Токсическая дистрофия печени (Dystrophia hepatis toxica) — заболевание сопровождающееся дистрофическим поражением паренхимы печени, быстрым распадом, разложением, резорбцией паренхимы печени и нарушением ее основных функций.

Токсической дистрофией печени болеют преимущественно поросята, подсвинки и телята в периоды отъема и откорма.

Массовое распространение, данное заболевание имеет место на современных промышленных откормочных свиноводческих комплексах, на комплексах по откорму крупного рогатого скота, а также на тех сельскохозяйственных предприятиях, где грубо нарушаются правила кормления (скармливаются в больших количествах токсичные корма) нанося при этом хозяйству большой экономический ущерб, вследствие падежа и вынужденного убоя животных.

Этиология . Токсическая дистрофия печени у животных может возникнуть как первично при интоксикациях некачественным силосом (масляная кислота), поедания большого количества пораженного микотоксинами зерна, комбикорма, грубых кормов, а также ядовитых растений. Заболевание у животных бывает при поедании животными минеральных удобрений, обработанного гербицидами корма, при передозировке рогатому скоту мочевины (когда мочевина вводится для восполнения недостатка белка в рационе кормления). Заболевание наиболее часто бывает в тех сельскохозяйственных предприятиях, которые расположены в зонах, где в почвах имеется дефицит усвояемых форм селена. Токсическая дистрофия печени у крупного рогатого скота бывает при . К токсической дистрофии приводят различные инфекционные заболевания ( и , и др.), гнойные воспаления, тяжелые гастроэнтериты.

Причиной токсической дистрофии печени может послужить безграмотное, длительное применение антибиотиков тетрациклинового ряда и других антибактериальных средств.

Способствуют возникновению токсической дистрофии печени заболевания, снижающие резистентность организма: гиповитаминозы, недостаток в рационе макро — микроэлементов, желудочно-кишечные инфекции и др.

Патогенез . Попавшие в организм животного те или иные токсические вещества приводят к нарушению секреторной, моторной, всасывающей и синтезирующей функции желудочно-кишечного тракта, нарушают физиологические процессы пищеварения. Образовавшиеся в кишечнике токсины с током крови поступают в печень, вызывая в ней глубокие дегенеративные и деструктивные изменения, приводящие к жировой декомпозиции (нарушение связей между белками и жирами протоплазмы). Декомпозиция протоплазмы приводит к освобождению ферментов, которые стимулируют дальнейшее расщепление тканевых белков, их автолиз.

Острое нарушение обмена веществ в патогенезе токсической дистрофии печени является основным патогенетическим фактором.

Скопление в организме ядовитых продуктов автолиза паренхимы печени приводит к появлению дегенеративных процессов в сердце, повреждению почек и центральной нервной системы. На серозных и слизистых покровах появляются кровоизлияния, у животного развивается паренхиматозная желтуха.

Клиническая картина . У животных принято различать острое и хроническое течение. Острая токсическая дистрофия печени чаще всего наблюдается у животных послеотъемного возраста, находящихся на откорме, хроническая – у взрослого рогатого скота.

При острой токсической дистрофии печени у больного животного быстро наступают симптомы интоксикации и поражения желудочно-кишечного тракта: слабость, общее угнетение, рвота, видимые слизистые оболочки, склера и кожа становятся желтушными, развивается гастроэнтерит с упорными запором и метеоризмом кишечника. Температура тела у больного животного нормальная или пониженная, регистрируем тахикардию, кровяное давление понижено. Больные животные отказываются от корма, у свиней заболевание сопровождается периодически возникающими приступами клонических судорог, которые сменяются коматозно — депрессивным состоянием. У больных поросят наступает общее угнетение, аппетит отсутствует, у отдельных поросят может быть рвота и понос.

У больных животных на фоне сердечно-сосудистой недостаточности может наступить смерть.

При хроническом течении токсической дистрофии клинические симптомы характерные для токсической дистрофии печени обычно менее выражены. Характерного синдрома для токсической дистрофии печени у больного животного может и не быть.

При послеродовой дистрофии печени у коров симптомы болезни появляются перед отелом и на 2-4 неделе после отела. У больной коровы понижается удой молока. Корова начинает отказываться от кормов, с большим трудом поднимается. У коровы болезнь начинается с подъема температуры тела до 41°С, учащается дыхание и пульс, регистрируем при клиническом осмотре атонию преджелудков и запоры. При перкуссии и пальпации области печени отмечаем ее болезненность. Если своевременно не принять необходимых лечебных мероприятий корова впадает в коматозное состояние, которое заканчивается летально.

При отравлении животных крестовиком регистрируем поражение кишечника, сопровождаемого длительным поносом, изредка коликами, шаткость походки. При пальпации и УЗИ печени –уменьшение ее размера.

При биохимическом исследование сыворотки крови – отмечаем повышение активности трансаминаз, в белковой формуле происходит уменьшение альбуминовой и увеличение глобулиновых фракций. Уровень общего белка составляет – в среднем 8,81. В моче находим увеличение содержания уробилина, билирубина, появляется белок.

Пункционной биопсией печени при жизни животного морфологически устанавливаем картину дегенеративных изменений в печеночных клетках. В печеночной ткани регистрируем появление вакуольных, а иногда даже некротических очажков. В печеночных дольках, где устанавливаем некроз, нарушается балочное строение, некротизированные клетки находятся в стадии аутолиза. При цитологическом исследовании находим зернистую, вакуольную и жировую дистрофию.

Течение токсической дистрофии печени у животных обычно острое или хроническое. Продолжительное отсутствие уробилиногена в моче при симптомах желтухи у больного животного — сигнализирует ветврачу о наступившей желтой дистрофии печени. В тоже время появление уробилиногена говорит о наступившем улучшении печеночной функции.

Патологоанатомические изменения . При вскрытии павшего животного на ранней стадии острого течения болезни и при отсутствии выраженного автолиза печень сохраняет свой нормальный объем или же несколько увеличена, имеет дряблую консистенцию, пестрый мозаичный вид и морщинистость. При сильном автолизе паренхимы печени, ее размеры резко уменьшены, края печени заострены; особенно отчетливо выступают дряблость и морщинистость. При разрезе печень имеет окраску от серо-глинистого до темно-красного цвета. Гистологически устанавливаем белковую, углеводную и жировую дистрофию, которая часто переходит в некроз. В хронических случаях – фиброз и цирроз. В остальных паренхиматозных органах находим явления дегенерации, а под слизистыми и серозными покровами кровоизлияния. Слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта гиперемированы, содержимое жидкое, с примесью катаральной и геморрагической слизи. Селезенка, желчный пузырь и лимфатические узлы отечны.

Диагноз на токсическую дистрофию печени ставят на основании данных анамнеза, клинических симптомов болезни (появление депрессии, болезненности в области печени, желтухи), результатов исследования крови (наличие прямого и непрямого билирубина, повышенного содержания гамма-глобулинов и снижение сахара), в моче находим увеличение содержания уробилина, билирубина, появляется белок. Решающим в подтверждении прижизненного диагноза являются данные морфологического исследования ткани печени, полученной методом биопсии.

Лечение . Из рациона кормления животных исключаются токсичные или подозреваемые в токсичности корма. Переводят на кормление легкоусвояемыми доброкачественными кормами (травоядным и всеядным – доброкачественную траву, травяную муку, корнеплоды), уменьшаем дачу концентрированных кормов.

Лечение должно быть направлено на дезинтоксикацию организма и усиление регенеративных процессов в печени к восстановлению анатомической структуры и функциональной способности.

С этой целью у больного животного удаляют из организма токсины и патологические продукты, образующиеся в процессе обмена веществ, или принимают необходимые меры по их нейтрализации в организме животного. Затем принимают необходимые меры по восполнению и обогащению в организме животного гликогенных запасов в еще функционирующих печеночных клетках.

Заболевшим животным промывают теплой водой рубец (рогатому скоту) и желудок (всеядным, лошадям, плотоядным), ставим глубокие очистительные клизмы, внутрь задают слабительные средства. Внутрь назначают антимикробные средства. Больным животным задают молоко, снятое молоко или свежий обрат, овсяный кисель, творог, метионин (свиньям 2,0-4,0, телятам в возрасте до года 3,0-5,0), токоферол (крупному рогатому скоту 0,01 – 0,03). Назначают АБК (ацидофильно бульонную культуру) 20-40мл, ПАБК (пропионово ацидофильную бульонную культуру) 5-10мг/кг. Для адсорбции токсических продуктов, накопившихся в желудке и кишечнике вместе со слабительными вводят газопоглощающие средства (животный или древесный уголь, жженую магнезию).

Для улучшения секреторной деятельности кишечника и с целью стимуляции ее перистальтики применяются малые дозы карловарской соли, магния и натрия сульфат. Лошадям, плотоядным и всеядным необходимо применять желчегонные лекарственные препараты (аллохол, холосас и т.д.). Для снятия интоксикации больным животным внутривенно вводят 40% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой и сердечные средства (кофеин, кордиамин, камфора и т.д.). После клинического выздоровления животного (восстановление аппетита, отсутствие желтухи) в течение 2-3 недель переболевших животных необходимо содержать на щадящей диете с введением в рацион хорошего сена, моркови, свежего обрата. Больным животным применяются витаминные препараты (тривитамин, тетравит и т.д.), метионин. Больным животным применяется 0,1%-ный водный раствор селенита натрия в дозе 0,1-0,2 мг/кг массы, а также комплексный препарат – селевит.

