляется у 30-летних пациентов. Для поздних стадий характерны одышка (в 90% случаев), аритмия и стенокардия , а давление на выходе левого желудочка может подниматься до 185 мм рт.ст. Поэтому основными диагностическими методами для данного вида кардиомиопатии являются ЭКГ различных типов и УЗИ сердца.

Среди характерных признаков – продолжительные боли в груди, являющиеся типичными для стенокардии. При физической нагрузке больной может упасть в обморок. Страдает и кровообращение головного мозга, что проявляется краткими ухудшениями внимания, памяти, речи.

Прогноз кардиомиопатии достаточно негативный, если стадия заболевания уже не позволяет внести положительные изменения в работу сердца. Если же диагностика пройдена вовремя и лечение начато на ранних стадиях, то посредством лекарственной терапии (бета-адреноблокаторы, мочегонные средства и т.д.) можно продлить жизнь больного на достаточно долгий срок.

Рестриктивная кардиомиопатия

Этот вид в медицинской практике встречается достаточно редко, поэтому мало изучен. В данном случае стенки миокарда становятся чересчур жесткими, не растягиваются и теряют способность к переходу в стадию расслабления. При этом не наблюдается утолщения стенок миокарда или увеличения желудочка, как при других видах кардиомиопатии сердца.

Растяжимость сердечных мышц снижается. В организме начинает задерживаться избыточная жидкость. Вследствие этого кислород вместе с кровью хуже и в недостаточном количестве поступает в левый желудочек. Патология приводит к нарушению общего кровообращения, плохому снабжению кровью различных органов.

Встречается она у молодых людей и детей, зачастую в комплексе с другими заболеваниями, вызванными нарушениями обмена веществ. Диагностика затруднительна, так как патология проявляет себя уже в стадии, когда развивается сердечная недостаточность с ее типичными симптомами. Именно по этой причине далеко не всегда лечение начинается вовремя, поэтому прогноз в ряде случаев может быть не слишком оптимистичным.

Для диагностики наиболее ценной является информация, полученная в процессе УЗИ сердца (эхокардиографии). При лабораторных исследованиях в крови могут обнаруживаться эозинофилы (белые клетки), отложения во внутренних органах амилоида (комплекса белка и углевода).

Аритмогенная кардиомиопатия

Эту кардиомиопатию также называют правожелудочковой – из-за специфического расположения патологических изменений. Она развивается, в основном, на фоне брадикардии, тахикардии или других видов хронической аритмии. Заболевание достаточно редкое, его частота составляет 1:5000 всех случаев кардиомиопатии сердца, а причины медицине до конца не ясны.

Патология состоит в том, что миокард правого желудочка постепенно замещается жиром или соединительной тканью. В редких случаях может частично поражаться и левый желудочек, при этом межжелудочковая перегородка остается здоровой.

Этот вид патологии также зачастую носит семейный характер, может наследоваться ближайшими родственниками и проявляться уже в подростковом возрасте. Существует своя классификация аритмогенной кардиомиопатии:

• заболевание в чистой форме;
• болезнь Naxos, сопровождающаяся злокачественной желудочковой аритмией;
• венецианская форма с вовлечением левого желудочка и проявлением в детском возрасте;
• болезнь Поккури с изменениями в ЭКГ;
• доброкачественные правожелудочковые экстрасистолы;
• аномалия Уля с полным отсутствием мышечных волокон в миокарде;
• бивентрикулярная дисплазия с поражением обоих желудочков;
• дисплазия с осложнением в виде миокардита.

Большинству пациентов при своевременно начатом лечении предстоит пожизненный контроль кардиолога с медикаментозной терапией.

Вторичные кардиомиопатии сердца

В эту группу объединены патологии, причины возникновения которых кроются в физических и химических нарушениях в организме, провоцирующих изменения в сердечной мышце.

Алкогольная кардиомиопатия является следствием воздействия на миокард этанола, составляющего основу спиртных напитков. В итоге в миокарде появляется жировая ткань.

Тиреотоксическая вызывается нарушением функции эндокринной системы, отсутствием лечения при тиреотоксикозе. Одно из частых проявлений – дисгормональная кардиомиопатия в период полового созревания или при гормональной терапии.

Токсическая - ещё один вид вторичной кардиомиопатии, связанный с воздействием на ткани сердца различных ядовитых веществ: лития, кобальта и др. Они вызывают воспаления и микроинфаркты.

Стрессовая сопровождается снижением сокращений миокарда и его слабостью вследствие эмоциональных, психических воздействий, потрясений.

Диабетическая появляется при диагнозе «сахарный диабет» и ведет к биохимическим изменениями в миокарде, накоплению различных полисахаридов.

