Для инфекционно-воспалительных процессов, которые поражают костные структуры не всегда характерна острая стадия развития. Хронический остеомиелит имеет характерные причины развития, свою симптоматику и классификацию, на основе которых выстраивается лечение, способное помочь избежать инвалидности.

Главные причинные особенности недуга

Для хронического остеомиелита свойственно гнойное поражение костной структуры, при котором происходит омертвение кости, что приводит к ее деформации. К факторам, которые провоцируют начало такого процесса, относят:

• Травматизм. Результатом повышенного воздействия на конечность становится перелом.
• Гематогенный процесс. Костное заражение микроорганизмами происходит через кровь, в этом случае отмечают хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит.

Какая классификация приводиться для этого вида остеомиелита?

Что такое первично хроническая форма недуга?

Развивается редко, в группу риска попадают люди с крепкой иммунной защитой, а также те, кто часто применяет антибиотики. Диагностировать эту форму труднее из-за вялого течения недуга, неявных проявлений и скопления гноя в одном месте. Первично хронический остеомиелит поражает одну часть организма, чаще всего это трубчатые кости нижних конечностей. Рентгенография в этом случае показывает одиночный очаг поражения с четкими границами.

Особенности вторичного хронического остеомиелита

При такой форме болезни работоспособность человека сильно снижается.

Если подавить воспалительные процессы не получилось в течение месяца, то развивается хроническая форма патологии. На начальных этапах состояние человека значительно улучшается, далее в большой берцовой кости проявляются боли неопределенной природы, температура повышается незначительно, падает работоспособность. В этой форме ремиссия и обострение чередуются между собой, что сопровождается затуханием и активизацией симптоматики.

Что означает посттравматический остеомиелит?

Одна из самых проблемных форм, которая поражает среднюю возрастную группу. Первопричиной развития недуга становится травматическое воздействие, последствием которого становится перелом, 25% всех случаев составляет открытый тип. При закрытой форме травматизма остеомиелит развивается из-за неграмотно проведенной операции по сопоставлению отломков костей.

Как распознать развитие патологии?

Вторичный хронический остеомиелит у детей и взрослых можно подразделить на три этапа, каждому из которых свойственны свои признаки и особенность течения:

Подострая	Ремиссия	Рецидив
Происходит нормализация температурного режима	Болевой синдром полностью отступает	Происходит деформация костной структуры
	Начинаются процессы секвестрации	Температура тела повышается
Снижается уровень интоксикации	Сокращается количество гнойных выделений	Увеличивается интенсивность болевых проявлений
	Область поражения небольшая	Нарастает интоксикация организма
Боль проявляется с умеренной силой		Проявляется отечность

Какая диагностика применима при остеомиелите?

Детальную информацию о протекающем процессе в кости можно с помощью КТ.

Из-за схожести остеомиелита с другими заболеваниями на основе инструментальных обследований проводиться дифференциальная диагностика, которая позволит поставить точный диагноз. К основным методам изучения недуга относят рентгенографический снимок, поскольку он предоставляет большое количество информации. Однако этот метод имеет достаточно недостатков, среди которых - возможность обнаружения патологии только при потере 20-50% костной ткани. Основные методики диагностики:

• компьютерную томографию;
• сцинтиграфию;
• термографию;
• фистулографию;
• реографию;
• биопсию тканей.

Как проводится лечение хронической формы патологии?

Терапия остеомиелита проводится в несколько этапов, которые дополняют друг друга и не имеют эффективности по отдельности. Препараты назначаются, чтобы побороть острые проявления патологии и подготовить человека к следующей стадии. Хирургия показана в период обширных гнойных скоплений, после чего человеку необходимо пройти физиотерапевтические процедуры, чтобы восстановить здоровье пораженного участка.

Особенности медикаментозной терапии

Остеомиелит хронической формы - серьезное нарушение, которое требует комплексного подхода и включает различные группы препаратов. С их помощью, получается купировать воспаление и устранить неприятные проявления, сопровождающие патологический процесс:

Медикаменты

Группа	Назначение	Препараты
Антибиотики	Имеют широкий спектр действия и применяются для устранения инфекционного поражения в различных костных структурах организма	«Ципрофлокчацин»
		«Гентамицин»
		«Амикацин»
		«Цефтриаксон»
		«Линкомицин»
Нестероидные противовоспалительные вещества	Помогают справиться с воспалением и устранить болевые проявления	«Диклофенак»
		«Пироксикам»
		«Ибупрофен»
		«Анальгин»
Гормоны кортикостероидной группы	Применяются для эффективного устранения воспалительного процесса	«Гидрокортизон»
		«Дексаметазон»

Операция, как неотъемлемая часть комплексного метода

Оперативное вмешательство возможно после снятия острых симптомов.

Хирургическое лечение хронического остеомиелита проводит практически во всех случаях, так как больному при помощи медикаментов не победить гнойные и некротические очаги поражения. Назначается проведение после улучшения состояния и затихания острых клинических проявлений. Основным способом лечения считается секвестрэктомия, во время которой удаляются некротические очаги, места иссечения подвергаются антисептическому воздействию. При операции места, с которых были удалены пораженные части, замещаются трансплантатами со здоровой костной структуры.

Лечение подбирается исключительно врачом с учетом полученных результатов и анамнеза болезни.

Какие осложнения может спровоцировать небрежное отношение?

Если не вылечить недуг, то могут сформироваться неприятные последствия, к которым относят:

• Образование ложного костного соединения. При такой деформации нарушается целостность кости, что приводит к разделению ее на 2 части и возникновению подвижности в несвойственных отделах.
• Деформирование костной структуры. Осложнение характеризуется изменением костной формы, что приводит к инвалидности.
• Контрактуры. Пораженная конечность подвергается постоянному мышечному спазму.
• Формирование гнойного артрита. Часто поражаются близлежащие суставы, что приводит к распространению патологии по всему организму.
• Амилоидоз почек. Осложнение развивается на фоне продолжительного интоксикационного воздействия, что нередко приводит к развитию почечной недостаточности.

Хронический остеомиелит становится следствием неграмотного лечения острой стадии недуга. В этом случае воспалительный процесс затягивается, фазы ремиссии и рецидива сменяют друг друга, а устранить недуг полностью становится невозможно. Поэтому при появлении первых неприятных признаков рекомендуется не затягивать визит к врачу, чтобы вовремя справиться с острой стадией остеомиелита.

Вам все еще кажется, что вылечить суставы невозможно?

Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки - победа в борьбе с воспалением хрящевой ткани пока не на вашей стороне...

И вы уже думали о стационарном лечении? Оно и понятно, ведь боли в суставах - очень опасный симтом, который при несвоевременном лечении может закончиться ограниченной подвижностью. Подозрительный хруст, скованность после ночного отдыха, кожа вокруг проблемного места натянута, отеки на больном месте... Все эти симптомы знакомы вам не понаслышке.

Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину? Рекомендуем прочитать статью о современных методах лечения суставов...

Внутри костей находится костный мозг. При его воспалении развивается остеомиелит. Заболевание распространяется на компактное и губчатое костное вещество, а затем и на надкостницу.

Содержание:

Что это такое

Остеомиелит – инфекционное заболевание, поражающее костный мозг и кость. Возбудители заболевания проникают в ткань кости по кровотоку или из соседних органов. Инфекционный процесс может первично возникнуть в кости при ее повреждении вследствие огнестрельного ранения или .

У пациентов детского возраста заболевание поражает в основном длинные кости верхних или нижних конечностей. У взрослых больных возрастает частота остеомиелитического процесса позвоночника. У людей с диабетом заболевание может поразить кости стопы.

Эта патология до изобретения антибиотиков считалась неизлечимой. Современная медицина довольно эффективно справляется с ним, используя хирургическое удаление некротизированной части кости и длительный курс сильнодействующих антимикробных средств.

Существует несколько теорий развития заболевания. Согласно одной из них, предложенной А. Бобровым и Э. Лексером, в отдаленном очаге воспаления образуется скопление микробов (эмбол). По кровеносным сосудам он попадает в узкие концевые артерии костей, где скорость кровотока замедляется. Осевшие в этом месте микроорганизмы вызывают воспаление.

Также предполагается, что в основе болезни лежит аллергизация организма в ответ на бактериальную инфекцию.

Если микробные агенты ослаблены, а иммунный ответ организма достаточно сильный, остеомиелит может принять первично-хронический характер без нагноения и деструкции костей.

