Профессор Амбалов Юрий Михайлович – Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой инфекционных болезней РостГМУ, Член РАЕ, Председатель ассоциации инфекционистов Ростовской области, Руководитель Ростовского отделения РАЕ, Главный консультант Гепатологического центра г. Ростова-на-Дону, Врач-гепатолог высшей квалификационной категории

Хоменко Ирина Юрьевна – Кандидат медицинских наук, Заведующая инфекционным отделением №4 МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко г. Ростова-на-Дону», Главный внештатный специалист-гепатолог Министерства здравоохранения Ростовской области, Член Российского Общества по изучению печени (РОПИП), Врач инфекционист, гепатолог высшей квалификационной категории

Хрящиков Алексей Александрович – Кандидат медицинских наук, Врач-инфекционист 4-го инфекционного отделения МБУЗ “Городская больница № 1 им. Семашко Н.А.”, Врач высшей квалификационной категории

Книга: “Болезни печени” (С.Д. Подымова; 1981г.)

Клиническое обследование больных с заболеваниями печени требует подробного расспроса и тщательного осмотра, так как многие симптомы не привлекают сразу внимания врача.

Общие симптомы

Расспрос. Знакомство с профессией и образом жизни больного помогает выявить гепатотоксические факторы и заподозрить такие инфекции и инвазии, как лептоспироз, эхинококкоз, наиболее частые у людей, занятых в сельском хозяйстве.

Важны указания на периоды голодания больного, в частности, недостаток белка в пищевом рационе и длительные заболевания желудочно-кишечного тракта, ведущие к белково-витаминному дефициту.

Употребление алкоголя должно быть изучено максимально точно ввиду его значения в патологии печени.

Применение лекарств влечет за собой разнообразные поражения печени, диагностика которых невозможна без точного знания принятых лекарств и их возможной гепатотоксичности.

Семейный анамнез позволяет заподозрить наследственные заболевания - доброкачественные гипербилирубинемии, гемолитическую анемию. Неврологические расстройства и патология печени у ближайших родственников больного могут иметь значение в диагностике болезни Вильсона - Коновалова.

Эпидемиологический анамнез. Важно установить, был ли контакт с больными вирусным гепатитом, предшествовавший данному заболеванию, а также инфекции, переливание крови, стоматологические вмешательства, операции, хронический гемодиализ и другие манипуляции с повреждением кожи и слизистых оболочек. Существенное значение для диагностики может иметь указание на пребывание больного в очагах вирусного гепатита, лептоспироза, желтой лихорадки, описторхоза и других гепатотропных инфекций и инвазий. Нужно также учитывать принадлежность больного к группам «повышенного риска» в отношении сывороточного гепатита - персонал станций переливания крови, центров гемодиализа, больные туберкулезных и венерологических стационаров.

Общее состояние нужно изучать так же тщательно, как и специфические симптомы поражения печени.

Астеновегегативный синдром сопровождает большинство заболеваний печени. Слабость, подавленное настроение, раздражительность, бессонница, снижение работоспособности могут указывать на печеночноклеточную недостаточность.

Диспепсический синдром наблюдается при многих заболеваниях печени, особенно при острых гепатитах, циррозе печени и холелитиазе. Плохой аппетит, тошнота, тяжесть в эпигастрии, отрыжка, упорное вздутие живота, запоры могут быть обусловлены печеночноклеточной недостаточностью и портальной гипертензией.

Похудание, доходящее иногда до кахексии, возможно при циррозе печени и опухолях.

Чувство тяжести, давления и ноющие боли в правом подреберье возникают вследствие растяжения фиброзной оболочки печени и бывают при остром вирусном гепатите, застойной сердечной недостаточности, внепеченочном холестазе. Воспалительное поражение капсулы печени (перигепатит) и спаечный процесс между фиброзной оболочкой и париетальной брюшиной также приводят к болям в правом подреберье и наблюдаются при раке, абсцессе, сифилисе печени.

Лихорадка обычно свойственна холангиту, абсцессу печени. В этих случаях повышение температуры может быть ремиттирующим или даже гектическим, с ознобом и потоотделением. Повышение температуры возможно в преджелтушной стадии острого вирусного гепатита, при токсических поражениях печени, хроническом активном гепатите, активной стадии цирроза и раке печени.

Печеночный запах (Foetor hepaticus) сладковатый, ароматический, ощущаемый при дыхании больных; такой же запах могут иметь пот и рвотные массы больного. Запах обусловлен нарушением обмена аминокислот и ароматических соединений, в частности, накоплением продукта превращения метионина - метилмеркаптана, моча больных содержит высокие концентрации альфа-метилпиперидина. При эндогенной коме запах схож с запахом сырой печени, при экзогенной - запахом серы или переспелых фруктов.

Желтуха. Один из важнейших симптомов заболеваний печени, желтуха может быть обнаружена при уровне билирубина 34,2 мкмоль/л (2 мг) и становится явной при билирубинемии 120 мкмоль/л (7 мг%). Раньше всего она выявляется на склерах и слизистой оболочке мягкого неба. В отдельных случаях желтушное окрашивание бывает парциальным - в области носогубного треугольника, лба, ладоней. При интенсивной желтухе с наличием прямого билирубина цвет кожи со временем становится зеленовато-желтым из-за окисления билирубина в биливердин. Нарушения обмена билирубина, лежащие в основе желтухи, многообразны и рассматриваются отдельно.

Бледность, сопровождающая анемию, может наблюдаться при гемолизе, циррозе печени, особенно после кровотечения из варикозных вен и гепатоме.

Пигментация кожи бронзового оттенка с дымчато-серой окраской ладоней и подмышечных впадин характерна для гемохроматоза. Меланоз может иногда сопровождать циррозы печени различной этиологии.

Сосудистые звездочки (паучки, телеангиэктазии, звездчатые ангиомы) состоят из пульсирующей центральной части и лучеобразных разветвлений сосудов, напоминающих ножки паука. Центральная артерия звездчатой ангиомы под эпидермисом ампулообразно расширяется, выступает над кожей и распространяется в форме звезды. Сосудистые звездочки располагаются на шее, лице, плечах, кистях, спине, весьма часто их можно обнаружить на слизистой оболочке верхнего неба, рта, глотки, реже - носа. Размеры сосудистых звездочек колеблются от 1 мм до 1-2 см. Пульсация крупных звездочек заметна на глаз, а у мелких звездочек ее позволяет выявить надавливание на кожу. Сосудистые звездочки обнаруживаются преимущественно при активных поражениях печени: остром и хроническом активном гепатите, циррозе печени, циррозе-раке. Иногда единичные сосудистые звездочки возникают у здоровых лиц, весьма часто в первой половине беременности, а после родов они исчезают. Улучшение функционального состояния печени сопровождается уменьшением количества сосудистых звездочек или их исчезновением. Резкое падение артериального давления при кровотечении из варикозно расширенных вен сопровождается побледнением сосудистых звездочек. Механизм возникновения сосудистых звездочек и печеночных ладоней связывают с повышением количества эстрогенов в крови и изменением чувствительности сосудистых рецепторов.

Печеночные ладони (пальмарная эритема) - симметричное пятнистое покраснение ладоней и подошв, особенно выраженное в области тенара и гипотенара, иногда сгибательных поверхностей пальцев. Пятна бледнеют при надавливании и снова быстро краснеют при прекращении давления. Пальмарная эритема наиболее часто наблюдается у больных хроническими диффузными заболеваниями печени, но бывает и при беременности, септическом эндокардите, тиреотоксикозе. Предполагают, что печеночные ладони обусловлены артериовенозными анастомозами.

Гинекомастия и женский тип оволосения - частые симптомы выраженного расстройства функции печени у мужчин, связанные с гиперэстрогенемией.

Выпадение волос в подмышечных областях и на лобке характерно для хронических заболеваний печени.

Малиновый язык - ярко-красная окраска языка, имеющего гладкую, как бы лакированную, поверхность, обусловлена нарушением обмена витаминов.

Ксантомы-внутрикожные желтые бляшки, располагающиеся особенно часто на веках (ксантелазмы), кистях рук, локтях, коленях, стопах, ягодицах, в подмышечных областях. Происхождение ксантом связано с повышенным содержанием в крови липидов, они могут наблюдаться при длительном холестазе, а также при других заболеваниях, сопровождающихся гиперлипидемией: атеросклерозе, сахарном диабете, гипотиреозе, эссенциальной гиперлипидемии.

Кожный зуд сопровождает холестаз и, как полагали, связан с задержкой ЖК и депонированием их в коже. Однако в последнее время появились сообщения, противоречащие этой гипотезе. М. R. Freedman и соавт. (1981) исследовали содержание желчных кислот в сыворотке, в коже и на поверхности кожи у различных больных с кожным зудом и не обнаружили прямой связи между содержанием известных ЖК и выраженностью зуда.

Нередко на коже обнаруживаются расчесы и ссадины, вызванные зудом. Долгие месяцы и годы зуд может оставаться единственным симптомом заболевания. Особенной интенсивности кожный зуд достигает у больных рецидивирующим внутрипеченочным холестазом и рецидивирующей желтухой беременных.

Кожный зуд наиболее часто выявляется при закупорке общего желчного протока опухолью. L. Т. Schoenfild (1969) выявил кожный зуд у 75% больных с экстрапеченочной обструкцией злокачественными опухолями и у 50% при экстрапеченочной закупорке неопухолевого генеза. По его данным, зудом, обусловленным внутрипеченочным холестазом, страдают 20% больных хроническим гепатитом, 10% больных макро- и микронодулярными циррозами печени и 75% больных первичным билиарным циррозом.

Кожные кровоизлияния и точечные геморрагии- проявления геморрагического диатеза, который может быть обусловлен уменьшением синтеза протромбина (или других факторов свертывания), а также тромбоцитопенией.

Расширенные вены на передней стенке живота являются анастомозами между системами воротной вены и нижней и верхней полых вен. Анастомозы вокруг пупка носят название «головы медузы». По коллатералям в брюшной стенке, расположенным выше пупка, кровь из воротной вены поступает в верхнюю полую вену, по коллатералям ниже пупка-в нижнюю полую вену. При затруднении тока крови по нижней полой вене развиваются коллатерали между системами нижней и верхней полых вен, располагающиеся в боковых отделах брюшной стенки.

Увеличение печени

Увеличение печени-наиболее частый симптом болезней печени, ее уменьшение наблюдается значительно реже.

Увеличение печени может быть обусловлено Дистрофией гепатоцитов, как, например, при гепатозах и тезаурисмозах; лимфо-макрофагальной инфильтрацией при острых и хронических гепатитах, развитием регенераторных узлов и фиброза при циррозах; застоем крови при сердечной недостаточности, эндофлебите печеночных вен, констриктивном перикардите; холестазом внутрипеченочным при первичном билиарном циррозе печени и внепеченочным при болезнях, ведущих к нарушению оттока желчи и формированию вторичного билиарного цирроза; очаговыми поражениями при опухолях, кистах, абсцессах.

Увеличенная печень в ряде случаев видна уже при осмотре живота как смещающаяся при дыхании опухоль в правом подреберье или в подложечной области. Длительное и значительное увеличение печени может привести к деформации грудной клетки, межреберные промежутки при этом не заполняются.

Перкуссия органа дает весьма приблизительные результаты. Для определения размеров печени находят ее верхнюю и нижнюю границы по окологрудинной, срединно-ключичной и передней подмышечной линиям. У здорового человека расстояние между перкуторными верхней и нижней границами соответственно этим линиям составляет 10-12, 9-11, 8-10 см. Кроме того, определяют еще левую границу печеночной тупости, которая в норме не выходит за левую окологрудинную линию.

За край правой доли печени можно принять новообразования желчного пузыря, толстой кишки, правой почки. Имитировать гепатомегалию может также гепатоптоз. Эмфизема легких, экссудативный плеврит, под диафрагмальный абсцесс приводят к смещению печени книзу. Отграничить истинное увеличение печени от этих состояний позволяют пальпация в различных положениях больного и обзорная рентгеноскопия брюшной полости.

Быстрое увеличение печени характерно для острого вирусного гепатита, злокачественных опухолей. Быстрое уменьшение органа, если оно не связано с приемом мочегонных препаратов при застойной сердечной недостаточности, указывает на развитие массивных некрозов и является плохим прогностическим признаком.

