ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ: смотрите протокол по медицинской реабилитации профиль «Травматология (взрослая)».

Гвоздь может быть отделена от гвоздя с тупым рассечением путем введения кончика вскрывающих ножниц, тонкоизмельченного гемостата или перистальтического лифта под свободным краем гвоздя в гипонихий. Наконечник инструмента следует указывать во время вскрытия, чтобы наконечник протирался под поверхностью ногтевой пластины, а не гвоздя, что могло бы нанести дополнительный ущерб. Инструмент должен быть осторожно выдвинут в направлении сгибания ногтя по форме, подобной веерообразной, до тех пор, пока ногтевая пластина не будет прикреплена только к складке.

Ампутация конечностей считается одной из старейших операций в истории медицины. Первые описания датируются 4-м веком до н. э. Однако неумение останавливать сильные кровотечения, а также отсутствие знаний о перевязке сосудов, как правило, приводили к летальным исходам. Врачам рекомендовалось усекать конечность в пределах поражённых тканей, это исключало смертельное кровотечение, однако не останавливало распространение гангрены.

Ухватив ногтевую пластину с помощью гемостата и нежной тяги, можно снять ногтевую пластину. Рост ногтей зависит от сохранения пространства складок ногтей между дорзальной крышей и вентральным полом. Это можно сделать, очистив удаленный гвоздь и поместив его в исходное положение, сохранив дорсальную кровлю и вентральный пол. Гвоздь также будет действовать как шина, если дистальная фаланга будет раздроблена. Если гвоздь поврежден и не может многократно использоваться, петлю нефти, вырезанную в форме гвоздя, можно поместить на открытый гвоздь и в складку ногтей.

В первом веке нашей эры Цельс Авл Корнелий предложил революционный для того времени подход к проведению подобных операций, включавший в себя рекомендации:

Проводить усечение по уровню жизнеспособных тканей;

Изолированная перевязка сосудов культи для предотвращения кровотечения;

Выкраивание резервного лоскутка тканей для прикрытия культи без патологического натяжения.

Гвоздь или марля должны оставаться на месте в течение двух-трех недель, чтобы обеспечить первоначальное образование новой ногтевой пластины. Полный рост нового гвоздя займет примерно четыре-пять месяцев. Направление к руке или ортопедическому хирургу рекомендуется для грызть ногтей, которые связаны с дистальной ампутации наконечника. Зацепленный гвоздь может развиваться при отсутствии костной поддержки. Коррекция требует оперативного вмешательства, которое может включать трансплантацию кости и целлюлозы.

Дистальная фаланга - наиболее часто трещиноватая кость руки. Механизм перелома - это, как правило, травма при раздавливании. При клиническом обследовании кончик пальца опухший и болезненный. Может произойти обширное повреждение мягкой ткани пульпы пальца с соответствующим разрывом гвоздя. Экзамен должен включать оценку движения дистального межфалангового сустава и двухточечную дискриминацию. Для определения картины разрушения необходимо получить рентгенограммы с тремя ракурсами. Как правило, возникают три типа переломов: продольные, поперечные и измельченные.

Важную роль в усовершенствовании методов ампутации конечностей сыграло введение метода бескровного оперирования, когда Эсмарх создал применяемый до сих пор резиновый жгут.

В современном мире лидирующие позиции среди показаний к ампутации занимают сахарный диабет и сердечно-сосудистые патологии.

Ампутация - это усечение конечности, а вернее ее дистальной части, на протяжении кости, однако было бы страшной ошибкой рассматривать её как простое удаление пораженного сегмента. Этот термин подразумевает пластические и реконструктивные операции, направленные на дальнейшую быструю и эффективную реабилитацию пациента.

Существуют определенные показания для проведения хирургической операции такого рода. Рассмотрим данные показания более подробно.

Показания к ампутации конечностей

Гангрена.

Наличие очага тяжёлой инфекции, угрожающей жизни пациента (анаэробная инфекция).

Необратимая ишемия с мышечной контрактурой.

Травматическое размозжение конечности с повреждением магистральных сосудов и нервов, проводится так называемая травматическая ампутация.

Облитерирующие сосудистые заболевания с исходом в гангрену.

Реампутация с целью коррекции несостоятельной культи.

Выделяют круговую, эллипсовидную и лоскутную ампутации. Рассмотрим данные виды ниже.

Круговые ампутации

Главными показаниями к ампутации, а именно гильотинной (одномоментной круговой) ампутации, являются и резекция конечностей, висящих на кожно-мышечном лоскутке. Данное вмешательство проводится исключительно по экстренным жизненным показаниям. Значительным минусом этой техники является создание нефункциональной культи и обязательная последующая реампутация с целью адаптации конечности к дальнейшему установлению протеза.

Преимуществом данной ампутации является отсутствие некротических изменений в лоскутке даже при сниженном кровоснабжении.

При гильотинной ампутации кость отпиливают на том же уровне, что и мягкие ткани.

Как проводится операция? Ампутация на первом этапе состоит в надрезании кожи, подкожно-жировой клетчатки и фасций. Край сместившейся кожи является дальнейшим ориентиром по этому краю. На втором этапе производят рассечение мышц до кости и дальнейший распил костной ткани . Прикрытие костного конца происходит за счёт кожи и фасций.

Первые два этапа операции аналогичны двухмоментной ампутации. Далее, после сдвигания мышц и поверхностных тканей в проксимальном направлении, происходит повторное рассечение мышц по краю оттянутой кожи. Благодаря этому рассекаются глубокие мышечные слои, что способствует дальнейшему образованию конусовидной культи.

Лоскутные методы разделяют:

• на однолоскутные (длина одного лоскута приравнивается к диаметру культи);

• двулоскутные (два лоскутка разных размеров по сумме длин, составляющие диаметр ампутируемой конечности).

При формировании культи необходимо учитывать, что рубец не должен находиться на рабочей поверхности. Лоскутки должны формироваться с учётом способности выносить нагрузки.

Костнопластические ампутации

Как проводится ампутация нижних конечностей ? Отличительной особенностью является наличие фрагмента кости, покрытой надкостницей в составе лоскутка.

Метод костнопластической ампутации голени по Пирогову получил мировое признание в связи с высокоуспешной анатомической реабилитацией концевой опоры оперированной ноги.

Преимущества метода:

Менее выраженная болезненность культи.

Наличие концевой опоры культи.

Сохранение проприоцептивной чувствительности мышц и сухожилий.

Этапы операции

При удалении голени по Пирогову выполняют два разреза. Для этого используется ампутационный нож. Вначале производят поперечное рассечение мягких тканей, обнажая голеностопный сустав , далее выполняют дугообразный разрез, проходящий по тыльной поверхности стопы. После пересечения боковых связок производят вычленение таранной кости, отпиливание костей голени. Поперечный срез закрывают лоскутком. Формируют культю.

