Intenzív ápolás ~ Paul L. Marino. "" Az ICU könyv "" (2. kiadás) - Rus / 1-2.JPG Intenzív ápolás ~ Paul L. Marino. "" Az ICU könyv "" (2. kiadás) - Rus / 1-3.JPG Intenzív ápolás ~ Paul L. Marino. "" Az ICU könyv "" (2. kiadás) - Rus / 1-4.JPG Intenzív ápolás ~ Paul L. Marino. "" Az ICU könyv "" (2. kiadás) - Rus / 1-5.JPG Intenzív ápolás ~ Paul L. Marino. "" Az ICU könyv "" (2. kiadás) - Rus / 1-7.JPG Intenzív ápolás ~ Paul L. Marino. "" Az ICU-könyv "" (2. kiadás) - Rus / 1.html Tartalom A szív aktivitása Ebben a fejezetben megvizsgáljuk azokat az erőket, amelyek befolyásolják a szív hatékony aktivitását, a stroke mennyiségének kialakulását, valamint kölcsönhatásukat normál körülmények között és a fejlettség különböző szakaszaiban. szív elégtelenség. A fogalmak és fogalmak többsége, amelyekkel ebben a fejezetben találkozni fog, jól ismertek számukra, ám ezeket az ismereteket most a páciens ágyán is felhasználhatja. Izomszerkezet A szív üreges, izmos szerv. Annak ellenére, hogy a vázizmok szerkezete és fiziológiai tulajdonságai különböznek a szívizomtól (szívizom), nyilvánvalóan egyszerűsített módon felhasználhatók az izom összehúzódásának alapvető mechanikai mintáinak bemutatására. Ehhez általában olyan modellt alkalmaznak, amelyben az izom mereven fel van függesztve egy tartóra. 1. Ha terhelést gyakorolnak az izom szabad végére, akkor az izom nyújtódni fog, és nyugalmi hossza megváltozik. Az az erő, amely az izmot meghúzza, mielőtt összehúzódna, előterhelésnek nevezik. 2. Az izom nyújtásának hosszát az előterhelés után az izom „rugalmassága” határozza meg. Rugalmasság (rugalmasság) - egy tárgy képessége, hogy deformáció után megkapja eredeti formáját. Minél rugalmasabb az izom, annál kevésbé képes előfeszítéssel nyújtani. Az izmok rugalmasságának jellemzésére hagyományosan a „nyújthatóság” fogalmát alkalmazzák, jelentése szerint ez a kifejezés ellentétes a „rugalmasság” fogalmával. 3. Ha az izomhoz határoló van rögzítve, akkor a terhelést további tömeggel lehet növelni az izom további nyújtása nélkül. Elektromos stimulációval és az utasbiztonsági rendszer eltávolításával az izom mindkét súlyt összehúzza és felemeli. A terhelést, amelyet a meghúzó izomnak fel kell emelnie, utóterhelésnek nevezzük. Vegye figyelembe, hogy az utóterhelés az előterhelést is magában foglalja. 4. Az izomnak a terhelés mozgatására való képességét az izom összehúzódásának erősségének mutatójának tekintik, és az összehúzódás fogalma határozza meg. 1-1. Táblázat. Paraméterek, amelyek meghatározzák a vázizom összehúzódását. Előterhelés Az izmok nyugalmi állapotában feszítő erő (összehúzódás előtt) Utóterhelés Az izom összehúzódásának erőssége az összehúzódás alatt az izom összehúzódásának erőssége Nyúlás hossza, amellyel az előterhelés meghosszabbítja az izomot MEGHATÁROZÁSOK a mechanika helyzetét, az izmok összehúzódását több erő határozza meg (tab. 1-1). Ezek az erők hatnak az izomra nyugalmi állapotban vagy aktív összehúzódások során. Nyugalomban az izom állapotát az alkalmazott előterhelés és a szövet rugalmas tulajdonságai (az alkotóelemek nyújthatósága) határozzák meg. A összehúzódás alatt az izom állapota függ a összehúzódó elemek tulajdonságaitól és a megterhelendő terheléstől (utóterhelés). Normál körülmények között a szív hasonlóan működik (lásd alább). Amikor azonban az izom-összehúzódás mechanikai törvényeit a szívizom egészének aktivitására (azaz a szivattyúzási funkciójára) helyezzük, a terhelési jellemzőket nyomás egységekben, nem erőkben írjuk le; emellett a vérmennyiséget a hosszúság helyett vesszük figyelembe. Nyomás-térfogat görbék A nyomás-térfogat görbéket az 1-2. Ábra szemlélteti, hogy szemléltesse a bal kamra összehúzódását és az ezt a folyamatot befolyásoló erőket. A grafikonon belüli hurok egy szívciklusot ír le. CARDIAC CYCLE Az A pont (lásd az 1-2. Ábrát) a kamra megtöltésének kezdete, amikor a mitrális szelep kinyílik és a vér a bal pitvarból áramlik. A kamra térfogata fokozatosan növekszik, amíg a kamrai nyomás meghaladja a pitvarban lévő nyomást, és a mitrális szelep bezárul (B pont). Ezen a ponton a kamrai térfogat a végdiasztolés térfogat (EDV). Ez a térfogat hasonló a fent leírt modell előterheléséhez, mivel az a kamrai szívizom szálainak új megmaradásához (diasztolés) meghosszabbításához vezet. Más szavakkal, a diasztolés végtérfogat egyenértékű az előterheléssel. Ábra. 1-2 Az érintetlen szív bal kamra nyomás-térfogat görbéi. 