Прогнозы при каждом виде вторичной кардиомиопатии зависят от успешности лечения не только самой патологии, но и заболеваний, ставших ее причиной: сахарного диабета, тиреотоксикоза, алкогольной зависимости и др. Это чрезвычайно сложные случаи, однако при профессиональном подходе длительность жизни пациента может быть максимально увеличена.

Осложнения

• Основными являются сердечная недостаточность и аритмии в их явных клинических проявлениях.
• При расширении стенок желудочка перестают нормально работать сердечные клапаны.
• Из-за большого скопления жидкости в тканях и внутренних органах (легких) появляются отеки.
• Эмболия (образование кровяных сгустков и тромбов) – чрезвычайно опасное осложнение, приводящее к инфаркту и инсульту.
• Внезапная остановка сердца – наиболее сложное следствие кардиомиопатии, которое при отсутствии своевременных реанимационных действий имеет летальный характер.

Для того чтобы прогноз был максимально оптимистичным, следите за образом жизни, питанием. А чтобы избежать негативных последствий, как можно чаще посещайте квалифицированного кардиолога и проходите диагностику на современном оборудовании.

Кардиомиопатии представляют неоднородную группу заболеваний миокарда, понимание которых длительное время вызывало трудности. Термин «кардиомиопатия» предложен в 1957 г. для обозначения поражения миокарда неизвестной причины. В дальнейшем достижения молекулярной генетики в кардиологии, клинические наблюдения способствовали продвижению нового представления о кардиомиопатиях, генетических дефектах, обусловливающих их развитие, особенностях диагностики, фармакотерапии.

В 2006 г. Рабочей группой AHA (American Heart Association) сформулировано определение кардиомиопатий, отражающее достижения современной кардиологии в понимании сути заболевания: «Кардиомиопатии - гетерогенная группа болезней миокарда, проявляющаяся механической и/или электрической дисфункцией, характеризуется желудочковой гипертрофией или дилатацией, развивающейся вследствие разных причин, преимущественно генетических. Изменения при кардиомиопатиях могут ограничиваться сердцем или возникают в виде системных нарушений, часто приводящих к смерти или прогрессирующей сердечной недостаточности» .

Исследователи рассматривают две основные группы кардиомиопатий, общим признаком которых является поражение сердца . К первичным кардиомиопатиям относятся ограничивающиеся поражением миокарда заболевания, в развитии которых участвуют различные факторы: генетические, негенетические (часто смешанные — генетические и негенетические), приобретенные (табл. 1). Вторичные кардиомиопатии включают поражение миокарда, связанное с другими системными проявлениями, при этом симптомы заболевания мышцы сердца не обязательно преобладают над другими полиорганными признаками.

Генетические	Смешанные	Приобретенные
Гипертрофическая кардиомиопатия (HCM)	Дилатационная кардиомиопатия (DCM)	Воспалительные (миокардиты)
Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка/дисплазия (ARVC/D)	Рестриктивная (не гипертрофическая и не дилатационная) кардиомиопатия	Стресс-индуцированные («taco-tsubo»)
«Некомпактный» миокард левого желудочка (LVNC)		Перипортальная
Накопления гликогена - Danon, PRKAG2		Индуцированная та-хикардией
Нарушения проводимости (болезнь Lenegre)		У детей, родившихся от матерей, страдающих сахарным диабетом (инсулин-зависимым)
Митохондриальные миопатии
Болезни ионных каналов: удлинение интервала QT (LQTS), синдром Бругада, укорочение интервала QT (SQTS), катехоламиновая желудочковая тахикардия (CPVT), идиопатическая желудочковая фибрилляция (Asian SUNDS)

Таблица 1. Классификация первичных кардиомиопатий

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) относится к первичным генетически обусловленным заболеваниям и является наиболее часто встречающейся кардиомиопатией с распространенностью 1:500 (по результатам эхокардиографических (ЭхоКГ) обследований взрослого населения) . В настоящее время отмечают рост числа зарегистрированных случаев заболевания, вероятно, связанный с совершенствованием диагностической техники, методик исследования, а также с увеличением количества больных ГКМП .

ГКМП диагностируют у людей любого возраста: от первых дней жизни до глубокой старости, однако преимущественно заболевание выявляют у лиц молодого, трудоспособного возраста. Распространенность ГКМП не зависит от расовой и половой принадлежности . Данные о смертности при ГКМП значительно варьируют: в специализированных центрах, изучающих кардиомиопатии, она составляет 3—6%; в общей популяции цифра более низкая —0,2% . Частыми причинами смерти при ГКМП у лиц любого возраста, у спортсменов-легкоатлетов являются внезапная сердечная смерть (ВСС) и жизнеопасные нарушения сердечного ритма .