Операция по Шарпу

Существует еще один метод, по которому проводится ампутация нижних конечностей.

При удалении стопы рассечение мягких тканей проводят на несколько сантиметров дистальнее первых фаланг плюсневых костей . После отпрепаровывания надкостницы выполняется отпиливание и сглаживание кусачками концов спила. Распил прикрывают подошвенным лоскутком.

Рассмотрим основные причины ампутации.

Диабетическая микроангиопатия

Действия хирурга зависят от степени поражения. По распространённости гнойно- некротических поражений выделяют пять стадий:

Поверхностный очаг некроза без поражения сухожилий.

Гангрена пальца с вовлечением первой фаланги и сухожилий.

Распространённая гангрена пальцев, сочетающаяся с гангреной стопы.

Гангренозное поражение всей стопы.

Вовлечение в процесс голени.

При поступлении больного с гнойно-некротической ишемией проводится экстренная санация очага, заключающаяся во вскрытии абсцессов, дренировании флегмон, минимальной резекции поражённой части кости и удалении омертвевших тканей. После иссечения нежизнеспособных тканей рекомендованы операции по восстановлению адекватного кровотока повреждённой конечности.

При ишемии:

Первой степени выполняется только санация очага;

Вторая степень подразумевает ампутацию поражённого пальца с иссечением вовлечённых в процесс сухожилий;

При третьей степени выполняется ампутация по Шарпу, применяется специальный ампутационный нож;

Лечение четвёртой степени заключается в резекции на уровне голени;

При пятой степени ампутация выполняется по уровню бедра.

Обморожение пальцев и других частей тела

Различают:

• общее замерзание (патологические изменения в органах и тканях, развивающиеся в результате нарушения кровообращения и дальнейшей ишемии мозга, вследствие длительного действия низких температур);

• ознобление (проявляется хронической воспалительной реакцией кожи в виде синюшно-бордовых шелушащихся пятен с выраженным зудом.

Выделяют четыре степени:

Первая степень сопровождается обратимыми изменениями со стороны кожных покровов: гиперемией, отёчностью, зудом, болевыми ощущениями и невыраженным снижением чувствительности. Через несколько дней пораженные участки слущиваются.

Для второй степени характерно появление пузырей со светлым содержимым, выраженное снижение чувствительности, возможно присоединение инфекции вследствие трофических нарушений.

Третья степень проявляется некротическими изменениями в мягких тканях в результате их отмирания, формируется линия демаркации (отграничение мертвых тканей от здоровых полоской грануляций), поврежденные участки конечности мумифицируются, при присоединении микробной флоры возможно развитие влажной гангрены.

При четвёртой степени некроз тканей распространяется на кость, жидкость в пузырях на коже становится мутного черного цвета, кожа синюшная, полностью исчезает болевая чувствительность, пораженная конечность чернеет и мумифицируется.

Лечение

• 1-я степень. Согревание пациента, УВЧ-терапия, дарсонваль, обмороженную конечность растирают борным спиртом.
• 2-я степень. Проводится обработка пузырей. После их вскрытия повреждённая кожа удаляется, на рану накладывают спиртовую повязку. Рекомендована системная антибиотикотерапия.
• 3-я степень. Удаляются пузыри, иссекаются омертвевшие ткани, накладывается повязка с гипертоническим физраствором. Антибиотики применяют для профилактики вторичной инфекции.
• 4-я степень. Некрэктомию (удаление нежизнеспособных тканей) проводят на 1 см выше линии омертвения. Ампутации производится после образования сухого струпа.

Гангрена

является следствием медленно прогрессирующего нарушения кровоснабжения тканей, характерна для пациентов с атеросклерозом и

Отличается отсутствием общей интоксикации организма, наличием чёткого демаркационного вала. При лечении возможно применение выжидательной тактики.

Применяют: препараты, улучшающие трофику тканей, системную антибактериальную терапию. Операцию проводят после формирования чёткой линии демаркации.

Влажная гангрена возникает как следствие острого прекращения кровообращения (обморожение пальцев, тромбоз, сдавление сосудов). Для неё характерна тяжёлая интоксикация, отсутствие демаркационной линии и выраженный отёк. Ампутация при гангрене проводится в срочном порядке, выжидательная тактика недопустима. После дезинтоксикационной терапии проводится операция. Линия ампутации должна быть значительно выше гангрены (при поражении стопы ампутацию рекомендовано проводить на уровне бедра).

Газовая гангрена является абсолютным показанием к гильотинной ампутации. Характерные проявления: выраженный, быстро прогрессирующий отёк, наличие газа в тканях и мышцах, некроз и флегмона с расплавлением мягких тканей. Визуально мышцы сероватые, тусклые, легко мнутся при пальпации. Кожные покровы багрово-синюшные, при надавливании слышен хруст и скрип. Пациент жалуется на невыносимую, распирающую боль.

Критерии состоятельности культи и её готовности к дальнейшему протезированию

Для полноценного функционирования протеза длина от культи до сустава должна быть больше её диаметра. Также важна её физиологическая форма (слегка сужающаяся книзу) и безболезненность. Оценивается подвижность сохранённых суставов и кожный рубец (его подвижность и отсутствие спаянности с костной основой).

Признаки порочной культи

Распространение рубца на рабочую поверхность.

Избыток мягких тканей.

Отсутствие конусообразного сужения культи.

Сплавление рубца с тканями, его неподвижность.

Слишком высокое расположение мышц.

Чрезмерное натяжение кожи костным опилом.

Отклонение костных сегментов при ампутации парных костей.

Чрезмерно коническая форма культи.

Оформление инвалидности

Ампутация конечности является анатомическим дефектом, вследствие которого группа инвалидности присваивается бессрочно. Если произошла ампутация ноги, группа инвалидности присваивается сразу.

Оцениванием степени потери функциональной активности, нетрудоспособности и ограниченности жизнедеятельности, а также дальнейшим присвоением инвалидности занимается медико-реабилитационная экспертная комиссия.

При установлении группы инвалидности оценивается:

Способность к самообслуживанию.

Возможность самостоятельного передвижения.

Адекватность ориентации в пространстве и времени при условии отсутствия патологии психической деятельности (оцениваются слух и зрение).

Коммуникативные функции, возможность жестикулировать, писать, читать и т. д.

Уровень контроля собственного поведения (соответствия правовым, моральным и этическим нормам общества).

Обучаемость, возможность получения новых навыков, освоение других профессий.

Способность заниматься трудовой деятельностью.

Возможность продолжать работать в рамках своей профессиональной деятельности после реабилитации и при создании специальных условий.

Функциональность и степень освоения протеза.

Первая группа

Показания к присвоению первой группы:

Ампутация обеих ног на уровне бёдер.