2. B pont - a bal kamra összehúzódásának kezdete zárt aorta és mitrális szelepekkel (izometrikus összehúzódási fázis). A kamrai nyomás gyorsan emelkedik, amíg meg nem haladja az aorta nyomását, és az aorta szelep kinyílik (B pont). A nyomás ezen a ponton hasonló a fent tárgyalt modell utóterheléséhez, mivel azt a kamrára a kontrakció kezdete után (szisztolé) alkalmazzák, és az az erő, amelyet a kamrának meg kell küzdenie annak érdekében, hogy a szisztolés (stroke) vérmennyiséget „kiszabadítsák”. Ezért az aortában a nyomás hasonló az utóterheléshez (valójában az utóterhelés több komponensből áll, de erről bővebben lásd alább). 3. Miután az aorta szelep kinyílik, a vér áramlik az aortába. Amikor a kamrai nyomás alá csökken az aorta nyomása, akkor az aorta szelep bezárul. A kamrai összehúzódás ereje határozza meg a kilökődő vér mennyiségét egy adott elő- és utóterhelésnél. Más szavakkal, a G ponton a nyomás a kontraktivitás függvénye, ha B (előterhelés) és C (utóterhelés) értékei nem változnak. Így a szisztolés nyomás hasonló a kontraktilitáshoz, amikor az elő- és utóterhelés állandó. Amikor az aorta szelep bezáródik a H ponton, a bal kamra nyomása hirtelen csökken (izometrikus relaxáció periódusa) a mitrális szelep következő nyitási pillanatáig az A ponton, vagyis a következő szívciklus kezdete. 4. A nyomás-térfogat görbe által határolt terület megfelel a bal kamra egy szívciklusának a munkájának (az erő mértéke megegyezik az erő és az elmozdulás modulusainak szorzatával). Bármely folyamat, amely növeli ezt a területet (például az elő- és utóterhelés növekedése vagy a kontraktilitás), növeli a szívverést. Az ütközéses munka fontos mutató, mivel meghatározza a szív által felhasznált energiát (oxigénfogyasztás). Ezt a kérdést a 14. fejezet tárgyalja. A GYŰRŰ TÖRLÉSE Az egészséges szív működése elsősorban a vérmennyiségtől függ a kamrákban a diasztole végén. Először 1885-ban fedezte fel Otto Frank a békaszív-készítményről. Ernst Starling folytatta ezeket az emlős szívvel végzett vizsgálatait, és 1914-ben nagyon érdekes adatokat gyűjtött. Ábra Az 1-2. Ábrán a Starling (Frank-Starling) görbe látható, amely az EDV és a szisztolés nyomás kapcsolatát mutatja. Vegye figyelembe a görbe meredek emelkedő részét. A Starling-görbe meredek lejtése jelzi az előterhelés (térfogat) fontosságát az egészséges szívből származó véráramlás fokozásában; más szavakkal, ha a szív vérellátása növekszik a diasztolában, és ezért a szívizom nyújtásának növekedésével a szív összehúzódásainak ereje növekszik. Ez a függőség a kardiovaszkuláris rendszer fiziológiájának alapvető törvénye („szív törvény”), amelyben a szív aktivitásának szabályozására szolgáló heterometrikus (azaz a miokardiális rostok hosszának megváltozására reagáltatva) manifesztálódik. LEJÁRT KOCKÁZÓ GÖRVÉNY Az EDV túlzott mértékű növekedésekor néha megfigyelhető a szisztolés nyomás csökkenése a Starling-görbe csökkenő részének kialakulásakor. Ezt a jelenséget eredetileg a szívizom túlfeszültségének tulajdonították, amikor a zsugorodó szálak jelentősen elmozdultak egymástól, ami csökkenti a közöttük lévő kapcsolatot, ami a kontrakciós erő fenntartásához szükséges. A Starling-görbe csökkenő részét azonban az utóterhelés növekedésével lehet elérni, nemcsak az izomrostok hosszának megnövekedése miatt a diasztole végén. Ha az utóterhelést állandó értéken tartják, akkor a szív stroke mennyiségének csökkentése érdekében a diasztolés végső nyomásnak (EDP) meg kell haladnia a 60 Hgmm-t. Mivel ezt a nyomást a klinikán ritkán látják, a Starling-görbe csökkenő részének jelentése továbbra is vita kérdése. Ábra. 1-3. A kamrai funkcionális görbék. A klinikai gyakorlatban nincs elegendő adat a Starling-görbe csökkenő részének alátámasztására. Ez azt jelenti, hogy hipervolemia esetén a szívteljesítmény nem csökkenhet, és hypovolemia esetén (például a fokozott diurezis miatt) nem növekedhet. Különös figyelmet kell fordítani erre, mivel a vizelethajtókat gyakran alkalmazzák a szívelégtelenség kezelésében. Ezt a kérdést részletesebben a 14. fejezet tárgyalja. FUNKCIÓS SZÍVKÖR A klinikán a Starling-görbe analógja a funkcionális szívgörbe (1-3. Ábra). Vegye figyelembe, hogy a löket