ГКМП — заболевание с характерным комплексом специфических морфофункциональных изменений и гипертрофией миокарда (более 15 мм) левого и (или) правого желудочка (в редких случаях). Гипертрофия часто носит асимметричный характер за счет утолщения межжелудочковой перегородки (МЖП) с развитием обструкции выходного тракта левого желудочка (ЛЖ) в отсутствие известных причин (артериальной гипертензии, пороков и специфических заболеваний сердца). Заболевание характеризуется прогрессирующим течением с высоким риском развития тяжелых жизнеугрожающих аритмий и ВСС .

ГКМП - клинически гетерогенная группа болезней, наследуемых в половине случаев по аутосомно-доминантному типу. Встречаются больные пожилого возраста со спорадическими спонтанными мутациями, т.е. не имеющие родственников с ГКМП, с высокой степенью пенетрантности — в 50% случаев у них существует вероятность передачи заболевания своим детям . ГКМП вызывается более 400 мутациями в генах, кодирующих белки миофибриллярного аппарата. На сегодняшний день идентифицировано 12 генов, каждый из которых кодирует компоненты протеина сердечного саркомера и мутации которых могут приводить к развитию ГКМП . К ним относятся гены β-миозина, миозин-связывающего белка С, сердечных тропонинов Т, С, I, легких цепей миозина, сердечного α-актина, тайтина, а также протеинкиназы А, гена калиевых потенциал-зависимых каналов . Наиболее часто наблюдаются поражения генов, кодирующих синтез тяжелой цепи β-миозина, миозин-связывающего белка С, тропонина Т, с большим спектром фенотипов, определяющих возраст, в котором манифестирует заболевание, клинические признаки и продолжительность жизни пациента .

Известно, что с плохим прогнозом и высокой частотой ВСС при ГКМП ассоциированы определенные мутации: замены Arg403Gln, Arg453Cys, Arg719Trp, Arg719Gln, Arg249Gln в гене тяжелой цепи β-миозина, InsG791 в гене миозин-связывающего белка С и Asp175Asn в гене α-тропомиозина. В случае мутаций в гене тропонина Т отмечают умеренную гипертрофию миокарда, однако прогноз заболевания остается неблагоприятным, поскольку высок риск развития внезапной остановки сердца . Многие генетические аномалии могут проявляться доброкачественным течением и имеют благоприятный прогноз.

Появляются мутации, приводящие к гипертрофии ЛЖ, помимо ГКМП, однако для них характерны обширные (более 5%, без ГКМП — около 1%) гистологические изменения в виде классических признаков (феномен disarray — неупорядоченное положение миофибрилл и кардиомиоцитов) и молекулярные нарушения — избыточное накопление гликогена в кардиомиоцитах (табл. 2).

Первичные генетические нарушения, протекающие с гипертрофией ЛЖ	Заболевания с метаболическими нарушениями и гипертрофией ЛЖ
Синдром Нуна	Новорожденные от матерей, имеющих сахарный диабет
Атаксия Фредерика	Амилоидоз
Лентигиноз	Гликогенозы
Заболевания с усиленной адаптивной реакцией в виде гипертрофии ЛЖ	Митохондриальные миопатии
Ренальная и афро-карибская гипертензия	Феохромоцитомы
«Атлетическое» сердце	Врожденные нарушения аминокислотного обмена
Ожирение	Болезнь Фабри

Таблица 2. Генетические синдромы и состояния, протекающие с гипертрофией левого желудочка

К морфологическим проявлениям , определяемым при ГКМП, относятся также участки замещения мышечной ткани фиброзной, утолщение стенок интрамуральных коронарных артерий, миокардиальные «мостики», аномальное положение коронарных сосудов, малые аномалии сердца . Отмечают существенные нарушения симпатической иннервации сердца. Кардиомиоциты обычно перегружены кальцием, что приводит к нарушению их способности к расслаблению .

Классификация ГКМП основывается на наличии или отсутствии градиента давления в полости ЛЖ: обструктивная и необструктивная . Выделяют три гемодинамических варианта обструктивной ГКМП :

С субаортальной обструкцией в покое (базальной);

С лабильной обструкцией, характеризующейся значительными спонтанными колебаниями внутрижелудочкового градиента давления без видимой причины;

С латентной обструкцией, вызываемой физической и фармакологической (вдыхание амилнитрита, прием нитратов, внутривенное введение изопротеренола) нагрузкой.

Различают пять основных вариантов течения и исходов ГКМП :

Стабильное, доброкачественное течение;

Внезапная смерть;

Прогрессирующее течение;

-«конечная стадия», обусловленная прогрессированием сердечной недостаточности;

Развитие фибрилляции предсердий и связанных с ней осложнений.