Болезненность при пальпации наиболее свойственна застойной печени, острым воспалительным изменениям, она связана, как правило, с растяжением фиброзной капсулы. При хронических заболеваниях печени болезненность органа при пальпации появляется в периоды активности процесса, присоединении холангита, гнойных осложнений.

Увеличение селезенки

Основные причины увеличения селезенки при заболеваниях печени-портальная гипертензия и системная гиперплазия ретикуло-гистиоцитарной ткани печени и селезенки. Микроскопическое исследование селезенки обнаруживает гиперплазию ретикуло-гистиоцитарных элементов, застой крови, диффузное разрастание фиброретикулярной ткани, обеднение пульпы свободными клетками, отложение гемосидерина, увеличение числа артериовенозных шунтов.

Перкуссия селезенки имеет относительное значение, так как ее результаты непостоянны из-за соседства полых органов. Перкутировать лучше всего в положении больного на правом боку, перкуссия проводится по линии, соединяющей грудинно-ключичное сочленение с концом XII ребра, селезеночная тупость располагается между IX и XI ребрами, ее поперечник составляет 6 см. Длинник селезенки перкутируют по X ребру, он не превышает 8 см.

Пальпация селезенки проводится также в положении больного на правом боку, при глубоком вдохе. Увеличение селезенки могут имитировать опущенная левая почка, опухоль толстого кишечника, киста поджелудочной железы. При острых гепатитах селезенка увеличивается незначительно и непостоянно, частота ее увеличения при циррозах достигает 80%. Для тромбоза селезеночной вены характерно быстро развивающееся увеличение селезенки, за которым следует кровотечение из пищеварительного тракта. Селезенка уменьшается после кровотечения из расширенных вен пищевода, так как в результате снижения портального давления происходит значительное спадение полнокровных венозных синусов.

Гиперспленизм нередко сопровождает увеличение селезенки. Он проявляется анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией при активном клеточном костном мозге. По современным представлениям, патогенез гиперспленизма обусловлен несколькими факторами. Отмечены депонирование и усиленное разрушение эритроцитов, тромбоцитов и, возможно, лейкоцитов в застойной селезенке. Важную роль играют иммунные механизмы, индуцированные вирусом гепатита В и алкогольным гиалином, которые приводят к спленогенному торможению костномозгового кроветворения и иммунной цитопении. Она развивается вследствие образования антител к форменным элементам крови.

Гепатолиенальный синдром

Гепатомегалия при заболеваниях печени обычно сочетается с увеличением селезенки. М. П. Кончаловский (1928) подчеркивал, что ретикулогистиоцитарный аппарат, объединяющий эти органы, как бы стирает дифференцировку между ними, и речь идет о единой цельной системе. Сочетанность поражения печени и селезенки объясняется, кроме того, тесной связью обоих органов с системой воротной вены, общностью их иннервации и путей лимфооттока.

Морфологические изменения при гепатолиенальном синдроме характеризуются преимущественно гиперплазией ретикуло- гистиоцитарной ткани печени и селезенки, фибропластической реакцией, в ряде случаев инфильтративно-пролиферативными и дистрофическими процессами.

При заболеваниях сосудов портальной системы наблюдаются явления тромбоза, эндофлебита, склероза, кавернозной трансформации воротной вены и ее ветвей, а при болезни и синдроме Киари - эндофлебита печеночных вен. Изменения печени и селезенки варьируют в зависимости от локализации процесса и стадии заболевания.

При болезнях обмена веществ изменения печени различные - от жировой дистрофии и перипортального фиброза до субмассивного некроза и цирроза печени. В печени и селезенке наблюдается повышенное отложение продуктов нарушенного метаболизма.

Для системных заболеваний крови характерна лейкемическая инфильтрация печени и селезенки, иногда с выраженными явлениями фиброза в обоих органах (особенно при остеомиелосклерозе), полнокровия и тромбозов сосудов (при эритремии).

Основным симптомом гепатолиенального синдрома любой этиологии служит увеличение печени и селезенки, размеры органов значительно варьируют от небольшого до выраженной гепато- и спленомегалии. При заболеваниях печени консистенция обоих органов плотная, особенно при циррозах и раке печени; величина органов колеблется в зависимости от стадии заболевания и не всегда отражает тяжесть процесса. На далеко зашедшей стадии цирроза при выраженной печеночноклеточной недостаточности печень уменьшается. Увеличение селезенки появляется позднее, чем печени. В периоды обострений отмечается болезненность при пальпации органов.

Однако существуют некоторые особенности течения гепатолиенального синдрома.

При застое в печени селезенка увеличивается незначительно, и гиперспленизм отсутствует.

При портальной гипертензии селезенка может быть большой,- а при некоторых формах цирроза селезенка больше печени. Гиперспленизм обычно выражен.

Инфилыдгративные поражения могут быть одинаково выраженными, как, например, при сепсисе и бактериальном эндокардите; преимущественно могут локализоваться в селезенке при миелопролиферативных заболеваниях и лимфомах или в печени при некоторых болезнях накопления.

Часто гепатолиенальный синдром обусловлен воздействием многих факторов, и его динамика прогнозируется с трудом.

Желтуха.

Желтуха-синдром, развивающийся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина. В клинике он диагностируется по желтушному окрашиванию кожи, слизистых оболочек и склер. Выделяют различные оттенки желтушного окрашивания: шафраново-желтый, характерный для печеночной желтухи; лимонно-желтый при гемолитических процессах; зеленый и темнооливковый при длительной внутри- и внепеченочной билиарной обструкции. Существенного диагностического значения они не имеют.

Причиной любой желтухи является нарушение равновесия между образованием и выделением билирубина. Ввиду этого многие годы было наиболее распространено разделение желтух на гемолитическую, паренхиматозную и механическую. Н. Popper, F. Schaffner (1961) выделяют желтухи с затрудненным и со свободным оттоком желчи. Несомненное достоинство этой классификации-четкое выделение внепеченочного закрытия желчных ходов и внутрипеченочного холестаза. Вместе с тем объединение в одной группе гемолитической и ретенционных желтух безусловно не соответствует современным представлениям.

Углубление знаний об образовании и обмене билирубина в последнее время способствовало популярности патогенетической классификации, согласно которой выделяют предпеченочную, печеночную и постпеченочную желтухи . В отечественной литературе аналогичные по механизму возникновения желтухи рассматриваются как надпеченочная, печеночная и подпеченочная [А.Ф. Блюгер, Э.3. Крупникова, 1968; 3.А. Бондарь, 1970).

Надпеченочная желтуха обусловлена Чрезмерным образованием билирубина, превышающим способность печени к его выведению. Практически это всегда гемолиз, внутрисосудистый или внутриклеточный, с повышением непрямого (несвязанного) билирубина в крови и увеличением уробилиногена в моче и кале (рис. 14, а цветной). Параллельно обычно развиваются ретикулоцитоз и анемия. При хроническом гемолизе образуются пигментные конкременты в желчевыводящих путях.

Другими, редкими причинами увеличенного образования билирубина и желтухи становятся инфаркты различных органов (чаще легких) и обширные гематомы (например, расслаивающая гематома аорты).

Желтуха обычно выражена сильнее в случаях, когда функция печени нарушена, например, при сопутствующих хронических заболеваниях печени, инфекции, нарушениях гемодинамики.

Печеночная желтуха может быть обусловлена изолированным или комбинированным нарушением захвата, связывания и выведения билирубина.

Нарушения захвата билирубина имеют в своей основе затрудненное отщепление его от альбумина плазмы и соединение с цитоплазматическими протеинами. Эти нарушения установлены при лечении некоторыми медикаментами, в частности антигельминтными средствами, выражаются в подъеме непрямого билирубина, исчезают после прекращения лечения.

Нарушения связывания билирубина обусловлены недостаточностью глюкуронилтрансферазы. Они могут быть врожденными (желтуха новорожденных, синдром Жильбера) или приобретенными (гепатит, цирроз) и сопровождаются повышением непрямого (несвязанного) билирубина в крови.

Нарушения выведения билирубина обусловливают повышение уровня прямого (связанного) билирубина в крови и его появление в моче. Эти нарушения многообразны, они включают и изменения проницаемости печеночных клеток, и разрывы желчных канальцев вследствие некроза печеночных клеток, и закупорку внутрипеченочных желчных канальцев густой желчью или в результате деструкции и воспаления. Все эти нарушения могут вести к регургитации желчи обратно в синусоиды (рис. 14, б цветной).

Параллельно в большей или меньшей степени задерживаются и другие компоненты желчи; можно обнаружить высокий уровень щелочной фосфатазы и желчных кислот. Для обозначения этих нарушений широко используется термин «холестаз». В данном случае, когда внепеченочные желчевыводящие пути не поражены, речь идет о внутрипеченочном холестазе.

Нарушения выведения билирубина наблюдаются при синдроме Дабина-Джонсона и синдроме Ротора, рецидивирующей желтухе беременных, а также разнообразных гепатитах и циррозах.

Подпеченочная желтуха. Эта желтуха является по существу холестатической, но препятствие оттоку желчи находится во внепеченочных желчевыводящих путях. Чаще всего это конкременты, опухоли и стриктуры. Характерно повышение щелочной фосфатазы и желчных кислот с возникновением кожного зуда (рис. 14, в цветной).

Печеночная недостаточность.

Понятие «печеночная недостаточность» объединяет различные нарушения функции печени, которые могут в дальнейшем полностью компенсироваться, прогрессировать или длительно стабилизироваться. Е. М. Тареев еще в 1948 г. справедливо подчеркнул, что понятие «недостаточность печени» должно распространяться также на ее повреждения без явных клинических или функциональных изменений. В настоящее время термин «печеночная недостаточность» применяется для обозначения как легких нарушений, улавливаемых с помощью высокочувствительных тестов, так и тяжелых, заканчивающихся печеночной комой. Следовательно, печеночная недостаточность не стала точно определенным понятием, как, например, почечная недостаточность или недостаточность кровообращения. Сложности увеличиваются еще в связи с применением в качестве синонимов множества неоднозначных терминов - «холемия», «гепатаргия», «портосистемная энцефалопатия», «печеночная энцефалопатия».

Выделяют «малую» и «большую», или явную, печеночную недостаточность с симптомами печеночной энцефалопатии.

Этиология. К печеночной недостаточности могут вести болезни, вызывающие повреждение паренхимы печени: острые и хронические гепатиты, гепатозы, циррозы, первичные и метастатические опухоли печени, эхинококкоз. Реже причиной печеночной недостаточности является холестаз; билиарная болезнь печени, опухоли печеночного или общего желчного протока, головки поджелудочной железы, желчнокаменная болезнь, повреждение или перевязка желчных протоков во время операции. Желчная гипертензия приводит к нарушению крово- и лимфообращения, изменению микроциркуляции в печени, следствием чего становится повреждение гепатоцитов.

Причиной печеночной недостаточности могут быть отравление гепатотропными ядами и лекарствами; обширные травмы, ожоги, операции с использованием искусственного кровообращения, болезни сосудов печени. К печеночной недостаточности могут вести септические состояния, сопровождающиеся массивной бактериальной инвазией и гемолизом.

Основным этиологическим фактором печеночной недостаточности является острый вирусный гепатит и особенно сывороточный гепатит, так как он наиболее часто сопровождается массивными некрозами печени.

Гистологические изменения. Тяжесть поражения печени определяется белковой, жировой дистрофией, выраженным некрозом гепатоцитов, холестазом с лимфомакрофагальной инфильтрацией и развитием соединительной ткани. Белковая дистрофия может выявляться в виде мутного набухания, гидропической, баллонной или гиалиновой дистрофии. Некротические изменения гепатоцитов обусловливают очаговые некрозы, а также субмассивные и массивные некрозы, занимающие большие участки паренхимы печени.

Патогенез. Печеночная недостаточность представляет собой результат гистологических и гуморальных изменений, вызванных преимущественно цитолизом и массивными некрозами гепатоцитов. Печень выполняет множество функций, однако изолированное ослабление или прекращение одной из них не приводит к печеночной недостаточности. Различные функции печени страдают не одновременно и для клинической практики чрезвычайно важно уточнить, совокупность каких нарушений проявляется печеночной недостаточностью.