Развитие воспаления в костном веществе вызывает образование секвестра – специфического признака остеомиелита. Это омертвевшая часть, которая самопроизвольно отторгается. Вокруг секвестра возникает тромбоз сосудов, нарушается кровообращение и питание кости.

Вокруг секвестра накапливаются иммунные клетки, образующие грануляционный вал. Он проявляется утолщением надкостницы (периоститом). Грануляционный вал хорошо отграничивает омертвевшую ткань от здоровой. Периостит наряду с секвестрами является специфическим признаком остеомиелита.

Классификация

Клиническая классификация остеомиелита проводится по многим признакам. Чем точнее формулировка диагноза, тем яснее становится тактика лечения.

Виды заболевания в зависимости от возбудителя:

• вызванный неспецифической микрофлорой (грам-положительной или грам-отрицательной): стафилококк, пневмококк, стрептококк, протей, кишечная и синегнойная палочка, реже анаэробы:
• вызванный одним видом микробов (монокультурой);
• связанный с ассоциацией 2 или 3 разных видов микроорганизмов.
• специфический при инфекционной патологии:
• сифилитический;
• лепрозный;
• туберкулезный;
• бруцеллезный;
• другие.
• возбудитель не обнаружен.

Существуют клинические формы болезни:

• гематогенная:
• после перенесенной инфекции другого органа;
• поствакцинальный;
• другое.
• посттравматическая:
• после переломов;
• после операции;
• при использовании спицевых аппаратов.
• огнестрельная;
• радиационная;
• атипичная (первично-хроническая):
• абсцесс Броди;
• остеомиелиты Олье и Гарре;
• опухолевидный.

Варианты течения:

• генерализованный:
• септикотоксический;
• септикопиемический;
• изолированный токсический.
• очаговый:
• свищевой;
• бессвищевой.

Характер течения:

• острое (в частности, молниеносное);
• подострое;
• первично-хроническое;
• хроническое.

Выделяют такие стадии остеомиелитического процесса:

• острая;
• подострая;
• продолжающееся воспаление;
• ремиссия;
• обострение;
• выздоровление;
• реконвалесценция.

Фазы поражения:

• интрамедуллярный (страдает только костный мозг);
• экстрамедуллярный.

По локализации различают остеомиелит трубчатых и плоских костей. В длинных трубчатых костях могут поражаться разные отделы: эпифиз, диафиз, метафиз. Среди плоских костей страдают череп, позвонки, лопатки, седалищные кости и ребра.

Местные осложнения остеомиелита:

• секвестрообразование;
• перелом;
• костная, параоссальная или мягкотканная флегмона;
• патологический вывих;
• образование ложного сустава;
• анкилозы;
• суставные контрактуры;
• нарушение формы и развития кости;
• кровотечение;
• свищи;
• сосудистые осложнения;
• неврологические осложнения;
• нарушения мышц и кожи;
• гангрена;
• озлокачествление.

Варианты заболевания с общими осложнениями:

• амилоидное поражение почек и сердца;
• тяжелая пневмония с распадом легкого;
• воспаление перикарда;
• сепсис;
• другие.

Самые частые варианты болезни – острый гематогенный (в детском возрасте) и хронический посттравматический (у взрослых больных).

Заболевание чаще затрагивает определенные кости человеческого организма.

Остеомиелит бедра

Наблюдается у людей в любом возрасте, имеет чаще гематогенное происхождение, но нередко развивается после оперативного вмешательства на кости. Сопровождается отеком бедра, лихорадкой и нарушением подвижности соседних суставов. На коже образуется крупный свищ, через который отделяется гной.

Остеомиелит костей голени

Наблюдается чаще у подростков и взрослых людей, нередко осложняет течение переломов голени. Сопровождается покраснением и отеком голени, сильной болью, формированием свищевых ходов с гнойным отделяемым. Сначала поражается большеберцовая кость, но затем всегда воспаляется и малоберцовая. Больной не может наступать на ногу.

Остеомиелит пяточной кости

В отличие от описанных выше форм обычно имеет длительное течение и нередко осложняет инфекционные заболевания стопы, например, при диабете. Основные признаки –болезненность и отечность в пятке, краснота кожи, образование язвы с выделением гнойного содержимого. Больной может с трудом передвигаться, опираясь на переднюю часть стопы.

Остеомиелит плеча

Нередко встречается в детском возрасте, имеет острое течение, сопровождается лихорадкой, отеком, болями в руке. При прогрессировании болезни возможны патологические переломы.

Остеомиелит плюсневой кости

Развивается при недостаточно тщательной хирургическое обработке раны, возникшей в результате ранения стопы. Также может осложнять течение диабета. Сопровождается болезненностью и отечностью стопы, затруднениями при ходьбе.

Остеомиелит позвонков

Развивается преимущественно у взрослых на фоне иммунодефицита или септического состояния. Сопровождается болями в спине, головной болью, сердцебиением, слабостью, лихорадкой.

Причины

Подавляющее большинство случаев заболевания вызвано стафилококками.

Эти микроорганизмы широко распространены во внешней среде. Они находятся на поверхности кожи и в полости носа у многих здоровых людей.

Микробные агенты могут проникнуть в костное вещество разными путями:

1. Через кровеносные сосуды. Бактерии, вызвавшие воспаление в других органах, например, пневмонию или пиелонефрит, могут распространиться по сосудам в костную ткань. У детей инфекция нередко проникает в области роста – хрящевые пластины на концах трубчатых костей – плечевой или бедренной.
2. Зараженные раны, эндопротезы. Микроорганизмы из колотых, резаных и других ран попадают в мышечную ткань, а оттуда распространяются на костное вещество.
3. Переломы или операции, когда возбудители инфекции попадают непосредственно в костное вещество.

Кости здорового человека устойчивы к развитию остеомиелита. Факторы, увеличивающие вероятность патологии:

• недавняя травма или операция в области костей или суставов, в том числе эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава;
• имплантация металлической скобы или спиц при остеосинтезе;
• укус животного;
• диабет с высоким содержанием сахара в крови;
• болезни периферических артерий, часто связанные с атеросклерозом и курением, например, атеросклероз или облитерирующий эндартериит;
• наличие внутривенного или мочевого катетера, частые внутривенные инъекции;
• гемодиализ;
• химиотерапия при онкологических заболеваниях;
• длительный прием глюкокортикоидных гормонов;
• инъекционная наркомания.

Диагностика

Врач осматривает область вокруг пораженной кости, чтобы определить , покраснение и болезненность тканей. Для исследования свищей используется тупой зонд.

Анализы крови выявляют признаки воспаления – увеличение СОЭ и числа лейкоцитов. Кровь и свищевое отделяемое подвергаются микробиологическому исследованию для распознавания вида микроорганизма и определения антибактериальных средств, эффективно уничтожающих его.

Основные диагностические процедуры при остеомиелите — визуализирующие тесты.

Рентгенография костей используется для выявления некротизированных участков кости – секвестров. Фистулография – введение в свищевой ход рентгеноконтрастного вещества – используется для изучения внутреннего строения свища. На ранних этапах болезни рентгенологические исследование дает мало информации.

Компьютерная томография – это серия рентгеновских снимков, сделанных с разных позиций. При их анализе формируется подробная трехмерная картина пораженной кости.

Магнитно-резонансная томография – безопасный метод исследования, позволяющий детально воссоздать изображение не только кости, но и окружающих ее мягких тканей.

Для подтверждения диагноза проводится биопсия кости. Она может быть выполнена у операционной под общим наркозом. В этом случае хирург рассекает ткань и берет кусочек воспаленного материала. Затем проводится микробиологическое исследование, чтобы выявить возбудителя.

В некоторых случаях биопсия берется под местным обезболиванием с помощью длинной прочной иглы, проводимой к очагу воспаления под контролем рентгенографии.

Симптомы остеомиелита кости

Признаки остеомиелита:

• лихорадка и озноб;
• боль в кости;
• отек места поражения;
• нарушение функции пораженной конечности – невозможность поднять руку или наступать на пораженную ногу;
• образование свищей – отверстий на коже, через которые выделяется гной;
• плохое самочувствие, у детей – раздражительность или сонливость.

Иногда болезнь протекает почти без внешних проявлений.

Необходимо обратиться за медицинской помощью при сочетании лихорадки и болей в одной или нескольких костях.

Врач должен провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями:

• инфекционный артрит;
• межмышечная гематома, в том числе нагноившаяся;
• перелом кости.

Хронический остеомиелит кости

Эта форма чаще всего служит исходом острого процесса. В костном веществе образуется секвестральная полость. Она содержит свободные кусочки отмершей костной ткани и жидкое гнойное отделяемое. Содержимое секвестральной коробки выделяется через свищи на поверхность кожи.