Профилактика . Профилактика токсической дистрофии печени у животных должна предусматривать строгое соблюдение владельцами животных правил заготовки кормов, их хранение и подготовку к скармливанию. В неблагополучных по токсической дистрофии печени хозяйствах применяют профилактические обработки животных 0,1%-ным раствором селенита натрия, супоросных свиноматок за 25 дней до опороса, поросят первый раз в возрасте 5 дней, второй раз в возрасте 15 дней в дозе 0,1 мг/кг. Владельцы животных не должны допускать к скармливанию недоброкачественные, а также токсичные корма. Перед скармливанием кормов (открытие новых силосных, сенажных траншей, комбикорма, нового завезенного корма без 3-ветформы и т.д.) провести исследование в ветеринарной лаборатории на токсичность и содержание масляной кислоты.

На промышленных комплексах, где широко используется в кормлении жом и барда, ветспециалисты должны постоянно следить за их качеством и сбалансированностью рационов по основным питательным веществам.

Токсическая дистрофия - правильнее, прогрессирующий
массивный некроз печени - острое, реже хроническое заболевание,
характеризующееся прогрессирующим массивным некрозом печени и печеноч-
ной недостаточностью.

Этиология и патогенез. Массивный некроз печени развивается чаще всего
при экзогенных (отравление недоброкачественными пищевыми продуктами,
грибами, гелиотропом, фосфором, мышьяком и др.) и эндогенных (токсикоз
беременности, тиреотоксикоз) интоксикациях. Он встречается и при вирусном
гепатите как выражение его злокачественной (молниеносной) формы. В пато-
генезе основное значение придается гепатотоксическому действию яда (вируса).
Определенную роль могут играть аллергические и аутоаллергические фак-
торы.

Патологическая анатомия. Изменения печени различны в разные периоды
болезни, занимающей обычно около 3 нед.

В первые дни печень несколько увеличена, плотновата или дрябла и при-
обретает ярко-желтую окраску как с поверхности, так и на разрезе. Затем пе-
чень прогрессивно уменьшается («тает на глазах»), становится дряблой, а кап-
сула - морщинистой; на разрезе ткань печени серая, глинистого вида.
Микроскопически в первые дни отмечается жировая дистрофия гепато-
цитов центров долек, быстро сменяющаяся их некрозом и аутолити-
ческим распадом с образованием жиро-белкового детрита, в котором
находят кристаллы лейцина и тирозина. Прогрессируя, некротические измене-
ния захватывают к концу 2-й недели болезни все отделы долек; лишь на пери-
ферии их остается узкая полоса гепатоцитов в состояний жировой дистрофии.
Эти изменения печени характеризуют стадию желтой дистрофии. На
3-й неделе болезни печень продолжает уменьшаться в размерах и становится
красной. Эти изменения связаны с тем, что жиро-белковый детрит печеночных
долек подвергается фагоцитозу и резорбируется; в результате оголяется рети-
кулярная строма с резко расширенными переполненными кровью синусоида-
ми; клетки сохраняются лишь на периферии долек. Изменения печени на 3-й
неделе болезни характеризуют стадию красной дистрофии.

При массивном некрозе печени отмечаются желтуха, гиперплазия
околопортальных лимфатических узлов и селезенки
(иногда она напоминает септическую), множественные кровоизлия-
ния в кожу, слизистые и серозные оболочки, легкие, некроз эпителия
канальцев почек, дистрофические и некробиотические
изменения в поджелудочной железе, миокарде, ЦНС.

При прогрессирующем некрозе печени больные умирают обычно от
острой печеночной или почечной (гепаторенальный синдром) недо-
статочности. В исходе токсической дистрофии развивается постнекроти-
ческий цирроз печени.

Хроническая токсическая дистрофия печени наблюдается
в тех редких случаях, когда болезнь рецидивирует. В финале также развивает-
ся постнекротический цирроз печени.

Жировой гепатоз

Жировой гепатоз (синонимы: жировая дистрофия печени; жировая
инфильтрация, или ожирение печени; стеатоз печени) - хроническое заболе-
вание, характеризующееся повышенным накоплением жира в гепато-
цитах.

Этиология и патогенез. К жировому гепатозу ведут токсические воз-
действия на печень (алкоголь, инсектициды, некоторые лекарственные
средства), эндокринно-метаболические нарушения (сахарный
диабет, общее ожирение), нарушения питания (недостаточность липо-
тропных факторов, квашиоркор, употребление с пищей избыточного количе-
ства жиров и углеводов) и гипоксия (сердечно-сосудистая, легочная недо-
статочность, анемии и т. д.).

Основное значение в развитии жирового гепатоза имеет хроническая алко-
гольная интоксикация. Развивается алкогольный стеатоз печени.
Установлено непосредственное действие этанола на печень. Прямое окисление
становится в этих условиях наиболее адекватным. В результате синтез тригли-
церидов в печени усиливается, мобилизация жирных кислот из жировых депо
повышается, а использование жирных кислот в печени снижается. Образую-
щиеся триглицериды являются инертными соединениями и не мешают синте-
тическим процессам, происходящим в гепатоцитах. Это объясняет длитель-
ность стеагоза печени при алкогольной интоксикации.

Для развития жирового гепатоза имеет значение количество выпиваемого
алкоголя (критическая доза 160 мл в сутки) и длительность его употребления
(годами), хотя имеются большие индивидуальные различия в способности
печени метаболизировать алкоголь.

Патологическая анатомия. Печень при стеатозе большая, желтая или крас-
но-коричневая, поверхность ее гладкая. В гепатоцитах определяется жир, от-
носящийся по химическому составу к триглицеридам. Ожирение гепатоцитов
может быть пылевидным, мелко- и крупнокапельным (рис. 284).
Капля липидов оттесняет относительно сохранные органеллы на периферию
клетки (см. рис. 284), которая становится перстневидной. Жировая инфильтра-
ция может охватывать единичные гепатоциты (так называемое диссеми-
нированное ожирение), группы гепатоцитов (зональное ожире-
ние) или всю паренхиму печени (диффузное ожирение). В одних
случаях (интоксикации, гипоксия) ожирение печеночных клеток развивается
преимущественно центролобулярно, в других (белково-витаминная не-
достаточность, общее ожирение) - преимущественно перипортально.
При резкой жировой инфильтрации печеночные клетки погибают, жировые
капли сливаются и образуют расположенные внеклеточно жировые
кисты, вокруг которых возникает клеточная реакция, разрастается соедини-
тельная ткань.

Различают три стадии жирового гепатоза: 1) простое ожирение,
когда деструкция гепатоцитов не выражена и мезенхимально-клеточная реак-
ция отсутствует; 2) ожирение в сочетании с некробиозом ге-
патоцитов и м е з ен хи ма л ьн о- к л ето чно й реакцией; 3) ожи-
рение с начинающейся перестройкой дольковой струк-
туры печени. Третья стадия стеатоза печени необратима и рассматривает-
ся как предцирротическая. Эволюция жирового гепатоза в цирроз портально-
го типа прослежена при повторных биопсиях печени

и доказана

Рис. 284. Жировой гепатоз.

а - крупнокапельное ожирение гепатоцитов; б- электронограмма: в цитоплазме гепатоцита крупная
капля липидов (Л). Я - ядро, х 12000.

в эксперименте. При развитии цирроза на фоне стеатоза жиры из гепатоцитов
исчезают. При стеатозе печени возможна желтуха. В ряде случаев жировой ге-
патоз сочетается с хроническим панкреатитом, невритами.

Гепатит - заболевание печени, в основе которого лежит ее воспаление,
выражающееся как в дистрофических и некробиотических изменениях парен-
химы, так и в инфильтрации стромы. Гепатит может быть первичным,
т. е. развиваться как самостоятельное заболевание, или вторичным, как прояв-
ление другой болезни. В зависимости от характера течения различают
острый и хронический гепатиты.

Патологическая анатомия острого и хронического гепатитов различна.

Острый гепатит может быть экссудативным и продуктивным. При
экссудативном гепатитев одних случаях (например, при тиреотокси-
козе) экссудат имеет серозный характер и пропитывает строму печени (с е -
розный гепатит), в других - экссудат гнойный (гнойный гепатит)
может диффузно инфильтрировать портальные тракты (например, при гной-
ном хо л анг и те и х о л а нги о л и те) или образовывать гнойники (п и-
лефлебитические абсцессы печени при гнойном аппендиците, аме-
биазе; метастатические абсцессы при септикопиемии). Острый
продуктивный гепатит характеризуется дистрофией и некрозом гепа-
тоцитов различных отделов дольки и реакцией ретикулоэндотелиальнет си-
стемы печени. В результате образуются гнездные или разлитые инфильтраты
пролиферирующих звездчатых ретикулоэндотелиацитев (купферовских кле-
ток), эндотелия, к которым присоединяются гематогенные элементы.

Внешний вид печени при остром гепатите зависит от характера развиваю-
щегося воспаления.

Хронический гепатит характеризуется клеточной инфильтрацией
стромы, деструкцией паренхиматозных элементов, склерозом и регенерацией
печеночной ткани. Эти изменения могут быть представлены в различных соче-
таниях, что позволяет выделить три морфологических вида хрони-
ческого гепатита: активный (агрессивный), персистирующий и холестатиче-
ский. При хроническом активном (агрессивном) гепатите
резкая дистрофия и некроз гепатоцитов (деструктивный гепатит) со-
четаются с выраженной клеточной инфильтрацией, которая не только охваты-
вает склерозированные портальные и перипорхальные поля, но и проникает
внутрь дольки. При хроническом персистирующем гепатите
дистрофические изменения гепатоцитов отсутствуют или слабо выражены; ха-
рактерны лишь очаговая клеточная инфильтрация портальных полей, реже -
внутридольковой стромы при хроническом холестатическом ге-
патит е наиболее выражены холестаз, холангит и холангиолит, сочетающие-
ся с межуточной инфильтрацией и склерозом стромы, а также с дистрофией
и некробиозом гепатоцитов.

Печень при хроническом гепатите, как правило, увеличена и плотна. Кап-
сула ее очагово или диффузно утолщена, белесовата. Ткань печени на разрезе
имеет пестрый вид.