térfogata helyettesíti a szisztolés nyomást, a CDP pedig az EDV helyett. Mindkét indikátor a páciens ágya mellett tüdő artériás katéterezés segítségével meghatározható (lásd a 9. fejezetet). A szív funkcionális görbéjének lejtését nemcsak a szívizom összehúzódása, hanem az utóterhelés is okozza. Amint az a 2. ábrán látható Az 1-3. Ábrák szerint a csökkenő összehúzódás vagy növekvő utóterhelés csökkenti a görbe lejtését. Fontos figyelembe venni az utóterhelés hatását, mivel ez azt jelenti, hogy a szív funkcionális görbéje nem jelenti a miokardiális összehúzódás megbízható mutatóját, amint azt korábban javasoltuk [b]. HOSSZABBÍTÁSI KÖRÖK A kamra kitöltési képességét a diasztole során a diasztole végén lévő nyomás és térfogat közötti kapcsolat (EDV és EDV) jellemzi, amelyet a 2. ábra mutat. 1-4. A nyomás-térfogat görbék meredeksége a diasztole során tükrözi a kamrai megfelelést. Kamrai megfelelés \u003d AKDO / AKDD. Ábra. 1-4 nyomás-térfogat-görbék a diasztole során. Az 1-4. Ábrák szerint a meghosszabbítás csökkenése a görbe elmozdulásához vezet jobbra és jobbra. A KDV nagyobb minden BWD esetén. A szakasz növelése ellentétes hatással jár. Előterhelés - az az izom, amely nyugalomban kinyújtja az erőt a BWD-vel egyenértékű, nem pedig a BDC-vel. Az EDV azonban nem határozható meg rutinszerűen az ágy mellett, és az EDV mérése standard klinikai eljárás az előterhelés meghatározására (lásd a 9. fejezetet). Amikor az KDD-t használja az előterhelés értékeléséhez, figyelembe kell venni a KDD függését a nyúlás változásaitól. Ábra Az 1-4. Ábra azt mutatja, hogy az EDV növelhető, bár az EDV (előterhelés) valójában csökkent. Más szavakkal, a CDP indikátor csökkenti a kamrai megfelelést, és túlbecsüli az előterhelés értékét. A CDV lehetővé teszi az előterhelés megbízható jellemzését csak a normál (változatlan) kamrai megfeleléssel. Néhány terápiás intézkedés a kritikusan beteg betegeknél a kamrai megfelelés csökkenéséhez vezethet (például mechanikus szellőzés pozitív belégzési nyomással), és ez korlátozza a CDP értékét az előterhelés mutatójaként. Ezeket a kérdéseket részletesebben a 14. fejezet tárgyalja. FELTÖLTÉS FELTETTEN Az utóterhelés olyan erőként határozható meg, amely megakadályozza vagy ellenzi a kamrai összehúzódást. Ez az erő megegyezik a kamrai fal feszültségével a szisztolé alatt. A kamrai fal transzmural feszültségének alkotóelemeit az 1. ábra mutatja. 1-5. Ábra. 1-5. Utóterhelés alkatrészei. Laplace-törvény szerint a falfeszültség a szisztolés nyomás és a kamra (kamrai) sugara függvénye. A szisztolés nyomás az aorta véráramának impedanciájától függ, míg a kamra mérete az EDV függvénye (azaz az előterhelés). A modellben fent látható, hogy az előterhelés az utóterhelés része. VASZKULÁRIS ELLENÁLLÁS Az impedancia egy fizikai nagyság, amelyet a közeg ellenáll a pulzáló folyadékáram terjedésének. Az impedancia két összetevőből áll: nyújthatóság, amely megakadályozza az áramlás sebességének változását, és az ellenállás, amely korlátozza az átlagos áramlási sebességet [b]. Az artériás megfelelőség nem mérhető rutinszerűen, ezért az artériás ellenállást (BP) használják az utóterhelés felmérésére, amelyet úgy határozunk meg, hogy az artériás nyomás (beáramlás) és a vénás nyomás (kiáramlás) közötti különbség eloszlik a véráramlás sebességével (szívteljesítmény). A pulmonalis érrendszeri ellenállást (PVR) és a teljes perifériás érrendszeri ellenállást (OPSR) az alábbiak szerint határozzuk meg: PVR \u003d (Dla-Dlp) / SV; OPSS \u003d (SBP - ATP) CB, ahol SV a szívteljesítmény, A az átlagos nyomás a tüdő artériában, Dp az átlagos nyomás a bal pitvarban, SBP az átlagos szisztémás artériás nyomás, Dp az átlagos nyomás a jobb pitvarban. A bemutatott egyenletek hasonlóak a képletekhez, amelyek leírják a közvetlen elektromos ellenállást (Ohmi törvény), azaz van analógia a hidraulikus és az elektromos áramkörök között. Az ellenállás viselkedése az elektromos áramkörben azonban jelentősen különbözik a hidraulikus áramkör folyadékáramának impedanciájától, pulzáció és kapacitív elemek (erek) jelenléte miatt. TRANSMURÁLIS NYOMÁS A valódi utóterhelés a transzmurális erő, ezért magában foglal egy olyan komponenst, amely nem része az érrendszernek: nyomás a pleurális üregben (repedés). A negatív pleurális nyomás növeli az utóterhelést, mivel