Развитие болезни волнообразное: закрытие свищей сменяется новой фазой воспаления и выделения гноя. При стихании обострения состояние больного улучшается. Кожная температура нормализуется, боль исчезает. Показатели крови приближаются к нормальным. В это время в костном веществе постепенно образуются новые секвестры, которые начинают отторгаться и вызывают обострение. Длительность ремиссии может составлять несколько лет.

Признаки рецидива напоминают острый остеомиелит. Возникает воспаление и боли в области поражения, открывается свищ, может развиться мягкотканная флегмона. Продолжительность рецидива определяется многими условиями, прежде всего эффективностью лечения.

Первично-хронические формы протекают без признаков острой стадии. Абсцесс Броди представляет собой одиночную полость круглой формы в костном веществе, окруженную капсулой и располагающуюся в костях голени. Абсцесс содержит гной. Выраженных симптомов воспалительного процесса нет, заболевание вялотекущее. При обострении возникает боль в ноге, особенно в ночные часы. Свищи не формируются.

Склерозирующий остеомиелит сопровождается увеличением плотности кости, наслоениями надкостницы. Кость утолщается и приобретает форму веретена. Костно-мозговой канал сужается. Эта форма плохо поддается терапии.

Острый остеомиелит

Самый частый вариант такого процесса — гематогенный. Он наблюдается в основном у мальчиков. Развивается флегмонозное воспаление костно-мозгового канала.

Токсический вариант протекает молниеносно и может привести к гибели больного в течение нескольких дней. Септикопиемический вариант характеризуется наличием гнойников не только в костном веществе, но и во внутренних органах.

У большинства пациентов имеется местная форма заболевания. Болезнь начинается внезапно. Появляется чувство распирания и интенсивная боль в конечности, чаще возле коленного, плечевого или локтевого суставов. Она усиливается при движениях. Повышается температура тела.

Отмечается бледность кожного покрова, частое дыхание и пульс, заторможенность и сонливость. Конечность находится в полусогнутом положении, движения в ней ограничены. Над зоной воспаления возникает отек и покраснение кожи. Отмечается сильная болезненность при постукивании в области поражения или в направлении по костной оси.

Рентгенологические изменения появляются лишь через 2 недели после начала болезни.

Лечение остеомиелита кости

При остром процессе требуется срочная госпитализация. Лечение проводится с применением хирургического вмешательства и лекарственных препаратов.

Операция включает остеоперфорацию – формирование отверстия в кости, очищение и дренирование полости. В тяжелых случаях вскрываются гнойные затеки в мышцах и проводится трепанация кости. После очищения кости от гноя начинают внутрикостный лаваж – введение в полость через пластиковые катетеры антимикробных веществ – антибиотиков, хлоргексидина, риванола, а также ферментов.

Комплексное консервативное лечение включает:

• антибиотики в высоких дозах;
• дезинтоксикация (введение в вену растворов плазмы, альбумина, гемодеза, реополиглюкина), форсированный диурез;
• коррекция нарушений кислотно-основного состояния с помощью внутривенной инфузии гидрокарбоната натрия;
• стимуляция восстановления тканей (метилурацил);
• иммуномодулирующие средства и витамины.

В случае, если заболевание вызвано стафилококком, для его лечения могут использоваться методы специфической иммунотерапии – стафилококковый анатоксин, стафилококковая вакцина, гамма-глобулин или гипериммунная плазма с повышенным содержанием противомикробных антител.

Обязательна иммобилизация конечности с помощью лонгеты. После стихания острого воспаления назначаются физиопроцедуры – УВЧ, магнитное поле и другие. Гипербарическая оксигенация – одна из эффективных процедур при остеомиелите. Она подразумевает вдыхание воздушно-кислородной смеси в специальной камере под давлением. Это помогает не только улучшить кровоснабжение всех тканей, но и ускорить процессы заживления гнойного очага.

Прогноз заболевания обычно благоприятный, оно заканчивается выздоровлением. Однако в некоторых случаях болезнь приобретает хроническое течение.

Основа лечения хронического варианта – секвестрнекрэктомия. При этой операции удаляются костные секвестры, костная полость очищается, свищи иссекаются. Образующуюся полость дренируют. Можно закрыть их специальными пластичными материалами.

При патологических переломах, длительном остеомиелитическом процессе, укорочении конечности используется метод компрессионно-дистракционного остеосинтеза с использованием аппарата Илизарова. Хирурги вначале проводят секвестрнекрэктомию и обрабатывают края кости, удаляя все очаги инфекции. Затем сквозь кость проводится несколько спиц выше и ниже патологического очага. Спицы закрепляются металлическими кольцами, окружающими ногу или руку. Между соседними кольцами проводятся металлические стержни, параллельные оси конечности.

С помощью спиц и стержней костные отломки придавливаются друг к другу. На их стыке постепенно образуется срастание – костная мозоль. Ее клетки достаточно активно делятся. После сращения отломков хирурги начинают постепенно отводить кольца друг от друга, увеличивая длину стержней. Растяжение костной мозоли приводит к росту новой кости и восстановлению длины конечности. Процесс лечения довольно длительный, однако у такого метода есть масса преимуществ по сравнению с другими видами операции:

• малая травматичность;
• отсутствие гипсовой иммобилизации;
• способность пациента к передвижению;
• возможность пациенту самостоятельно проводить дистракцию (растяжение) после небольшого обучения;
• восстановление здоровой костной ткани, полностью замещающей остеомиелитический дефект.

В крайних случаях проводится ампутация конечности. Она показана при развитии обширной флегмоны, особенно вызванной анаэробами, или гангрены конечности.

После операции назначается консервативное лечение. Оно включает те же препараты, что и при острой форме.

При правильном лечении прогноз благоприятный. Однако не исключены рецидивы болезни. Сохраняющийся остеомиелит может приводить к амилоидозу почек и другим осложнениям.

Антибиотики при остеомиелите

Проблема адекватной антибактериальной терапии заключается в необходимости быстро подобрать эффективный препарат, действующий на максимально возможное количество предполагаемых возбудителей, а также создающий высокую концентрацию в костной ткани.

Остеомиелит чаще всего вызван стафилококками. Наиболее тяжелое течение заболевания связано с инфицированием синегнойной палочкой. В условиях длительного течения остеомиелита, хирургических операций, сопутствующих заболеваний микроорганизмы часто приобретают нечувствительность к антибиотика широкого спектра действия, например, к цефалоспоринам и фторхинолонам.

Поэтому для эмпирической терапии предпочтительно назначать линезолид. Менее удачным выбором будет ванкомицин, так как многие бактерии со временем приобретают устойчивость к нему.

Линезолид вводят внутривенно капельно. Он хорошо переносится. Из побочных эффектов чаще возникают тошнота, жидкий стул и головная боль. Лекарство можно применять у детей любого возраста, у него почти нет противопоказаний. Он выпускается под торговыми наименованиями Зеникс, Зивокс, Линезолид. В формах для приема внутрь выпускаются Амизолид и Роулин-Роутек.

Ванкомицин вводят внутривенно капельно. Он противопоказан в I триместре беременности и во время грудного вскармливания, при неврите слухового нерва, почечной недостаточности, индивидуальной непереносимости. Препарат выпускается под торговыми названиями Ванкомабол, Ванкомицин, Ванкорус, Ванкоцин, Веро-Ванкомицин, Эдицин.

В тяжелых случаях используются самые современные антибиотики – Тиенам или Меропенем. Если в микробной ассоциации, вызвавшей заболевание, присутствуют анаэробные микроорганизмы, к терапии подключают метронидазол.

Перед назначением антибиотиков необходимо получить материал для микробиологического исследования. После получения результатов чувствительности микроорганизмов препарат может быть заменен на более эффективный.

Продолжительность курса антибиотиков составляет до 6 недель.

Иногда лечение начинают с антибиотиков широкого спектра действия, влияющих на стафилококки:

• защищенные пенициллины;
• цефалоспорины;
• фторхинолоны;
• клиндамицин и другие.

Однако такое лечение обязательно должно быть подкреплено данными о чувствительности выделенных микроорганизмов.

Одновременно с длительной антибактериальной терапией необходимо проводить профилактику кишечного дисбиоза с помощью таких средств, как Линекс, Аципол, кисломолочных продуктов с живыми бактериями. При необходимости назначаются противогрибковые препараты (нистатин).