Этиология и патогенез. Возникновение первичного гепатита, т. е.
гепатита как самостоятельного заболевания, чаще всего связано с воздей-
ствием гепатотропного вируса (вирусный гепатит), алкоголя (алко-
гольный гепатит) или лекарств (медикаментозный, или ле-
карственный, гепатит). Причиной холестатического гепати-
та становятся факторы, которые ведут к внеклеточному холестазу
и подпеченочной желтухе; определенное значение имеют и лекарства (метил-
тестостерон, производные фенотиозина и т. д.). Среди первичных гепатитов
наибольшее значение имеют вирусный и алкогольный. Этиология
вторичного гепатита, т. е. гепатита как проявления другой болезни,
чрезвычайно разнообразна. Это инфекция (желтая лихорадка, цитомегалия,
брюшной тиф, дизентерия, малярия, туберкулез, сепсис), интоксикации (ти-
реотоксикоз, гепатотоксические яды), поражения желудочно-кишечного трак-
та, системные заболевания соединительной ткани и др.

Исход гепатита зависит от характера и течения, от распространенности
процесса, степени поражения печени и ее репаративных возможностей. В лег-
ких случаях возможно полное восстановление структуры печеночной ткани.
При остром массивном повреждении печени, как и при хроническом течении
гепатита, возможно развитие цирроза.

Токсическая дистрофия печени (dysrophia hepatis toxica; синоним: острая желтая атрофия печени, гепатодистрофия, массивный некроз печени) клинико-морфологический синдром, характеризующийся обширным (массивным или субмассивным) некрозом печени, сопровождающимся развитием печеночной недостаточности.

Токсическая дистрофия печени может быть обусловлена различными этиологическими факторами. В подавляющем большинстве случаев причиной ее развития являются вирусный гепатит и отравления этиловым спиртом, гепатотропными ядами растительного (грибы, растения рода сенецио и кроталярия, гелиотроп, афлатоксины) и промышленного (хлорированные углеводороды и нафталин, нитро- и аминосоединения, инсектициды и др.) происхождения, а также некоторыми лекарственными веществами (хлороформ, фторотан, симпатомиметические средства, сульфаниламиды, тиоурацил, туберкулостатические препараты, антидепрессанты, антибиотики тетрациклинового ряда).

Возникновению токсической дистрофии печени могут способствовать выраженные кровопотери и циркуляторные расстройства, сопровождающиеся гипоксией.
Возможно развитие токсической дистрофии печени у больных циррозом печени при воздействии таких провоцирующих факторов, как интеркуррентная инфекция, оперативные вмешательства, прием большой дозы мочегонных средств и др. Токсическая дистрофияпечени может быть проявлением токсикозов беременных.

Патологический процесс чаще имеет острое течение (до 3-8 нед.). После небольшого увеличения в первые дни заболевания происходит прогрессирующее уменьшение печени: она становится дряблой, приобретает желтоватый цвет, капсула сморщивается (стадия желтой дистрофии). Микроскопически на этой стадии в гепатоцитах выявляются изменения в виде жировой, гидропической и баллонной дистрофии, быстро переходящие в колликвационный или коагуляционный некроз с последующим аутолитическим распадом.

Некротические изменения охватывают центральные и промежуточные отделы долек (субмассивный некроз) или распространяются на всю дольку (массивный некроз). В дальнейшем печень продолжает уменьшаться и приобретает красноватый оттенок (стадия красной дистрофии).
Это обусловлено фагоцитозом и резорбцией жиробелкового детрита, в результате чего обнажается и спадается ретикулярная строма с резко расширенными синусоидами. Если некротический процесс затягивается, то развивается подострая токсическая дистрофия. При этом в печени нарастают регенераторные изменения, строма коллабирует.

Одновременно наблюдаются отек и инфильтрация стенки желчного пузыря и желчных протоков, воспалительные и некротические изменения паренхимы и стромы поджелудочной железы, отек и воспаление (вплоть до флегмонозного) кишечника, полнокровие и кровоизлияния в ткань легких, интерстициальная пневмония, изменения в почках, селезенке, перипортальных лимфатических узлах, ц.н.с., сердце.

Клинически отмечаются уменьшение размеров печени и все симптомы печеночной недостаточности. Наблюдаются мышечная слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота, головная боль, головокружения, нарушения сна. Желтуха чаще интенсивная, в редких случаях отсутствует. Нередко отмечаются боли, иногда принимающие характер печеночной колики, появляется печеночный запах, выражены явления геморрагического диатеза, проявляющеюся кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки, носовыми, маточными, желудочно-кишечными кровотечениями.
Может наблюдаться отечно-асцитический синдром.

Температура тела повышается чаще в терминальной стадии. Характерны нервно-психические расстройства (мышечные подергивания, двигательное возбуждение, галлюцинации, бред и др.) вплоть до развития печеночной комы. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются тахикардией, сдвигами ЭКГ. Могут наблюдаться признаки поражения других органов. При остром течении токсической дистрофии печени размеры печени прогрессивно уменьшаются вплоть до полного исчезновения печеночной тупости, при подостром процессе уменьшение органа происходит в меньшей степени.

Могут наблюдаться анемия макроцитарного характера, увеличение числа лейкоцитов, нарушения в свертывающей системе крови (тромбоцитопения, дефицит факторов II, V и VII, снижение протромбинового времени, содержания плазминогена, тромбопластина и др.). Возрастает уровень билирубина (в 5 раз и более), желчных кислот, мочевины, остаточного азота, развиваются тяжелые нарушения электролитного баланса, гипогликемия, выявляются резкие сдвиги функциональных печеночных проб (тимоловой, бромсульфалеиновой), снижается содержание холестерина, альбуминов.
Высокая вначале активность аминотрансфераз, лактатдегидрогеназ и других ферментов с прогрессированием процесса приобретает тенденцию к снижению. В моче появляются цилиндры и эритроциты, отмечаются протеинурия, билирубинурия, иногда уробилинурия.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза , клинической картины, данных лабораторных исследований. Токсическая дистрофия печени можно заподозрить в случаях сочетания желтухи с тяжелыми нервно-психическими расстройствами. Признаком развивающейся токсической дистрофии печени является также нарастание желтухи на фоне прогрессирующего уменьшения размеров печени. Диагноз затруднен при бурном развитии процесса и отсутствии желтухи.

В этом случае при дифференциальной диагностике следует иметь в виду диабетическую, уремическую, церебральную, гипогликемическую надпочечниковую, тиреотоксическую и другие виды комы. При выраженном болевом синдроме может возникать необходимость исключения желчнокаменной болезни, при которой желтуха развивается обычно после появления болей, отсутствуют выраженные сдвиги биохимических показателей крови. В сомнительных случаях показаны ультразвуковое исследование и лапароскопия.

Лечение токсической дистрофии печени
Лечение проводят по общим принципам лечения печеночной недостаточности. С целью удаления и подавления образования в организме токсических веществ назначают диету с ограничением белка в суточном рационе до 50 г (в период предвестников комы его полностью исключают), кишечник регулярно промывают с помощью сифонных клизм, непрерывно отсасывают дуоденальное содержимое.

Связывание аммиака в крови достигается внутривенными введениями орницетила (5-10 г в сутки), глутаминовой кислоты (25-100 мл 1% раствора). С дезинтоксикационной целью, а также для восстановления и поддержания кислотно-щелочного равновесия, электролитного баланса и других метаболических нарушений внутривенно вводят растворы глюкозы, гидрокарбоната натрия, хлорида калия, аскорбиновой кислоты, гемодез и другие растворы.

Назначают витамины РР и группы В, эссенциале, липоевую кислоту, инсулин, кокарбоксилазу. Проводят коррекцию нарушений гемостаза, профилактику инфекции. Эффективно, особенно при токсической дистрофии печени вирусной этиологии, применение кортикостероидов, Используют плазмаферез, гемодиализ. Больные нуждаются в тщательном динамическом врачебном наблюдении за состоянием нервно-психического статуса, размерами печени, биохимическими показателями крови.

Прогноз крайне серьезен. При прогрессирующем процессе больные обычно погибают от острой печеночной или почечной недостаточности. Считают, что у больных с хроническими заболеваниями печени в связи с развитием обширных коллатералей и наличием достаточных резервных возможностей органа прогноз при токсической дистрофии печени более благоприятный. Описаны единичные случаи выздоровления, например беременных; при подостром процессе возможен переход в постнекротический крупноузловой цирроз печени.

ТОКСИЧЕСКАЯ ДИСТРОФИЯ ПЕЧЕНИ (греч. toxikos служащий для смазывания стрел, т. е. ядовитый; греч. dys- + trophe питание; син.: массивный некроз печени, токсический некроз печени, аутолиз печени, острая желтая атрофия печени ) - синдром, характеризующийся развитием обширного некроза печени, проявляющийся симптомами гепатоцеребральной недостаточности.

Этиология

Т. д. п. может развиваться при воздействии различных факторов. Наиболее частой ее причиной является острый вирусный гепатит (см. Гепатит вирусный), реже - отравления растительными и промышленными гепатотоксическими веществами, алкоголем, а также нек-рыми лекарственными средствами. Возникновению Т. д. п. может способствовать гипоксия (см.), обусловленная острой анемией или выраженными нарушениями кровообращения.