X. X. Мансуров (1972) уточнил понятие «недостаточность печени» в зависимости от ее основного патогенетического механизма. Он предложил рассматривать недостаточность печени с выделением преимущественно экскреторных, васкулярных и печеночноклеточных нарушений.

Экскреторная форма печеночной недостаточности клинически характеризуется прежде всего симптомами внутрипеченочного и внепеченочного холестаза. Нарушение экскреторной функции печени может долго не сопровождаться расстройствами других функций при хорошем самочувствии больных. У других больных внутрипеченочный холестаз вызывает выраженную печеночноклеточную и васкулярную недостаточность (например, при вирусном циррозе макронодулярного типа).

Васкулярная форма. Выраженные нарушения кровообращения в печени приводят к клиническому синдрому портальной гипертензии, однако более или менее выраженное нарушение печеночной гемодинамики имеется при большинстве заболеваний печени. Васкулярная форма недостаточности печени может быть ведущей в клинической картине циррозов печени, особенно алкогольной этиологии, а также при болезнях сосудов печени.

Гемодинамические нарушения имеются не только при васкулярной форме недостаточности печени, они вносят свой вклад и в развитие печеночноклеточной недостаточности. Г. С. Магницкий (1968), Е. Rubin (1968) указывают, что сосудистая недостаточность предшествует паренхиматозной и возможна при мало измененном функциональном состоянии печени.

Печеночноклеточная форма-наиболее важная и наиболее часто встречающаяся форма печеночной недостаточности. Клинические проявления печеночноклеточной недостаточности многообразны - от снижения толерантности к алкоголю, похудания, нарушения тургора и пигментации кожи, гинекомастии, увеличения печени и селезенки до стойкой желтухи, геморрагического диатеза, асцита, энцефалопатии.

Э. И. Гальперин, М. И. Семендяева, Е. А. Неклюдова (1978) выделяют по преимущественному поражению несколько форм печеночноклеточных нарушений: печеночноклеточная желтуха, преимущественное нарушение белковосинтетической функции и геморрагический диатез. Печеночную недостаточность, сопровождающуюся нарушением подавляющего большинства функций, они обозначают как субтотальную печеночную недостаточность. Внося определенную четкость в понимание печеночноклеточной недостаточности, такое разделение основывается на разных принципах: желтуха-клинический синдром, а нарушение белковосинтетической функции - биохимическое понятие.

Изучение отдельных нарушений функции печени в патогенезе печеночной комы, этого бесспорного финала печеночной недостаточности, позволяет считать снижение белковосинтетической и обезвреживающей функцией печени наиболее важными, определяющими тяжесть состояния. Они могут служить критериями диагностики печеночной недостаточности. В качестве главных клинических проявлений этих нарушений выступают геморрагический диатез, желтуха и печеночная энцефалопатия.

Геморрагический диатез - появление кровоизлияний и кровоподтеков на коже и в подкожной клетчатке, кровоточивости десен, носовых кровотечений, в отдельных случаях маточных, геморроидальных кровотечений, а также из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. В основе синдрома лежат три группы причин: уменьшение синтеза факторов свертывания крови, повышенное потребление факторов свертывания, уменьшение количества и изменение функциональных свойств тромбоцитов.

Снижение синтеза факторов свертывания крови при заболеваниях печени является важнейшей причиной геморрагического диатеза. Вначале снижается синтез фактора VII, затем II, IX, X, при тяжелой печеночноклеточной недостаточности также уменьшается синтез факторов I, V и XIII.

Повышенное потребление факторов свертывания. Выделение из поврежденных клеток печени в кровь тромбопластических веществ ведет к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови с фибринолизом и образованием тромбоцитных тромбов. Эти процессы требуют повышенного количества I, II, V, VII, IX-XI факторов свертывания, в результате чего развивается коагулопатия потребления. Для дифференцировки первично нарушенного синтеза факторов свертывания и коагулопатии потребления существенное значение имеет повторное исследование коагулограммы: быстрое падение факторов свертывания свидетельствует о коагулопатии потребления.

Уменьшение количества тромбоцитов также имеет существенное значение для развития геморрагического диатеза при заболеваниях печени; наиболее частой причиной тромбоцитопении является гиперспленизм и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, иногда снижается тромбопластическая активность.

Нарастающая желтуха выявляется в большинстве случаев острой и хронической печеночной недостаточности. При биохимическом исследовании обнаруживается гипербилирубинемия с преобладанием фракции связанного билирубина, кроме того, повышается содержание пировиноградной кислоты, аммиака, сахара и остаточного азота. При этом проконвертин, холинэстераза, протромбиновый индекс, холестерин, а в ряде случаев калий и натрий сыворотки отчетливо снижаются.

Печеночная энцефалопатия, называемая еще портосистемной энцефалопатией, гепатоцеребральным синдромом, представляет собой нейропсихический синдром с нарушением интеллекта, сознания и неврологическими расстройствами у больных с прогрессирующими заболеваниями печени, портальной гипертензией и особенно у больных с искусственно созданным портокавальным анастомозом.

Патогенез печеночной энцефалопатии обусловлен прежде всего выпадением обезвреживающей функции печени и воздействием токсических веществ на мозг. Они проникают из портального кровотока в мозг вследствие гибели паренхимы печени или существования анастомозов между воротной и полой венами. Нарушение обменных процессов при печеночной коме чрезвычайно сложно и не до конца изучено. Большинство гипотез основано на токсическом воздействии на мозг аммиака и фенолов.

Основу для формирования этих взглядов заложили классические работы Н. В. Экка и И. П. Павлова. Известно, что при заболеваниях печени с развитием комы состояние сознания прямо зависит от повышения уровня аммиака в крови. Аммиак является продуктом белкового обмена, он образуется во всех тканях, но наибольшее его количество поступает из кишечника и происходит из азотсодержащих веществ под действием ферментов кишечной палочки и протея. В печень аммиак поступает по воротной вене, 80% его захватывается и путем включения в орнитиновый цикл превращается в мочевину, четвертая часть образующейся мочевины экскретируется в кишечник, а остальное выводится почками. При острой гепатоцеребральной недостаточности, вызванной острым вирусным гепатитом, содержание аммиака в крови повышается только при развитии массивных некрозов с выключением более 80% ее паренхимы [Блюгер А. Ф., Лишневский М. С., 1973]. У больных циррозами аммиак поступает в кровь преимущественно по портокавальным анастомозам. Аммиак, не включившийся в орнитиновый цикл, в присутствии глутаминсинтетазы и АТФ превращается в глутаминовую кислоту, затем в глутамин. Последний переносится кровью в печень и почки, где гидролизизуется до свободного аммиака, который превращается в мочевину или выделяется с мочой.

Активация глутаминового цикла происходит при мышечной деятельности, повышенном образовании аммиака в тканях, метаболическом ацидозе, приводящем к увеличению образованиям аммиака в почках, гипокалиемии любого происхождения с увеличением содержания аммиака в почечной вене. Нарушение метаболизма аммиака, осуществляемого почками, играет непосредственную роль в развитии печеночной комы. В частности, этим механизмом объясняется возможность развития комы при назначении диамокса, а также дефиците калия, вызванном диуретиками.

Корреляцию между уровнем аммиака в венозной крови и выраженностью энцефалопатии удается выявить не всегда, поскольку аммиак поступает в мозг с артериальной кровью. Другая причина заключается в том, что у больных циррозом нередко возникает гипокалиемический алкалоз. Согласно теории «неионной диффузии аммиака», аммиак диффундирует из пространства с более высоким pH в пространство с менее высоким pH, и это может способствовать его проникновению внутрь мозговых клеток.

Наряду с аммиаком при печеночной коме в крови увеличивается содержание других веществ, возникающих в процессе белкового обмена-фенолов, производных индола, аминов. Наиболее постоянно при печеночной коме повышается уровень ароматических (триптофан, фенилаланин, тирозин) и содержащих серу (тауриновая кислота, метионин, цистеин) аминокислот, причем их уровень значительно выше в спинномозговой жидкости, чем в крови. Особое значение придается продуктам окисления метионина-метионинсульфону и мети- онинсульфоксиду.

Церебротоксическим действием обладают также низкомолекулярные жирные кислоты-масляная, валериановая, капроновая, производные пировиноградной кислоты. Принято считать, что накопление этих веществ в крови связано с дефицитом коэнзима А [Блюгер А. Ф., Лишневский М. С., 1973]. Каждое из них выявляется в сравнительно небольшой концентрации, но их совместное действие оказывает отчетливое токсическое действие на мозг.

Этот эффект усиливается в связи с нарушением кислотно-щелочного состояния и перераспределением электролитов. Мнения о роли этих сдвигов в развитии эндогенной комы противоречивы, но суждение об основном месте дефицита калия в отношении экзогенной печеночной комы однозначно. Потеря внеклеточного калия обусловливает выход ионов калия из клеток, в частности из ганглионарных клеток мозга, в обмен на ионы водорода и натрия. Возникает гипокалиемический внеклеточный алкалоз в сочетании с внутриклеточным ацидозом, что усиливает токсическое действие аммиака.

Подчеркивая роль этих факторов, Н. Kalk (1958) выделил «электролитную» или «ложную» кому. Эндогенная кома сопровождается метаболическим ацидозом в связи с нарушением цикла Кребса в клетках печени и мозга. Внутриклеточный ацидоз сменяется внеклеточным. Как компенсаторный фактор при внутриклеточном ацидозе развивается «алкалическая реакция» за счет гипервентиляции, о чем свидетельствует развитие респираторного алкалоза. При экзогенной печеночной коме оно связано с накоплением в крови аммиака, возбуждающего дыхательный центр.

Взаимоотношения печени и головного мозга можно свести к трем наиболее распространенным теориям: теории ложных мозговых переносчиков, теории сниженного энергометаболизма и теории прямого мембранного нейроэффекта.

Теория ложных мозговых переносчиков предполагает, что биогенные амины (октопамин, р-фенилэтиламин), некоторые низкомолекулярные жирные кислоты, аминокислоты в условиях гепатоцеребральной недостаточности могут аккумулироваться в центральной нервной системе, заменяя нормальные адренергические медиаторы, норадреналин и допамин .

Теория сниженного энергометаболизма подтверждена убедительными экспериментальными данными, выявляющими соответствие между скоростью церебрального потребления кислорода и увеличением активности АТФ-азы, уровень которой повышен у больных печеночной энцефалопатией.

Теория прямого нейроэффекта предполагает непосредственное воздействие церебротоксинов на трансмембранный потенциал без влияния церебротоксических агентов на энергометаболизм. Считают, что при печеночной коме прежде всего изменяется активность мембранной К-, Na-стимулированной АТФ-азы, а изменение проницаемости соответствующих структурных субъединиц вызывает нарушение церебральной функции.

Возможно, печеночная энцефалопатия связана с воздействием многих факторов, чем и объясняется ее клиническое многообразие.

Клинические проявления печеночной энцефалопатии складываются из нарушений психики, двигательных расстройств и изменений ЭЭГ.

Нарушения психики часто развиваются внезапно и представляют собой своеобразное изменение сознания с нарушением ориентировки в пространстве и времени и немотивированными поступками. Такие состояния обычно длятся от нескольких часов до нескольких дней и иногда переходят в печеночную кому. О случившемся больные не помнят.

Постепенно снижается память, развиваются изменения в эмоциональной сфере, больные становятся дементными.

Из двигательных расстройств следует выделить дрожание, сходное с таковым у больных гепатоцеребральной дистрофией. Дрожание может быть очень характерным и напоминает «взмахи крыльев птицы». Отмечаются, также брадикинезия и мышечная ригидность. Менее характерны повышение сухожильных рефлексов, патологические знаки, мозжечковая атаксия, дизартрия.

У большинства больных печеночной энцефалопатией выявляются изменения электроэнцефалограммы: медленные волны высокой амплитуды с частотой 2-5 в секунду, относящиеся к тета-диапазону.

Печеночная энцефалопатия может быть эпизодической со спонтанным разрешением или хронической с неуклонным прогрессированием. Мы наблюдали больных циррозом печени с периодическими эпизодами прекомы, преходящими нервно-психическими нарушениями с дизартрией, тремором, нарушением почерка, преходящей желтухой на протяжении от 3 до 14 мес.