Народные средства при остеомиелите кости

После лечения остеомиелита в стационаре и выписки больного домой для профилактики перехода в хроническую форму или развития обострения можно использовать некоторые народные рецепты:

• сделать отвар из травы овса (в крайнем случае подойдут овсяные отруби) и делать из него компрессы на больную конечность;
• сделать спиртовую настойку сирени: полную трехлитровую банку цветков или почек залить водкой и настоять в темном месте в течение недели, использовать для компрессов;
• взять 3 кг грецких орехов, удалить из них перегородки и залить эти перемычки водкой, настоять в темном месте 2 недели; принимать по столовой ложке трижды в день в течение 20 дней;
• смазывать пораженный участок соком алоэ или делать компресс из измельченных листьев;
• натереть крупную луковицу, смешать со 100 г хозяйственного мыла; смесь прикладывать к коже возле свища на ночь.

Осложнения

Остеомиелит может вызвать осложнения со стороны окружающих тканей или всего организма. Они связаны с непосредственным распространением инфекции, нарушением кровообращения, интоксикацией, изменением обмена веществ.

Патологический перелом возникает в месте секвестра при незначительной травме. В этом случае больной не может наступить на ногу, появляется ненормальная подвижность костных отломков, возможна боль и отек.

Флегмона – разлитое гнойное воспаление, которое может захватить кость, надкостницу или окружающие мышцы. Заболевание сопровождается лихорадкой, интоксикацией, болью и отеком конечности. Без лечения она может привести к заражению крови – сепсису.

При разрушении концов костей возможен патологический вывих в тазобедренном, коленном, плечевом, локтевом и других суставах. Он сопровождается нарушением формы конечности, болью, невозможностью двигать рукой или ногой.

Одно из частых осложнений остеомиелита – ложный сустав. Свободные края кости, образовавшиеся после операции по удалению гнойного очага, не срастаются, а лишь соприкасаются друг с другом. В этом месте кость остается подвижной. Отмечается нарушение функции конечности, боль в ней, иногда отек. Возникает слабость и атрофия мышц. Лечение ложного сустава довольно долгое. Часто необходимо применение аппарата Илизарова.

Анкилоз возникает при сращении суставных поверхностей костей, пораженных остеомиелитом, например, вследствие долгой неподвижности конечности. Он сопровождается отсутствием движений в суставе.

В результате иссечения свищей, уплотнения окружающих тканей может развиться суставная контрактура – снижение его подвижности.

Патологические переломы, ложные суставы, анкилозы, контрактуры приводят к деформации конечности, невозможности ходить или работать руками.

Может возникнуть аррозивное кровотечение, сопровождающееся постоянной кровопотерей и образованием внутритканевой гематомы. Нагноение окружающих мягких тканей приводит к развитию разлитого гнойного воспаления – флегмоны. Это опасное осложнение в некоторых случаях требует ампутации конечности.

При хроническом остеомиелите значительно страдают проходящие возле кости сосуды и нервы. Ухудшается кровоснабжение конечной (дистальной) части ноги или руки, ткани отекают, испытывают нехватку кислорода. Появляются длительные боли в конечности, возможно онемение и чувство покалывания кожи. Раздражение гнойным отделяемым из свища приводит к развитию дерматита и экземы. Кода становится излишне сухой, шелушится, возникает кожный зуд. Если пациент начинает расцарапывать кожу, в ранках часто появляется вторичная инфекция и нагноение.

В некоторых случаях на фоне остеомиелита развивается злокачественная опухоль кости – остеосаркома, которая имеет высокую степень злокачественности и быстро растет.

При длительном течении остеомиелита нарушаются процессы обмена веществ в организме. Напряжение компенсаторных механизмов приводят к усилению выработки белка, необходимого для заживления костной ткани. Одновременно могут появляться патологические белковые образования, откладывающиеся в почках и других органах. Так развивается нередкое осложнение хронического остеомиелита – амилоидоз. Он проявляется в основном симптомами почечной недостаточности – отеками, повышением артериального давления, нарушением процесса мочеобразования.

Патогенные микроорганизмы из гнойного очага по кровеносным сосудам могут попасть в любой орган, вызвав его воспаление. Одним из частых общих осложнений является пневмония. Поражается также наружная сердечная сумка – перикард. Нередко возникает заражение крови – сепсис.

Профилактика

Если пациент имеет факторы риска остеомиелита, он должен о них знать. Необходимо принимать все меры по предупреждению различных инфекций, избегать порезов, царапин, вовремя обрабатывать повреждения кожи. Людям с диабетом необходимо постоянно следить за состоянием ступней, чтобы не допустить появления кожных язв.

Следует вовремя лечить кариес зубов, хронический тонзиллит, холецистит, пиелонефрит. Чтобы повысить неспецифическую защиту организма, необходимо следить за питанием и физической активностью, вести здоровый образ жизни.

Остеомиелит – воспалительный процесс в костном мозге, распространяющийся на окружающее костное вещество. Он может иметь острое или хроническое течение и проявляется болями в кости, лихорадкой, интоксикацией, образованием полостей и свищей с гнойным отделяемым. Лечение включает операцию и массивную антибактериальную терапию.

Полезные статьи:

Как и чем лечить миозит мышц спины? Мази, лекарства, народные средства..

Хронический остеомиелит – результат неправильного лечения острой формы заболевания или его отсутствия. У детей хроническая патология иногда возникает на фоне других гематогенных болезней. Рассмотрим симптомы болезни, правила ее диагностики и лечения.

Причины появления патологии

Хронический остеомиелит появляется после острой формы заболевания при отсутствии лечения или его не эффективности. Позднее начало терапии, неправильный подбор препаратов, ошибки при операционном вмешательстве могут спровоцировать появление очага воспаления в кости.

Причиной возникновения обычно является попадание возбудителя болезни с током крови от гнойных ран, поражений на коже и воспалений внутренних органов.

У взрослых болезнь переходит в хроническую форму после травм, открытых и огнестрельных переломов. Гораздо реже встречается остеомиелит, вызванный распространившейся инфекцией (флегмоной, абсцессом).

Интересно!

Обычно возбудителем хронического остеомиелита становится золотистый стафилококк. В редких случаях провоцирующим фактором могут оказаться синегнойная или кишечная палочка, грибок или протей. Возможно присоединение инфекции после заражения инфекционными заболеваниями сифилисом, бруцеллезе и туберкулезе (хронический туберкулезный свищевой остеомиелит).

Классификация остеомиелита

Существует несколько разновидностей хронического остеомиелита. Существует несколько критериев их классификации.

По условиям развития:

• . Чаще встречается у малышей, причиной являются микробы из гнойных поражений в организме. Характеризуется резким повышением температуры, основными симптомами интоксикации. В течение 2 суток развивается отек в пораженной конечности, сопровождаемый сильнейшим болевым синдромом;
• развивается после операций на костях, при открытых переломах или огнестрельном ранении. Основными причинами появления является неправильная подготовка хирургических инструментов, присутствие гематом или инородных предметов, провоцирующих рост и размножение бактерий.

Также различают острый и хронический остеомиелит. Если острую форму не лечить, то заболевание переходит в постоянно рецидивирующий вид патологии.

В последние годы участился диагноз первично хронический остеомиелит. Он появляется из-за экологически неблагоприятной обстановки, снижения качества продуктов питания, ослабление иммунитета, неправильный прием антибиотиков. Заболевание протекает бессимптомно, из-за чего возникают проблемы с постановкой диагноза.

Различают несколько разновидностей первично хронического остеомиелита:

• Абсцесс Броди не отличается явной симптоматикой. Очаг заболевания локализуется внутри кости, возбудитель сохраняется там продолжительное время. Болезненность появляется при нажатии на пораженную область, на рентгене выявляется полость внутри кости. Чаще страдает большеберцовая и бедренная кость;
• Антибиотический остеомиелит появляется из-за неправильного приема антибиотиков. При постоянном небольшом содержании лекарства в крови инфекция, попадая в кость, не умирает, а медленно размножается;
• Альбуминозный остеомиелит проявляется отечностью и скоплением в пораженном участке серозной жидкости, обычно ;
• Склерозирующая форма патологии утолщает и деформирует одну голень или бедро.

На заметку!

В зависимости от разновидности хронического остеомиелита код по МКБ 10 может быть от 86.3 до 86.6.

Симптомы патологии

Клиническая картина хронического остеомиелита зависит от обширности воспалительного процесса, его локализации и характера протекания.

Часто во время обострения у пациента заметно ухудшается самочувствие: появляются признаки интоксикации и боли при пальпации пораженных частей тела. Гнойные свищи, абсцессы и флегмоны сопровождают патологическое состояние.