Патогенез

Массивные некрозы печени при вирусном гепатите могут быть следствием репликации вируса в печеночных клетках (см. Вирусы, Репликация) и аутоиммунной реакции печеночных мембран на нативные антигены. Ведущая же роль в патогенезе Т. д. п. принадлежит усилению процессов перекисного окисления липидов мембран гепатоцитов и снижению антирадикальной защиты клеток, осуществляемой сложной системой антиоксидантов (см. Антиокислители). В результате воздействия на печень большинства вирусов и гепатотоксических веществ в органических соединениях, гл. обр. в ненасыщенных жирных кислотах фосфолипидов клеточных мембран гепатоцитов, образуется избыточное количество свободных радикалов (см. Радикалы свободные), обладающих высокой реакционной способностью и инициирующих цепную реакцию с образованием перекисей и гидроперекисей. Усиление процессов перекисного окисления липидов в мембранах гепатоцитов и снижение антиради-кальной защиты клеток сопряжено с глубокими нарушениями структуры и функции фосфолипидного слоя клеточных мембран, приводящими к повышению их проницаемости, накоплению ионов Са+ и Na+ в клетках, разобщению окислительного фосфорилирования, активизации лизосомных ферментов, разрушению SH-групп ферментов, полимеризации белков, набуханию и деструкции мембран. Эти процессы сопровождаются распадом клеточных структур и последующим некрозом гепатоцитов, в результате чего происходит нарушение их основных функций - окисления, метилирования, ацетил ирования, восстановления, гидролиза, конъюгации, экскреции и др. Нарушение метаболизма аммиака, увеличение в крови содержания аминокислот и продуктов их окисления - фенолов, аминов, индолов (особенно В-фенилэтиламина, октопамина, выступающих в роли ложных нейромедиаторов) - приводит к поражению ц. н. с., сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и других систем. Важное патогенетическое значение имеет накопление в организме пировиноградной, молочной, низкомолекулярных жирных кислот, дефицит коэнзима А, нарушение электролитного и кислотно-щелочного равновесия, снижение активности Na - К-АТФ-азы, повышение трансмембранной проницаемости.

Патологическая анатомия

Сущность морфол. изменений при Т. д. п. состоит в прогрессирующем некрозе гепатоцитов (см. Печень). В зависимости от локализации некротических изменений в различных отделах печеночных долек различают зональный и диффузный некроз (см.). Зональный некроз чаще бывает центролобулярным или перипортальным, диффузный некроз захватывает различные отделы долек. В зависимости от распространенности некротических изменений в печени различают массивный и субмассивный некроз. При массивном некрозе в процесс вовлекаются большие участки паренхимы печени. При субмассивном некрозе, примером к-рого является мостовидный (соединительный) некроз, дольковое строение сохраняется. При массивном некрозе обычно наблюдается острое течение заболевания, при субмассивном - подострое.

В зависимости от характера морфол. изменений в печени различают две стадии Т. д. п.; стадию желтой и красной дистрофии. В стадии желтой дистрофии (1 - 2-я недели заболевания) в печени развиваются некротические изменения. При этом печень уменьшается (масса ее составляет 500-400 г), капсула становится морщинистой, определяются участки западения различной величины и формы. Печень дряблая, на разрезе желтого или серо-коричневого цвета с зеленоватым оттенком при холестазе (см.). Микроскопически в различных отделах долек видны очаги некроза гепатоцитов в виде безъядерной массы, в к-рой определяются скопления макрофагов, звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, сегментоядерных лейкоцитов, лимфоидных клеток. В стадии красной дистрофии происходит лизис и резорбция некротических масс, обнажается ретикулярная строма. Печень становится еще меньше, имеет дряблую консистенцию, красный цвет на разрезе. При некрозе целой доли печени на ее месте остается лишь пустая сморщенная несколько утолщенная капсула. При подостром течении заболевания макроскопически обнаруживают уменьшенную в размерах печень с множеством мелкозернистых участков, образованных разрастанием грануляционной ткани на месте очагов некроза. В участках сохранившейся паренхимы видны выбухающие узлы-регенераты различных размеров. При микроскопическом исследовании определяются остатки детрита, резко расширенные синусоиды, кровоизлияния. В сохранившихся участках паренхимы наряду с дистрофическими изменениями можно видеть проявления регенерации в виде увеличенных гепатоцитов, двуядерных клеток. В исходе Т. д. и. при подостром течении часто формируется макронодулярный (крупноузловой) цирроз печени (см.). Если некротические изменения развиваются в пределах лишь одной доли, в исходе заболевания на ее месте образуется рубец, располагающийся рядом с неизмененной частью органа.

В зависимости от этиологии Т. д. п. морфол. изменения печени имеют ряд особенностей. Так, при вирусном гепатите печень резко уменьшена в размерах, покрыта морщинистой капсулой с воронкообразными западениями красного цвета на месте очагов некроза. Микроскопические изменения печени характеризуются появлением множественных очагов колликвационного и коагуляционного некроза во всех отделах долек, однако наиболее крупные очаги обнаруживают в центральных их отделах. Очаги некроза сливаются между собой с образованием субмассивных или массивных некрозов. Среди некротических масс встречаются тельца Каунсилмена (см. Печень), выражена пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, видны скопления лимфоцитов, макрофагов, единичных сегментоядерных лейкоцитов, отмечается холестаз (см.). Гепатоциты, сохраняющиеся чаще в периферических отделах долек, находятся в состоянии белковой (гидропической, баллонной) дистрофии (cм. Белковая дистрофия). Регенерация характеризуется полиморфизмом гепатоцитов, их ядер, наличием двуядерных клеток. Портальные тракты, как правило, обильно инфильтрированы лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами, встречаются сегментоядерные лейкоциты.

При отравлении гепатотоксически-ми веществами (четыреххлористым углеродом и его соединениями, дихлорэтаном, тетрахлорэтаном, тринитротолуолом, препаратами селена, ДДТ и другими инсектицидами, фосфором, ядовитыми грибами) печень вначале несколько увеличена вследствие развития жировой дистрофии (см.), затем уменьшается, дряблая, с поверхности и на разрезе - ярко-желтого цвета (при холестазе с зеленоватым оттенком) с очагами кровоизлияний, под капсулой на месте очагов некроза видны участки западения. На фоне жировой дистрофии гепатоцитов развиваются различной величины очаги некроза, локализующиеся преимущественно в центролобулярных отделах. Среди некротических масс видны скопления макрофагов, звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, сегментоядерных лейкоцитов, часто встречаются кровоизлияния, в портальных трактах воспалительная инфильтрация выражена слабо. В сохранившихся гепатоцитах отмечается жировая дистрофия. При отравлении фосфором очаги некроза развиваются часто перипортально, здесь же встречается холестаз. При отравлении грибами часто развиваются массивные центролобулярные некрозы со слабовыраженной воспалительной реакцией, с множественными кровоизлияниями, явлениями эндофлебита печеночных вен; сходные изменения развиваются при отравлении алкалоидом гелиотропа (см. Гелиотропный токсикоз).

Все гепатотоксические вещества являются протоплазматическими ядами, поэтому при электронно-микроскопическом исследовании печени в гепатоцитах отмечают разрушение мембран органелл, образование вблизи них липидов, частое скопление кальция в митохондриях, что свидетельствует о нарушении процессов дыхания и окислительного фосфорилирования.

При отравлении лекарственными средствами может развиваться массивный некроз (при отравлении хлороформом, галотаном, ацетаминофеном, препаратами золота, изониазидом, сульфасалазином, метотрексатом) и субмассивный некроз (при отравлении бутадионом, изониази-дом, метилдофа, тетрациклином, эритромицином, оксациллином, стрептомицином и др.). При массивном некрозе печень уменьшена, дряблая, ярко-желтого цвета на разрезе; некротические изменения развиваются на фоне жировой дистрофии гепатоцитов, начинаются в центральных отделах долек и постепенно распространяются к периферии, среди некротических масс преобладают сегментоядерные лейкоциты; воспалительные изменения в портальных трактах незначительны. При субмассивном некрозе печень уменьшена незначительно, дряблая, на разрезе на ярко-желтом фоне видны множественные мелкие участки красного цвета; в печени на фоне жировой дистрофии возникают мостовидные некрозы, среди некротических масс видны скопления макрофагов, лимфоцитов, сегментоядерных лейкоцитов, часто эозинофилов; портальные тракты инфильтрированы лимфогистио-цитарными элементами с примесью сегментоядерных лейкоцитов. При Т. д. п., развившейся при лечении антибиотиками, наряду с жировой дистрофией можно видеть очаги гпдропической дистрофии гепатоцитов, холестаз, выраженную пролиферацию звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, в цитоплазме к-рых встречаются скопления пигмента бурого цвета, отмечается отечность, инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофильными и нейтрофильнымп лейкоцитами портальных трактов, пролиферация желчных протоков.

Клиническая картина

При Т. д. п. наблюдается гепатоцеребральная недостаточность, характеризующаяся нервно-психическими расстройствами, в частности усилением сухожильных рефлексов, повышением мышечного тонуса, мышечными подергиваниями, моторным возбуждением, расширением зрачков, галлюцинациями, бредом и другими симптомами вплоть до развития печеночной комы (подробно см. Гепатаргия), а также нарушением функции органов пищеварения (постоянные боли в правом подреберье, животе, реже - в области поясницы, диспептические расстройства). Признаком развивающейся Т. д. п. являются уменьшение размеров печени и желтуха (см.), интенсивность к-рой, как правило, нарастает. При этом уровень билирубина в крови превышает норму в 5 раз и более.

Весьма характерен для Т. д. п. геморрагический синдром, характеризующийся появлением кожных геморрагий, носовых кровотечений, метроррагий, кровавой рвоты. Т. д. п. нередко сопровождается отеками (см. Отек), асцитом.

Диагноз ставят на основании анамнеза, клин, картины, данных лаб. исследования. В крови при динамическом наблюдении наряду с повышением уровня билирубина, аммиака отмечается снижение содержания протромбина, холестерина, мочевины, общего белка и его альбуминовой фракции, снижение активности аминотрансфераз, гамма-глутамилтранспептидазы.