Печеночная кома

Печеночная кома может развиваться при острых и хронических заболеваниях печени любой этиологии. Ей часто предшествует печеночная энцефалопатия, тесно с ней связанная. Иногда термин «печеночная кома» употребляется как наиболее широко охватывающий все клинические проявления синдрома гепатоцеребральной недостаточности. Понятие «печеночная кома» используется для описания всех стадий: прекомы, развивающейся комы, ступора и собственно комы.

Выделяют 3 клинико-патогенетических варианта печеночной комы. Эндогенная печеночноклеточная кома (острая дистрофия печени, распадная или истинная кома) чаще всего обусловлена острым вирусным гепатитом, преимущественно сывороточным, макронодулярным вирусным циррозом, а также отравлением гепатотропными ядами - четыреххлористым углеродом, тетрахлорэтаном, нитратами толуола, ядовитыми грибами, медикаментами- атофаном, сульфаниламидами, галотаном. Непосредственной причиной комы являются массивные некрозы печени.

Морфологическим субстратом являются тяжелые дистрофические, в основном острые и подострые массивные некротические изменения паренхимы печени. В ее патогенезе (рис. 15) имеют значение вещества, токсически действующие на мозг, и накопление поступающих из кишечника ароматических и содержащих серу аминокислот.

Экзогенная кома (портокавальная, шунтовая, обходная, вторичная, ложная кома) развивается у больных циррозом печени. Разрешающими факторами экзогенной печеночной комы являются повышенное потребление белка и гастроинтестинальные кровотечения; нерациональное лечение диуретиками, эвакуация асцитической жидкости; необдуманное массивное применение седативных и снотворных препаратов; воздействие интеркуррентной инфекции, присоединение острого алкогольного гепатита, обширные оперативные вмешательства. Угнетение центральной нервной системы наступает под действием аммиака и фенолов, ароматических и содержащих серу аминокислот, накапливающихся в крови вследствие повышенного поступления в общий кровоток из кишечника (рис. 16).

Смешанная кома возникает при развитии некрозов паренхимы печени у больных циррозом с выраженным коллатеральным кровообращением. «Чистые» типы гепатоцеребральной недостач точности встречаются редко, можно выделять лишь преимущественный механизм развития комы.

По выраженности психомоторных расстройств и изменений ЭЭГ выделяют 4 стадии печеночной комы (табл. 1).

I стадия. Прекома. Развитие печеночной комы может быть постепенным: появляются эмоциональная неустойчивость, чувство тревоги, тоски, апатия, эйфория; замедление мышления, ухудшение ориентировки, расстройство сна (сонливость днем, бессонница ночью). Часто больные становятся слезливыми, слабодушными.

Бывают преходящие легкие затемнения сознания, близкие к сопору. Таким образом, на этой стадии изменения больше всего проявляются в нарушении психики. Кроме того, снижается аппетит, возможны различные проявления повышенной кровоточивости; больные быстро худеют. Нарастание печеночной недостаточности хорошо показывает «писчая проба».

Для стадии прекомы у больных с портокавальной недостаточностью характерны преходящие нарушения сознания. ЭЭГ не изменена или немного нарушена: преобладание бета-активности, сглаженная низкоамплитудная кривая, неравномерность альфа-ритма по амплитуде или его экзальтации, иногда отдельные тета- и дельта-волны.

II стадия. Развивающаяся кома сопровождается дальнейшими более глубокими нарушениями сознания, оно часто спутано. Больной дезориентирован во времени и пространстве, приступы возбуждения сменяются депрессией и сонливостью. Периодически возникают делириозные состояния с судорогами и моторным возбуждением, во время которого больные пытаются бежать из палаты, становятся агрессивными и в ряде случаев опасными для окружающих. Появляются хлопающий тремор пальцев рук, губ, век, атаксия, дизартрия и различные изменения тонуса мышц; рефлексы повышены. Е. М. Тареев (1965), 3. А. Бондарь (1970), Davidson С. S. (1969), Summerskill W. Н. (1965) большое значение придают расстройствам почерка. Часто появляется лихорадка, возможны желтуха, диспепсические нарушения. Дыхание учащается и становится глубже.

На ЭЭГ часто отмечаются неравномерность альфа-ритма по частоте, негрубые, но устойчивые тета- и дельта-волны. Не все больные впадают в ступор и коматозное состояние.

III стадия. Ступор. Характеризуется выраженным психозом, наклонностью к длительному сну, но с периодическими пробуждениями. Тремор выражен, однако пациенты часто не могут выполнять команду и продемонстрировать его.

ЭЭГ выявляет грубые изменения. Преобладают тета- и дельтаволны, исчезает альфа- и бета-активность. В терминальной стадии доминируют гиперсинхронные дельта-волны, ЭЭГ приближается к изолинии.

I стадия. Кома. При развившейся печеночной коме сознание отсутствует, исчезает реакция на болевые раздражители, отмечаются ригидность мышц конечностей и затылка, маскообразное лицо, клонус мышц стопы, патологические рефлексы (Бабинского, Гордона, Жуковского), и в отдельных случаях появляются хватательный и хоботковый рефлексы. В терминальном периоде расширяются зрачки, реакция на свет исчезает, угасают роговичные рефлексы, наступают паралич сфинктеров и остановка дыхания.

Клиническая картина: появление «печеночного» запаха изо рта, желтуха (может отсутствовать в редких случаях при массивном некрозе паренхимы), геморрагический синдром (петехиальные кровоизлияния в слизистую оболочку полости рта, желудочно-кишечного тракта), отечно-асцитический синдром. При острых массивных некрозах паренхимы печени возникают сильные боли в правом подреберье, печень быстро уменьшается, однако если кома наступает в терминальной стадии хронических процессов, то печень может оставаться большой.

Сердечно-сосудистые расстройства характеризуются тахикардией, гипотонией. При печеночной коме возможен гепато- кардиальный синдром вследствие нарушения обмена веществ в миокарде [Хегглин Р, 1965]. Этот синдром проявляется феноменом, называемым «стуком дятла» (преждевременное появление II тона), удлинением интервала Q-Т и уширением зубца Т.

Функция почек при печеночной недостаточности часто нарушена. В большинстве случаев функция почек прогрессивно ухудшается без видимой причины: уменьшаются почечный плазмоток и клубочковая фильтрация, снижается концентрация натрия в моче, повышается ее плотность и уменьшается экскреция воды. Специфических макро- и микроскопических изменений в почках больных, умерших от печеночной комы, не выявляется. Возможны утолщение базальной мембраны клубочков, а также поражения канальцев.

II некоторых больных изменения функции почек связаны с предшествующей патологией почек или внепеченочными факторами. Описано развитие канальцевого некроза на стадии угрожающей комы с резким обезвоживанием организма вследствие электролитного дисбаланса. В терминальной стадии часто развивается почечная недостаточность, может присоединиться инфекция с переходом в сепсис.

В крови выявляются лейкоцитоз, гиперазотемия, высокий уровень желчных кислот, низкий уровень общего белка и альбуминов и высокое содержание 7-глобулинов, резко понижается содержание факторов свертывйния крови, холестерина, калия в сыворотке и эритроцитах. Наблюдается билирубино-ферментная диссоциация, т. е. нарастание уровня общего билирубина и снижение ранее повышенной активности аминотрансфераз, специфических печеночных ферментов, в том числе дальнейшее снижение холинэстеразы.

Течение. Различают печеночную кому с острым и постепенным началом. При остром течении продромальный период длится от 1 до 3 ч, затем быстро наступает коматозное состояние с бредом, возбуждением и рвотой, продолжающееся несколько часов, после чего больные впадают в глубокую кому и в большинстве случаев умирают через 1-3 дня. При молниеносной форме гепато-церебральной недостаточности смерть может наступить за несколько часов.

Медленное течение - продромальный период, занимающий несколько дней и даже недель, с желудочно-кишечными нарушениями, желтухой, печеночной энцефалопатией. Прекома сопровождается резкой головной болью, психомоторным возбуждением, бредом, эпизодами возбуждения в течение 1-2 дней.

Коматозное состояние проявляется резким уменьшением печени, парезами и параличами конечностей с патологическими пирамидными и экстрапирамидными знаками.

Диагностика основывается на данных анамнеза, клинической картине и описанных биохимических и энцефалографических изменениях. Важным признаком угрожающей комы являются хлопающий тремор и изменение ЭЭГ. Особое диагностическое значение имеет такой биохимический симптом печеночноклеточной прекомы, как снижение в крови факторов свертывания-протромбина, проакцелерина, проконвертина. Суммарное содержание этих факторов уменьшается в 3-4 раза. Для портокавальной комы наиболее информативно определение аммиака в артериальной крови и спинномозговой жидкости.

Портальная гипертензия

Портальная гипертензия - повышение давления в бассейне воротной вены, вызванное нарушением кровотока различного происхождения и локализации - в портальных сосудах, печеночных венах и нижней полой вене. Клиническими симптомами портальной гипертензии являются развитие коллатерального кровообращения, кровотечение из варикозно расширенных коллатералей, асцит, спленомегалия. Whipple ввел деление портальной гипертензии на подпеченочную, если препятствие локализуется в стволе воротной вены или ее крупных ветвях (рис. 17), и надпеченочную, если препятствие локализуется во внеорганных отделах печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее места впадения в нее печеночных вен (рис. 18).

При внутрипеченочной форме портальной гипертензии препятствие кровотоку находится в самой печени. Кроме того, выделяется еще смешанная форма, при которой нарушение кровотока локализовано как в самой печени, так и во внепеченочных отделах воротной вены или печеночных вен.

S. Sherlock (1975), Н. Yamada и соавт. принимают во внимание не только область васкулярного блока, но и данные катетеризации печеночной вены. Согласно этой классификации, внутрипеченочная портальная гипертензия делится на: пресинусоидальный тип с нормальным сегментарным давлением в печеночной вене и постсинусоидальный с повышенным сегментарным печеночным давлением. Классификация основана на точных гемодинамических данных, которые не всегда удается получить.

Синдром портальной гипертензии возникает при циррозах печени, окклюзии печеночных вен и воротной вены, он связан с повышением гидромеханического сопротивления соответствующего участка сосудистого русла. Внутрипеченочная форма портальной гипертензии может развиваться, кроме циррозов, при врожденных аномалиях портального русла в печени, миелопролиферативных заболеваниях, опухолях.

Цирроз печени. Морфологические особенности цирроза определяют перестройку клеточной и сосудистой архитектоники печени. Единая для всей печени синусоидальная сеть при циррозе расчленяется соединительнотканными перегородками на множество изолированных фрагментов. Образующиеся вследствие регенерации и фиброза ложные дольки имеют свою синусоидальную сеть, значительно отличающуюся от нормальных печеночных долек. Синусоидальная сеть ложных долек во много раз больше, чем нормальных; она лишена сфинктерных механизмов, регулирующих приток крови. Кроме того, сосудистые сплетения соседних долек анастомозируют между собой. По этим анастомозам соединяются вётви воротной вены, печеночной артерии непосредственно с ветвями печеночных вен, т. е. развиваются прямые порто-печеночные шунты (рис. 19).

Коллатеральное кровообращение является важной особенностью портопеченочного кровообращения при циррозе и осуществляется не только по внутрипеченочным шунтам, но и по хорошо известным внепеченочным портокавальным анастомозам. Значительная часть крови при этом проходит через печень по перегородочным сосудам, минуя активную паренхиму. «Бесполезный» кровоток через печень может составлять до 50% крови, поступившей по печеночной артерии и портальной вене. Кровообращение в обход активной паренхимы значительно ухудшает метаболизм печеночных клеток, приводит к хронической бактериемии и эндотоксинемии.

На внутрипеченочный кровоток при циррозах влияют повторные волны некрозов и регенерации. Наиболее убедительным объяснением повышения давления в системе воротной вены служит увеличение гидромеханического сопротивления в результате сдавления и деформации узлами регенерирующей паренхимы разветвлений печеночных вен (X. X. Мансуров, А. Б. Денисов, В. С. Шапкин). Вследствие этого повышается давление в синусоидах и портальной вене-так называемая постсинусоидальная гипертензия. Причиной повышения портального давления также может быть избыточное накопление коллагена в центролобулярных зонах печеночных долек, что часто наблюдается при алкогольном поражении печени . X. X. Мансуров, Г. К. Мироджов (1976) установили, что значительное отложение гиалина, затрудняя дренирование крови в синусоидах, способствует развитию внутрипеченочной портальной гипертензии. Однако авторы склонны считать, что тельца Маллори сами по себе имеют ограниченное значение в развитии портальной гипертензии.