Отсутствие четырёх пальцев (включая первые фаланги) на обеих руках.

Ампутация кистей рук.

Вторая группа

Ампутация трёх пальцев (с первыми фалангами) обеих рук.

Удаление 1 и 2 пальцев.

Отсутствие 4 пальцев с сохранением первых фаланг.

Ампутация пальцев на одной руке с высокой культей второй руки.

Операция по Шопару и Пирогову.

Высокие резекции одной ноги, сочетающиеся с отсутствием пальцев одной руки или глаза.

Ампутация одной руки и глаза.

Экзартикуляция бедра либо плеча.

Третья группа

Односторонние ампутации пальцев без удаления первой фаланги.

Двусторонняя ампутация пальцев.

Высокая ампутация одной ноги или руки.

Удаление обеих стоп по Шарпу.

Разница в длинах ног более 10 см.

Реабилитация после ампутации

Кроме анатомического дефекта ампутация конечности приводит к тяжёлым психологическим травмам пациента. Больной замыкается на мыслях о собственной неполноценности в глазах общества, считает, что его жизнь окончена.

Успех дальнейшего протезирования определяется не только своевременностью операции, уровнем ампутации и дальнейшим правильным уходом за культей.

На 3-4-й день после ампутации начинается профилактика сгибательных контрактур, выполнение движений культей. После снятия швов рекомендованы активные тренировки мышц культи. Через месяц начинают примерять первый протез.

Важнейшей целью реабилитационных мероприятий является стабилизация психологического состояния пациента и формирование у него адекватного отношения к протезированию.

Дальнейшие мероприятия включают:

Обучение использованию протеза;

Комплекс тренировок для активации протеза и его включения в общий двигательный стереотип;

Нормализация координации движений, использование лечебно-тренировочных протезов.

Социально-реабилитационные мероприятия, адаптация пациента к жизни с протезом;

Разработка индивидуальной восстановительной программы, переобучение и дальнейшее трудоустройство (для 2-й и 3-й групп).

При возникновении фантомных болей в ампутированной конечности рекомендовано проведение новокаиновой блокады, сеансов гипноза и психотерапии. При отсутствии улучшения возможно проведение оперативного вмешательства с резекцией пораженного нерва.

Пальцев кисти. Показанием к ампутации фаланг или паль­ца может быть воспалительный процесс (редко) или, чаще, травма. Показанием к ампутации пальца при повреждениях служит обычно недостаточность перифе­рического кровообращения. Наиболее полную информацию можно получить при помощи артериографии через плечевую артерию на уровне локтевой ямки. При трудностях в немедленном определении жизнеспособности поврежденных тканей допустима выжидательная тактика с последующей ампутацией на уровне здоро­вых тканей.

Сидячие ванны: 100 г хвоща оставляют на ночь в холодной воде, на следующий день мацерация кипит до кипения и добавляет к купальной воде. Не протирайте после ванны, но промойте в халате, пот на 1 час в постели. Купание воды должно покрывать почки. Компост с кашей: свежий хрен хорошо промывают и измельчают на деревянном дне, чтобы сформировать кашу.

Измените патч, когда он насыщен абсорбцией экссудата язвы или утечки. Если у него локальная инфекция, патчи должны содержать серебро. Укладка пластырей Механизм пятен предотвращает вторичные инфекции . Эти два фактора: повреждение нервов и низкий кровоток. Комбинации этих двух симптомов могут привести к бесчисленным случаям, которые требуют дальнейших диабетических язв. Из-за этого он ухудшается и начинает язву. Это связано с низким кровотоком в ногах. Когда организм поврежден, кровь обеспечивает кислород, белки и питательные вещества для заживления раны.

Уровень ампутации или экзартикуляции на II-IV пальце определяется воз­можностью сформировать достаточный лоскут для закрытия костного фрагмента. В области I пальца при нехватке мягких тканей прибегают к пластическим опе­рациям для сохранения максимально возможного участка пальца. При ампута­ции V пальца удаляют фалангу на уровне, обеспечивающем формирование на­дежного лоскута.

Если кровоток низкий, лечение прекращается. Снижение кислотности в рационе также приносит пользу окружающей среде в значительной степени в общем состоянии здоровья. Применение чрезвычайно щелочного раствора с более чем 8, 0 помогает отменить кислотность кожи, ускоряя восстановление здоровых клеток и улучшая внешний вид . У пациентов с диабетом язва ног является серьезной проблемой, которая требует особого внимания и для которой профилактика играет ключевую роль. Раны, которые могут быть созданы на диабетической стопе , могут быть легко заражены.

Анестезия по Оберсту- Лукашевичу. Из мягких тканей выкраивают два лоскута (больший - с ладонной поверхности). Фалангу перепиливают пилой Джильи на уровне, обеспечивающем свободное сближение кожных лоскутов. Конец сухожилия укорачивают возможно больше, сосуды перевязывают, а нер­вы натягивают и отсекают бритвой. Кожу сближают 1-2 швами. Накладывают повязку и гипсовую лонгету.

Зараженную язву в ноге трудно реабилитировать и вызывает много проблем для пациента. У некоторых пациентов это первая стадия болезненного состояния, которая приводит к ампутации. Почему возникает язва в ногах пациентов с диабетом? У пациентов с диабетом длительные высокие уровни глюкозы в крови вызывают повреждение их мелких кровеносных сосудов и нервов. Если пациент соответствует инструкциям своих врачей, он / она регулярно получает лечение и придерживается здорового образа жизни и диеты, сводя к минимуму вероятность хронической гипергликемии и риск диабетической невропатии и ангиопатии.

Экзартикуляция средней и дистальной фаланг пальцев кисти . Анестезия по Оберсту - Лукашевичу. В положении максимального сгибания с тыльной сторо­ны проводят до середины поперечника круговой разрез над проекцией сустава (продолжение ладонной стороны проксимальной фаланги) и затем, повернув нож во фронтальной плоскости, выкраивают лоскут из ладонной поверхности удаляемой фаланги. Обработка и последующий уход - как и в предыдущем случае.

У ног диабетиков повреждение нервов вызывает потерю ощущения, а также деформации. Телята и деформированные пальцы ног являются причинами высокого давления на протектор. Диабетические пациенты могут повредить ноги даже при незначительных рецидивах, таких как те, которые возникают после долгой прогулки. Повреждения ног также могут быть вызваны важной травмой, такой как истирание, уродливая резка гвоздей, использование обуви, которая не подходит хорошо в ноге, контакт ног с очень горячей водой или надавливание на острые предметы.