Один из механизмов появления градиента давления в полости ЛЖ —обструкция, возникающая под влиянием следующих факторов: уменьшение размера выносящего тракта в диастолу; гипертрофия ЛЖ, обычно затрагивающая переднебазальные отделы; переднее смещение митрального клапана в сторону полости ЛЖ с уменьшением его полости; увеличение размеров и величины створок митрального клапана; гипердинамический тип сокращений ЛЖ, вызывающий высокоскоростной поток через суженный выносящий тракт, вследствие чего митральные створки притягиваются к МЖП, создавая эффект Вентури; первичные нарушения в геометрии ЛЖ, затрагивающие папиллярные мышцы и митральный клапан, увеличивающие натяжение сухожильных створочных хорд .

P. Spirito et al. предложили выделять три степени градиента давления в полости ЛЖ :

Градиент давления в покое или при провокационных пробах <30 мм рт.ст.;

Провоцируемая обструкция - градиент давления >50 мм рт.ст. при провокации, но <30 мм рт.ст. в покое;

Градиент давления > 50 мм рт.ст. в покое.

Другой механизм появления градиента давления рассматривают при мышечной обструкции в средней части МЖП. В этом случае аномальные (гипертрофированные, смещенные) папиллярные мышцы, прикрепляющиеся короткими хордами к передней створке митрального клапана, создают препятствие для кровотока из выходного тракта ЛЖ. При ЭхоКГ исследовании из парастернальной позиции по короткой оси определяют папиллярные мышцы, часто располагающиеся на 3 и 9 часах, в отличие от положения папиллярных мышц у здоровых людей (на 4 и 8 часах). Обструкция возникает также при выпячивании гипертрофированной МЖП в сторону свободной стенки левого желудочка, иногда сочетающейся с верхушечной гипокинезией в одном либо нескольких сегментах

При обструктивной ГКМП с выраженным субаортальным градиентом в 3% случаев встречается первичный пролапс митрального клапана и чаще по сравнению с необструктивной формой определяется митральная регургитация .

Клинические симптомы ГКМП могут появляться в любом возрасте, от раннего детства до глубокой старости; они неспецифичны и многообразны. Симптомы связаны с нарушениями гемодинамики: обструкция путей оттока левого желудочка, нарушения расслабления — диастолическая дисфункция, митральная регургитация; ишемия миокарда; нарушения вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, а также электрофизиологических процессов в сердце .

Первым клиническим симптомом заболевания у детей, подростков, молодых спортсменов во время или после физической нагрузки нередко является внезапная сердечная смерть .

Частые симптомы у лиц с ГКМП — одышка, слабость, боль в грудной клетке. Одышка и слабость у многих больных возникают в случае развития диастолической дисфункции (систолическая функция остается неизменной) и предшествуют развитию прогрессирующей сердечной недостаточности. В дальнейшем развивается смешанная (диастолическая и систолическая) дисфункция, сопровождающаяся признаками недостаточности кровообращения, левожелудочковой или бивентрикулярной, часто с дилатацией камер сердца .

Боль в грудной клетке напоминает типичную стенокардию, поскольку возникает вследствие недостаточности коронарного кровотока при значительной гипертрофии миокарда ЛЖ. Вместе с тем отмечают кардиалгии, развивающиеся при нарушениях микроциркуляции, обусловленные снижением кровотока в интрамуральных сосудах с увеличенной толщиной стенок и частично суженных во время диастолы. Определенную роль в нарушении кровотока в эпикардиальных коронарных артериях играет систолическая обструкция их мышечными «мостиками» .

Синкопе и липотимии у больных ГКМП связывают с пароксизмальными нарушениями ритма сердца (желудочковыми, наджелудочковыми, тахи-, брадиаритмиями); синдромом малого выброса, формирующимся при тяжелой обструкции выходного отдела ЛЖ; нейрокардиогенной вегетативной дисфункцией . Частота синкопе варьирует: встречается один раз или многократно в течение жизни, однако независимо от количества эпизодов признак является прогностически неблагоприятным и относится к основным факторам риска ВСС у больных ГКМП (табл. 3).

Таблица 3. Факторы риска внезапной смерти при ГКМП

Нарушения ритма сердца — наиболее частая причина ВСС при ГКМП. Отмечают бессимптомное течение аритмий (25% случаев), как правило, при непостоянной желудочковой тахикардии, а также клинически манифестирующие аритмии, сопровождающиеся типичными субъективными признаками в виде сердцебиения, «перебоев» в работе сердца. Спектр аритмий сердца разнообразен: экстрасистолия, наджелудочковые и желудочковые тахикардии, брадиаритмия, фибрилляция предсердий и желудочков, блокада передней и левой ножки пучка Гиса . Причинами аритмий считают морфологическую дезорганизацию миофибрилл, наличие дополнительных проводящих путей, триггером — ишемию миокарда .