Лечение

Лечение больных с Т. д. п. чаще симптоматическое, что связано с отсутствием этиотропных средств и достаточно четких представлений о механизме развития и хим. природе ведущего синдрома - гепатоцеребральной недостаточности. Трудности лечения связаны также и с тем, что Т. д. п. сопровождается нарушением функций многих систем организма. Леч. мероприятия направлены на устранение этиол. фактора, стабилизацию клеточных мембран, усиление процесса регенерации, борьбу с ишемией, нормализацию лимфообращения, а также коррекцию нарушенного метаболизма и гомеостаза. Больные с симптомами Т. д. п. должны быть немедленно госпитализированы. С целью предупреждения кишечной аутоинтоксикации ограничивают содержание белка в суточном рационе (не более 50 г в сутки), в период предвестников комы белок полностью исключают. Рекомендуется регулярное промывание кишечника с помощью сифонных клизм (см.), непрерывное отсасывание дуоденального содержимого через зонд, пероральное введение больших доз антибиотиков широкого спектра действия (ампициллин, канамицин, неомицин и др.). Внутривенно вводят 1000-1500 мл в сутки 5% р-ра глюкозы, благодаря чему дополняются резервы гликогена в печени, несколько ограничивается распад белков собственных тканей, а также происходят реакции связывания аммиака глутаминовой к-той. Нек-рые преимущества перед глюкозой имеет фруктоза, обладающая большим сродством к гепатоцитам; она быстрее ассимилируется и не требует введения инсулина. Одновременно с глюкозой внутривенно вводят хлорид калия, инсулин (10-12 ЕД), аскорбиновую к-ту (до 10 мл 5% р-ра), гемодез (400-500 мл в сутки), р-р Рингера (800-1000 мл в сутки), а также 200-600 мл 2,5-4% р-ра гидрокарбоната натрия и 200-300 мг ко-карбоксилазы с целью коррекции развивающегося ацидоза. Показаны витамины В1, В2, В6, В12, С, РР, оказывающие влияние на метаболические процессы в организме, а также внутривенное введение 10- 12 мл в сутки препарата эссенциале, содержащего комплекс витаминов и эссенциальные фосфолипиды. Ежедневно внутримышечно вводят 4- 6 мл 0,5% р-ра липоевой к-ты. Для профилактики кровотечений назначают Σ-аминокапроновую к-ту, викасол, децинон, глюконат кальция и др. Связывание аммиака в крови и превращение его в нетоксические соединения достигается внутривенным введением орницетила (5-10 г в сутки), глутаминовой к-ты (25-100 мл 1 % р-ра). Часто для лечения гепатоцеребральной недостаточности применяют гормональные средства. Кроме того, используют плазмаферез (см.), гемосорбцию (см.), а также гипербарическую оксигенацию (см.).

Прогноз и Профилактика

Прогноз, как правило, неблагоприятный.

Профилактика заключается в своевременной диагностике и полноценном лечении вирусного гепатита, а также в строгом соблюдении правил применения хим. средств на производстве и в быту, заготовки и реализации грибов, в осторожном обращении с лекарственными средствами.

Библиогр.: Афанасьев Д. В. Холемические психозы, Клин, мед., т. 17, № 12, с. 28, 1939; Блюгер А. Ф., К р у п н и к о в а Э. 3. и Л и ш н е в-с к и й М. С. Печеночно-клеточная недостаточность, в кн.: Основы гепатол., под ред. А. Ф. Блюгера, с. 166, Рига, 1975; Боголепов Н. К. Коматозные со-* стояния, М., 1962; Талант И. Б. Психические расстройства при заболеваниях печени, Материалы 2-го Всероссийск. съезда невропат, и психиат., с. 313, М., 1967; Гальперин Э. И., Семендяева М. И. и Неклюдова Е. А. Недостаточность печени, М., 1978; Г у- р е в и ч Е. С. Токсическая дистрофия печени, «П., 1963, библиогр.; Д о з о- рец Ю. JI. и Белоусова В. Н. К вопросу о невро-психических нарушениях при остром гепатите (болезни Боткина), Клин, мед., т. 28, № 10, с. 56, 1950; Кош и л ь О. И. и д р. Дифференциальная диагностика различных форм поражения печени у обожженных (клинико-морфологическое исследование), в кн.: Усп. гепатол., под ред. А. Ф. Блюгера, с. 171, Рига, 1980; Многотомное руководство по внутренним болезням, под ред. E. М. Тареева, т. 5, с. 262, М., 1965; Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 3, с. 262, М., 1960; По дымова С. Д. Хронический гепатит, М., 1975; A n d е г-s о n W. A. D. a. Scotti Т. М. Synopsis of pathology, St Louis a. o., 1980: Bruguera М., В or das J. M. a" Rodes J. Atlas of laparoscopy and biopsy of the liver, Philadelphia a. o., 1979; Diagnosis of liver diseases, ed. by H. Wall-nofer a. o., Stuttgart, 1977; Diseases of the liver, ed. by L. Schiff, p. 604, Philadelphia - Toronto, 1975; Pathology of the liver, ed. by P. N. M. MacSween a. A. P. Scheuer, Edinburgh a. o., 1979.

П. Я. Григорьев; Т. H. Дрозд (пат. ан.), М. А. Цивильно (психиат.).

Токсическая дистрофия - правильнее, прогрессирующий массивный некроз печени, - острое, реже хроническое, заболевание, характеризующееся прогрес­сирующим массивным некрозом печени и печеночной недостаточностью.

Этиология и патогенез. Массивный некроз печени развивается чаще всего при экзогенных (отравление недоброкачественными пищевыми продуктами, грибами, гелиотропом, фосфором, мышьяком и др.) и эндогенных (токсикоз беременности, тиреотоксикоз) интоксикациях. Он встречается и при вирусном гепатите как выражение-его злокачественной (молниеносной) формы. В патоге­незе основное значение придается гепатотоксическому действию яда (вируса). Определенную роль могут играть аллергические и аутоаллергические факторы.

Патологическая анатомия. Изменения печени различны в разные периоды болезни, занимающей обычно около 3 нед.

В первые дни печень несколько увеличена, плотноватая или дряблая и при­обретает ярко-желтую окраску как на поверхности, так и на разрезе. Затем она прогрессивно уменьшается («тает на глазах»), становится дряблой, а капсу­ла - морщинистой; на разрезе ткань печени серая, глинистого вида.

Микроскопически в первые дни отмечается жировая дистрофия гепа­тоцитов центров долек, быстро сменяющаяся их некрозом и аутолитическим

распадом с образованием жиробелкового детрита, в котором находят кристаллы лейцина и тирозина. Прогрессируя, некротические изменения захватывают к концу 2-й недели болезни все отделы долек; лишь на периферии их остается уз­кая полоса гепатоцитов в состоянии жировой дистрофии. Эти изменения печени характеризуют стадию желтой дистрофии.

На 3-й неделе болезни печень продолжает уменьшаться в размерах и ста­новится красной. Эти изменения связаны с тем, что жиробелковый детрит пече­ночных долек подвергается фагоцитозу и резорбируется; в результате оголяется ретикулярная строма с резко расширенными переполненными кровью синусои­дами; клетки сохраняются лишь на периферии долек. Изменения печени на 3-й неделе болезни характеризуют стадию красной дистрофии.

При массивном некрозе печени отмечаются желтуха, гиперплазия около-портальных лимфатических узлов и селезенки (иногда она напоминает септи­ческую) , множественные кровоизлияния в кожу, слизистые и серозные оболочки, легкие, некроз эпителия канальцев почек, дистрофические и некробиотические изменения в поджелудочной железе, миокарде, ЦНС.

При прогрессирующем некрозе печени больные умирают обычно от острой печеночной или почечной (гепаторенальный синдром) недостаточности. В исхо­де токсической дистрофии может развиться постнекротический цирроз печени.

Хроническая токсическая дистрофия печени наблюдается в тех редких слу­чаях, когда болезнь рецидивирует. В финале также развивается постнекроти­ческий цирроз печени.

Жировой гепатоз

Жировой гепатоз (синонимы: жировая дистрофия печени, жировая ин­фильтрация, или ожирение, печени; стеатоз печени) - хроническое заболева­ние, характеризующееся повышенным накоплением жира в гепатоцитах.

Этиология и патогенез. К жировому гепатозу ведут токсические воздействия на печень (алкоголь, инсектициды, некоторые лекарственные средства), эндо-кринно-метаболические нарушения (сахарный диабет, общее ожирение), нару­шения питания (недостаточность липотропных факторов, квашиоркор, употреб­ление с пищей избыточного количества жиров и углеводов) и гипоксия (сердеч­но-сосудистая, легочная недостаточность, анемии и т. д.).

Основное значение в развитии жирового гепатоза имеет хроническая алко­гольная интоксикация. Развивается алкогольный стеатоз печени. Установлено непосредственное действие этанола на печень. Прямое окисление становится в этих условиях наиболее адекватным. В результате синтез триглицеридов в пече­ни усиливается, мобилизация жирных кислот из жировых депо повышается, а использование жирных кислот в печени снижается. Образующиеся триглицери-ды являются инертными соединениями и не мешают синтетическим процессам, происходящим в гепатоцитах. Это объясняет длительность стеатоза печени при алкогольной интоксикации.

Для развития жирового гепатоза имеет значение количество выпиваемого алкоголя и длительность его употребления (годами), хотя имеются большие индивидуальные различия в способности печени метаболизировать алкоголь.

Патологическая анатомия. Печень при стеатозе большая, желтая или крас­но-коричневая, поверхность ее гладкая. В гепатоцитах определяется жир, от­носящийся к триглицеридам. Ожирение гепатоцитов может быть пылевидным, мелко- и крупнокапельным (рис. 213). Капля липидов оттесняет относительно сохранные органеллы на периферию клетки (см. рис. 213), которая становится перстневидной. Жировая инфильтрация может охватывать единичные гепатоци-ты (так называемое диссеминированное ожирение) , группы гепатоцитов (зо­нальное ожирение) или всю паренхиму печени (диффузное ожирение). В одних

Рис. 213. Жировой гепатоз.