növeli a transzmurális nyomást egy adott intraventrikuláris nyomásnál, míg a pozitív intrapleuralis nyomás ellenkező hatással jár. Ez megmagyarázhatja a szisztolés nyomás (stroke térfogat) csökkenését spontán inspiráció során, amikor a mellhártya negatív nyomása csökken. A pleurális nyomásnak a szívműködésre gyakorolt \u200b\u200bhatását a 27. fejezet tárgyalja. Összegzésképpen be kell mutatni számos olyan kérdést, amely a vérellátásnak az utóterhelés mutatójaként mutatkozik meg, mivel kísérleti bizonyítékok arra utalnak, hogy az érrendszeri ellenállás nem megbízható mutatója a kamrai utánterhelésnek. Az érrendszeri ellenállás mérése informatív lehet, ha az érrendszeri ellenállást tényezőként alkalmazzák a vérnyomás meghatározására. Mivel az átlagos vérnyomás a szívteljesítmény és az érrendszeri ellenállás származéka, az utóbbi mérése elősegíti az artériás hipotenzió hemodinamikai tulajdonságainak tanulmányozását. Az OPSS használatát a sokk állapotának diagnosztizálására és kezelésére a 12. fejezet tárgyalja. VÉRKÖRNYEZETÉS SZÍNHATÁSBAN A vérkeringés szabályozása szívelégtelenségben leírható, ha a szívkimenetet független értékként vesszük figyelembe, míg a CDP-t és az OPS-t függő változóknak tekintjük (1-6. Ábra). A szívteljesítmény csökkenésével növekszik a CDP és az OPSS. Ez magyarázza a szívelégtelenség klinikai tüneteit: Megnövekedett CDP \u003d vénás torlódás és ödéma; Megnövekedett OPSS \u003d ér-összehúzódás és hypoperfúzió. Legalább részben ezek a hemodinamikai változások a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer aktiválódásából származnak. A renin felszabadulása szívelégtelenségben a vese véráramának csökkentése miatt. Ezután renin hatására az angiotenzin I képződik a vérben, és abból egy angiotenzin-konvertáló enzim, az angiotenzin II segítségével, amely egy erős vazokonstriktor, amely közvetlen hatással van az erekre. Az aldoszteron felszabadulása a mellékvesekért az angiotenzin II által okozott késéshez vezet a nátrium-ionok testében, ami hozzájárul a vénás nyomás növekedéséhez és az ödéma kialakulásához. Progresszív szívhiba A progresszív szívelégtelenség hemodinamikai paramétereit a 2. ábra mutatja. 1-7. A folytonos vonal a szívteljesítmény diagramját mutatja az előterhelés függvényében (azaz a szív funkcionális görbéje), szaggatott - szívteljesítmény az OPSS-ből (utóterhelés). A görbék metszéspontjai tükrözik az előterhelés, utóterhelés és a szívteljesítmény közötti összefüggést a kamrai rendellenességek minden szakaszában. Ábra. 1-6. A szívteljesítmény hatása a végső ábra 1-7. A szívdiasztolés nyomás és az általános perifériás elégtelenség hemodinamikájának változásai. H - norma, U - mérsékelt szív érrendszeri ellenállás. elégtelenség, T - súlyos szívelégtelenség 1. Mérsékelt szívelégtelenség A kamrai funkció romlásával a funkcionális szívgörbe lejtése csökken, és az metszéspont jobbra tolódik az OPSS-SV görbe mentén (utóterhelési görbe) (1-7. ábra). A mérsékelt szívelégtelenség korai szakaszában a CDP-SW meredek lejtése van (előterhelési görbe), és az metszéspontot (Y pont) az utóterhelési görbe sík részén határozzuk meg (1-7. Ábra). Más szavakkal: mérsékelt szívelégtelenség esetén a kamrai aktivitás az előterheléstől függ, és nem az utóterheléstől. A kamra azon képessége, hogy mérsékelt szívelégtelenségben reagáljon az előterhelésre, azt jelenti, hogy fenntartható a véráramlás, de a töltési nyomás a normálnál magasabb. Ez magyarázza, hogy a közepesen súlyos szívelégtelenség legfontosabb tünete a légzési nehézség. 2. Súlyos szívelégtelenség A szívműködés további csökkenésével a kamrai aktivitás kevésbé függ az előterheléstől (azaz a szív funkcionális görbe lejtője csökken), és a szívteljesítmény csökkenni kezd. A funkcionális szívgörbe az utóterhelési görbe meredek részére tolódik (T pont) (1-7. Ábra): súlyos szívelégtelenség esetén a kamrai aktivitás nem függ az előterheléstől és az utóterheléstől. Mindkét tényező felelős a véráramlás csökkenéséért, amelyet a szívelégtelenség későbbi szakaszaiban észleltek. Az utóterhelés szerepe különösen fontos, mivel az artériás érrendszeri összehúzódás nem csak csökkenti a szívteljesítményt, hanem csökkenti a perifériás véráramot is. A perifériás értágító szerekkel történő kezelés alapja az utóterhelés egyre növekvő jelentősége a súlyos szívelégtelenség