В этих случаях из-за периферической невропатии пациент с диабетом не чувствует боли, и это может привести к диабетической язве стопы. Также из-за диабетической васкулопатии кровообращение к стопе пациента не является хорошим, что усугубляет состояние, замедляет механизмы заживления и повышает риск заражения и увечий. Среди пациентов с диабетом, по оценкам, от 4% до 10% страдают изъязвлением в ногах. Каждый год процент новых случаев язвы ног у пациентов с диабетом колеблется от 1% до 4, 1%. Также оценивается, что до 25% пациентов с диабетом в какой-то момент своей жизни будут испытывать язву.

Экзартикуляция II или V пальцев кисти (операция Фарабефа). Проводнико­вая или ромбовидная анестезия. Разрез в виде ракетки с нисходящей частью на тыле кисти.

Для удаления II пальца ладонный лоскут делается более длинным с луче­вой стороны, а для V - с локтевой. Разрез начинается на 1 см дистальнее меж­пальцевой складки, проходит по боковой поверхности пальца и заканчивается на тыльной поверхности дистальнее головки метакарпальной кисти. Пересекаются сухожилия разгибателей и сгибателей, далее рассекаются боковые связки. Затем следуют перевязка пальцевых артерий и сшивание кожных лоскутов. Обязатель­на иммобилизация гипсовой лонгетой.

Эти данные показывают большую важность предотвращения язвы в ногах пациента с диабетом. Правильное регулирование диабета и тщательная забота о ногах - это меры, которые могут предотвратить появление язв в ногах диабетиков и все осложнения, которые могут возникнуть. Каковы профилактические меры против язвы ног у пациентов с диабетом? Пациенты с диабетом должны ежедневно следить и контролировать свои ноги, чтобы увидеть, есть ли порезы, язвы или области раздражены, особенно в областях между пальцами.

Если они обнаруживают, что есть какая-либо проблема, они должны немедленно обратиться за советом к своему врачу. Пациенты, которые по какой-то причине не могут смотреть на их ноги, должны использовать либо зеркало на полу, либо зеркало с длинной ручкой, чтобы видеть их. Температура воды, к которой должны быть размещены ноги, должна быть тщательно контролирована. Своей рукой они могут привыкнуть и понять, насколько горячая вода. После мытья ног необходимо провести очень хорошую сушку, особенно в областях между пальцами.

Экзартикуляция III или IV пальцев кисти (операция Люппи). Внутрикостная или проводниковая анестезия по Брауну у основания пальца. Разрез круговой по ладонно-пальцевой складке при максимальном разгибании поврежденного пальца и максимальном сгибании остальных. Небольшой продольный разрез на тыле кисти, придающий ему Т-образную форму. Пересекают сухожилия сгибателей и после изменения положения пальца - разгибателя. После рассечения связок па­лец удаляют, перевязывают артерии пальца и иссекают острым путем суставной хрящ. Несколько швов на кожу.

Пальцы ног должны быть вырезаны тщательно, прямо, не глубоко и без риска раздражения или ранения плоти. Также гвозди нужно натирать специальным файлом, чтобы они не были острыми. Пациенты, страдающие диабетической невропатией, не должны обрезать свои ногти в одиночку. Подиат может регулярно советовать и заботиться о своих ногах. Диабетики также должны быть очень осторожны при выборе обуви. Их применение на ногах должно быть безупречным, чтобы избежать трения и давления. Перед тем, как носить обувь, пациенты с диабетом с периферической невропатией должны проверить наличие у них инородного тела .

Косметический результат операции немного выигрывает, а механика кисти проигрывает при удалении совместно со II и V пальцами головок метакарпаль-ных костей.

При ампутациях на пальцах кисти ши­роко используют пластические приемы Для получения более длинных культей с лучши­ми функциональными возможностями.

Экзартикуляция пальцев стопы. К про­изводству вмешательства требуются строгие показания, так как после удаления пальцев могут наступить изменения в положении остальных пальцев и кинематике стопы в целом. Удаление пальцев производят после ракеткообразного рассечения кожи и мак­симального сгибания пальцев. После пере­сечения разгибателя и капсулы суставов форсированным сгибанием делают видимым сухожилие сгибателя, которое пересекают вместе с остатками тканей. Гемостаз. На­ложение швов на лоскут. Иммобилизация гипсовой лонгетой.

Кроме того, они никогда не должны ходить босиком. В случаях, когда наблюдается воспалительная вспышка или рана в ноге диабетического пациента, требуется немедленная медицинская помощь . Говоря о хронической венозной недостаточности, мы говорим о последовательности поражений, которые могут возникать в нижней конечности , когда ее вены не функционируют должным образом. Вены нижних конечностей действуют как проводники, которые несут кровь от ног до сердца. Это достигается за счет ряда клапанов, присутствующих в их внутренних стенках, которые, как плотины, открыты, чтобы обеспечить поток крови к сердцу и закрыты, чтобы предотвратить кровоток в противоположном направлении.

Более значительные по объему ампута­ции или экзартикуляции, хотя чисто техни­ческии могут быть выполнены в поликли­нике, однако в плане как обеспечения операции, так и контроля в послеопераци­онном периоде целесообразность этого сомнительна.

Все ампутации и экзартикуляции на верхних и, реже, на нижних конечнос­тях целесообразно (при отсутствии противопоказаний) производить под жгутом.

Таким образом, поток крови, естественно, всегда направляется к сердцу. В некоторых ситуациях эти клапаны не закрываются должным образом, оставляя промежуток между ними, и поэтому они не могут предотвратить возврат крови назад от сердца. Таким образом, кровь пульсирует и конечности в венах в нижней части члена и в тканях членов. - Когда клапанная недостаточность касается поверхностных вен, могут развиться венозные варикозные вены. - Когда дело доходит до глубоких вен, может возникнуть опухоль конечности.

В случае, когда повреждение клапанов в глубоких венах происходит из-за венозного тромбоза, это состояние называется посттромботическим синдромом. - Когда есть факторы, которые нарушают нормальное функционирование желудочно-кишечного мышечного насоса, может также быть вызвана последовательность изменений хронической венозной недостаточности. Когда вены нижней конечности не работают должным образом, и кровоток в них имеет двойное направление, кровь начинает облизывать ткани членов. Этот венозный застой может иметь последствия.

Справочник хирурга поликлиники. Кутушев Ф. Х., Либов А. С. Мичурин Н.В., 1982г.

Экстренная медицинская помошь при травме

Травматичеокая ампутация дистальной фаланги (кончика) пальца - наиболее частый вариант травматической ампутации верхней конеч­ности. Характерной особенностью строения дистальной фаланги пальца является то, что, несмотря на малый объем, она образована раз­ными тканями. Ноготь покрывает ногтевое ложе. Оно включает мат-рикс ногтя, обеспечивающий его рост, и гипонихий - шиповатый и базальный слои эпидермиса, за счет которых происходит рост ногтя в толщину. Место перехода матрикса ногтя в гипонихий формирует лу­ночку ногтя. Ноготь в норме фиксирован к ногтевому ложу и отделяет­ся от него при травме или рубцевании. Сверху ноготь покрыт надногте-вой кожицей, которая придает ему блеск. Проксимально и с боков ног­тевое ложе ограничено задним и боковыми ногтевыми валиками. Ме­жду свободным краем ногтя и ногтевым ложем расположена подногтевая кожица. Опорой для ногтя служит дистальная фаланга. Если она слишком короткая, ноготь загибается вокруг кончика пальца. По бо­кам пальца с обеих сторон проходят сосудисто-нервные пучки.