а - крупнокапельное ожирение гепатоцитов; б-в цитоплазме гепатоцита крупная капля липидов (Л). Я - ядро. Электронограмма. X 12 000.

случаях (интоксикации, гипоксия) ожирение печеночных клеток развивается преимущественно ц е н т р о л о б у л я р н о, в других (белково-витаминная не­достаточность, общее ожирение) - преимущественно перипортально. При резкой жировой инфильтрации печеночные клетки погибают, жировые капли сливаются и образуют расположенные внеклеточно жировые кисты, вокруг кото­рых возникает клеточная реакция, разрастается соединительная ткань.

Различают три стадии жирового гепатоза: 1) простое ожирение, когда де­струкция гепатоцитов не выражена и мезенхимально-клеточная реакция отсут­ствует; 2) ожирение в сочетании с некробиозом гепатоцитов и мезенхимально-клеточной реакцией; 3) ожирение с начинающейся перестройкой дольковой структуры печени. Третья стадия стеатоза печени необратима и рассматривается как предцирротическая. Эволюция жирового гепатоза в цирроз портального типа прослежена при повторных биопсиях печени и доказана в эксперименте. При развитии цирроза на фоне стеатоза жиры из гепатоцитов исчезают. При стеатозе печени возможна желтуха. В ряде случаев жировой гепатоз сочетается с хроническим панкреатитом, невритами.

Гепатит - заболевание печени, в основе которого лежит ее воспаление, выражающееся как в дистрофических и некробиотических изменениях парен­химы, так и в воспалительной инфильтрации стромы. Гепатит может быть пер­вичным, т. е. развиваться как самостоятельное заболевание, или вторич­ным как проявление другой болезни. В зависимости от характера течения раз­личают острый и хронический гепатиты.

Патологическая анатомия острого и хронического гепатитов различна.

Острый гепатит может быть экссудативным и продуктивным. При экс-судативном гепатите в одних случаях (например, при тиреотоксикозе) экссудат имеет серозный характер и пропитывает строму печени (серозный гепатит), в других - экссудат гнойный (гнойный гепатит), может диффузно инфильтриро­вать портальные тракты (например, при гнойном холангите и холангиолите) или образовывать гнойники (пилефлебитические абсцессы печени при гнойном ап­пендиците, амебиазе; метастатические абсцессы при септикопиемии).

Острый продуктивный гепатит характеризуется дистрофией и некрозом ге-патоцитов различных отделов дольки и реакцией ретикулоэндотелиальной систе­мы печени. В результате образуются гнездные или разлитые инфильтраты про-лиферирующих звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (купферовских клеток), эн­дотелия, к которым присоединяются гематогенные элементы.

Внешний вид печени при остром гепатите зависит от характера развиваю­щегося воспаления.

Хронический гепатит характеризуется деструкцией паренхиматоз­ных элементов, клеточной инфильтрацией стромы, склерозом и регенерацией печеночной ткани. Эти изменения могут быть представлены в различных сочета­ниях, что позволяет выделить три морфологических в ид а хроническо­го гепатита: активный (агрессивный), персистирующий и холестатический. При хроническом активном гепатите резкая дистрофия и некроз гепатоцитов (де­структивный гепатит) сочетаются с выраженной клеточной инфильтрацией, ко­торая не только охватывает склерозированные портальные и перипортальные поля, но и проникает внутрь дольки.

При хроническом персистирующем гепатите дистрофические изменения гепатоцитов слабо выражены; характерна лишь диффузная клеточная инфильт­рация портальных полей, реже-внутридольковой стромы.

При хроническом холестатическом гепатите наиболее выражены холестаз, холангит и холангиолит, сочетающиеся с межуточной инфильтрацией и склеро­зом стромы, а также с дистрофией и некробиозом гепатоцитов.

Помимо активного, персистирующего и холестатического видов хронического гепатита не­которые исследователи выделяют при вирусных поражениях печени хронический лобулярный гепа­тит, который характеризуется внутридольковыми некрозами групп гепатоцитов и лимфоидно-клеточ-ной инфильтрацией. Термин «лобулярный гепатит» - сугубо описательный (гистотопографиче-ский), подчеркивающий лить локализацию изменений внутри долек печени.

Печень при хроническом гепатите, как правило, увеличена и плотна. Капсу­ла ее очагово или диффузно утолщена, белесовата. Ткань печени на разрезе име­ет пестрый вид.

Этиология и патогенез. Возникновение первичного гепатита, т. е. гепатита как самостоятельного заболевания, чаще всего связано с воздействием гепатотропного вируса (вирусный гепатит), алкоголя (алкогольный гепатит) или лекарств (медикаментозный, или лекарственный, гепатит). Причиной холе­статического гепатита становятся факторы, которые ведут к внеклеточному хо-лестазу и подпеченочной желтухе; определенное значение имеют и лекарства (метилтестостерон, производные фенотиозина и т. д.). Среди первичных гепати­тов наибольшее значением имеют вирусный и алкогольный.

Этиология вторичного гепатита, т. е. гепатита как проявления дру­гой болезни (неспецифический реактивный гепатит), чрезвычайно разнообраз­на. Это - инфекция (желтая лихорадка, цитомегалия, брюшной тиф, дизенте­рия, малярия, туберкулез, сепсис), интоксикации (тиреотоксикоз, гепатотокси-ческие яды), поражения желудочно-кишечного тракта, системные заболевания соединительной ткани и др.

Исход гепатита зависит от характера и течения, от распространенности процесса, степени поражения печени и ее репаративных возможностей. В легких

случаях возможно полное восстановление структуры печеночной ткани. При ост­ром массивном повреждении печени, как и при хроническом течении гепатита, возможно развитие цирроза.

Вирусный гепатит

Вирусный гепатит - вирусное заболевание, характеризующееся преимуще­ственно поражением печени и пищеварительного тракта. Болезнь названа име­нем С. П. Боткина (болезнь Боткина), который в 1888 г. впервые выдвинул науч­но обоснованную концепцию в отношении ее этиологии и патогенеза (инфекци­онная желтуха).

Этиология и эпидемиология. Возбудителями гепатита являются вирусы А (HAV), В (HBV) и дельта (HDV).

HAV - РНК-содержащий вирус гепатита А - вызывает вирусный гепа­тит А. Путь передачи инфекции фекально-оральный от больного человека или вирусоносителя (инфекционный гепатит). Инкубационный период составляет 15-45 дней. Для этого типа гепатита характерны эпидемические вспышки (эпи­демический гепатит). Течение гепатита А, как правило, острое, поэтому он не ведет к развитию цирроза печени.

HBV вызывает вирусный гепатит В, для которого характерен чрескожный механизм передачи: переливание крови, инъекции, татуировка (сывороточный гепатит). Источником инфекции служит больной человек или вирусоноситель. Инкубационный период продолжается 25-180 дней (гепатит с длительным ин­кубационным периодом). Вирусный гепатит В, который может быть как о с т-р ы м, так ихроническим, широко распространен во всех странах мира, при­чем отмечается тенденция к его учащению. Он - частый спутник СПИДа (см. Инфекционные заболевания).

HDV, который является дефектным РНК-вирусом (для его репликации тре­буется «вспомогательная функция» HBV или других гепатовирусов), вызывает вирусный дельта-гепатит. Он может возникать одновременно с вирусным гепати­том В или быть проявлением суперинфекции у носителей HBV. Протекая остро или хронически, дельта-гепатит утяжеляет вирусный гепатит В.

Выделяют также гепатит ни А ни В, возбудитель которого не идентифицирован. Полагают, что эту форму гепатита вызывают два возбудителя с различными сроками инкубации в организме и разными путями передачи (энтеральный, парентеральный). В 50% случаев он имеет хрониче­ское течение.

Наибольшее эпидемиологическое и клиническое значение среди вирусных гепатитов имеет вирусный гепатит В.

Вирусный гепатит В

Этиология. Вирусом гепатита В считают ДНК-содержащий вирус (частица Дейна), включающий три антигенные детерминанты: 1) поверхностный антиген (HBsAg); 2) сердцевидный антиген (HBcAg), с которым связывают патоген-ность вируса; 3) HBeAg, который расценивают как маркер ДНК-полимеразы. Антигены вируса В можно выявить в тканях с помощью гистологических (окра­ски альдегидфуксином, орсеином) или иммуногистохимических методов (ис­пользование антисывороток к HBsAg, HBcAg, HBeAg).

Патогенез. В настоящее время принята вирусно-иммуногенетическая тео­рия патогенеза вирусного гепатита типа В, согласно которой разнообразие его форм связывают с особенностями иммунного ответа на внедре­ние вируса. Считают, что вслед за первичной репродукцией вируса в регио­нарных лимфатических узлах (регионарный лимфаденит) наступает вирусемия,

причем вирус переносится эритроцитами, что ведет к их повреждению, появле­нию антиэритроцитарных антител. Вирусемия обусловливает генерализованную реакцию лимфоцитарной и макрофагальной систем (лимфоаденопатия, гипер­плазия селезенки, аллергические реакции). Гепатотропность вируса позволяет объяснить избирательную его локализацию в гепатоцитах. Однако непосредст­венным цитопатическим действием вирус гепатита В не обладает. Повреждение гепатоцитов обусловлено иммунным цитолизом (реакция эффекторных клеток иммунной системы на антигены вируса), который поддерживается возникающей аутоиммунизацией. Индукция иммунного цитолиза осуществляется иммунными комплексами, содержащими главным образом HBsAg. Иммунный цитолиз ге­патоцитов может быть как клеточным (Т-клеточная цитотоксичность в отноше­нии HBsAg), так и антителозависимым (осуществляется К-клетками). Аутоим-мунизация связана со специфическим печеночным липопротеином, возникаю­щим в результате репликации вируса в гепатоцитах и выступающим в роли ауто-антигена. Иммунный цитолиз ведет к некрозу, который может захватывать раз­личную площадь печеночной паренхимы. В связи с этим различают несколько типов некроза гепатоцитов при вирусном поражении печени: 1) пятнистые, при которых некроз имеет характер цитолитического (колликвационного) или «аци­дофильного» (коагуляционного); 2) ступенчатые, обусловленные периполезом или эмпериополезом лимфоцитов; 3) сливающиеся, которые могут быть мосто-видными (центроцентральные, центропортальные, портопортальные), субмас­сивными (мультилобулярными) и массивными.