При физикальном исследовании больных с ГКМП определяют признаки, характерные для гипертрофии ЛЖ: усиление или двойной верхушечный толчок, смещение левой границы относительной тупости сердца влево и вниз; обструкции его выходного отдела: систолическое дрожание вдоль левого края грудины, дующий систолический шум на верхушке и по левому краю грудины, усиливающийся при физической нагрузке, пробе Вальсальвы. Появление систолического шума регургитации в области верхушки сердца с иррадиацией в левую подмышечную область свидетельствует о дилатации ЛЖ и растяжении атриовентрикулярного кольца.

Основной метод диагностики ГКМП — ЭхоКГ исследование, позволяющее выявлять гипертрофию ЛЖ (обычно асимметричную, с сегментарным или диффузным утолщением стенок), иногда сопровождающуюся уменьшением размера полости . Толщина стенки ЛЖ (МЖП) при ГКМП составляет 15 мм и более, но меньшая толщина (13—14 мм) также возможна при исключении других причин гипертрофии ЛЖ . В случае асимметричной гипертрофии ЛЖ признаком ГКМП считают увеличение отношения толщины МЖП к толщине задней стенки в диастолу более 1,6. Аномалии папиллярных мышц (гипертрофия, топографические особенности), увеличение размеров створок митрального клапана, изменение геометрии ЛЖ (форма песочных часов вследствие сужения выходного отдела), переднесистолическое движение передней створки митрального клапана, систолическое дрожание створок аортального клапана описывают как непостоянные признаки, характерные для обструктивной ГКМП . При необструктивной форме определяют признаки гипертрофии верхушечной области ЛЖ.

Большое значение для определения прогноза заболевания имеет измерение градиента давления в выходном отделе ЛЖ допплеровским методом. Повышение риска ВСС, прогрессирование заболевания и появление симптомов тяжелой сердечной недостаточности отмечают в случае увеличения градиента давления более 30 мм рт.ст. .

Электрокардиографические признаки при ГКМП неспецифичны, часто включают гипертрофию ЛЖ и изменения конечной части желудочкового комплекса. Вместе с тем нарушения кровотока в интрамуральных сосудах могут проявляться патологическими зубцами Q во II, III, aVF и левых грудных отведениях либо в результате гипертрофии МЖП - в правых грудных отведениях. Гигантские отрицательные зубцы T в грудных отведениях встречаются при гипертрофии верхушечной области ЛЖ .

Нарушения ритма и проводимости, характерные для ГКМП, диагностируют при динамической регистрации электрокардиограммы в течение суток (суточное холтеровское мониторирование). На стандартной электрокардиограмме в 12 отведениях возможно выявление экстрасистолии, синдрома преждевременного возбуждения желудочков, блокады передней и (или) левой ножки пучка Гиса, удлиненный интервал QT .

Ориентироваться на рентгенологические признаки ГКМП нецелесообразно, поскольку они отражают симптомы, типичные для гипертрофии ЛЖ любого происхождения.

Лечение больных ГКМП определяется согласно форме заболевания, прогнозу, риску развития ВСС, прогрессирования сердечной недостаточности, наличию или отсутствию жизнеугрожающих аритмий. Основные задачи лечения —облегчение симптомов заболевания, предупреждение осложнений и профилактика ВСС.

Общие мероприятия включают ограничение значительных физических нагрузок. Целесообразность лечения необструктивной ГКМП у асимптомных больных сомнительна.

В случае выявления жизнеугрожающих аритмий (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия) и основных факторов риска развития ВСС наиболее адекватный метод лечения — имплантация кардиовертера-дефибриллятора (класс I, уровень доказательности B; класс IIa, уровень доказательности C) .

Медикаментозное лечение проводится в случае клинических проявлений заболевания с целью уменьшения градиента давления в выходном отделе левого желудочка, степени гипертрофии ЛЖ и коррекции признаков сердечной недостаточности.

Основными группами препаратов в лечении ГКМП являются -адреноблокаторы (БАБ) и блокаторы кальциевых каналов (БКК), при нарушениях сердечного ритма — дизопирамид и амиодарон.

Амиодарон назначают в случае желудочковой тахикардии и (или) фибрилляции предсердий (класс IIa, уровень доказательности C) у лиц без факторов риска развития ВСС. С целью первичной профилактики ВСС амиодарон назначают больным ГКМП с одним основным фактором риска развития ВСС или отсутствием таковых (класс IIb, уровень доказательности C) . При длительном назначении амиодарона необходимо учитывать его проаритмический эффект (развитие полиморфной желудочковой тахикардии) и токсичность в 30% случаев (нарушение функции щитовидной железы, развитие легочного фиброза и т.д.).