Он вызывает липопрофилактику и фиброз, или склероз кожи и подкожных тканей голени. Кожа становится красноватой или темно-коричневой в цвете, как ржавчина, из-за отложения гемосидерина из поврежденных эритроцитов. Кроме того, кожа может отвлекаться локально, приобретая беловатый цвет. Если это условие не устранено, часто появляются ядовитые язвы, которые вызывают много инвалидности и дискомфорта. Как производится диагноз? В опухшей нижней конечности, даже если гиперпигментация кожи или дермокульсия произошла, существует подозрение на хроническую венозную недостаточность, особенно если у человека есть варикозное расширение вен, история более глубокого тромбоза глубоких вен или другие факторы, способствующие дефициту мышечной помпы гастроподемы.

Классификацию травматических ампутаций дистальных фаланг пальцев предложил Е. A. Rossenthal. Он выделил четыре типа попереч­ных ампутаций дистальных фаланг пальцев кисти. К повреждениям I типа относятся повреждения мягких тканей дистальной фаланги, к по­вреждениям II типа - ампутация на уровне проксимальной трети ногтя, к повреждениям III типа-ампутация на уровне заднего ногтевого вали­ка, к повреждениям IV типа - ампутация у дистального межфалангово-го сустава. Косые ампутации делят на ладонные, боковые и тыльные.

Дифференциальный диагноз часто включает триплексное ультразвуковое исследование вены члена. Лучшие диагнозы делают врачи, специально обученные таким экзаменам. Что вызывает язвы? Венозные язвы. Они составляют более 70% всех язв. Всякий раз, когда мышцы теленка двигаются, чтобы помочь вам перекачивать кровь в сердце, серия клапанов останавливает кровообращение назад. Если эти клапаны разрушаются, кровь течет обратно и увеличивает давление в венах. Через некоторое время вены переполнятся, и из них произойдет утечка жидкости на уровне венозных капилляров, что приведет к отеку ног и утолщению и порчи кожи.

При выборе метода лечения следует учитывать несколько факторов. Для обеспечения захвата и удержания очень важно сохранить чувстви­тельность большого пальца , латеральных сторон указательного и сред­него пальцев, для обеспечения безопасности - медиальной стороны мизинца. Тактику лечения определяют также, на­правление действия повреждающей силы, локализация жизнеспособ­ных тканей и ряд других факторов. Выбранная методика пластического закрытия дефекта должна отвечать следующим требованиям: обеспе­чивать сохранение длины пальца, чувствительности и защитной функ­ции кожи, а также достаточную опору для ногтя.

В категории постуральных язв мы можем классифицировать относительно редкие лимфоидные язвы или кардиогенный отек, поскольку их лечение имеет значение. Венозные язвы Обычно расположены на внутренней стороне голени чуть выше лодыжки, где наибольшее венозное давление и большие диафрагмальные вены. Голова может набухать и быть чувствительной к прикосновению. Кожа может иметь красноватую или коричнево-черную гиперпигментацию и области с белой атрофией, тогда как кожа и подкожный жир индуцируются липодерма-склерозом вследствие хронического венозного застоя.

При поперечных ампутациях I-II типов и косых ампутациях приме­няют разные методы лечения. Эффективно консервативное лечение. Оно заключается в ежедневных перевязках. Заживление проис­ходит вторичным натяжением . Недостатком метода является то, что на заживление уходит несколько недель. Этот метод лечения рекоменду­ют при ранах размером менее 1 см. Если укорочение дистальной фа­ланги не нарушит функцию пальца и опору для ногтя, кость укорачива­ют, отступая на 2 мм от края раны, и накладывают швы. В остальных случаях закрывают дефект свободным или несвободным кожным лос­кутом либо лоскутом на сосудистой ножке. При ушивании раны паль­цевые нервы иссекают, отступая на несколько миллиметров от края ра­ны, чтобы избежать образования травматической невромы. При несво­бодной кожной пластике выкраивают лоскут с соседнего пальца или с возвышения большого пальца. При поперечных ампутациях III типа опора для ногтя утрачивается, поэтому выполняют экзартикуляцию в дистальном межфаланговом суставе . Исключение составляют повреж­дения большого пальца кисти, поскольку

Достаточно зудящей и сухой кожи. Некоторые венозные язвы болеют, особенно если инфекция развивается вокруг тканей. Лечение венозной язвы в первую очередь направлено на снижение высокого давления в венах конечностей и самой язвы. - Подъем члена. Положите ноги высоко, когда сможете. Поднимите нижнюю часть вашей кровати, чтобы ваши ноги были немного выше уровня сердца, когда вы в постели. - Сжатие платья или носок. Чтобы поддерживать низкое давление в венах на уровне лодыжки при стоянии, мы сжимаем ногу и ногу соответствующими повязками.

Когда язва заживает, обычно необходимо использовать специальные компрессионные носки, чтобы избежать повторения. - Прокладки. При каждом изменении раны мы помещаем соответствующие патчи в зависимости от фазы заживления, в которой находится ваша язва. Эти исправления могут время от времени меняться. - Эксплуатация. Иногда может потребоваться операция с венами, если язва вызвана поверхностным венозным заболеванием, или кожный трансплантат помещается на язву. Обычно это происходит за несколько лет до того, как основная хроническая венозная недостаточность вызывает язву, поэтому неудивительно, что язвы могут занять достаточно долго, чтобы залечить.

Основное правило усечения пальцев верхней конечности - соблюдение максимальной экономии с сохранением каждого миллиметра длины культи.

АМПУТАЦИЯ НОГТЕВОЙ ФАЛАНГИ |

Типичную ампутацию фаланги можно прЯ вести под местной анестезией одно- или от лоскутным способом. Ампутацию фаланг т цев кисти выполняют, придерживаясь оли принципа: лоскут выкраивают с ладонной стар ны, а рубец располагают на тыльной (рис. 4-11

Техника. Скальпелем, поставленным пара лельно ладонной поверхности, выкраивая большой ладонный и короткий тыльный.il куты. Ладонный лоскут формируют такойии ны, чтобы укрыть им культю. Кожу коротки тыльного лоскута рассекают в поперечном™ правлении. Рассекают надкостницу и к пери ферии от её разреза распиливают кость.