Хронический остеомиелит часто определяется по следующим признакам:

• Бледность кожи;
• Ухудшение аппетита;
• Проблемы со сном;
• Вялость, слабость и апатия.

При появлении подозрений на хронический остеомиелит, следует незамедлительно обратиться к врачу. Этой патологией занимаются хирурги, травматологи и ортопеды.

Патогенез болезни

Развитие заболевания обычно происходит следующим образом:

• Переход недуга из острой формы в хроническую;
• Период ремиссии;
• Обострение, или рецидив.

При переходе остеомиелита из острой в хроническую форму симптомы патологии постепенно отступают, значительно улучшается состояние пациента, боль и дискомфорт исчезает. Вероятность возникновения хронического остеомиелита зависит от состояния иммунной системы, особенностей костного строения и кровообращения пациента.

Около месяца требуется на то, чтобы патология приобрела постоянный характер. За это время появляются секвестры (омертвевшие ткани внутри кости), свищи (ранки, соединяющие две полости или выводящие очаг воспалении на поверхность тела).

Во время ремиссии воспалительный процесс прекращается, пациент может чувствовать себя здоровым до следующего приступа остеомиелита. Частота и тяжесть рецидивов зависит от состояния иммунитета.

Способы диагностики

При появлении первых подозрений на хронический остеомиелит необходимо обратиться к врачу для уточнения диагноза. После визуального осмотра и опроса о состоянии пациента специалист может назначить следующие методы обследования:

• Биохимический и общий анализ крови помогут выявить наличие инфекции;
• Цитология костного мозга пораженной области;
• Ультразвуковое исследование укажет на скопление жидкости;
• Ангиография выявляет затруднения кровообращения;
• Рентген покажет изменения структуры костной ткани;
• МРТ и КТ дают наиболее обширную информацию о том, как выглядят патологические изменения – локализация, размеры поврежденной ткани;
• Радионуклидное исследование расскажет о сложности протекающего процесса, воспалении, при проведении на ранних стадиях помогает выявить болезнь.

Внимание!

Чаще всего для используется рентгенография. На снимке видна степень разрушения тканей, количество и местоположение секвестров, свищей.

Способы лечения заболевания

Эта болезнь требует скорейших мер по устранению. Лечение хронического остеомиелита проводится в хирургическом стационаре, включает в себя комплексную терапию, состоящую из приема медикаментов, физиотерапевтических процедур и оперативного вмешательства.

Медикаментозная терапия

Они необходимы, чтобы уничтожить патологическую микрофлору. Особенно это актуально в период обострения.

Чаще всего выписывают Ципрофлоксацин, Амикацин, Метронидазол, Цефтриаксон. Принимать их можно в виде таблеток или инъекций, а также обязательно промывать гнойные поражения на коже.

Для снятия симптомов болезни врачи могут назначить нестероидные противовоспалительные препараты или, в запущенных случаях – кортикостероиды.

Физиотерапия

Для снятия боли и воспалений, регенерации тканей и улучшения иммунитета используют физиотерапевтические процедуры. В зависимости от состояния пациента применяют разные способы терапии.

На заметку!

Физиотерапия противопоказана при интоксикации организма и повышенной температуре, абсцессах без выхода гнойного содержимого и септикопиемии (вид сепсиса, провоцирующий появление абсцессов в тканях и органах тела).

Устранить воспалительный процесс проходит в сочетании с приемом антибиотиков. Применяются следующие процедуры:

• СВЧ-терапия;
• УВЧ-терапия;
• Инфракрасная лазерная терапия;
• Субэритемное ультрафиолетовое облучение.

Хорошо восстанавливают поврежденные ткани такие манипуляции:

• Электрофорез в сочетании со средствами, стимулирующими обмен веществ;
• Магнитотерапия высокими частотами;
• Ультразвуковое воздействие;
• Грязевые аппликации;
• Компрессы озокерита и парафина.

Стимуляция обменных процессов происходит под воздействием:

• Ультразвука;
• Минеральных, сероводородных ванночек;
• Стимуляции поврежденного участка кожи электрическим током.

Повышение иммунитета достигается не только приемом иммуностимулирующих препаратов, но и следующими процедурами:

• Прием солнечных ванн;
• Электрофорез с препаратами, усиливающими работу иммунной системы;
• Облучение крови лазером;
• Магнитотерапия высоких частот.

Хирургическое вмешательство

Когда затихают воспалительные процессы можно провести операцию, чтобы удалить очаги некроза. Выполняется секвестрэктомия – удаление пораженных участков кости, иссечение свищевых каналов. Когда рана будет чистой после промывания антисептическими растворами, трансплантируется костная ткань.

В запущенных случаях лечение может затянуться. Если у пациента выявляется выраженная деформация, то проводят остеотомию, удаление участка кости. Неправильное положение сустава и кости помогает устранить аппарат Илизарова.

Последствия и осложнения заболевания

Хроническая форма остеомиелита – опасное заболевание, которое при отсутствии лечения может существенно навредить пациенту и даже привести к летальному исходу.

Патология может спровоцировать появление фиброзной дисплазии, последствиями которой являются опухоли, в том числе и злокачественные.

Если костную ткань заменит рубцовая, то скопившийся гной распространится по организму и станет причиной сепсиса и заражения крови.

Остеомиелит влияет на весь организм, поэтому страдают не только кости, но и печень, почки и эндокринная система.

Лечение патологии следует начинать незамедлительно. От своевременности и адекватности терапии зависит быстрота улучшения состояния. Хроническая форма болезни не исчезает полностью, а только переходит в стадию ремиссии, проявляясь в период снижения иммунитета.

Гнойное или пролиферативное воспаление костной ткани, характеризующееся образованием секвестров или отсутствием тенденции к выздоровлению и нарастанием резорбтивных и продуктивных изменений в кости и периосте спустя 2-3 мес от начала острого процесса.

Симптомы:

Клиническое течение хронического остеомиелита складывается из двух фаз: рецидива и ремирсии. При активной патогенной флоре на фоне бслабления организма, охлаждения, травмы и других факторов происходит обострение хронического остеомиелита - фаза рецидива заболевания. Под воздействием антимикробного лечения или самопроизвольно острота воспалительных изменений проходит и наступает фаза ремиссии заболевания. Такая смена фаз может повторяться многократно.
Хронический остеомиелит характеризуется триадой основных признаков: рецидивирующим течением, наличием секвестра (или остеомиелитической полости), гнойным свищом.
Рецидив хронического остеомиелита проявляется ухудшением общего состояния. У больного отмечаются недомогание, слабость, повышение температуры тела, потливость, может быть . У него появляется боль в конечности, открывается гнойный свищ. В ряде спучаев над хроническим остеомиелитическим очагом кожа становится гиперемированной и инфильтрация мягкий тканей, в последующем - симптом флюктуации, открывается ранее закрывшийся гнойный свищ либо происходит самопроизвольное вскрытие в новом месте. После опорожнения гнойника уменьшается , температура становится субфебрильной, местное воспаление постепенно ликвидируется, гнойный свищ продолжает функционировать или тоже постепенно закрывается. Наступает фаза ремиссии остеомиелита, которая вновь может смениться фазой рецидива.

Клиническое течение различных видов хронического остеомиелита в принципе идентично - происходит смена фаз заболевания. Но при посттравматическом (в том числе огнестрельном остеомиелите) воспаление кости обычно ограничено областью перелома, откуда исходят гнойные . Для хронического гематогенного остеомиелита характерно наличие остеомиелитического поражения кости на значительном протяжении метаэпифиза и диафиза с различной локализацией гнойных свищей, нередко нескольких. Соответственно большому распространению воспаления при хроническом гематогенном остеомиелите более выражены проявления хронической гнойной интоксикации, изменения в крови (лейкоцитоз, СОЭ, диспротеинемия), нарушение функции почек и др.

При сборе анамнеза легко установить, что больной в прошлом перенес или перелом костей, осложнившийся нагноительным процессом. Необходимо уточнить число рецидивов заболевания, продолжительность ремиссии, отхождение из свищей мелких костных секвестров. Выясняют число операций в прошлом, их характер, вид пластики костной полости, ближайший послеоперационный результат.

При выяснении жалоб следует уточнить иррадиацию болей в суставы, наличие болей по ходу сосудисто-нервных пучков, что может указывать на образование новых гнойных затеков.

Общие симптомы при рецидиве остеомиелита идентичны любому гнойному хирургическому заболеванию, поэтому определяют температуру тела, делают необходимые анализы крови и мочи.