БАБ относятся к препаратам, позволяющим достичь эффекта в лечении у 30—60% больных с обструктивной и необструктивной формой ГКМП . Пропранолол, атенолол, метопролол, соталол, надолол уменьшают потребность миокарда в кислороде, снижают активность симпатоадреналовой системы при физическом и эмоциональном напряжении, тем самым улучшают качество жизни больных: уменьшаются сердцебиение и одышка, купируется и (или) предупреждается развитие болевого стенокардитического синдрома. БАБ предотвращают повышение градиента давления при латентной и лабильной обструкции в выходном отделе левого желудочка, вызывают регрессию гипертрофии миокарда . Однако препараты этого класса не оказывают существенного влияния на выживаемость больных ГКМП .

Применяют преимущественно препараты без внутренней симпатомиметической активности. Накоплен опыт использования средних и максимально эффективных (120—240 мг) доз пропранолола. Начинают с 20 мг 3—4 раза в день, постепенно увеличивают дозу до достижения эффективной под контролем частоты сердечных сокращений и АД, однако применение больших доз вызывает появление нежелательных побочных реакций. В этом случае прибегают к кардиоселективным БАБ . В случае развития симптомов хронической сердечной недостаточности такие БАБ, как метопролол, бисопролол, карведилол, назначают в дозах согласно рекомендациям по лечению сердечной недостаточности.

Лечение блокаторами кальциевых каналов считают оправданным, патогенетическим по сравнению с БАБ, поскольку препараты этого класса снижают уровень свободного кальция в кардиомиоцитах, нормализуя их сокращение, подавляют процессы гипертрофии миокарда, снижают его сократимость. Вызывая отрицательный инотропный и хронотропный эффекты, БКК уменьшают субъективные клинические признаки заболевания .

Верапамил, обладающий преимущественно кардиопротективным действием, так же как и БАБ, снижает потребление кислорода миокардом, уменьшает проявления ишемии, улучшает диастолическую функцию ЛЖ, повышает толерантность больных к физической нагрузке, снижает субаортальный градиент в покое. Он обеспечивает эффективное лечение 60—80% больных при необструктивной форме ГКМП, в том числе в случае рефрактерности к БАБ.

Поскольку применение верапамила сопровождается снижением общего периферического сосудистого сопротивления и уменьшением постнагрузки, у больных со значительной обструкцией возможно быстрое повышение градиента давления в ЛЖ, вследствие которого развиваются отек легких, кардиогенный шок или ВСС. В связи с опасностью серьезных осложнений верапамил с осторожностью назначают больным с высоким давлением в легочной артерии, тяжелой обструкцией выходного отдела ЛЖ, признаками сердечной астмы.

Применяют верапамил (предпочтительнее формы с замедленным высвобождением) в дозе 20—40 мг 3 раза в сутки с по-степенным увеличением (при хорошей переносимости) до 160—240 мг под контролем частоты сердечных сокращений (в покое 60 уд./мин). Существует мнение, что выживаемость больных с необструктивной формой ГКМП, принимающих верапамил, выше, чем у получавших плацебо. Однако убедительные данные относительно эффективности влияния верапамила на конечные точки лечения больных ГКМП (увеличение продолжительности жизни) не получены .

Нет доказательств эффективности комбинированного лечения ГКМП, включающего БАБ и БКК, по сравнению с монотерапией . Большинство исследований по оценке результатов лечения больных ГКМП нерандомизированные и неконтролируемые.

Дизопирамид относится к препаратам с антиаритмическим действием IA класса. Обладает выраженным инотропным эффектом. При ГКМП дизопирамид (доза 300—600 мг/сут) уменьшает степень переднесистолического движения створки митрального клапана, обструкции и митральной регургитации, положительно влияет на структуру диастолы . Однако препарат вызывает ускорение атриовентрикулярного проведения импульса и увеличение частоты сердечных сокращений, что оказывает неблагоприятное влияние на гемодинамику.

Определены следующие критерии эффективного лечения больных ГКМП :

Увеличение продолжительности жизни;

Уменьшение степени обструкции выносящего тракта ЛЖ;

Отсутствие жизнеугрожающих нарушений ритма, синкопе, стенокардии;

Предотвращение развития сердечной недостаточности;

Повышение качества жизни - удовлетворительная переносимость бытовых физических нагрузок.

Возникают значительные трудности в лечении больных ГКМП с признаками хронической сердечной недостаточности. Поскольку применение диуретиков, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), нитровазодилататоров, сердечных гликозидов приводит к повышению градиента давления в выходном отделе ЛЖ и усугублению симптомов заболевания, их назначение противопоказано в случае выявления градиента обструкции в покое и (или) при провокациях .