kialakulásában. Ezt a kérdést az alábbiakban részletesebben tárgyaljuk (14. fejezet). REFERENCESEK Berne RM, Levy MN. Kardiovaszkuláris fiziológia, 3. kiadás Utca. Louis: C.V. Mosby, 1981. Kis RC. A szív és a keringés élettana, 3. kiadás Chicago: Year Book Medical Publishers, 1985. Vélemények Parmley WW, Talbot L. Szív, mint szivattyú. In: Berne RM szerk. Élettani kézikönyv: A szív- és érrendszer. Bethesda: American Physiological Society, 1979; 429-460. Braunwald E, Sonnenblick EH, Ross J Jr. A szív összehúzódásának és relaxációjának mechanizmusai. In: Braunwald E. szerk. Szívbetegség. A szív- és érrendszeri gyógyszerkönyv, 3. kiadás. Philadelphia: W.B. Saunders, 1988; 383-425. Weber K, Janicki JS, Hunter WC, et al. A szív összehúzódó viselkedése és funkcionális kapcsolódása a keringéshez. Prog Cardiovasc Dis 1982; 24: 375-400. Rothe CF. A vénás visszatérés élettana. Arch Intern Med 1986; 246: 977-982. Katz AM. A seregélygörbe leszálló végtagja és a kudarcos szív. Circulation 1965; 32: 871-875. Nichols WW, Pepine CJ. Bal kamra utóterhelése és aorta bemeneti impedanciája: A pulzáló véráramlás következményei. Prog Cardiovasc Dis 1982; 24: 293-306. Harizi RC, Bianco JA, Alpert JS. A szív diasztolés funkciója a klinikai kardiológiában. Arch Intern Med 1988; 148: 99-109. Robotham JL, Scharf SM. A pozitív és negatív nyomású szellőzés hatása a szívműködésre. Clin Chest Med 1983; 4: 161-178. Lang RM, Borow KM, Neumann A, et al. Szisztémás érrendszeri ellenállás: A bal kamra utóterhelésének megbízhatatlan indexe. Circulation 1986; 74: 1114-1123. Zeiis R, Flaim SF. Vazomotoros hangváltozások pangásos szívelégtelenségben. Prog Cardiovasc Dis 1982; 24: 437-459. Cohn JN, Franciosa JA. Szívbetegség értágító terápia (az első két részből áll). N Engin Med, 1977; 297: 27-31. Dzau VJ, Colucci WS, Hollenberg NK, Williams GH. A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer kapcsolata a pangásos szívelégtelenség klinikai állapotával. Circulation 1981; 63: 645-651. Tartalom Intenzív ellátás ~ Paul L. Marino. "" Az ICU könyv "" (2. kiadás) - Rus / 10-1.JPG Intenzív ápolás ~ Paul L. Marino. "" Az ICU könyv "" (2. kiadás) - Rus / 10-2.JPG Intenzív ápolás ~ Paul L. Marino. "" Az ICU könyv "" (2. kiadás) - Rus / 10-3.JPG Intenzív ápolás ~ Paul L. Marino. "" Az ICU könyv "" (2. kiadás) - Rus / 10-4.JPG Intenzív ápolás ~ Paul L. Marino. "" Az ICU-könyv "" (2. kiadás) - Rus / 10.html 10 Zavaró nyomás A pontos tudományokban a relativitáselmélet uralja a B. Paccell pulmonáris kapillárisok zavaró nyomását (PLCP). A kritikus ápolási orvoslás gyakorlatában hagyományosan használják, és a „zavaró nyomás” kifejezést. - Már meglehetősen ismeri az orvosokat. Annak ellenére, hogy ezt a mutatót gyakran használják; ezt nem mindig kritikusan vizsgálják meg. Ez a fejezet a DZLK korlátozott alkalmazási lehetőségeit határozza meg, és tárgyalja azokat a tévhiteket, amelyek akkor merülnek fel, ha ezt a mutatót használják a klinikai gyakorlatban. FŐBB JELLEMZŐK Van egy vélemény, hogy a DCLK univerzális mutató, de ez nem így van. Az alábbiakban ismertetjük ennek a paraméternek a jellemzőit. DZLK: Meghatározza a nyomást a bal pitvarban. Nem mindig jelzi a bal kamra előterhelését. A közeli alveolusokban jelentkező nyomást tükrözheti. Nem teszi lehetővé a tüdőkapillárisok hidrosztatikus nyomásának pontos meghatározását. Ez nem a transzmurális nyomás mutatója. Ezen állítások mindegyikét az alábbiakban tárgyaljuk. A DZLK-val kapcsolatos további információk az áttekintésekből szerezhetők be. Esküvői nyomás és előzetes terhelés PLC szolgál a nyomás meghatározására a bal pitvarban. A kapott információk lehetővé teszik az intravaszkuláris vérmennyiség és a bal kamra funkciójának felmérését. A DZLK MÉRÉSI ELVE A DZLK mérésének elvét a 2. ábra mutatja. 