Определенное значение в повышении давления в системе воротной вены может иметь передача давления с печеночной артерии на воротную вену, способная проявиться в условиях нарушенной архитектоники и внутридольковой циркуляции в печени [Напалков П. Н., 1968].

Нестабильность кровотока наряду с количественной недостаточностью кровоснабжения регенерирующей паренхимы является основной предпосылкой развития портальной гипертензии при циррозе.

Окклюзия печеночных вен. При надпеченочной форме портальной гипертензии (болезни Бадда-Киари) в процесс окклюзии вовлекаются не все печеночные вены одновременно, а только некоторые из них, но патологический процесс постепенно распространяется на другие венозные стволы. Окклюзия печеночных вен ведет к увеличению сопротивления всей сосудистой системы печени, развиваются нарушения портального кровообращения, идентичные таковым при циррозах печени. Например, при окклюзии печеночных вен левой доли печени вся кровь по системе синусоидов перемещается в правую долю, дренаж которой не нарушен. Это приводит к увеличению сопротивления току крови. В результате количество крови, поступающей в левую долю, печени, уменьшается и формируются анастомозы между ветвями печеночных вен. Нарушение внутрипеченочной циркуляции приводит к постепенному развитию гистологической картины цирроза печени.

Окклюзия воротной вены. Подпеченочная форма портальной гипертензии развивается при тромботической или иной окклюзии воротной вены или ее основных венозных притоков. При этом развиваются портокавальные и портопортальные коллатерали. Портопортальные шунты соединяют участки непроходимой венозной магистрали выше и ниже места окклюзии и обеспечивают поступление крови в печень. Портопортальные коллатерали имеют вид единственного ствола, системы портопортальных каналов и сети мелких и мельчайших вен. Такая сеть получила название кавернозной трансформации воротной, селезеночной или брыжеечной вены.

Диагностика портальной гипертензии. Для измерения давления в портальной вене применяют сплено-, гепато- и портоманометрию.

Спленоманометрия выполняется после пункции селезенки иглой диаметром 0,8 мм, которую затем соединяют с водным манометром. В норме давление не превышает 120-150 мм вод. ст. [Пациора М. Д., 1974]. Давление 200-300 мм вод. ст. свидетельствует об умеренной портальной гипертензии, 350-500 мм вод. ст. и выше свойственно значительной гипертензии.

Гепатоманометрия основана на том, что независимо от положения иглы в печени давление около синусоидов отражает давление в портальной системе. Внутрипеченочное давление в норме составляет 80-130 мм вод. ст., при циррозе оно возрастает в 3-4 раза.

Как спленоманометрия, так и гепатоманометрия имеют недостатки: они противопоказаны при нарушениях гемокоагуляции, часто сопровождающих заболевания печени. Определенные трудности возникают в выборе точки отсчета измеряемого давления .

Портоманометрия. Непосредственно измерить портальное давление можно с помощью прямой маномегрии при лапаротомии, а также при проведении трансумбиликальной портографии [Островерхое Г. Е. и др., 1963]. Методика портоманометрии заключается во введении через бужированный просвет пупочной вены катетера до воротной вены. Портоманометрия особенно показана при отсутствии селезенки, выраженном внутри- или внепеченочном блоке воротной вены.

Ценным преимуществом спленоманометрии и портоманометрии является возможность вслед за измерением давления произвести рентгеновское исследование портального кровотока.

Спленопортография дает четкое представление о состоянии спленопортального русла: его проходимости, разветвлении сосудов системы воротной вены и печени, калибре сосудов, наличии или отсутствии рефлюкса контрастного вещества в брыжеечные вены или вены желудка, наличии или отсутствии анастомозов между венами селезенки и диафрагмы (рис. 20). При внутрипеченочном блоке на спленопортограмме видны лишь основные стволы ветвления воротной вены (рис. 21). При внепеченочном блоке спленопортография позволяет выяснить его местоположение и определить пригодность селезеночной вены для наложения спленоренального анастомоза.

Портоманометрия обычно заканчивается прямой портогепатографией, для выполнения которой в воротную вену через катетер вводят контрастное вещество. Значительно более информативна чрезбедренная селективная гепатовенография, имеющая решающее значение в распознавании болезни и синдрома Бадда-Киари.

Эзофагография - наиболее распространенный метод исследования для выявления варикозно измененных вен. При рентгеноскопии пищевода вместо продольно идущих складок слизистой оболочки обнаруживаются округлые просветления в виде цепочки или ветвящихся полосок (рис. 22). Нередко одновременно варикозные узлы наблюдаются и в кардиальном отделе желудка. Исследование рекомендуется проводить с густой бариевой взвесью в положении больного на спине. Необходимы множественные снимки, так как вены могут обнаруживаться только в одной позиции.

Для выявления расширенных вен пищевода и желудка в настоящее время широко используют эзофаго- и гастроскопию с помощью гибкого фиброскопа. По данным П.Н. Напалкова, при эзофагоскопии варикозное расширение вен пищевода выявляется в 69% случаев, тогда как при рентгенологическом исследовании-лишь в 16-18% случаев.

Для выявления варикозного расширения вен при развитии коллатералей по мезентерико-геморроидальному пути применяется ректороманоскопия. Исследование проводится по общепринятой методике с максимальной осторожностью. Под слизистой оболочкой прямой и сигмовидной кишок отчетливо видны варикозно расширенные вены диаметром до 6 мм.

Радионуклидные исследования. Сложность прямого измерения портального давления заставила искать косвенные способы, определяющие состояние печеночного кровотока по клиренсу коллоидных препаратов, меченных нуклидами. Для этих целей используют макроагрегат альбумина, который захватывается печенью на 90-95%, и препараты коллоидного золота.

Используются также внутривенная радиопортография (определение кардиопортального времени), а также методы прямого исследования печеночного кровообращения с внутриселезеночным введением нуклидов.

Клинические симптомы различных видов портальной гипертензии описаны при рассмотрении отдельных заболеваний. Остановимся на наиболее общих симптомах (рис. 23).

Надпеченочная форма портальной гипертензии характеризуется ранним развитием асцита, не поддающегося диуретической терапии, и сопровождается болями в области печени, значительной гепатомегалией при относительно небольшом увеличении селезенки.

Главным симптомом подпеченочной портальной гипертензии является спленомегалия. Печень обычно не увеличена. Чаще всего спленомегалия сопровождается гиперспленизмом, но без кровотечений и асцита, реже гиперспленизмом и кровотечениями из вен пищевода и всегда следующим за ними асцитом. Подпеченочная портальная гипертензия обычно развивается медленно, плавно, с многократными пищеводно-желудочными кровотечениями.

Ранними симптомами внутрипеченочной портальной гипертензии служат упорный диспепсический синдром без изменений в желудке, метеоризм, периодические поносы, похудание, Значительное увеличение селезенки, варикозное расширение вен с возможным кровотечением и асцит - поздние симптомы этой формы портальной гипертензии. В отличие от подпеченочной формы портальной гипертензии часто уже первое кровотечение из расширенных вен бывает роковым, так как ведет к резкому ухудшению функции печени. Развивается гиперспленизм. Гипертензия при внутрипеченочном блоке портальной системы всегда тотальна, но возможно ее преобладание в гастролиенальной или кишечно-мезентериальной зоне портальной системы.

При гастролиенальном типе боли локализуются в эпигастрии и особенно в левом подреберье. При кишечно-мезентериальном типе боли непостоянны и локализованы вокруг пупка, в подвздошных областях иЛи в области печени. Лапароскопическое исследование позволяет выявить при гастролиенальном типе застойные вены, главным образом в зоне большой кривизны желудка и селезенки, а при эзофагоскопии варикозные вены обнаруживаются даже в высоких отделах пищевода. Портальная гипертензия кишечномезентериального типа обусловливает застойные вены главным образом в зоне диафрагмы, печени, круглой связки, кишок. При эзофагоскопии варикозные вены в пищеводе выражены нерезко [Напалков П. М., 1968].

Асцит

Накоплением жидкости в полости брюшины может осложняться любое заболевание печени, но наиболее часто асцит встречается при циррозе.

Асцит может возникнуть внезапно или развиться постепенно, в течение нескольких месяцев, сопровождаясь метеоризмом.

Выявление большого количества свободной жидкости в брюшной полости (более 1,5 л) не вызывает трудностей и производится обычными клиническими методами. При перкуссии у больных с асцитом обнаруживается тупость над боковыми областями живота, а посредине - кишечный тимпанит. Перемещение больного на левый бок вызывает смещение тупого звука книзу, и он определяется над левой половиной брюшной полости, а в области правого фланга выявляется тимпанический звук. При наличии осумкованной жидкости, обусловленной слипчивым перитонитом туберкулезной этиологии или кисты яичника, тимпанит не изменяется при перемене положения больного.

Для выявления небольших количеств жидкости применяется перкуссия в положении больного стоя: при асците появляется тупой или притупленный звук в нижних отделах живота, исчезающий при переходе больного в горизонтальное положение. С этой же целью используется такой пальпаторный прием, как флюктуация жидкости: врач правой рукой наносит отрывочные щелчки по поверхности живота, а ладонь его левой руки ощущает волну, передающуюся на противоположную стенку живота. Для более точного определения количества асцитической жидкости внутри-перитонеально вводят 5 мл 5% раствора бромсульфалеина. В извлеченной через 2 ч асцитической жидкости определяют концентрацию бромсульфалеина и рассчитывают весь объем асцитической жидкости.

При большом количестве асцитической жидкости появляются дополнительно выпячивание пупка, пупочная и паховая грыжи, варикозное расширение вен голеней, геморроидальных вен, смещение диафрагмы вверх, смещение сердца и повышение давления в яремной вене. Механическими факторами объясняются также часто встречающаяся у больных с асцитом диафрагмальная грыжа и пищеводный рефлюкс, которые способствуют эрозиям и кровотечениям из вен пищевода. На растянутой брюшной стенке обычно обнаруживаются венозные коллатерали. Вследствие сдавления нижней полой вены асцитической жидкостью, а также в связи с гипоальбуминемией может развиться отек нижележащих частей тела. Плевральный выпот, обычно на правой стороне, имеется приблизительно у 10% больных асцитом, обусловленным циррозом. Одним из основных механизмов образования плеврального выпота является движение перитонеальной жидкости наверх через диафрагмальные лимфатические сосуды, известную роль могут играть приобретенные дефекты диафрагмы и повышенное портальное давление.

Патогенез асцита. Асцитическая жидкость представляет собой как бы ультрафильтрат плазмы, ее компоненты находятся в динамическом равновесии с составляющими плазмы. В течение часа с плазмой обменивается 40-80% асцитической жидкости, а меченый альбумин попадает в асцитическую жидкость через 30 мин после внутривенного введения. Альбумин, введенный в брюшную полость, обнаруживается в плазме еще быстрее .

Обмен веществ совершается и через лимфатическую систему. По данным патологоанатомических и клинических наблюдений, при циррозах печени значительно увеличивается число подкапсульных, внутрипеченочных и отводящих лимфатических сосудов, их стенка истончена, просвет переполнен лимфой. Скорость истечения лимфы из грудного протока увеличивается в несколько раз. Причиной повышенного лимфообразования при циррозах служит внутрипеченочный блок оттока. Усиленное функционирование лимфатической системы способствует разгрузке венозной сети, но в дальнейшем развивается динамическая недостаточность лимфообращения, приводящая к пропотеванию жидкости с поверхности печени в брюшную полость.

Патогенез асцита сложен. Осмотические и гидростатические факторы определяют движение жидкости, ионов и протеина между портальными капиллярами и брюшной полостью.

Е. Н. Starling выразил это следующим уравнением: коллоидноосмотическое давление плазмы минус коллоидно-осмотическое давление асцитической жидкости равняется портальному капиллярному давлению минус внутриабдоминальное гидростатическое давление. Этим определяется ведущее значение в развитии асцита двух факторов: нарушения синтеза альбуминов в печени и портальный гипертензии.

Гипоальбуминемия возникает не только в результате снижения синтеза белков, но и вследствие нарушения их усвоения, а также потери белков при удалении асцитической жидкости.