Хирург захватывает удаляемую фалангу, ш| бает её и намечает проекцию суставной линииI проходящей дистальнее угла, образующегося! тыльной стороне пальца при сгибании соот-1 ветствующей фаланги (для ногтевой фалш на 2 мм дистальнее, для средней и основш соответственно на 4 и 8 мм) (рис. 4-109).

Рис. 4-108. Ампутация ногтевой фаланги кисти, а - об- к

разование тыльного короткого и ладонного длинного гщ I тов, б - ампутационная культя ногтевой фаланга. (Из:Г(» I горян А.В., Гостищев В.К., Костиков Б.А. Гнойные! заболевания кисти. - М., 1978.)

Рис. 4-109. Экзартикуляция ногтевой фаланги, а -гаш разрезов кожи, б, в - выкраивание ладонного лоскута. (Из: I Островерхое Г. Е., ЛубоцкийД.Н., Бомаш Ю.М.

Оперативная хирургия конечностей <> 369

По намеченной суставной линии скальпелем рассекают все мягкие ткани на тыльной стороне пальца и проникают в полость сустава с рассечением боковых связок. После этого заводят скальпель за фалангу и выкраивают лоскут из кожи ладонной поверхности, не повреждая сосуды и сохраняя сухожилия сгибателей.

ЭКЗАРТИКУЛЯЦИЯ ФАЛАНГ

При вычленении пальцев применяют одно-лоскутный способ с формированием ладонного лоскута, чтобы рубец по возможности был расположен на нерабочей поверхности; для III 1IV пальцев такой поверхностью служит тыльная, для II - локтевая и тыльная, а для 1 пальца - тыльная и лучевая (рис. 4-110).

Рис,4-110. Экзартикуляция пальцев кисти. Схема, показывающая линии разрезов при экзартикуляциях: I пальца - по Мальгеню, II и V пальцев - по Фарабёфу, III пальца - разрез в форме ракетки, IV пальца - по Люппи. (Из: Островерхое Г.Е., ЛубоцкийД.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. - М., 1964.)

АМПУТАЦИИ БЕДРА

К0НУСОКРУГОВАЯ ТРЁХМОМЕНТНАЯ АМПУТАЦИЯ БЕДРА ПО ПИРОГОВУ

Ампутацию бедра в нижней и средней трети производят обычно по трёхмоментному кону-сокруговому способу Пирогова (рис. 4-111).

Техника. Циркулярный, а ещё лучше эллиптический разрез кожи проводят на 1/3 длины

Рис. 4-111. Конусокруговая трёхмоментная ампутация по Пирогову. а - рассечение кожи, подкожной клетчатки и фасции, б - рассечение мышц до кости по краю сократившейся кожи, в - повторное рассечение мышц по краю оттянутых кожи и мышц. (Из: Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией / Под ред. В.Н. Шевкуненко. - П., 1951.)

окружности бедра ниже уровня предполагаемого сечения кости с учётом сократимости кожи (3 см на задненаружной стороне, 5 см на передневнутренней). По краю сократившейся кожи сразу до кости рассекают мышцы. Ассистент двумя руками оттягивает кожу и мышцы, по их краю производят вторичное сечение мышц до кости. Чтобы избежать двукратной перерезки седалищного нерва, рекомендуют первое сечение мышц сзади не доводить до кости. Ретрактором оттягивают мягкие ткани, на 0,2 см выше уровня сечения кости разрезают надкостницу и распатором сдвигают её дистально. Перепиливают кость. В этот момент ассистент удерживает конечность в строго горизонтальном положении, с тем чтобы избежать перелома кости. Перевязывают бедренные артерию и вену, а также видимые мелкие артерии. Пересекают нервы. Накладывают послойные швы на фасцию и кожу и вводят дренажи.

АМПУТАЦИЯ БЕДРА В ВЕРХНЕЙ ТРЕТИ ДВУХЛОСКУТНЫМ ФАСЦИОПЛАСТИЧЕСКИМ СПОСОБОМ

Наилучшее место ампутации бедра - граница между нижней и средней третью бедра.

Техника. Выкраивают два кожно-фасциаль-ных лоскута: длинный передний и короткий

370 о- Глава 4

задний. Сначала производят разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции с таким расчетом, чтобы длина переднего и заднего лоскутов составляла по 1/3 длины окружности бедра на уровне сечения кости; на сократимость кожи к первому лоскуту прибавляют 3 см, а ко второму - 5 см. Граница между лоскутами на передней стороне должна проходить несколько кнаружи от проекции бедренных сосудов, а на задней - по диаметрально противоположной линии. После разреза кожи у основания передненаружно-го лоскута вкалывают в мягкие ткани ампутационной нож с таким расчётом, чтобы он прошёл кнаружи от бедренной артерии. Пилящими движениями рассекают мягкие ткани изнутри кнаружи, придерживаясь краёв разреза кожи. Подобным образом выкраивают задне-внутренний лоскут.

Лоскуты запрокидывают кверху и мягкие ткани оттягивают ретрактором. Рассекают надкостницу на 0,3 см выше уровня распила кости и распатором сдвигают ее книзу. Кость перепиливают. Перевязывают бедренные артерию и вену, находящиеся в составе задневнутреннего лоскута. Нервы пересекают бритвой (рис. 4-112).

Рис. 4-112. Ампутация бедра в нижней трети двухлоскут-ным фасциопластическим способом, а - схема образования переднего и заднего лоскутов, б - вид операционной раны перед зашиванием, в - наложение швов на края разреза широкой фасции. (Из: Островерхое Г.Е.,ЛубоцкийД.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. - М., 1964.)

АМПУТАЦИЯ БЕДРА У ДЕТЕЙ

Ампутацию бедра у детей чаще всего производят трёхмоментным конусокруговым способом Пирогова, реже - лоскутным. При последнем способе операции необходимо выкраивать более длинные лоскуты, чтобы формирующий-

ся рубец был расположен на задней поверим ти культи. Концы усечённых мышц при типи-| ных ампутациях следует сшивать над опилом, I

КОСТНО-ПЛАСТИ ЧЕСКАЯ АМПУТАЦИЯ БЕДРА ПО ГРИТТИ-ШИМАНОВСКОМУ-АЛЬБРЕХТУ

Основываясь на принципах костно-пласп! ческой операции, предложенной Н.И. Пират вым для ампутации голени в нижней трети, ■ 1857 г. итальянский хирург Гритти предложш и теоретически обосновал возможность прош дения костно-пластической операции бедра, но I практически разработал и впервые выполнив на больном в 1861 г. Ю.К. Шимановскш.