При определении местных изменений следует обратить внимание на распространенность гиперемии кожных покровов, инфильтрацию мягких тканей, наличие симптома флюктуации. Важно уточнить степень функционирования свища, исследовать его пуговчатым зондом, что позволяет у некоторых больных установить локализацию остеомиелитического очага.

При наличии язв в местах длительного существования гнойного свища необходимо тщательно осмотреть их поверхность и края и при малейшем подозрении на малигнизацию произвести биопсию. Для уточнения распространенности воспалительного процесса на соседние суставы определяют объем движений, наличие болезненности и выпота в них.

Причины возникновения:

Переход остеомиелита в хроническую форму обусловлен рядом причин, из которых главными являются поздно начатое лечение, недостаточно правильное проведение операции, ошибки антибиотикотерапии. Переходу острого процесса в хроническую стадию способствует недостаточное дренирование гнойного очага в кости. Чаще всего это происходит в тех случаях, когда не рассекается надкостница над всей пораженной частью кости и нанесенные фрезевые отверстия не соответствуют распространенности остеомиелитического процесса. Главными ошибками антибиотикотерапии является использование антибиотиков без учета изменяющейся чувствительности патогенной флоры и необоснованно раннее прерывание курса антибиотикотерапии.

Лечение:

Для лечения назначают:

Хирургическое лечение при хроническом остеомиелите показано при наличии секвестров, гнойных свищей, остеомиелитических полостей в костях, остеомиелитических язв, малигнизации, при ложном суставе, при частых рецидивах заболевания с выраженным болевым синдромом, интоксикацией и нарушением функции опорно-двигательного аппарата, а также при обнаружении выраженных функциональных и морфологических изменений паренхиматозных органов, вызванных хронической гнойной инфекцией.

Противопоказаниями для радикальной операции при хроническом остеомиелите - некрэктомии - являются выраженная на почве , декомпенсация сердечно-сосудистой, дыхательной систем. Главнейшим звеном комплексного лечения хронического остеомиелита является радикальная операция - некрэктомия, которую часто еще называют секвестрэктомией. Цель операции - ликвидация хронического гнойного очага в кости и окружающих мягких тканях. При радикальной некрэктомии производят удаление секвестров, вскрытие и ликвидацию всех остеомиелитических полостей с их внутренними стенками грануляций и   иссечение всех гнойных свищей.

Следующим важным этапом радикальной операции является санация и пластика костной полости. В настоящее время для пластики костных полостей применяют пластику мышечным лоскутом, на кровосдабжаемой ножке, костную пластику (с использованием аутогенной и консервированной костной ткани), хондропластику (с использованием консервированного хряща), реже осуществляют кожную пластику.

Используются различные биополимерные материалы: коллагеновая губка, импрегнированная антибиотиками, клеевые композиции с различными ингредиентами и биополимерные пломбы, содержащие антисептики. Все эти материалы имеют также в своем составе препараты, активирующие регенерацию костной ткани.

Санация костных полостей после некрэктомии проводится методами активного длительного промывного дренирования и методом вакуумирования. Нередко эти методы используют одновременно: через приводящий дренаж промывают костную полость, отводящий дренаж присоединяют к отсосу. Для промывной санации, которая проводится в течение 7-15 сут, используются различные антисептические растворы: антибиотики, диоксидин, фурацилин, фурагин калия, риванол и др. Эффективность санации костной полости контролируется микробиологическими исследованиями.

После выполнения некрэктомии лечение направлено главным образом на подавление остаточной микрофлоры в области хирургического вмешательства, что обеспечивает хороший ближайший послеоперационный результат.

Эта цель достигается следующими лечебными мероприятиями: 1) антибиотикотерапией, 2) иммунотерапией, 3) местным проведением физиотерапевтических процедур: ультразвуковой терапии, электрофореза лекарственных веществ.

В послеоперационном периоде проводится инфузион-ная терапия.

С 2009 года и до настоящего времени, заболеваемость остеомиелитом постоянно растет. Это связано с несколькими факторами: ослабленный иммунитет у большой доли населения, устойчивость бактерий к терапии и широкое распространение хронических гнойных инфекций. Так как болезнь может приводить к инвалидизации больных, из-за несвоевременного/неадекватного лечения, следует обращаться за квалифицированной помощью при появлении первых признаков.

Термин «остеомиелит» обозначает гнойное поражение костного мозга, при котором происходит постепенное разрушение всех компонентов кости. Болезнь преимущественно поражает детей мужского пола (в 2-4 раза чаще). У этой группы населения, значительно чаще происходит переход в сепсис (системную гнойную инфекцию), что в 30-46% случаев заканчивается смертью. У взрослых осложнения развиваются достаточно редко и носят преимущественно местный характер.

Особенности строения костей

Типы костей

В зависимости от строения и формы выделяется три основных типа костей:

1. Трубчатые: плечевая, бедренная, кости предплечья, голени, плюсны/пястья;
2. Губчатые: кости запястья или предплюсны, грудина, ребра;
3. Плоские: таз, лопатка, некоторые кости черепа.

Также есть воздухоносные кости, имеющие полость, однако по строению они аналогичны губчатым/плоским костям.

Развитие остеомиелита возможно из-за некоторых особенностей строения костей. Для понимания болезни, необходимо знать эти принципиальные моменты:

• Остеомиелит может возникнуть в любой кости, так как в каждой есть костный мозг;
• Кость имеет следующие слои (снаружи – внутрь): надкостница, компактное вещество (самое плотное), губчатое вещество, полость для костного мозга (у трубчатых костей)/ячейки губчатого вещества (у плоских и губчатых костей);
• Кровоснабжение костной ткани происходит из крупных артериальных сосудов, которые также питают все остальные органы. Небольшие артерии проникают через толщу кости и заканчиваются в костном мозге. Поэтому инфекция может передаваться через кровь из других бактериальных очагов;
• На микроскопическом уровне, в кости имеются своеобразные «поры» — Гаверсовы каналы, размером около 50 мкм. Через них микробы могут проникать из окружающих тканей (надкостницы/мышц), так как средний размер кокков 0,4-1,6 мкм.

Учитывая эти особенности, можно предполагать возможные причины появления остеомиелита.

Причины и предрасполагающие факторы

Для развития остеомиелита необходимо попадание микроба в костный мозг. Это может произойти несколькими путями: через кровь, из окружающих мягких тканей (мышц, надкостницы), после травмы кости или хирургического вмешательства. В настоящее время, наиболее актуальны следующие причины:

Путь проникновения	Причины	Какие бактерии чаще встречаются?
Гематогенно (через ток крови)	Любой хронический бактериальный очаг в организме: Одиночные , карбункулы; Фурункулез; Туберкулез; и так далее.	50-54% это стафилококки (преимущественно золотистый); В остальных случаях – смешение микробных культур (стафило- и стрептококков, клебсиелл, псевдомонад и грибков Кандида).
При инфекции окружающих тканей	Бактериальный /периостит; Флегмона в окружающих тканях; Кариес (при остеомиелите челюстных костей); Абсцесс/киста при разрыве их капсулы.	Аэробная флора (зависимая от воздуха) – преимущественно стафилококки; Анаэробные микробы (способные жить без воздуха) – клостридии, бактероиды, некоторые фузобактерии.
Посттравматический (при наличии повреждения костей)	Открытые/огнестрельные переломы; Любые открытые ранения (сопровождаются повреждением кожи).	Смешанная флора из микробов окружающей среды и кожи (больше стафилококков)
Осложнение оперативного вмешательства	Эндопротезирование суставов (преимущественно крупных – коленный и тазобедренный); Остеосинтез: внеочаговый (аппарат Илизарова, Обухова и так далее) и погружной (накостные пластины, интрамедуллярные стержни, спицы Киршнера и так далее).	Как правило, это устойчивые к терапии госпитальные микробы (полирезистентные кокки, протеи, редко – )

Наличие возможной причины остеомиелита не является гарантией развития болезни. Как правило, для появления патологии необходимы определенные предрасполагающие факторы, ослабляющие организм больного и его иммунный ответ:

1. Длительно текущая инфекция , которая не была адекватно и своевременно вылечена. Помимо распространения микробов по организму имеет большое значение формирование устойчивости микробов к антибиотикам, что обуславливает трудность лечения таких больных;
2. Ослабление иммунной функции по какой-либо причине: первичный иммунодефицит (ВИЧ, ), радиационное воздействие (около 10 Гр), перенесенная инфекционная болезнь (ОРВИ, ECHO-вирусы, грипп и так далее), длительный стресс, терапия гормонами-глюкокортикостероидами (Гидрокортизоном, Преднизолоном);
3. Детский возраст (особенно до 5-ти лет).