Раздельное изучение параметров обмена с помощью радионуклидов позволило установить, что у больных с асцитической формой цирроза выявлено статистически значимое снижение альбумина в сыворотке крови. Наиболее важную роль в патогенезе асцита играет изменение распределения альбумина в организме с перемещением части его из внутрисосудистого пространства во внесосудистое [Виноградов В. А., 1973; Dykes P. W., 1968].

Несмотря на большое значение гипоальбуминемии и особенно обусловленного ею снижения коллоидно-осмотического давления как пускового механизма в развитии асцита, большинство исследователей не связывают появление асцита с критическим уровнем альбуминов [Логинов А. С., Березов В. М., 1966].

Портальная гипертензия и связанный с ней застой в воротной вене считаются серьезным фактором, предрасполагающим к развитию асцита [Мансуров X. X., 1963; Ласло Б., 1964]. Однако уже сам факт появления асцита всегда указывает и на поражение печеночных клеток и не относится только к портальной гипертензии.

Электролитные расстройства. Как известно, у больных циррозом печени с асцитом общее количество натрия в организме значительно повышено, а выделение его с мочой, калом, потом и слюной резко уменьшено. Большая часть принятого с пищей натрия задерживается в организме больного. Задержка ионов натрия приводит к накоплению в организме воды. Содержание натрия и воды в организме регулируется почками под контролем альдостерона и антидиуретического гормона. Важную роль играет также состояние почечной гемодинамики. При циррозах печени с асцитом уменьшаются почечный плазмоток и клубочковая фильтрация, увеличиваются реабсорбция натрия и экскреция калия в дистальных отделах почечных канальцев и возрастает реабсорбция натрия и воды в проксимальных отделах почечных канальцев со снижением толерантности к водной нагрузке. Наибольшее значение в задержке натрия и воды имеет увеличение их реабсорбции в канальцах почек, обусловленное воздействием альдостерона. Гиперальдостеронизм при циррозах печени возникает вследствие повышенной секреции альдостерона корой надпочечников и уменьшенной (вследствие печеночноклеточной недостаточности) инактивацией гормона в гепатоцитах [Герасимова Е. Н., 1964]. Повышенная секреция альдостерона, вероятно, связана с падением эффективного объема циркулирующей крови. Избыточно выделяющийся альдостерон способствует задержке натрия, а следовательно, и жидкости и таким образом обеспечивает восстановление объема циркулирующей крови. Повышение антидиуретического гормона у больных циррозом с асцитом не столь закономерно, как гиперальдостеронизм, но, по мнению А.С. Логинова, В. М. Березова (1966), имеет существенное значение в механизме задержки жидкости при циррозах. Механизмы развития асцита схематически представлены на рис. 24.

Методы диагностики. Наряду с распространенными современными методами диагностики заболеваний печени для уточнения причины асцита можно использовать лапароскопию с биопсией печени или брюшины и диагностический парацентез.

Диагностический парацентез выполняется в стерильных условиях иглой диаметром до 1,5 мм. Под местной анестезией производят прокол в правом нижнем углу живота и извлекают до 50 мл жидкости. Ее направляют на цитологическое и биохимическое исследование. Геморрагическая или хилезная жидкость чаще всего указывает на опухолевый процесс, но бывает и при травме или врожденных дефектах. Жидкость желтого цвета характерна для травмы, опухолей, камней желчного пузыря и протоков. В большинстве случаев асцитическая жидкость стерильна, но у больных с заболеваниями печени, осложненными асцитом, может развиться спонтанный или обусловленный парацентезами перитонит. Присоединение перитонита сопровождается болями в животе, повышением температуры, увеличением асцита.

В асцитической жидкости при циррозе печени содержание белка низкое-10-20 г/л. R. A. Rovelstad (1959) указывает, что содержание белка выше 30 г/л заставляет предполагать рак, однако это мнение разделяют не все. Концентрация большинства веществ асцитической жидкости соответствует таковым в крови. Повышенное содержание амилазы указывает на панкреатическую природу асцита, высокое содержание кислых мукополисахаридов характерно для мезотелиомы. Цитологическое исследование имеет ограниченное значение, так как даже при гепатоме редко удается получить раннее цитологическое подтверждение.

Синонимы : меланодермия токсическая, (меланоз военного времени), токсический меланодермит Габермана-Гофмана, сетчатая пойкилодермия Сиватта.

Определение . Меланоз, связанный с интоксикацией углеводородами и фотосенсибилизацией.

Историческая справка . Первые описания заболевания выполнил венский дерматолог Густав Риль (1855-1943) в 1917 г. Во время Первой мировой войны он выявил у 17 пациентов пигментацию кожи (светло- или темно-коричневую). Очаги поражения преимущественно локализовались в области шеи и лица (чаще на лбу, ушах и в области скуловых костей). Пигментация также определялась на груди, но была менее выраженной. Кроме того, изредка отмечались небольшие участки гиперпигментации на руках.

Густав Риль предположил, что развитие меланоза связано с пищевыми изменениями, возникающими в условиях военного времени. В 1919 г. Erich Hoffmann описал меланодермию, при которой определялись фолликулярный гиперкератоз и акнеподобные фолликулиты, располагающиеся преимущественно на разгибательных поверхностях предплечий, кистей и пальцев рук. Их возникновение он связывал с местным действием вредных продуктов.

В 1920 г. R. Habermann считал, что кожу сенсибилизирует дериват антрацена (акридин), пары которого могут находиться в пыли. Акридин сенсибилизирует кожный покров к действию различных раздражителей, в том числе и к УФО. Эти факторы являются причинами развития так называемого меланоза военного времени. В 1923 г. французский дерматолог Achille Civatte (1877-1956) описал пойкилодермию, развивающуюся на открытых участках кожного покрова (лице, шее и верхней части груди) у женщин среднего возраста.

Возникновение заболевания связывалось с фотосенсибилизацией. В настоящее время выделявшиеся ранее как самостоятельные нозологические единицы меланоз Риля, меланодермит Габерманна-Гоффманна и пойкилодермия Сиватта, различия между которыми незначительные и спорные, рассматриваются как одно заболевание.

а - Меланоз токсический ретикулярный у пациента 41 года. Очаги пигментации на лице.
б - Тот же пациент, очаги пигментации на боковой поверхности шеи.

Этиология и патогенез . Развивается в результате длительного контакта с продуктами перегонки нефти, интоксикации фотосенсибилизирующими веществами, контакта с недоброкачественными парфюмерными средствами и т.д. В настоящее время меланоз относят к фототоксическим реакциям. У больных часто выявляется патология ЖКТ. Представляется клиническое наблюдение данного меланоза, который развился на фоне длительного контакта с продуктами перегонки нефти и заболевания ЖКТ.

В 40 лет в области лица и шеи сразу появилось большое количество гиперпигментирован-ных пятен. До возникновения очагов поражения в течение 15 лет пациент находился на должности инженера по заправке топливом военных самолетов. В возрасте 41 года поступил на стационарное лечение в гастроэнтерологическое отделение госпиталя, диагностирован туморозный панкреатит с исходом в панкреонекроз. На основании характера поражения кожи, анамнестических данных и результатов гистологического исследования кожи был диагностирован меланоз токсический ретикулярный.

Клиника . Проявляется возникновением синевато-коричневой пигментации сетчатого характера на открытых участках кожи (лицо, шея, руки), которой обычно предшествует солнечный дерматит. Реже пигментация отмечается на животе, в подмышечных впадинах. На этих же участках почти всегда наблюдаются проявления фолликулярного кератоза, а позднее - зоны едва заметной атрофии. Меланоз Риля встречается преимущественно у женщин 30-50 лет и проявляется пигментацией темно-коричневого или аспидно-серого цвета в области висков с дальнейшим распространении на лоб, щеки и шею. Иногда при меланозе Риля пигментные пятна локализуются на слизистой оболочке щек, определяется желтая окраска конъюнктивы.

Пойкилодермия Сиватта обнаруживается обычно у женщин 30-50 лет с функциональными расстройствами надпочечников или яичников. Пигментация более выражена, чем при меланозе Риля. Первоначальные симптомы (легкий зуд, преходящая эритема) при пойкилодермии Сиватта сменяются симметричными высыпаниями красновато-коричневой окраски на боковых поверхностях шеи с переходом на область нижней челюсти, реже на верхнюю часть груди. Кожа становится сухой с выраженными телеангиэктазиями и едва заметной атрофией. Меланодермия Габерманна-Гоффманна возникает только у мужчин и сочетается, как правило, с недостаточностью надпочечников. Заболевание начинается с поражения тыла кистей и предплечий, в дальнейшем лица.

При меланодермии Габерманна-Гоффманна преобладает диффузная пигментация кожи лица и более выражены воспалительные явления, чем при двух других формах токсического меланоза.

Общие симптомы . Могут присутствовать слабость, головные боли, брадикардия и снижение массы тела.

Гистология . При всех вариантах наблюдают небольшой гиперкератоз, акантоз, истончение мальпигиева слоя. В базальном слое эпидермиса пигмента мало, он скапливается в верхних отделах дермы, располагаясь в хроматофорах и вне их. Разные по величине воспалительные периваскулярные инфильтраты.

Диагноз ставят на основании данных анамнеза, клинических и гистологических признаков.

Дифференцируют с другими меланодермиями, пеллагрой, гемохроматозом.

а - Меланоз токсический ретикулярный у пациента 50 лет.
б - Крупный план очагов поражения.

Течение и прогноз . В течении заболевания выделяют три стадии:
1) эритематозная (преходящая гиперемия, фолликулярная, а затем пятнистая пигментация);
2) пигментации (выраженная сетчатая пигментация, шелушение, фолликулярный гиперкератоз, очажки псевдоатрофии);
3) пойкилодермии (сетчатая пигментация с переходом в сплошную псевдоатрофию, телеангиэктазии).

Лечение . Устранение контакта с фотосенсибилизаторами. Большие дозы аскорбиновой кислоты, витамины В1, В6, В12 и Е, пантотеновая кислота, липотропные средства, гепатопротекторы, энтеросорбенты, наружно - фотозащитные, кератолитические и депигментирующие средства. Примером диагностики и лечения служит следующее клиническое наблюдение.

В 45 лет появились гиперпигментированные пятна на коже лобно-височных областей, которые постепенно распространились на кожу лица и шеи. Пациент в течение 11 лет участвовал в заправке топливом военных самолетов; неоднократно, но без эффекта лечился амбулаторно и стационарно. Диагноз «меланоз токсический ретикулярный» был впервые установлен в возрасте 50 лет в кожно-венерологическом отделении госпиталя на основании клинико-анамнестических данных и результатов гистологического исследования. Гистология - в срезах кожный фрагмент с несколько атрофичным эпидермисом, умеренным гиперкератозом и акантозом. В верхних слоях дермы очаговая инфильтрация преимущественно лимфоцитами и очаги скопления меланина.

Меланоз - большое количество накопленного в организме пигмента меланина. На определенных участках кожного покрова появляется сильная пигментация. Наиболее часто патологию диагностируют у женщин детородного возраста. Проблема вызывает дискомфорт, потому что видна визуально, лечение затруднительно. Любая начатая терапия принесет лишь небольшое облегчение, а в качестве профилактических мер часто советуют изменить образ жизни.

Этиология

Специалисты выделяют несколько причин, почему может развиться меланопатия:

• патологические процессы в организме, например, заболевания яичников, надпочечников, отклонения в функционировании щитовидной железы;
• интоксикация организма отравляющими средствами - , : признаки заболевания будут ярко выражены;
• попадание в организм инфекций, после которых развиваются достаточно серьезные заболевания - к таким можно отнести , ;
• последняя стадия вшивости, когда происходит поражение слизистой оболочки;
• неправильное питание, которое со временем вызывает нарушение метаболизма в слоях эпидермиса;
• наследственность - чаще заболевание передается от матери к малышу.

Основные факторы, повлиявшие на развитие заболевания, зависят от его вида, потому что причины могут быть самыми разными. Определить тот или иной фактор поможет предрасположенность больного к различным патологиям. Лечение будет направлено на первоисточник болезни.

Классификация

Это заболевание в медицине делится на несколько видов. Каждый имеет свои причины появления, а также признаки. Но есть специалисты, которые предполагают, что болезнь не делится на виды, а его подвиды - это разные стадии развития заболевания.