10-1. A katéter távoli végén lévő léggömböt, amelyet a tüdő artériába helyeznek, felfújjuk, amíg a véráramlás nem lesz akadályozva. Ez véroszlop kialakulását okozza a katéter vége és a bal pitvar között, és az oszlop mindkét végének nyomása kiegyensúlyozott lesz. A katéter végén lévõ nyomás ezután megegyezik a bal pitvarban lévõ nyomással. A feltüntetett elv a hidrosztatikus egyenletet fejezi ki: Дк - Длп \u003d Q x Rv ábra 10-1. A DZLK mérési elve. A tüdőket 3 funkcionális zónára osztjuk az alveoláris nyomás (Ralv), a tüdő artériában fellépő átlagos nyomás (összehasonlítsuk a Dla-t) és a tüdőkapillárisok nyomásának (Dc) alapján. A DZLK lehetővé teszi a bal pitvarban (Lp) lévő nyomás pontos meghatározását csak akkor, ha a Dc meghaladja a Palv értéket (3. zóna). További magyarázatok a szövegben. ahol Dk a nyomás a tüdőkapillárisokban, Dlp a nyomás a bal pitvarban, Q a pulmonális véráram, Rv a tüdővénák ellenállása. Ha Q \u003d 0, akkor Дк - Длп \u003d 0, tehát Дк - Длп \u003d ДЗЛК. A katéter végén levő nyomást, a légúti légutak elzáródásának idején, DZLK-nak nevezzük, amelyet a bal pitvar és a bal kamra közötti obstrukció hiányában egyenlőnek tekintünk a bal kamra végdiasztolés nyomásával (LVEDP). TERMINÁLIS DIASTOLIKUS NYOMÁS A bal oldali ventilátorban, mint egy terhelés előtti kritérium Az 1. fejezetben a szívizom előzetes terhelését úgy definiálják, mint egy erőt, amely megfeszíti a szívizomot. Az érintetlen kamra esetében az előterhelés a diasztolés végtérfogat (EDV). Sajnos az EDV-t nehéz közvetlenül meghatározni a beteg ágya mellett (lásd. 14), tehát a végdiasztolés nyomást (EDP) használják az előterhelés értékelésére. A bal kamra normál (változatlan) megfelelősége lehetővé teszi a CDP alkalmazását az előterhelés mérésére. Ezt húzógörbék formájában mutatjuk be (lásd az 1-4. És a 14-4. Ábrát). Röviden, ezt a következőképpen lehet jellemezni: az LVEDV (DLVD) az előterhelés megbízható mutatója csak akkor, ha a bal kamra hajlékonysága normális (vagy változatlan). Nem valószínű, hogy a kamrai megfelelőség normális vagy változatlan a felnőtt intenzív osztályon. Ugyanakkor a diasztolés diszfunkció gyakoriságát ilyen betegekben nem vizsgálták, bár bizonyos körülmények között kamrai hajlékonyságuk kétségtelenül megváltozott. Ez a patológia leggyakrabban a tüdő mechanikus szellőztetésével jár, pozitív nyomással, különösen akkor, ha magas belégzési nyomás van (lásd a 27. fejezetet). A kamrai hajlékonyság megváltoztathatja a miokardiális ischaemiát, kamrai hypertrophiát, a miokardiális ödémát, a szív tamponádját és számos gyógyszert (kalciumcsatorna blokkolók stb.). Ha a kamrai megfelelés csökken, a PCD növekedését figyelhetjük meg mind a szisztolés, mind a diasztolés szívelégtelenségben. Ezt a kérdést a 14. fejezet részletesebben tárgyalja. A PLCD ESMÉK-NYOMÁSÁNAK ÉS HIDROSTATIKUS NYOMÁSÁT a tüdőkapillárisok hidrosztatikus nyomásának mutatójaként használják, amely lehetővé teszi a hidrosztatikus tüdőödéma kialakulásának lehetőségét. A probléma azonban abban rejlik, hogy a DZLK-t a véráramlás nélkül mérik, beleértve a kapillárisokat is. A DZLK hidrosztatikus nyomástól való függőségének jellemzőit a 2. ábra mutatja. 10-2. Amikor a katéter végén lévő ballon leeresztésre kerül, visszaáll a véráramlás, és a kapillárisokban a nyomás nagyobb lesz, mint a DZLK-nál. Ennek a különbségnek a nagyságát (Dk - DZLK) a véráram (Q) és a pulmonalis vénák véráramának ellenállása (Rv) értékével határozzuk meg. Az alábbiakban látható ennek a függőségnek az egyenlete (vegye figyelembe, hogy az előző képlettel ellentétben ebben a Dlp helyett DZLK van): Dk - DZLK - Q x Rv. Ha Rv \u003d 0, akkor Dk - DZLK \u003d 0, tehát Dk \u003d DZLK. Ábra. 10-2. A tüdőkapillárisok (DC) és a PLC hidrosztatikus nyomásának különbsége. Az egyenletből az alábbi fontos következtetés következik: A DZLK csak akkor egyenlő a pulmonáris kapillárisok hidrosztatikus nyomásával, ha a tüdővénák ellenállása megközelíti a nullát. A tüdővénák azonban a teljes érrendszeri ellenállás legnagyobb részét képezik a tüdő véráramában, mivel a tüdő artériák ellenállása viszonylag alacsony. A pulmonalis keringés alacsony nyomás alatt történik (a vékony falú jobb kamra miatt), és a pulmonalis artériák nem olyan merevek, mint a szisztémás keringés artériái. Ez azt jelenti, hogy a teljes pulmonáris érrendszeri ellenállás (PVR) nagy részét a tüdővénák képezik. Állatkísérletek kimutatták, hogy a tüdővénák a PVR legalább 40% -át teszik ki [b]. Ezek az arányok az emberekben nem pontosan ismertek, de valószínűleg hasonlóak. Ha feltételezzük, hogy a tüdőkeringés vénás részének ellenállása a PVR 40% -a, akkor a tüdővénákban a nyomás csökkenése (Dk - Dlp) a tüdő artériája és a bal pitvar (Dla - Dlp) közötti teljes nyomásesés 40% -a. A fentiek a képlettel fejezhetők ki, feltételezve, hogy DZLK egyenlő