При наличии причины и предрасполагающих факторов высока вероятность заражения кости. В настоящее время, выделяют несколько форм остеомиелита, от которых зависят симптомы болезни и врачебная тактика.

Классификация остеомиелита

Международная классификация десятого пересмотра, одобренная ВОЗ, выделяет следующие формы остеомиелита:

Форма	Критерий диагноза
Острый гематоренный	Течение болезни до 2-х недель; Отсутствие непосредственной травмы кости; Предположительное распространение инфекции через кровь.
Подострый	Течение остеомиелита до 4-х недель при любой причине развития.
Хронический	Поражается только одна кость; Если есть свищевой канал, диагноз дополняется фразой «с дренированным синусом».
Хронический многоочаговый	Симптомы остеомиелита сохраняются дольше месяца; Поражается больше одной кости (часто остеомиелит развивается в одинаковых костях).
Неуточненный	Это временный диагноз, который можно ставить только до проведения диагностики
Другой хронический остеомиелит (атипичный)	Инструментальное подтверждение нетипичных изменений кости

Как правило, если в прошлом больной не переносил остеомиелит, трудно определить форму при первичном обследовании. Часто, диагноз приходится изменять в истории болезни (например, подострый или острый остеомиелит на хронический). Нередко такими терминами называют стадии одного процесса.

Помимо европейских классификаций, в России используются дополнительные критерии для уточнения диагноза:

Тип бактерий, которые привели к развитию болезни:

1. Гнойные (протеи, синегнойная палочка, стрепто- стафилококки);
2. Анаэробные (Клостридиальныя/неклостридиальная);
3. Специфические (Туберкулезная/ и так далее).

Классификация Черни-Маддера (тип поражения кости):

• Медуллярный (I) – поражение преимущественно костного мозга;
• Поверхностный (II) – ведущим признаком этого типа является выраженное разрушение поверхностного (компактного вещества) слоя кости;
• Очаговый (III) – равномерное поражение всех слоев кости, с одной стороны (только части поперечника). Опорная функция сохранена;
• Диффузный (IV) – поражение всего поперечника кости, с потерей ее стабильности.

Последняя классификация определяет локализацию поражения. Это может быть одна/несколько костей. Чаще всего (в 72%) поражаются длинные трубчатые кости конечностей (большеберцовая, плечевая и так далее). Симптомы болезни во многом определяются именно этим моментом.

Симптомы остеомиелита

Течение остеомиелита существенно зависит от формы. Выраженность общих симптомов, степень разрушения кости, скорость прогрессирования процесса определяется именно этим фактором. Поэтому целесообразно рассматривать различные виды болезни независимо друг от друга.

Симптомы острого гематогенного остеомиелита

Эта форма характеризуется наиболее тяжелым течением, из-за наличия выраженных симптомов общего характера. В национальных рекомендациях, выделяются три варианта течения гематогенного остеомиелита:

Адинамический (токсический)

Характеризуется неблагоприятным течением, так как сопровождается эндотоксическим шоком. Это смертельно опасное состояние, развивающееся при попадании большого количества токсинов бактерий в кровь. У пациента резко ухудшается самочувствие:

• Падает артериальное давление;
• Сознание угнетено (возможно развитие комы или оглушения);
• Температура 40-41 о С;
• Одышка, без признаков поражения легких;
• У детей часто развиваются судороги, из-за высокой температуры и угнетения функций головного мозга.

Это приводит к быстрому развитию недостаточности сердца и летальному исходу. Даже своевременное адекватное лечение не является гарантией излечения.

Местные симптомы остеомиелита кости часто остаются незамеченными, из-за выраженности общих реакций. Пациент не может предъявить жалоб на боль в пораженной кости, из-за угнетения сознания, а специальные диагностические процедуры (направленный рентген/КТ) не показаны при шоке. Поэтому часто его причина выясняется только на вскрытии.

В редких случаях (около 20%), при осмотре удается обнаружить следующие признаки острого остеомиелита конечности:

• отек, выраженный умеренно или слабо;
• покраснение и увеличение температуры в проекции поражения кости;
• контрактуру (затруднение пассивных движений) сустава, расположенного рядом с инфицированной костью;
• контурирование расположенных поверхностно вен (асиметричное).

Обнаружение этих симптомов несущественно влияет на врачебную тактику, так как в первую очередь необходимо стабилизировать состояние больного. Только после этого возможно хирургическое вмешательство, показанное при остеомиелите.

Следует отметить, что это самый редкий вариант болезни, который чаше развивается у детей 14-17 лет.

Септико-пиемический

Также тяжелая форма остеомиелита, которая встречается чаще адинамической. Симптомы общего характера возникают при попадании микроба в кровь, а не его токсина. Характеризуется лихорадкой до 40 о С, спутанностью сознания, головной болью тупого давящего характера, низким АД, сильной потливостью, .

Особенность этой формы в том, что местные признаки выражены наравне с общими, что проявляется:

• Сильной болью режущего/распирающего характера в патологическом очаге. Как правило, пациент может точно указать на место поражения;
• Отеком мягких тканей и их покраснением над пораженной костью;
• Возможна контрактура смежного сустава.

Частым осложнением септико-пиемического остеомиелита является заражение микроорганизмами других органов, с формированием их недостаточности. При этом развивается в них одна из форм инфекционного процесса: воспаление органа ( , пиелонефрит и так далее) или ограниченный гнойный очаг (абсцесс, киста).

Заканчивается смертью в 40-52% случаев, даже на фоне адекватного лечения. При позднем обращении, прогноз значительно хуже (смертность до 70%).

Местный

Наиболее благоприятный вариант. При нем также наблюдается интоксикация организма, но менее выраженная, чем при других формах. Она ограничивается следующими симптомами:

• Лихорадкой 38-39 о С;
• Снижением/отсутствием аппетита;
• Потливостью;
• Слабостью;
• Головной болью тупого характера, средней или низкой интенсивности.

Местные симптомы крайне беспокоят больного и снижают качество его жизни. Он предъявляет жалобы на резкую боль, распирающего характера в проекции инфекционного очага. НПВС (Кеторол, Анальгин) и спазмолитики (Дротаверин/) не оказывают на нее существенного влияния. При осмотре можно обнаружить другие местные признаки остеомиелита (отек, покраснение, контурирование вен, контрактуру).

Симптомы подострого остеомиелита

Как правило, это переходное состояние, которое заканчивается формированием хронического остеомиелита. Общие и местные признаки болезни менее выраженные, чем при острой форме. Клиническая картина, чаще всего, ограничивается следующими симптомами:

Общего характера:

• Лихорадка до 37,6 о С (субфебрильная);
• Небольшая слабость;
• Головная боль отсутствует/незначительная.

• Интенсивность боли уменьшается. Она становится тупой, стертой, усиливается при нагрузке на конечность;
• Отек отсутствует или незначительно выражен на пораженной конечности;
• Возможно наличие контрактуры смежного с инфицированной костью сустава.

Основной критерий перехода в хроническую стадию – стойкое изменение пораженной кости.

Симптомы хронического остеомиелита

Самочувствие больного при хроническом остеомиелите значительно лучше, чем при других формах. Признаки болезни общего характера исчезают или остается субфебрильная температура. Боль в конечности становится незначительной, ноющего характера. Незначительный отек, как правило, сохраняется при этой форме.

Отличительной особенностью хронического остеомиелита является формирование патологических изменений в костной ткани. К ним относятся:

• Гнойный свищ – это канал, который с одной стороны связан с инфицированной костью, а выходное отверстие формируется на коже. Нередко формируется несколько свищей, образующих своеобразную инфицированную сеть;
• Искривление конечности (чаще – укорочение);
• Секвестрация (отделение разрушенных частей) кости. Это рентгенологический признак, который не отражается на симптомах.

Течение хронического остеомиелита стадийное. Происходит чередование фаз ремиссии (исчезновения симптомов) и рецидива/обострения. Во вторую фазу клиническая картина аналогична таковой при остром остеомиелите.

Хроническая многоочаговая форма имеет сходное течение. Отличие заключается в распространенности местных симптомов (они проявляются на нескольких костях) и отсутствии гнойных свищей.