Например, меланоз кожи можно разделить на такие виды:

• уремический - начинает проявляться при острой ;
• печеночный - в основном возникает при , но возможно его появление и при других печеночных патологиях;
• кахектический - наблюдается во время запущенных болезней, протекающих в тяжелых формах (к таким можно отнести туберкулез, патологии надпочечников);
• эндокринный - чаще возникает при заболеваниях щитовидной железы или при сбоях в работе гипофиза;
• токсический - его диагностируют при тяжелых отравлениях организма, из-за этого есть и второе название - мышьяковый меланоз, может проявляться при отравлении углеводородами, отравление можно получить, если работать с бензином, керосином или машинным маслом без дополнительной защиты.

Кроме того, что меланопатия делится на эти виды, существуют еще и узкие разновидности, которые протекают очень тяжело, а часто терапия заключается в операции.

Самые опасные из них:

• , появляется при гормональных сбоях;
• болезнь Беккера, возникает у молодых мужчин;
• меланоз Дюбрея, диагностируется у женщин после пятидесяти лет, еще называется меланоз Дюбрейля;
• , проявляется в виде пигментов плоского типа;
• синдром Мойнахана, для которого характерно появление множества пигментов.

Есть и другие разновидности патологии:

1. Меланоз курильщика - этот тип проявляется изменением цвета слизистой полости рта, вызванным курением. На деснах нижней челюсти, на небе, на дне ротовой полости и даже на внутренней поверхности щек появляются коричневые пигментные пятна. Это не предраковое состояние, но все равно необходимо наблюдаться у доктора, ведь это может в дальнейшем спровоцировать развитие опухоли и воспаления.
2. Меланоз кишечника - отложение меланина в слизистой кишечника. Чаще страдают женщины преклонного возраста с хроническими болезнями и частыми . Симптомы патологии достаточно ярко выражены при болезнях поджелудочной железы и печени. Иногда диагностируют меланоз всей толстой кишки, подвздошной и брыжеечных лимфатических узлов.
3. Меланоз глаз - аномалия развития фронтальной поверхности склеры, бывает врожденной и приобретенной. Развивающийся меланоз склеры человеческого глаза, проявляется в виде пятнышек. Врожденный меланоз склеры проявляется только с одной стороны и в первый год жизни начинает увеличиваться, сюда относят меланоз конъюнктивы (врожденный и приобретенный) и меланоз, возникший на сетчатке.
4. Меланоз кожи.
5. Меланоз растущих ногтей, он же полосатый. Вертикальные полосы на ногтевой пластине, коричневого или черного цвета. Их образование происходит в ногтевом корне. Это может быть признаком раковой меланомы или иных отклонений, которые необходимо срочно лечить.
6. Нейрокожный меланоз - врожденные большие пигменты, часто даже с волосами, охватившие спину, ягодицы и бедра.

Вне зависимости от разновидности меланоза его лечение должно начинаться с определения провоцирующих причин.

Диагностика

Диагностика заключается в проведении следующих мероприятий:

• осмотр с лампой Вуда;
• дермоскопия;
• гистологическое исследование эпидермиса;
• биопсия;

Проводят стандартные лабораторные анализы.

Лечение

Диагностику и способ лечения любого вида заболевания проводит только квалифицированный специалист. Лечение будет направлено на устранение возникших симптомов, а главное, на саму причину появления патологии. Первоначально устанавливается причина, почему возникло заболевание.

Первые действия при токсическом виде - больного необходимо оградить от раздражителя. Лечение будет направлено на восстановление функционирования внутренних органов, подвергшихся .

В качестве терапии применяются:

• витаминные комплексы - важно, чтобы это были препараты С, А, Е, РР;
• антиоксиданты;
• абсорбенты;
• антигистаминные препараты;
• кортикостероиды.

При сетчатой пигментации (меланоз Риля) применяют специальные средства для наружного использования:

• перекись водорода;
• ретиноловые мази;
• раствор трехпроцентной лимонной кислоты.

Будет проводиться не только внутреннее и наружное медикаментозное лечение, а еще можно прибегнуть к исправлению косметического дефекта в салонах красоты. На сегодняшний день таких предложений немало, но такое можно делать только тем пациентам, у которых патология доброкачественного характера.

Чтобы устранить внешние дефекты кожи, салоны красоты предлагают такие методы косметологических процедур:

• лазерная коррекция кожного покрова - позволяет устранить все внешние признаки именно на коже, не затрагивая здоровую область;
• химический пилинг - таким образом проводится отшелушивание верхних слоев пораженной кожи;
• фотоомоложение - помимо устранения возникшего пигмента улучшается состояние кожного покрова.

Вызвать патологию меланоза могут разные факторы, которые будут обуславливать будут вид болезни и стадию поражения. Прогноз заболевания будет благоприятным, если вовремя обратиться за помощью к специалисту.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Заболевания со схожими симптомами:

Болезнь Фабри (син. наследственный дистонический липидоз, церамидтригексозидоз, диффузная универсальная ангиокератома, болезнь Андерсена) - наследственное заболевание, вызывающее проблемы с обменом веществ, когда происходит скопление гликосфинголипидов в тканях человеческого организма. У мужчин и женщин встречается в равной степени.

Как известно, дыхательная функция организма одна из основных функций нормальной жизнедеятельности организма. Синдром, при котором нарушается баланс компонентов крови, а если быть точнее, – сильно повышается концентрация углекислого газа и понижается объем кислорода, называется «острая дыхательная недостаточность», она может перейти и в хроническую форму. Как в таком случае чувствует себя больной, какие симптомы его могут беспокоить, какие признаки и причины возникновения имеет этот синдром – читайте ниже. Также из нашей статьи вы узнаете о методах диагностики и самых современных способах лечения этой болезни.

МЕЛАНОЗ (греч, melas, melanos черный, темный + -osis; син. меланопатия ) - очаговое или диффузное накопление в органах или тканях пигмента меланина. Различают физиологический М., наблюдающийся в норме у некоторых рас, и патологический, который может быть врожденным и приобретенным. Патол. М. может наблюдаться в органах, которые и в норме содержат меланин (напр., кожа, глаза), а также в тканях, обычно лишенных включений меланина, напр, в слизистой оболочке пищевода (цветн. рис. 1), кишечника. К патологическому врожденному М. относят пигментные пятна, пигментные невусы кожи и невусно-меланозные синдромы.

Образование скоплений меланоцитов в дерме и подслизистой основе, проникание меланина (см.) из базального слоя эпидермиса приводят к появлению пигментных пятен кожи и слизистых оболочек, напр. при синдроме Пейтца-Егерса (см. Пейтца-Егерса синдром), пигментной ксеродерме (см. Ксеродерма пигментная) и др.

К врожденному М. относят гигантские пигментные невусы (см. Невус), которые в связи с особенностями их локализации и вида различные авторы образно сравнивают, напр., с купальником («bathing trunk»), жилеткой, воротником и др.

У некоторых представителей азиатских народов через 1-2 дня после рождения на коже возникают участки серо-синего или аспидного цвета- так наз. монгольские пятна, которые располагаются обычно в крестцовой области, на конечностях, реже на слизистых оболочках и к 3-4 летнему возрасту, как правило, исчезают.

Нейродермальный и окулодермальный невусно-меланозные синдромы характеризуются накоплением меланина в коже, а также в других органах и тканях.

Нейродермальный М. (син.: эксцессивный меланобластоз, врожденный нейрокутанный меланобластоз) описан в 1941 г. Туреном (A. Touraine); он характеризуется избыточной пигментацией кожи, мягкой мозговой оболочки и мозга, наследуется по доминантному типу и нередко развивается сразу после рождения. При этом на коже могут быть гигантские невусы или множественные мелкие родимые пятна, в мягкой оболочке мозга происходит пролиферация невусных клеток с образованием меланина, в веществе мозга (в оливах, на основании мозга, в таламусе, гиппокампе и др.) имеются периваскулярные скопления меланофоров. На фоне нейродермального М. может развиться злокачественная меланома (см.); описано сочетание нейродермального М. с нейрофиброматозом (см.), мышечной атрофией, spina bifida (см.).

Окулодермальный М. описан в 1938 г. Отой и Ито (М. Ota, Ito); он характеризуется пятнистым серовато-синим окрашиванием склер и кожи лица в области разветвления тройничного нерва. Пигментация может распространяться на кожу уха, носа, наружного слухового прохода, нижнечелюстной области, боковых поверхностей шеи, грудной клетки, на слизистую оболочку полости рта, носа, тимпанической полости, а также на конъюнктиву, роговицу, глазное дно, зрительный сосок, зрительный нерв. Окулодермальный синдром встречается чаще у рас, отличающихся пигментированным цветом кожи, преимущественно у женщин; существует с момента рождения или появляется в периоде полового созревания. На фоне окулодермального М. могут возникать меланомы кожи и головного мозга.

Приобретенный патол. М. обычно связан с нарушением функции желез внутренней секреции (надпочечников, гипофиза и др.), вегетативной нервной системы и др. Диффузный М. кожи и слизистых оболочек наблюдается при адренокортикальной недостаточности (см. Аддисонова болезнь), болезни Иценко-Кушинга (см. Иценко-Кушинга болезнь), акромегалии (см.), базедовизме, поражении гипоталамуса, при меланоме, в результате хрон, интоксикации углеводородами, может появляться при беременности в виде хлоазмы (см.).

Встречается пигментация, вызванная интоксикацией, напр, сальварсаном, висмутом, препаратами золота, серебра, свинца и др.; ее относят к группе ложного М., или так наз. псевдомеланоза.

Меланоз кожи (син. меланодермия) характеризуется первичной диффузной гиперпигментацией кожи, обусловленной отложением меланина. Выделяют следующие его разновидности: уремический М. кожи, развивающийся при хрон, почечной недостаточности; кахектический М. кожи, наблюдающийся, напр., при тяжелых формах туберкулеза; эндокринный М. кожи - при нарушениях функции гипофиза, надпочечников и др.; печеночный М. кожи - при циррозах и других заболеваниях печени; токсический М. кожи (мышьяковый) - при длительном приеме мышьяковистых препаратов; токсический ретикулярный - связанный с интоксикацией углеводородами и фотосенсибилизацией. Токсический ретикулярный М. кожи подразделяют на меланоз Риля, токсический лихеноидный и буллезный Габерманна-Гоффманна, ретикулярную Пойкилодермия) Си-ватта; многие авторы считают эти разновидности М. лишь различными стадиями процесса. Выделяют также М. ногтей - меланонихию, вызванную воздействием, напр., дубильных веществ, кислот, а также наблюдающуюся при сахарном диабете, гипертиреозе, беременности и др. Иногда встречается врожденный М. ногтей.

При токсическом ретикулярном М. кожи наибольшее этиол, значение имеют воздействия углеводородов, преимущественно нафтеновых, реже каменноугольных (машинные масла, бензин, керосин, толуол, смолы и др.). В патогенезе М. кожи важную роль играют нарушения функции эндокринных желез, вегетативные неврозы, неполноценное питание, гиповитаминозы (преимущественно С и группы В), повышенная фоточувствительность.

Токсический ретикулярный М. кожи развивается постепенно: в начале заболевания появляется умеренное покраснение открытых участков кожи (лица, шеи, предплечий), иногда сопровождающееся ощущением жжения, жара или зуда. В дальнейшем появляется гиперпигментация кожи серовато-бурого (аспидного) цвета, вначале сетчатая, а затем диффузная, распространяющаяся и на закрытые участки кожи (плечи, подмышечные впадины, бедра, туловище). Постепенно в зонах поражения появляются фолликулярный гиперкератоз (особенно выраженный на сгибательной поверхности предплечий), участки псевдоатрофии кожи (тонкая складчатость, напоминающая мятую папиросную бумагу), умеренное шелушение, телеангиэктазии. Общими клин, проявлениями М. кожи могут быть слабость, разбитость, легкая утомляемость, потеря аппетита, головокружение, головные боли, брадикардия, гипотензия, потеря веса и др.

Лечение - общеукрепляющее и стимулирующее - проводят витаминами С и комплекса В, преднизолоном, дексаметазоном, триамсиналоном, урбазоном, полькортолоном и др. Наружно применяют кремы «Мелан», «Ахромин», белую ртутную или салициловую мази. Прогноз благоприятный. Профилактика токсического ретикулярного М. кожи заключается в соблюдении сан.-гиг. норм и техники безопасности при работе с углеводородами.