Dlp-vel. Dk - DZLK \u003d 0,4 (Dla - Dlp); Dk \u003d DZLK + 0,4 (Dla - DZLK). Egészséges emberekben a DK és a PZLK közötti különbség nullához közelít, amint az alább látható, mert a tüdő artériában a nyomás alacsony. A pulmonalis hypertonia vagy a tüdő ereinek fokozott ellenállása esetén azonban a különbség növekedhet. Ezt az alábbiakban szemléltetjük felnőttkori légzőszervi distressz szindróma (ARDS) alkalmazásával, amelyben a nyomás növekszik mind a tüdő artériában, mind a tüdő erekben (lásd a 23. fejezetet). A DZLK értéke 10 mm Hg. mind normál, mind ARDS esetén: DZLK \u003d 10 mm Hg. Általában Dc \u003d 10 + 0,4 (15-10) \u003d 12 mm Hg. ARDS esetén Dk \u003d 10 + 0,6 (30-10) \u003d 22 mm Hg. Ha a tüdő artériában az átlagos nyomás kétszer növekszik, és a vénás ellenállás 50% -kal növekszik, akkor a hidrosztatikus nyomás több mint kétszer meghaladja a DZLK-t (22 és 10 mm Hg). Ebben a helyzetben a kezelés megválasztását befolyásolja a tüdőkapillárisok hidrosztatikus nyomásának felmérése. Ha a kapillárisok számított nyomását (22 mm Hg) vesszük figyelembe, akkor a kezelésnek a tüdőödéma kialakulásának megelőzésére kell irányulnia. Ha a DZLK-t figyelembe vesszük a DC (10 mm Hg) kritériumának, akkor nem javasoltak terápiás intézkedéseket. Ez a példa szemlélteti, hogy a DZLK (pontosabban annak helytelen értelmezése) félrevezető lehet. Sajnos a tüdővénák ellenállása közvetlenül nem határozható meg, és a fenti egyenlet gyakorlatilag nem alkalmazható egy adott betegre. Ez a képlet azonban pontosabb becslést ad a hidrosztatikus nyomásról, mint a DZLK, ezért tanácsos addig használni, amíg a Dk jobb becslése meg nem valósul. AZ OKCLUSÍV NYOMÁS JELLEMZŐI A pulmonalis artériában a nyomás csökkenésétől a ballon általi véráramlás eltömődésekor kezdeti gyors nyomáscsökkenés következik, amelyet lassú csökkenés követ. A két komponenst elválasztó pontot javasoljuk, hogy egyenlő legyen a tüdőkapillárisok hidrosztatikus nyomásával. Ez a nézet ellentmondásos, mivel matematikailag nem támogatott. Sőt, nem mindig lehet egyértelműen megkülönböztetni a gyors és lassú nyomás összetevőit a páciens ágya mellett (a szerző személyes megfigyelései), ezért a kérdést további tanulmányozásra szorul. A MELLEGNYOMTATÓ MŰVÉSZETEK A mellkasban fellépő nyomásnak a PPC-re gyakorolt \u200b\u200bhatása az intraluminális (az erek belsejében lévő) és a transzmurális (az érfalakon átjutó, az intra- és az extravaszkuláris nyomás közötti különbséget mutató) különbség alapján történik. Az intraluminális nyomást hagyományosan az érrendszeri nyomás mérőszámának tekintik, ám a transzmural nyomás befolyásolja az előterhelést és az ödéma kialakulását. Az alveoláris nyomás átvihető a pulmonalis erekbe, és megváltoztathatja az intravaszkuláris nyomást anélkül, hogy megváltoztatná a transzmurális nyomást, több tényezőtől függően, ideértve az érrendszer vastagságát és annak nyújthatóságát, amelyek természetesen különböznek egészséges és betegekben. A CPLC mérésekor a mellkasi nyomás CPLC-re gyakorolt \u200b\u200bhatásának csökkentése érdekében emlékezzen a következőkre. A mellkasban az edény lumenében regisztrált érrendszeri nyomás csak a kilégzés végén felel meg a transzmural nyomásnak, amikor a környező alveolusokban a nyomás megegyezik a légköri nyomással (nulla szint). Emlékeztetni kell arra is, hogy az ICU-ban rögzített érrendszeri nyomás (azaz intraluminális nyomás) a légköri nyomáshoz viszonyítva (nulla), és nem tükrözi pontosan a transzmurális nyomást, amíg a szöveti nyomás megközelíti a légköri nyomást. Ez különösen akkor fontos, ha a PWD meghatározásakor rögzítik a légzéssel kapcsolatos eltolódásokat (lásd alább). A LÉGZÉSVEL KAPCSOLATOS VÁLTOZÁSOK A mellkas nyomásának a PPC-re gyakorolt \u200b\u200bhatását a 2. ábra mutatja. 