Техника. Операцию производят с выкраива-нием двух лоскутов. На передней поверхноси коленного сустава выкраивают дугообразные! лоскут начиная на 2 см проксимальнее шщ рального надмыщелка бедра. Проводят разрея сначала вертикально вниз, несколько нижерв-1 ня бугристости большеберцовой кости говора-1 чивают дугообразно на медиальную поверхность I и заканчивают на 2 см выше медиального над-1 мыщелка. На уровне поперечной кожной склад-] ки подколенной области выкраивают несколько выпуклый книзу задний лоскут. Передни! составляет 2/3 диаметра колена, а задний -1/1 3. Оттягивают мягкие ткани передней и задней I поверхностей бедра вверх на 8 см выше уровш суставной щели. После этого выше надмыщел-ков надсекают циркулярно надкостницу и перепиливают бедренную кость.

Для предупреждения соскальзывания надколенника (Г.А. Альбрехт, 1925) его опилива-1 ют таким образом, чтобы в середине его остался четырёхугольный выступ (штифт), который можно было бы вставить в костномозговой канал опила бедренной кости и под-1 шить к надкостнице бедра кетгутовыми швами (рис. 4-113).

ОПЕРАЦИЯ САБАНЕЕВА (ВАРИАНТ КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКОЙ АМПУТАЦИИ БЕДРА)

В 1890 г. И.Ф. Сабанеев предложил использовать в качестве опорной части культи бугристость большеберцовой кости. В этом случае

Оперативная хирургия конечностей *> 371

Рис. 4-113. Костно-пластическая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому-Альбрехту. а - линия разреза кожи, б, в - схема операции, г - опиливание хрящевой поверхности надколенника, д - расположение швов для фиксации опила надколенника, е-вид культи после операции. (Из: Островерхое Г.Е., ПубоцкийД.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. - М., 1964.)

не требуется пересечения собственной связки надколенника и спиливания надколенника. Кроме того, бугристость болылеберцовой кости более приспособлена к опорной функции, чем надколенник (рис. 4-114).

Доступ. Проводят два симметричных прямолинейных разреза по бокам бедра, начиная от верхнего края обоих мыщелков вниз и заканчивая на 3-4 см ниже бугристости боль-шеберцовой кости. По наружной поверхности голени разрез проводят впереди головки малоберцовой кости, а по внутренней - на 1 см отступив кзади от края болылеберцовой кости. Нижние концы обоих разрезов соединяют поперечно по передней поверхности голени. Разрезы делают сразу до кости. На 2-3 см выше этого разреза делают такой же поперечный разрез по задней поверхности. Сзади перерезают все мышцы сразу до кости по краю сократившейся кожи.

Оперативный приём. Подняв ногу больного кверху, отделяют от кости задний лоскут, входят сзади в полость коленного сустава, перерезают крестообразные связки и перегибают ногу кпереди так, чтобы передняя поверхность голени пришла в соприкосновение с передней поверхностью бедра. Ассистент удерживает голень в таком положении неподвижно, а хирург устанавливает пилу на суставную поверх-

ность болылеберцовой кости и ведет распил в продольном направлении сверху вниз (к пальцам), строго придерживаясь кожного разреза, до уровня поперечного разреза кожи голени. После этого голень выпрямляют и производят поперечный распил на 1 см ниже бугристости болылеберцовой кости, пока оба распила не встретятся. Откинув образованный лоскут кверху, на небольшом протяжении отделяют мягкие ткани от мыщелков бедра и отпиливают их хрящевые поверхности. В ране перевязывают подколенные артерию и вену, обрабатывают болылеберцовый и общий малоберцовый нервы. Выкроенный из болылеберцовой кости опил прикладывают к опилу бедра и укрепляют надкостничными швами.

Рис. 4-114. Схема операции Сабанеева. (Из: Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией / Под ред. В.Н. Шевкуненко. - Л., 1951.)

372 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ■> Глава 4

Выход их операции. Заканчивают операцию установкой дренажа, проникающего в верхний заворот коленного сустава, затем рану послойно ушивают.

Сформированная после операции культя весьма вынослива, так как кожа на передней поверхности большеберцовой кости в области бугристости способна выдерживать сильное и продолжительное давление. В некоторых случаях наблюдались частичные омертвления периферических участков вследствие плохого питания лоскута, поэтому операцию Сабанеева не применяют при заболеваниях, сопровождающихся уменьшением кровоснабжения мягких тканей бедра и голени (атеросклероз, диабет, кахексия и пр.).

(рис. 4-115). Двумя полуциркулярными разрезами в одной плоскости пересекают мышцы голени на 3-4 см дистальнее основания кожных лоскутов. На уровне ампутации рассекают надкостницу большеберцовой и малоберцовой костей и несколько смещают в дистально. Сначала перепиливают малоберцовую кость, затем на 2-3 см ниже - боль-шеберцовую. После удаления дистального отдела конечности лигируют сосуды и усекают нервы. Лоскуты ушивают 8-образными j швами. На кожу накладывают отдельные) швы.

В большинстве случаев данную операцию производят в средней трети или на границе средней и нижней трети голени.

АМПУТАЦИИ ГОЛЕНИ

АМПУТАЦИЯ ГОЛЕНИ ФАСЦИОПЛАСТИЧЕСКИМ МЕТОДОМ

Двумя дугообразными разрезами формируют передний и задний лоскуты. Передний кожный лоскут выкраивают без фасции, а задний кожно-фасциальный лоскут выкраивают, захватывая собственную фасцию, покрывающую трёхглавую мышцу голени

Рис. 4-115. Фасциопластическая ампутация голени, а -

схема выкраивания лоскутов, б - выкроенные лоскуты, состоящие из кожи, подкожной клетчатки и фасции, в - вид культи. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. - Горький, 1982.)

КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКАЯ АМПУТАЦИЯ ГОЛЕНИ ПО ПИРОГОВУ

Костно-пластическая ампутация голени I была предложена Пироговым в 1852 г., она стала I первой в мире костно-пластической операцией. Операция показана при размозжении стопы и разрушении голеностопного сустава без повреждения ахиллова сухожилия и пяточной костя.

Техника. Сначала на тыльной поверхно- I сти стопы проводят поперечный разрез мягких тканей, вскрывающий голеностопный сустав, от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез (в виде стремени) ведут от конца первого разреза через подошву перпендикулярно её поверхности вглубь до пяточной кости. Последнюю перепиливают, удаляя при этом весь передний отдел стопы вместе с таранной костью и частью пяточной кости. Распил сохранённой части пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой кости после спиливания нижних эпиметафизов голени (рис. 4-116).

Преимущество операции: формирование хорошей культи с опорой на пяточный бугор без заметного укорочения длины конечности, т.е. отсутствие необходимости протезирования.

Недостаток операции: возможность некро- тизации пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в результате перерезки пяточных сосудов.