Предраковый меланоз Дюбрeя впервые описан в 1890 г. Дж. Гетчинсоном. Этиология и патогенез неизвестны. Чаще болеют женщины в возрасте св. 50 лет.

В начале заболевания на коже чаще всего лица, а также груди, кистей рук, на слизистой оболочке полости рта появляется маленькое неправильной формы коричневое пигментное пятно. Сформировавшийся очаг имеет вид пятна размерами от 2 до 6 см в диаметре с нечеткими неровными контурами и неравномерно окрашенной поверхностью, с участками коричневого, серого, черного, синеватого цвета. Кожный рисунок над пораженными участками обычно более грубый, эластичность очага понижена.

Гистологически многослойный плоский эпителий утолщен за счет акантотических разрастаний, в базальном слое располагаются одиночно или группами крупные меланоциты с вакуолизированными ядрами, широкой зоной цитоплазмы, с большим количеством гранул меланина. В дерме отмечается умеренно выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация.

Дифференциальный диагноз обычно проводят со старческой кератомой (см. Кератома старческая) и пигментированной базалиомой (см.).

Лечение оперативное. Однако при локализации очагов поражения на лице иногда с косметической целью применяют близкофокусную рентгенотерапию (см.) и криодеструкцию (см. Криохирургия). Прогноз благоприятный при своевременном лечении. В других случаях многие авторы отмечают малигнизацию с развитием примерно в 40% случаев злокачественной меланомы.

Меланоз кишечника- отложение коричневого пигмента в слизистой оболочке кишечника. Впервые описан в 1829 г. Ж. Крювелье. Чаще возникает в пожилом возрасте, преимущественно у женщин, при хрон, заболеваниях, сопровождающихся запорами. Тяжелые формы М. кишечника встречаются, по данным некоторых авторов, в 1-3 случаях на 1000 вскрытий. Особенно резко М. кишечника может быть выражен при заболеваниях печени и поджелудочной железы, при раке толстой кишки - в участках ее стенки, расположенных проксимальнее опухоли. В некоторых случаях отмечается М. всех отделов толстой кишки, особенно слепой, восходящей и поперечной ободочной кишки, червеобразного отростка. Иногда встречается М. подвздошной кишки и брыжеечных лимф, узлов; может встретиться изолированный М. червеобразного отростка.

Макроскопически при М. кишечника наблюдается очаговое или диффузное окрашивание слизистой оболочки толстой кишки в коричневый, а в части случаев в черный цвет. При этом групповые (пейеровы бляшки) и солитарные лимф, фолликулы кишечника сохраняют обычную окраску.

Микроскопически в цитоплазме крупных одноядерных макрофагов собственного слоя слизистой оболочки обнаруживают включения меланина (рис.) светло-желтого, коричневого и черного цвета, а также липидов и мукополисахаридов. Образование включений меланина, по данным некоторых авторов, связано с гиперпластическими изменениями в энтерохромаффинной аппарате толстой кишки. Включения меланина резко аргентофильны, не содержат железа, дают положительные реакции - Шморля и диазониевую, характеризуются повышением активности кислой фосфатазы.

Электронномикроскопически в цитоплазме макрофагов, помимо пигментных гранул, обнаруживают миелиноподобные структуры и лизосомальных плотные тельца. В результате разрушения макрофагов появляются внеклеточные отложения пигмента.

В начальной стадии и при легкой степени тяжести М. кишечника макрофаги располагаются гл. обр. у основания кишечных крипт, при поражении средней степени тяжести - в кишечных ворсинах слизистой оболочки, при тяжелом поражении- в подслизистой основе и мышечной оболочке кишечника, в брыжеечных лимф, узлах. В слизистой оболочке толстой кишки отмечают гиперпластические изменения с признаками гиперсекреции, а также отек и плазмоклеточную инфильтрацию ее собственного слоя.

Клин, картина, как правило, обусловлена симптомами основного заболевания.

Диагноз устанавливают при эндоскопическом исследовании.

Лечение симптоматическое.

Прогноз благоприятный.

Библиография: Дерижанова И. С. О меланозе толстой кишки, Арх. патол., т. 37, № 11, с. 54, 1975; Долгов А. П., Рога й лин В. И. и Цыркунов Л. П. Профессиональные дерматозы, с. 112, Киев, 1969; Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 4, кн. 2, с. 68, М., 1957; Пигментные опухоли, под ред. Р. Л. Ико-нописова, пер. с болг., София, 1977, библиогр.; Трапезников H. Н. и др, Пигментные невусы и новообразования кожи, М., 1976; Bhowmick В. К, Generalized melanosis in malignant melanoma, Brit. J. clin. Pract., v. 31, p. 36, 1977; B lodi F. C. Ocular melanocytosis and melanoma, Amer. J. Ophthal., v. 80, p. 389, 1975; Dubreuilh W. De la melanose circonscrite pr^cancereuse, Ann., Derm. Syph. (Paris), t. 3, p. 129, 1912; E с k e r J. A. a. D i с k s o n D. R. Melanosis proctocoli, Amer. J. Gastroent., v. 39, p. 362, 1963; G h a d i a 1 1 y F. N. a. Parry E. W. An electron-microscope and histochemical study of melanosis coli, Acta histochem. cytochem., v. 5, p. 313, 1972; Grandi G., Melato M. a. B i a n с h i С. Melanose du noyau dentele, Arch, anat., cytol. path., t. 25, p. 33, 1977; Lever W. F. a. Schaumburg-Lever G. Histopathology of the skin, Philadelphia-Toronto, 1975; Robins A. H. Melanosis after prolonged chlorpro-mazine therapy, S. Afr. med. J., v. 49 (37), p. 1521, 1975; Rubegni M. e. a. Eti-ologie de la melanodermie chez les malades traites par adriamycine, Nouv. Presse med., t. 5, p. 798, 1976.

И. С. Дерижанова; A. А. Антоньев, С. М. Паршикова (дерм.).

Меланоз кожи, с латинского melanosiscorium, - патология кожного покрова, которая заключается в избыточном очаговом накоплении пигмента меланина в клетках тканей. Она проявляется в виде неэстетичных тёмных пятен, не устраняющихся с помощью тонального крема и других косметических средств. Чтобы разобраться в опасности болезнетворных изменениях, нужно иметь представление о заболевании, его видах, причинах, клинической картине, методах диагностики, лечения, а также правилах профилактики и прогнозе в будущем.

Меланин является окрашивающим пигментом, который вырабатывается клетками-меланоцитами для защиты от ультрафиолетового излучения. При наличии баланса в механизме образования вещества кожный покров человека изменяет окрас исключительно под воздействием прямых солнечных лучей или во время посещения солярия.

При патологических процессах пигмент при переизбытке откладывается в кожном покрове, а также в органах, где меланоциты отсутствуют. Данное заболевание называется меланозом.

Врачи выделяют две формы меланоза:

• прогрессирующую ретикулярную меланодермию;
• эксцессивный меланобластоз.

Для первого типа заболевания характерно наличие обширных зон пятнистых пигментаций, а также образование подвижных пигментных клеток, которое сопровождается кератозами и отёчностью.

Нейрокожная форма меланоза передаётся ребёнку меланомными метастазами через плаценту беременной женщины. В этом случае для клинической картины характерно наличие скопление меланофоров на теле малыша, а также высокий уровень меланина в нервных клетках.

Меланоз может быть первичным при отсутствии чёткой этиологии, и вторичным, который развивается в результате нарушений, связанных с другими патологиями.

Среди идиопатических форм заболевания выделяют:

• пигментные невусы;
• веснушки;
• лентиго;
• актиническую меланодермию;
• меланоз Дюбрея;
• гемолитико-уремический синдром;
• хлоазму;
• болезнь Аддисона;
• токсическую гиперпигментацию дермальных слоёв кожи;
• медикаментозный меланоз;
• токсомеланодермию Хоффмана-Хабермана.

К вторичным меланозам относятся поражения при сифилисе, туберкулёзе, экземе. Помимо этого, у некоторых больных отмечаются пигментные нарушения вследствие угревой сыпи и плоского красного лишая на спине.

В большинстве случаев меланозные изменения наблюдаются в области лица. Распространёнными являются:

• невус Беккера;
• мелазмы;
• юношеские и старческие лентиго;
• фотодерматозы;
• синдром постакне.

Классификация меланозов кожи позволяет дифференцировать их при постановке клинического диагноза. Это даёт возможность назначить эффективную тактику терапии, что делает лечение безопасным для здоровья пациента.

Этиология меланозов до конца не выяснена.

Специалисты выделяют ряд факторов, которые способствуют развитию болезни. Среди них распространёнными являются:

• заболевания органов эндокринной системы;
• интоксикация организма человека мышьяком, смолами, продуктами переработки нефти;
• острые воспалительные патологии, хронические болезни в фазе обострения;
• приём антибиотиков, сульфаниламидов;
• патологии кожи;
• поражения кишечника;
• печёночные заболевания;
• гормональные нарушения;
• дефицит витаминов и минеральных веществ;
• большой стаж употребления табачных изделий у курильщиков;
• генетическая предрасположенность.

Клиническая картина заболевания соответствует степени запущенности патологических процессов. При наличии меланоза у человека наблюдаются следующие симптомы:

• диффузный тип гиперпигментации кожного покрова;
• повышение чувствительности верхних слоёв кожи к ультрафиолетовому излучению;
• атрофия дермы;
• поражение глаз вместе с конъюнктивами и склерами;
• отёки;
• раздражения;
• расстройства в работе нервной системы.

При обнаружении каких-либо симптомов меланоза обращайтесь за помощью к профильным специалистам. Это позволит избежать развития осложнений и сохранит здоровье пациента в будущем.

При обследовании пациентов, имеющих меланоз, врач изначально проводит сбор жалоб. Зачастую они заключаются в неприятных ощущениях, локализующихся в меланозных очагах, чувстве зуда, отёках, а также эстетическом дискомфорте больного.

Во время визуального осмотра врач обнаруживает у пациента специфические образования на коже. При этом очаг патологических процессов имеет желтый, красный, коричневый или коричнево-чёрный оттенок.

Также в арсенале доктора имеется ряд инструментальных и лабораторных методов диагностики, с помощью которых он способен обнаружить патологические процессы. К ним относятся:

• общий и биохимический анализ крови;
• дермоскопия;
• гистологическое исследование микропрепаратов эпидермиса и дермы в патанатомической лаборатории;
• биопсия;
• компьютерная и магнитно-резонансная томография.

С помощью анализа крови определяется уровень меланина в крови. Помимо этого, в организме человека могут отмечаться воспалительные процессы, на что указывает сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Использование КТ и МРТ при диагностике патологических процессов на коже обоснованно в случаях, когда во время других методик исследования не получен точный результат.

Своевременное обнаружение заболевания даёт возможность выбрать эффективную тактику лечения. Также это позволяет остановить прогрессирование болезнетворных процессов и восстановить здоровье больного.

Лечение болезнетворных процессов, прогноз, методы профилактики

Терапию меланозов на раннем этапе развития врачи рекомендуют проводить с помощью народных методов. Для этого можно протирать кожу при помощи перекиси водорода, яблочного уксуса, сока петрушки или салициловой кислоты.

На запущенных стадиях болезни при лечении используются:

• фотозащитные кремы и мази;
• эндокринные препараты;
• дезинтоксикационная терапия;
• витаминные комплексы;
• антиоксиданты;
• энтеросорбенты;
• противовоспалительные средства;
• кортикостероиды;
• пилинг;
• инъекции специальных веществ;
• фототермолиз;
• лазерная шлифовка.

Меланодермия лечение требует немедленное: оно успешно при своевременном обращении в медицинские учреждения. Большинство современных косметических процедур и лекарственных процедур дают возможность устранить очаги гиперпигментации и восстановить целостность кожного покрова.

Основным методом профилактики является ограничение контакта с ультрафиолетовым излучением. Помимо этого, врачи рекомендуют отказаться от вредных привычек, правильно питаться и своевременно заниматься лечением сопутствующих заболеваний.

Меланоз - патология кожного покрова с избыточным очаговым накоплением пигмента меланина в клетках тканей. При обнаружении каких-либо симптомов заболевания обращайтесь за помощью к врачам. Они диагностируют болезнь на ранних этапах развития.