Вместе с тем известно, что ингибиторы АПФ стимулируют регресс гипертрофии миокарда посредством прямой блокады локальной ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и предотвращают действие на миокард ангиотензина II и катехоламинов. На поздних стадиях заболевания при выраженной систолической дисфункции и дилатации полостей сердца (5% больных) лекарственная терапия проводится в соответствии с рекомендациями по лечению застойной сердечной недостаточности с осторожным использованием ингибиторов АПФ, сердечных гликозидов, диуретиков, блокаторов рецепторов ангиотензина II, спиронолактона. Доказательств эффективности БАБ при конечной «дилатационной» стадии ГКМП не получено .

Хирургическое лечение обструктивной формы ГКМП выполняется с 60-х годов прошлого столетия. Потенциальными кандидатами на оперативное лечение являются 5% пациентов с обструктивной формой ГКМП и рефрактерностью к медикаментозной терапии. Благодаря совершенствованию методик оперативного лечения (миоэктомия, миосептэктомия) наблюдается снижение хирургической летальности: 1—2% против 2—5% на фоне медикаментозной терапии , однако на увеличение продолжительности жизни больных ГКМП существенного влияния хирургическое лечение не оказывает.

Наряду с хирургическим лечением разрабатываются новые методы — транскатетерная алкогольная септальная абляция, двухкамерная электрокардиостимуляция, имеющие определенные достоинства, но эффективность их еще изучается. Таким образом, наряду с лекарственной терапией, не позволяющей достичь положительных результатов во всех случаях заболевания, применяют хирургические, малоинвазивные, электрические методы лечения ГКМП.

Больные с обструктивной ГКМП относятся к группе риска развития инфекционного эндокардита. С целью профилактики заболевания до выполнения стоматологических, эндоскопических, «малых» хирургических процедур рекомендуется проведение антимикробной терапии .

Таким образом, гипертрофическая кардиомиопатия относится к заболеваниям, диагностика которых возможна на поздних этапах, в случае развития серьезных осложнений. Сложные механизмы симптомов заболевания, трудности в выборе терапии, недостаточная изученность ее отдаленных результатов и отсутствие доказательной базы обусловливают дальнейшее изучение ГКМП.

Литература

1. Abelman W.H., Lorell B.H . // J. Amer. Coll. Cardiol. —1989. —V. 13. —Р.1219—1239.

2. Borja J., Izquierdo I., Guindo J . // BMJ. — 2006. —V. 333 (7558). —Р. 97.

3. Cannan C.R., Reeder G.S., Bailey K.R. et al. // Circulation. — 1995. — V. 92. — Р. 2488—2495.

4. Cannon R.O., Rosing D.R., Maron B.J. et al. // Circulation. — 1985. —V.71.—Р. 234—243.

5. Charron P., Dubourg O., Desnos M. et al. // Eur. Heart J.—1998. —V.19. — Р. 1377—1382.

6. Davies M.J., McKenna W.J . // Histopathology. —1995. —V.26. — Р. 493 —500.

7. Factor S.M., Butany J., Sole M.J . et al. // J. Amer. Coll. Cardiol.—1991. —V.17. — Р. 1343—1351.

8. Fananapazir L., Cannon R.O. еt al. // Circulation. — 1992. —V.85. —Р. 2149—2161.

9. Fananapazir L., Chang A.C., Epstein S.E. et al. // Circulation. — 1992. —V. 86. — Р.730—740.

10. Forissier F., Charron P., du Montcel S . T. et al. // Eur. Heart J. — 2005. —V.26 (18). — Р.1882—1886.

11. Kappenberger L., Linde C., Daubert C. et al. // Eur. Heart J. — 1997.—V.18.— Р.1249-1256.

12. Kimura A., Harada H., Park J.E . et al. // Nat. Genet.—1997. —V.16. —P. 379-382.

13. Klues H.G., Schiffers A., Maron B.J. // J. Amer. Coll. Cardiol. —1995.—V.26.—P.1699-1708.

14. Krajcer Z., Leachmann R.D., Cooley D.A. et al. // Circulation. — 1989.—V. 80 (Suppl. I). —P.I-57—I-64.

15. Kubo T., Gimeno J.R., Bahl A . et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. — 2007. — V. 49. —P. 2419—2426.