Оперативная хирургия конечностей -О- 373

Рис.4-116. Костно-пластическая ампутация попы по Пирогову. а - схема операции, б - линия разрезов мягких тканей, в- голеностопный сустав вскрыт, перепиливание пяточной кости по разрезу, выполненному в виде стремени, г-кости голени перепилены, дистальный отдел юнечности удалён, наложены костно-периос-тальные швы на культи пяточной и большебер-рой костей, д- вид культи после операции. [Из: Островерхое Г.В. , Лубоцкий Д. Н. , Бомаш Ю. М. Кооперативной хирургии и топографической анатомии.-М., 1964. (а, б); Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. - Горький, «2(в,г,д).]

АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ

Выбирая уровень ампутации на стопе, нужно помнить, что чем длиннее культя, тем она более функциональна.

ВЫЧЛЕНЕНИЕ СТОПЫ

В ПРЕДПЛЮСНЕ-ПЛЮСНЕВОМ

СУСТАВЕ ПО ЛИСФРАНКУ

На тыльной поверхности стопы через мяг-I ше ткани до кости проводят выпуклый кпереди разрез. Его начинают на латеральном крае I стопы кзади от бугристости V плюсневой кос-! га и заканчивают на медиальном крае стопы I кзади от бугорка основания I плюсневой кос-| и (рис. 4-117).

Стопу сильно сгибают в подошвенную сто-I рону, медиально и позади бугристости 1 V плюсневой кости ампутационным ножом I входят с латеральной стороны в предплюсне-I шюсневой сустав (Лисфранка) и расчленяют голо II плюсневой кости, своим основанием вдающейся кзади в ряд предплюсневых коски. Таким же образом до II плюсневой кости расчленяют сустав с медиальной стороны, вой-

дя в него позади бугорка основания I плюсневой кости. Далее рассекают наиболее мощную связку (lig. cuneometatarseum secundum, или так называемый ключ сустава Лисфранка), соединяющую I (медиальную) клиновидную кость со II плюсневой. После этого выкраивают подошвенный лоскут, начиная и заканчивая его у тех же точек, что и тыльный лоскут, обычно на уровне головок плюсневых костей. Это необходимо вследствие того, что подошвенный лоскут, служащий для укрытия костной куль-

Рис. 4-117. Ампутация стопы по Лисфранку. 1 - разрез кожи при экзартикуляции в суставе Лисфранка, 2 - схема вычленения плюсневых костей. (Из: Шабанов А.Н., Кушхабиев В.И., Вели-Заде Б.К. Оперативная хирургия: Атлас. - М.,1977.)

376 « ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <■ Глава 4

Абсцессом называют ограниченное скопление гноя, которое обычно вскрывают в области наибольшей флюктуации. Более трудной задачей являются оперативные доступы для вскрытия глубоких флегмон.

Флегмона - это острое гнойное разлитое воспаление клетчатки. В отличие от абсцессов при флегмоне процесс не имеет чётких границ. Прежде чем провести разрез по поводу флегмоны, определяют проекционную линию сосудисто-нервного пучка данной области (разрез всегда проводится вне проекционной линии сосудисто-нервного пучка). Необходимо избегать выполнения разрезов через область суставов, за исключением случаев поражения самого сустава.

Основное правило при вскрытии гнойных очагов - создание свободного оттока гноя, вскрытие всех карманов и дренирование полости.

Если основной разрез не обеспечивает эвакуацию содержимого, проводят дополнительный разрез (контрапертуру) в наиболее низкорасположенной части гнойной полости или на стороне, противоположной основному разрезу.

Травматичеокая ампутация дистальной фаланги (кончика) пальца - наиболее частый вариант травматической ампутации верхней конеч­ности. Характерной особенностью строения дистальной фаланги пальца является то, что, несмотря на малый объем, она образована раз­ными тканями. Ноготь покрывает ногтевое ложе. Оно включает мат-рикс ногтя, обеспечивающий его рост, и гипонихий - шиповатый и базальный слои эпидермиса, за счет которых происходит рост ногтя в толщину. Место перехода матрикса ногтя в гипонихий формирует лу­ночку ногтя. Ноготь в норме фиксирован к ногтевому ложу и отделяет­ся от него при травме или рубцевании. Сверху ноготь покрыт надногте-вой кожицей, которая придает ему блеск. Проксимально и с боков ног­тевое ложе ограничено задним и боковыми ногтевыми валиками. Ме­жду свободным краем ногтя и ногтевым ложем расположена подногтевая кожица. Опорой для ногтя служит дистальная фаланга . Если она слишком короткая, ноготь загибается вокруг кончика пальца. По бо­кам пальца с обеих сторон проходят сосудисто-нервные пучки.

Классификацию травматических ампутаций дистальных фаланг пальцев предложил Е. A. Rossenthal. Он выделил четыре типа попереч­ных ампутаций дистальных фаланг пальцев кисти. К повреждениям I типа относятся повреждения мягких тканей дистальной фаланги, к по­вреждениям II типа - ампутация на уровне проксимальной трети ногтя, к повреждениям III типа-ампутация на уровне заднего ногтевого вали­ка, к повреждениям IV типа - ампутация у дистального межфалангово-го сустава. Косые ампутации делят на ладонные, боковые и тыльные.

При выборе метода лечения следует учитывать несколько факторов. Для обеспечения захвата и удержания очень важно сохранить чувстви­тельность большого пальца, латеральных сторон указательного и сред­него пальцев, для обеспечения безопасности - медиальной стороны мизинца. Тактику лечения определяют также , на­правление действия повреждающей силы, локализация жизнеспособ­ных тканей и ряд других факторов. Выбранная методика пластического закрытия дефекта должна отвечать следующим требованиям: обеспе­чивать сохранение длины пальца, чувствительности и защитной функ­ции кожи, а также достаточную опору для ногтя.

При поперечных ампутациях I-II типов и косых ампутациях приме­няют разные методы лечения. Эффективно консервативное лечение. Оно заключается в ежедневных перевязках. Заживление проис­ходит вторичным натяжением. Недостатком метода является то, что на заживление уходит несколько недель. Этот метод лечения рекоменду­ют при ранах размером менее 1 см. Если укорочение дистальной фа­ланги не нарушит функцию пальца и опору для ногтя, кость укорачива­ют, отступая на 2 мм от края раны, и накладывают швы. В остальных случаях закрывают дефект свободным или несвободным кожным лос­кутом либо лоскутом на сосудистой ножке. При ушивании раны паль­цевые нервы иссекают, отступая на несколько миллиметров от края ра­ны, чтобы избежать образования травматической невромы. При несво­бодной кожной пластике выкраивают лоскут с соседнего пальца или с возвышения большого пальца. При поперечных ампутациях III типа опора для ногтя утрачивается, поэтому выполняют экзартикуляцию в дистальном межфаланговом суставе. Исключение составляют повреж­дения большого пальца кисти, поскольку