Классификация. Различают следующие к л и н и ко-м о р ф о л о г и ч е с-кие формы вирусного гепатита: 1) острую циклическую (желтушную); 2) без­желтушную; 3) некротическую (злокачественную, фульминантную, молниенос­ную) ; 4) холестатическую; 5) хроническую. При первых четырех формах речь идет об остром гепатите.

Патологическая анатомия. При острой циклической (желтушной) форме вирусного гепатита морфологические изменения зависят от стадии заболевания (стадии разгара и выздоровления).

В стадию разгара заболевания (1-2-я неделя желтушного пе­риода) печень (данные лапароскопии) становится увеличенном, плотной и крас­ной, капсула ее напряжена (большая красная печень).

При микроскопическом исследовании (биоптаты печени) от­мечаются нарушение балочного строения печени и выраженный полиморфизм гепатоцитов (встречаются двуядерные и многоядерные клетки), часто в клетках видны фигуры митоза. Преобладает гидропическая и баллонная дистрофия ге­патоцитов, в различных отделах долек встречаются очаговые (пятнистые) и сливные некрозы гепатоцитов (рис. 214), тельца Каунсильмена в виде округлых эозинофильных гомогенных образований с пикнотичным ядром или без ядра (они представляют собой гепатоциты в состоянии коагуляционного некроза с резко уменьшенными в размерах органеллами - «мумифицированные гепато­циты»).

Портальная и внутридольковая строма диффузно инфильтрирована лим­фоцитами и,макрофагами с примесью плазматических клеток, эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов (см. рис. 214). Число звездчатых ретикулоэндоте-лиоцитов значительно увеличено. Клетки инфильтрата выходят из портальной стромы в паренхиму дольки и разрушают гепатоциты пограничной пластинки, что ведет к появлению перипортальных ступенчатых некрозов. В различных от­делах долек много переполненных желчью капилляров.

Следует особо подчеркнуть разрушение мембран гепатоцитов, что ведет к «ферментативному взрыву» при остром вирусном гепатите, повышению в сыво­ротке крови активности аминотрансфераз, являющихся маркерами клеточного цитолиза.

Рис. 214. Острый вирусный
гепатит (биопсия печени).
Баллонная дистрофия

и некроз гепатоцитов. Лимфогистиоцитарный ин­фильтрат в портальном тракте и синусоидах.

В стадию выздоровления (4-5-я неделя заболевания) печень при­обретает нормальные размеры, гиперемия ее уменьшается; капсула несколько утолщена, тусклая, между капсулой и брюшиной встречаются небольшие спайки.

При микроскопическом исследовании находят восстановление балочного строения долек, уменьшение степени некротических и дистрофических изменений. Выражена регенерация гепатоцитов, много двуядерных клеток во всех отделах долек. Лимфомакрофагальный инфильтрат в портальных трактах и внутри долек становится очаговым. На месте сливных некрозов гепатоцитов находят огрубение ретикулярной стромы и разрастание коллагеновых волокон. Пучки коллагеновых волокон обнаруживают также в перисинусоидальных пространствах.

При острой циклической форме гепатита частицы вируса и антигены обычно не находят в ткани печени. Лишь при затянувшемся течении гепатита в единич­ных гепатоцитах и макрофагах иногда обнаруживают HBsAg.

При безжелтушной форме гепатита изменения печени по сравнению с ост­рой циклической формой выражены меньше, хотя при лапароскопии находят картину большой красной печени (возможно поражение лишь одной доли). М и-кроскопическая картина иная: баллонная дистрофия гепатоцитов, очаги их некроза, тельца Каунсильмена встречаются редко, резко выражена пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов; воспалительный лимфо­макрофагальный и нейтрофильный инфильтрат хотя и захватывает все отделы долек и портальные тракты, но не разрушает пограничную пластинку; холестаз отсутствует.

Для некротической (злокачественной, фульминантной или молниеносной) формы вирусного гепатита характерен прогрессирующий некроз паренхимы печени. Поэтому печень быстро уменьшается в размерах, капсула ее становится морщинистой, а ткань - серо-коричневой или желтой. При микроскопиче­ском исследовании находят мостовидные или массивные некрозы печени. Среди некротических масс встречаются тельца Каунсильмена, скопления звезд­чатых ретикулоэндотелиоцитов, лимфоцитов, макрофагов, неитрофилов. Резко выражен стаз желчи в капиллярах. Гепатоциты определяются лишь в сохранив­шейся паренхиме на периферии долек, они в состоянии гидропической или бал­лонной дистрофии. В участках, где некротические массы резорбированы и обна-

Рис. 215. Хронический вирусный гепатит В (биопсия печени).

а - активный гепатит; клеточная инфильтрация портальной и внутридольковой склерозированной стромы печени, деструкция гепатоцитов пограничной пластинки; б - персистирующий гепатит; клеточная инфиль­трация склерозированных портальных полей; пограничная пластинка сохранена; дистрофия гепатоцитов.

жена ретикулярная строма, просветы синусоидов резко расширены, полнокров­ны; там же видны многочисленные кровоизлияния.

Если больные не погибают в острый период от печеночной комы, у них фор­мируется постнекротический крупноузловой цирроз печени.

Холестатическая форма гепатита встречается преимущественно у лиц по­жилого возраста. В основе ее лежат внутрипеченочныи холестаз и воспаление желчных протоков. При лапароскопии находят изменения, подобные большой красной печени, но печень с очагами желто-зеленой окраски и подчеркнутым дольковым рисунком. При микроскопическом исследовании пре­обладают явления холестаза: желчные капилляры и желчные протоки порталь­ных трактов переполнены желчью, желчный пигмент накапливается как в гепа-тоцитах, так и в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах. Холестаз сочетается с вос­палением желчных протоков (холангиты, холангиолиты). Гепатоциты централь­ных отделов долек в состоянии гидропической или баллонной дистрофии, встре­чаются тельца Каунсильмена. Портальные тракты расширены, инфильтрирова­ны преимущественно лимфоцитами, макрофагами, нейтрофилами.

Хроническая форма вирусного гепатита представлена активным или пер-систирующим гепатитом (возможен и лобулярный гепатит).

Для хронического активного гепатита характерна клеточная инфильтрация портальной, перипортальной и внутридольковой склерозированной стромы пе­чени. Особенно характерно проникновение инфильтрата из лимфоцитов, макро­фагов, плазматических клеток через пограничную пластинку в печеночную доль­ку, что ведет к повреждению гепатоцитов (рис. 215). Развиваются дистрофия (гидропическая, баллонная) и некроз гепатоцитов (деструктивный гепатит) ,

14 Струков А. И., Серов В. В.

Рис. 216. Хронический вирусный гепатит В.

HBsAg (а) в цитоплазме и HBcAg (б) в ядре гепа-тоцита (в), а, б- Х245000; в- Х20000 (по Новославски).

осуществляемый эффекторными клет­
ками иммунной системы (иммунный
цитолиз). Некрозы могут быть сту­
пенчатыми, мостовидными и субмас­
сивными (мультилобулярными). Сте­
пень распространенности некроза
является критерием степени актив­
ности (тяжести) заболевания. Де­
струкция гепатоцитов сочетается
с очаговой или диффузной пролифе­
рацией звездчатых ретикулоэндоте-
лиоцитов и клеток холангиол. При
этом регенерация паренхимы печени
„ , ; v . . оказывается несовершенной, разви-

«&Л,П{ " / " -^ „ ваются склероз и перестройка ткани

В;Щ^ ? ж " """ "" "■ , печени.

" "" - v В гепатоцитах при электронно-

микроскопическом (рис. 216), имму-ногистохимическом и светооптическом (окраска орсеином) исследовании выявляются маркеры вируса гепатита В - HBsAg и HBcAg. Гепатоциты, содер­жащие HBsAg, напоминают матовое стекло (матово-стекловидные гепатоциты) ; ядра гепатоцитов, содержащих HBcAg, выглядят как бы посыпанными песком («песочные ядра»). Эти гистологические признаки также становятся этиологи­ческими маркерами гепатита В. При хроническом активном гепатите находят очаговую экспрессию HBcAg. Хронический активный гепатит, как правило, про­грессирует в постнекротический крупноузловой цирроз печени.

Хронический персистирующий гепатит (см. рис. 215) характеризуется ин­фильтрацией лимфоцитами, гистиоцитами и плазматическими клетками склеро-зированных портальных полей. Редко очаговые гистиолимфоцитарные скопле­ния встречаются внутри долек, где отмечаются гиперплазия звездчатых рети-кулоэндотелиоцитов и очаги склероза ретикулярной стромы. Пограничная пла­стинка, как и структура печеночных долек, как правило, сохранена. Дистрофиче­ские изменения гепатоцитов выражены минимально или умеренно (гидропиче-ская дистрофия), некроз гепатоцитов встречается редко. В печени выявляются маркеры антигенов вируса гепатита В: матово-стекловидные гепатоциты, со­держащие HBsAg, реже - «песочные» ядра с HBcAg, тельца Каунсильмена. При хроническом персистирующем гепатите возможна не только очаговая, но и генерализованная экспрессия HBcAg; она может и отсутствовать.