Остеомиелит челюстно-лицевой области

Следует отметить, что симптомы остеомиелита челюстей (верхней/нижней) зависят также от формы болезни. Особенность клиники заключается в возможном появлении ряда дополнительных симптомов: боли во время глотания, контрактуры височно-нижнечелюстного сустава (больной не может открыть рот), выраженный отек лица. Общие симптомы не имеют каких-либо особенностей.

Лечить болезнь такой локализации рекомендуется у челюстно-лицевого хирурга, так как он обладает достаточными знаниями для своевременного определения осложнений (флегмон клетчаточных пространств, гнойных затеков и так далее) и имеет возможность выполнить специфические оперативные вмешательства.

Симптомы и течение атипичных форм

В настоящее время, описаны три нетипичные формы хронического остеомиелита. Причина их развития неизвестна, так как роль бактерий не подтверждена. Специфичные изменения кости и некоторые особенности клиники позволили их обособить в отдельную группу. Выделяют:

• Абсцесс Броди – формирование небольшой полости в кости, содержащую жидкость гнойного/серозного характера. Может протекать скрыто или с невыраженными местными симптомами (тянущей болью, периодической отечностью тканей). Деформация конечностей происходит редко;
• Остеомиелит Гаре (склерозирующий) – симптомы напоминают классический подострый остеомиелит. Особенности: усиление симптомов в ночное время, кость утолщается в месте поражения, чаще наблюдается у мужчин до 30 лет;
• Остеомиелит Олье (альбуминозный) – протекает как хронический остеомиелит. Выделен в отдельную форму, так как гной не образуется в очаге поражения. Вместо этого выделяется серозная жидкость, обогащенная белками.

Диагностика этих форм проводится с помощью инструментальных и инвазивных (нарушающих целостность кожи) методов.

Диагностика

Несмотря на то, что остеомиелит может поражать только один участок кости, этот процесс отражается на всем организме. Поэтому обследование такого пациента обязательно должно включать лабораторный и инструментальный компоненты.

При изучении биологических жидкостей (кровь, моча) информативны следующие методы:

Однако, даже при наличии вышеперечисленных признаков, для подтверждения диагноза необходимо проведение инструментального обследования:

• Рентген инфицированной конечности. Первые признаки обнаруживаются со 2-й недели после начала болезни. Достоверно область разрушения видна на 3-й неделе. Отмирающие части кости, которые отделились от здоровой части, видны после 2-го месяца течения остеомиелита;
• Бактериальный посев содержимого костномозгового канала. Проводится для определения типа микрофлоры и ее чувствительности к терапии;
• Денситометрия. Дополнительный способ рентгенологической диагностики, который определяет, насколько деминерализована кость. Он не только используется при первичной диагностике, но и позволяет оценить эффективность проводимой терапии;
• КТ. «Золотой стандарт» визуализации костной ткани и выявления очагов разрушения. Не является обязательным, из-за высокой стоимости обследования. Используется в тяжелых диагностических случаях;
• Сцинтиграфия. Лучший способ ранней диагностики остеомиелита. Информативен в конце 1-й недели инфицирования. Основан на введении радиоизотопов технеция, которые откладываются в здоровых костях. После этого делают снимок и оценивают наличие разрушения ткани. Метод безопасен, так как изотопы полностью выводятся из организма.

После установления наличия остеомиелита и определения его формы, необходимо приступать к комплексному лечению больного.

Лечение

Следует отметить, что при ранней диагностике (первые сутки после начала болезни) удается вылечить больного исключительно консервативным лечением (без операций). Оно обязательно должно включать назначения немедикаментозного и фармакологического характеров. К первой группе относятся:

• Корректировка рациона, с включением повышенного количества протеина. Это необходимо, чтобы компенсировать белковые потери организма. Рекомендуется употреблять мясные/рыбные блюда, молоко, печень и так далее. При адинамической форме гематогенного остеомиелита возможен перевод (на 2-3 дня) на парентеральное питание;
• Ограничение/исключение нагрузки на инфицированную кость, для предотвращения ее деформации;
• Лечебная иммобилизация соответствующей конечности/позвоночника.

Медикаментозное лечение на уничтожение бактерии, вызвавшей остеомиелит, и нормализацию общего состояния. В последних рекомендациях по хирургической инфекции предложена следующая схема:

Группа препарата	Рекомендуемые препараты	Зачем назначают	На какой срок
Антибиотики	Оксациллин; Цефазолин; Линезолид; Ванкомицин; Ко-тримоксазол. Оптимальное средство определяется по эффекту лечения и результатам посева. При гематогенных формах возможна комбинация нескольких антибиотиков.	Устранить возбудителя остеомиелита	Минимальный курс – 3-4 недели; При гематогенном возможно продление до 1,5 месяцев.
Иммуномодуляторы	Тималин Тимоген Амиксин Т-активин	Для поддержания иммунитета организма и улучшения его сопротивляемости.	От 10-ти дней до месяца. Определяется индивидуально.
Кристаллоиды/физиологический раствор	Раствор Рингера Трисоль Дисоль 0,9% хлорид натрия Нормосоль	Назначаются для выведения токсинов из организма и устранения симптомов интоксикации (потливости, лихорадки, тошноты и так далее).	До нормализации общего состояния пациента. Как правило, до 5-ти дней.
Диуретики	Фуросемид/Лазикс К + -сберегающие препараты (Верошпирон) не рекомендованы, из-за возможного угнетения сердечной деятельности.		Определяется индивидуально, в зависимости от состояния больного.

Если консервативная тактика не приносит эффекта, выполняется вмешательство оперативными методами. Дополнительными показаниями являются:

• Формирование гнойного воспаления мягких тканей (мышц, надкостницы, сухожилий) вокруг инфицированного участка;
• Нарастание тяжести состояния пациента.

При острой форме остеомиелита не используются «калечащие операции». Как правило, действия хирургов направлены на удаление гноя из очага и окружающих тканей. Выполняется три основных вида вмешательств:

1. Остеоперфорация – в кости делают отверстия с помощью специальной фрезы и санируют костномозговую полость. После этого, оставляют дренаж (трубку) для отведения экссудата – жидкости, выделяющейся при местном воспалении. Наиболее частая операция при острой форме;
2. Пункционное лечение – рекомендовано только в первые сутки болезни детям до 6-ти лет, так как в более старшем возрасте вмешательство осуществить значительно труднее. Принцип заключается в удалении гноя и внутрикостном введении антибиотика, при «прокалывании» кости иглой.
3. Разрез тканей, вокруг очага – послойное рассечение тканей до кости, без ее вскрытия. Выполняется для удаления гнойных очагов в мышцах, надкостнице, сухожилиях и так далее.

Хронический остеомиелит оперируется при образовании свищей, выраженном разрушении кости или наличии частых рецидивов. В этом случае, врачи вынуждены выполнять травматические операции, для того чтобы полностью удалить инфекционный очаг. Рекомендованы следующие виды хирургического лечения:

1. Секвестрнекрэктомия – устранение всех «мертвых» тканей в пределах инфицированной кости. Важно отметить, что удаляются не только отделившиеся части кости, но и прилегающие к здоровой части кости некротизированные ткани. Операция часто выполняется при остеомиелите нижней челюсти. В этом случае, вмешательство должен осуществлять челюстно-лицевой хирург;
2. Иссечение свища – рассечение стенок и ушивание свищевого канала;
3. Резекция кости – удаление инфицированной части кости, как правило, с последующим соединением оставшихся концов.

Предоперационный период. Начинается за 8-10 дней. За это время врачи должны максимально снизить риск осложнений и выраженность инфекционного процесса. С этой целью назначается антибактериальная схема, обрабатывают свищи (если есть) антисептиками, стабилизируют другие хронические болезни, санируют кожу. При наличии оборудования для озонотерапии (терапия активными формами кислорода), необходимо использовать именно эту методику для обработки кожи. За день до операции, возможно назначение седативных препаратов.

Несмотря на то, что эти операции позволяют избавиться больному от очага хронической инфекции, они достаточно травматичны. Чтобы вмешательство не отразилось на качестве жизни пациента, ему проводят дополнительное восстановительное лечение, которое заключается в реконструкции конечности. Она может быть выполнена искусственными материалами или собственными тканями (аутотрансплантация).

Остеомиелит – это опасное заболевание, которое может заканчиваться смертью или инвалидизацией больного. Чтобы этого не допустить, необходимо обращать внимание на появление первых признаков, при наличии возможной причины. Особенно опасен остеомиелит у детей, так как их иммунная система несовершенна, а кости склонны к деформации. В настоящее время, разработаны эффективные врачебные тактики, предотвращающие развитие негативных последствий для больного. Их своевременное применение – главный критерий успешного лечения.