16. L о pez-Sendó J., Swedberg K., McMurray J. et al. // Eur. Heart J. —2006. —V.25 (15). —P. 1341-1362.

17. Maki S., Ikeda H., Muro A . et al. // Amer. J. Cardiol. —1998. — V.82. —P. 774-778.

18. Marian A.J., Roberts R. // Circulation. — 1995. —V.92. —P.1336—1347.

19. Maron B.J. // Lancet. — 1997. —V. 350. —P.127-133.

20. Maron B.J., Bonow R.O., Cannon R.O . et al. //New Engl. J. Med. —1987. —V.316. — P.780—789, 844—852.

21. Maron B.J., Casey S.A., Poliac L.C . et al. // JAMA. — 1999. —V. 281. —P.650—655.

22. Maron B.J., Estes N.A.M., Maron M.S. et al. // Circulation. — 2003. —V. 107.—P.2872—2875.

23. Maron B.J., Mathenge R., Casey S.A . et al. // J. Amer. Coll. Cardiol.—1999. —V.33. —P.1590—1595.

24. Maron B.J., McKenna W.J., Danielson G.K. et al. for the Task Force on Clinical Expert Consensus Documents, Committee for Practice Guidelines, European Society of Cardiology. American College of Cardiology/European Society of Cardiology clinical expert consensus document on hypertrophic cardiomyopathy: a report of the American College of Cardiology Founda-tion Task Force on Clinical Expert Consensus Documents and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines // J. Amer. Coll. Cardiol. — 2003. —V. 42. —P.1687-1713.

25. Maron B.J., Olivotto I., Bellone P. et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. — 2002. —V. 39. —P. 301-307.

26. Maron B.J., Olivotto I., Spirito P. et al. // Circulation. — 2000. —V. 102. —P.858—864.

27. Maron B.J., Shirani J., Poliac L.C . et al. // JAMA. — 1996. —V.276. —P.199-204.

28. Maron B.J., Spirito P., Green K.L. et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. — 1987. —V. 10. — P.733—742.

29. Maron B. J., Towbin J. A., Thiene G . et al. // Circulation. —2006. —V.113. — P.807—1816.

30. Maron B.J., Wolfson J.K., Epstein S.E. et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. — 1986. —V. 8. — P.545—557.

31. McKenna W.J. // Cardiovasc. Clin.—1988.—V.4. — P.135—149.

32. McKenna W.J., Behr E.R. // Heart. — 2002. —V. 87. — P.169—176.

33. Mohr R., Schaff H.V., Danielson G.K. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1989. —V.97. —P.666—674.

34. Nicod P., Polikar P., Peterson K.L . // New Engl. J. Med.—1988.—V.318. —P.1255—1257.

35. Niimura H., Patton K.K., McKenna W.J. et al. // Circulation. — 2002. —V.105.—P.446-451.

36. O’Gara P.T., Bonow R.O., Maron B.J. et al. // Circulation. — 1987. —V.76. —P.1214—1223.

37. Petrone R.K., Klues H.G., Panza J.A. et al. // J. Amer. Coll. Cardiol.—1992. —V. 20. —P.55—61.

38. Pouleur H., Rousseau M.F., van Eyll C. et al. // Amer. J. Cardiol.—1983. —V.52. —P.813—817.

39. Rosing D.R., Condit J.R., Maron B.J . et al. // Amer. J. Cardiol. — 1981. —V.48. —P.545-553.

40. Rosing D.R., Idanpaan-Heikkila U., Maron B.J. et al. // Amer. J. Cardiol.—1985 (Suppl. B). —V.55. —P.185B—195B.

41. Sanderson J.E., Gibson D.G., Brown D.J. et al. // Brit. Heart J. —1977. —V.39. —P.661—670.

42. Spirito P., Maron B.J. // Amer. J. Cardiol.—1984. —V.54. —P.1039-1046.

43. Stewart W.J., Schiavone W.A., Salsedo E.E . et al. // J. Amer. Coll. Car-diol.—1987. —V.10. —P.327—335.

44. Strickberger A., Benson D. W., Biaggioni P. et al. // Circulation. —2006. —V.113. —P.316—327.

45. The Task Force on Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endo-carditis: executive summary // Eur. Heart J. — 2004. —V.25. — 267-276.

46. Wigle E.D . // Heart. —2001. —V.86. —P.709-714.

47. Wigle E.D., Rakowski H., Kimball B.P., Williams W.G. // Circulation. — 1995. —V.92. —P.1680-1692.

48. Wigle E.D., Sasson Z., Henderson M.A. et al. // Progr. Cardiovasc. Dis. — 1985. —V.28. —P.1—83.

49. Yorc P.G., Hatle L., Popp R.L . // J. Amer. Coll. Cardiol.—1986.—V.8. —P.1047—1058.

50. Zipes D.P., Camm A.J. Coll. Cardiol.—2006. —V.48 (5). — P.247—346. et al. // J. Amer.

Медицинские новости. — 2007. — №9. — С. 19—24.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.