Хронический персистирующий гепатит очень редко прогрессирует в цирроз печени и только в тех случаях, когда трансформируется в активный гепатит.

Внепеченочные изменения при вирусном гепатите проявляются желтухой и множественными кровоизлияниями в коже, серозных и слизистых оболочках, увеличением лимфатических узлов, особенно брыжеечных, и селезенки за счет гиперплазии ретикулярных элементов. При остром гепатите довольно часто воз­никает катаральное воспаление слизистой оболочки верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта. В эпителии почечных канальцев, мышечных клет­ках сердца и нейронах ЦНС находят дистрофические изменения. При хрониче-

ском активном гепатите развиваются системные поражения экзокринных желез (слюнных, желудка, кишечника, поджелудочной ж"елезы) и сосудов (васкулиты, гломерулонефрит).

Смерть при вирусном гепатите наступает от острой (некротическая фор. ма) или хронической (хронический активный гепатит с исходом в цирроз) пе­ченочной недостаточности. В ряде случаев развивается гепаторенальный синдром.

Алкогольный гепатит

Алкогольный гепатит - острое или хроническое заболевание печени, свя­занное с алкогольной интоксикацией.

Этиология и патогенез. Алкоголь (этанол) является гепатотоксическим ядом и при определенной концентрации вызывает некроз печеночных клеток. Цитотоксическое действие этанола выражено сильнее и легче совершается в ранее измененной печеночной ткани (жировой гепатоз, хронический гепатит, цирроз). Повторные атаки острого алкогольного гепатита могут вести к разви­тию хронического персистирующего гепатита, который при прекращении упот­ребления алкоголя имеет доброкачественное течение. Однако если употребление алкоголя продолжается, то атаки острого алкогольного гепатита способствуют переходу хронического персистирующего гепатита в портальный цирроз печени. В ряде случаев развивается хронический активный алкогольный гепатит, который быстро заканчивается постнекротическим циррозом печени. В прогрес-сировании алкогольного гепатита определенную роль играет угнетение этанолом регенераторных возможностей печени. Допускается участие и аутоиммунных механизмов, причем в роли аутоантигена, вероятно, выступает алкогольный гиалин.

Патологическая анатомия. Изменения печени при остром и хроническом алкогольном гепатите различны.

Острый алкогольный гепатит имеет хорошо очерченную макроскопичес­кую (лапароскопия) и микроскопическую (биопсия печени) характеристику. Печень выглядит плотной и бледной, с красноватыми участками и нередко с Руб­цовыми западениями. Микроскопическая картина острого алкогольного гепати­та сводится к некрозу гепатоцитов, инфильтрации зон некрозов и портальных трактов неитрофилами, к появлению большого количества алкогольного гиалина (телец Маллори) в цитоплазме гепатоцитов и экстрацеллюлярно (рис. 217). Алкогольный гиалин представляет собой фибриллярный белок, синтезируемый гепатоцитами под влиянием этанола (см. рис. 217), что ведет печеночные клетки к гибели.

Алкогольный гиалин отличается не только цитотоксическим воздействием на гепатоциты, вы­зывая их некроз. Он стимулирует лейкотаксис, обладает антигенными свойствами, что ведет к об­разованию циркулирующих иммунных комплексов. Алкогольный гиалин сенсибилизирует лимфоци­ты, способные к киллерному эффекту, а также коллагеногенез. С циркуляцией в крови иммунных комплексов, содержащих антиген алкогольного гиалина, связаны системные проявления алкогольного гепатита в виде васкулитов и особенно гломерулонефрита.

Острый алкогольный гепатит чаще возникает на фоне жирового гепатоза, хронического гепатита и цирроза. Однако он может развиться также в неизме­ненной печени. Повторные атаки острого алкогольного гепатита на фоне жиро­вого гепатоза или хронического гепатита ведут к развитию цирроза печени. Ост­рый алкогольный гепатит в цирротической печени может протекать с массивны­ми некрозами и заканчиваться токсической дистрофией с летальным исходом. Если острый алкогольный гепатит развивается в неизмененной печени, то при отмене алкоголя и соответствующей терапии структура печени может восстано­виться или появляется фиброз стромы. Но при продолжении употребления ал-

Рис. 217. Острый алкогольный гепатит (биопсия печени).

а - тельце Маллори (алкогольный гиалин), окруженное нейтрофилами; б - скопления гранулярного алко­гольного гиалина вблизи ядра (Я) гепатоцита. Электронограмма. X 15 000.

коголя изменения в печени прогрессируют, ожирение гепатоцитов усиливается, фиброз стромы нарастает.

Хронический алкогольный гепатит чаще проявляется в виде персистирую-щего, очень редко - активного.

При хроническом персистирующем алкогольном гепатите находят ожирение гепатоцитов, склероз и обильную гистиолимфоцитарную инфильтрацию пор­тальной стромы (рис. 218). Для хронического активного алкогольного гепа­тита характерны белковая (гидропическая, баллонная) дистрофия и некроз гепатоцитов на периферии долек, строение которых нарушается. Кроме того, выражена диффузная гистиолимфоцитарная инфильтрация широких и склеро-зированных портальных трактов, причем клетки инфильтрата проникают на пе­риферию долек, окружая и разрушая гепатоциты (ступенчатые некрозы).

Исход алкогольного гепатита в цирроз - обычное явление. Возможно раз­витие и острой печеночной недостаточности.

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Цирроз печени - хроническое заболевание, характеризующееся нарастаю­щей печеночной недостаточностью в связи с рубцовым сморщиванием и струк­турной перестройкой печени. Термин «цирроз печени» (от греч. kirrhos - рыжий) ввел Р. Лаэннек (1819), имея в виду особенности морфологических изменений печени (плотная бугристая печень рыжего цвета).

Рис. 218. Хронический
персистирующий алко­
гольный гепатит (биопсия
печени). Ожирение гепа-
тоцитов, склероз и лимфо-
гистиоцитарная инфиль­
трация стромы порталь­
ных трактов.

Классификация. Современные классификации цирроза печени учитывают этиологические, морфологические, морфогенетические и клинико-функциональ-ные критерии.

Основное клиническое значение в настоящее время имеют вирусный, алко­гольный и билиарный циррозы печени. Вирусный цирроз печени развивается обычно после гепатита типа В, а алкогольный, как правило, после множествен­ных атак алкогольного гепатита. В развитии первичного билиарного цирроза придают значение как аутоиммунной реакции в отношении эпителия внутрипе-ченочных желчных протоков, так и нарушению обмена желчных кислот; не исключается также связь с вирусным гепатитом (холестатическая форма) и влияние лекарственных средств.

Среди обменно-алиментарных циррозов особую группу составляют циррозы накопления, или тезаурисмозы, которые встречаются при гемохроматозе и гепа-тоцеребральной дистрофии (болезнь Вильсона - Коновалова).

Патологическая анатомия. Характерными изменениями печени при циррозе являются дистрофия и некроз гепатоцитов, извращенная регенерация, диффуз­ный склероз, структурная перестройка и деформация органа.

Печень при циррозе плотная и бугристая, размеры ее чаще уменьшены, реже - увеличены.

Руководствуясь морфологическими особенностями цирроза, различают его макроскопические и микроскопические виды. Макроскопи­чески в зависимости от наличия или отсутствия узлов-регенераторов, их вели­чины и характера выделяют следующие виды цирроза: неполный септальный, мелкоузловой, крупноузловой, смешанный (мелко-крупноузловой).

При неполном септальном циррозе узлы-регенераторы отсутствуют, парен­химу печени пересекают тонкие септы, часть которых заканчивается слепо. При мелкоузловом циррозе узлы регенерации одинаковой величины, обычно не более 1 см в диаметре. Они имеют, как правило, монолобулярное строение; септы в них

узкие. Для крупноузлового цирроза характерны узлы регенерации разной вели­чины, диаметр больших из них составляет 5 см. Многие узлы мультилобулярные, с широкими септами. При смешанном циррозе сочетаются признаки мелко- и крупноузлового.

Гистологически определяется резкое нарушение долькового строения пече­ни с интенсивным фиброзом и формированием узлов регенерации (ложных долек), состоящих из пролиферирующих гепатоцитов и пронизан­ных соединительнотканными прослойками. В ложных дольках обычная радиар-ная ориентация печеночных балок отсутствует, а сосуды расположены непра­вильно (центральная вена отсутствует, портальные триады обнаруживаются непостоянно).

Среди микроскопических видов цирроза, исходя из особенностей построения узлов-регенератов, выделяют монолобулярный цирроз, если узлы-регенераты захватывают одну печеночную дольку, мультилобулярный, если они строятся на нескольких печеночных дольках, и мономультилобулярный - при сочетании первых двух видов цирроза.

Морфогенез. Ключевым моментом в генезе цирроза являются дистрофия (гидропическая, баллонная, жировая) и некроз гепатоцитов, возникающие в связи с воздействием различных факторов. Гибель гепатоцитов ведет к усилен­ной их регенерации (митозы, амитозы) и появлению узлов-регенератов (ложных долек), окруженных со всех сторон соединительной тканью. В синусоидах лож­ных долек появляется соединительнотканная мембрана (капилляризация сину-соидов) , в результате связь гепатоцита со звездчатым ретикулоэндотелиоцитом прерывается. Так как кровоток в псевдодольках затруднен, основная масса кро­ви воротной вены устремляется в печеночные вены, минуя ложные дольки. Этому способствует и появление в соединительнотканных прослойках, окружающих псевдодольки, прямых связей (шунтов) между разветвлениями воротной и пече­ночных вен (внутрипеченочные портокавальные шунты). Нарушения микроцир­куляции в ложных дольках ведут к гипоксии их ткани, развитию дистрофии и некроза гепатоцитов. С нарастающими дистрофическими и некротическими из­менениями гепатоцитов связаны проявления печеночно-клеточной недостаточ­ности.