10-3. Ez a fellépés a mellkasi nyomás változásával jár, amelyet a kapillárisok továbbítanak. A rögzítés valódi (transzmural) nyomása állandó lehet a teljes légzési ciklus alatt. A DZLK-t, amelyet a lejárati idő végén határoznak meg, mesterséges tüdőszellőzéssel (ALV) a legalacsonyabb pont, a spontán légzéssel pedig a legmagasabb képviseli. Az elektronikus nyomásfigyelők sok ICU-ban 4 másodpercenként rögzítik a nyomást (az 1 hullámnak felel meg az oszcilloszkóp képernyőjén). Ebben az esetben a monitor képernyőjén 3 különböző nyomás figyelhető meg: szisztolés, diasztolés és átlagos. A szisztolés nyomás a legmagasabb pont minden 4 másodperces intervallumban. A diasztolés a legalacsonyabb nyomás, és az átlag megfelel az átlagos nyomásnak. Ebben a tekintetben a DZLK-t a beteg spontán légzésének lejárata végén szelektív módon a szisztolés hullám, és mechanikus szellőztetés mellett - a diasztolés hullám határozza meg. Vegye figyelembe, hogy az átlagnyomás nem kerül rögzítésre a monitor képernyőjén, amikor a légzés megváltozik. Ábra. 10-3. A DZLK függése a légzés változásaitól (spontán légzés és mechanikus szellőzés). A transzmurális jelenséget a lejárati idő végén határozzuk meg, egybeesik a szisztolés nyomással a spontán légzés során és a diasztolés nyomással a mechanikus szellőzés során. POZITÍV VÉGSŐ LÉGZŐDŐ NYOMÁS Amikor pozitív expiurációs nyomással (PEEP) lélegezzünk, az alveoláris nyomás a lejárati végén nem tér vissza a légköri nyomáshoz. Ennek eredményeként a DZLK értéke a lejárat végén meghaladja a valós értéket. A PEEP-t mesterségesen hozzák létre, vagy maga a beteg számára is jellemző (auto-PEEP). Az auto-PEEP a hiányos lejárati folyamat eredménye, amelyet gyakran észlelnek mechanikus szellőzés során obstruktív tüdőbetegségben szenvedő betegek esetén. Emlékeztetni kell arra, hogy az auto-PEEP a mechanikus szellőzés során gyakran tünetmentes (lásd a 29. fejezetet). Ha egy izgatott tachypnea-ban szenvedő beteg váratlanul vagy megmagyarázhatatlanul növeli a PEP-t, akkor ezeket a változásokat az auto-PEEP jelenti. Az auto-PEEP jelenségét a 29. fejezet végén részletesebben ismertetjük. A PEEP PPCV-re gyakorolt \u200b\u200bhatása nem egyértelmű, és a tüdő megfelelőségétől függ. Amikor a DZLK-t a PEEP hátterében regisztrálják, az utóbbi értékét nullára kell csökkenteni anélkül, hogy a beteget leválasztanák a légzőkészülékről. Önmagában a beteg leválasztása a légzőkészülékről (PEEP mód) különféle következményekkel járhat. Egyes kutatók úgy vélik, hogy ez a manipuláció veszélyes és a gázcsere romlásához vezet. Mások csak a tranziens hypoxemia kialakulásáról számoltak be. A beteg légzőkészülékről való leválasztásának kockázata jelentősen csökkenthető, ha a szellőzés során pozitív nyomást hoz létre, amikor a PEEP átmenetileg megszakad. A PEPP növekedésének három oka lehet a PEEP-ben: A PEEP nem változtatja meg a transzmurális kapilláris nyomást. A PEEP a kapillárisok tömörítéséhez vezet, és ennek fényében a PCP az alveolusokban és nem a bal pitvarban jelentkező nyomás. A PEEP a szívre hat és csökkenti a bal kamra hajlékonyságát, ami a PEP növekedéséhez vezet ugyanabban az EDV-ben. Sajnos gyakran lehetetlen kiemelni a DCLK megváltoztatásának egyik vagy másik okát. Az utolsó két körülmény hipovolémiát (relatív vagy abszolút) jelezhet, amelynek korrigálása érdekében az infúziós kezelés szükséges. TÜVZÓNOK A PPC meghatározásának pontossága a katéter vége és a bal pitvar közötti közvetlen kommunikációtól függ. Ha a környező alveolusokban a nyomás meghaladja a tüdőkapillárisok nyomását, akkor az utóbbiakat összenyomják, és a bal pitvari nyomás helyett a tüdőkatéterben a nyomás tükrözi az alveolusokban fellépő nyomást. Az alveoláris nyomás és a pulmonális keringési rendszerben fellépő nyomás aránya alapján a tüdőket feltételesen három funkcionális zónára osztottuk, amint az a 6. ábrán látható. 10-1. Sorrendben, a tüdő tetejétől az alapjáig. Hangsúlyozni kell, hogy csak a 3. zónában a kapilláris nyomás meghaladja az alveoláris nyomást. Ebben a zónában az érrendszeri nyomás a legmagasabb (kifejezett gravitációs hatás eredményeként), és az alveolusokban a nyomás a legalacsonyabb. A DZLK regisztrálásakor a katéter végének a 3. zónában kell lennie (a bal pitvar szintje alatt). Ebben a helyzetben az alveoláris nyomás hatása a tüdőkapillárisok nyomására csökken (vagy megszűnik). Ha azonban a beteg hypovolemiaban szenved, vagy magas PEEP-vel mechanikus szellőztetés alatt áll, akkor ez a feltétel nem szükséges [I]. Röntgenfelügyelet nélkül közvetlenül a beteg ágya mellett szinte lehetetlen a katétert a 3. zónába helyezni, bár a nagy véráramlási sebesség miatt a katéter vége a tüdő ezen területein a legtöbb esetben a rendeltetési helyére kerül. Átlagosan a 3 katéterezés közül csak egy esetben a katéter lép be a tüdő felső zónájába, amelyek a bal pitvar szintje felett helyezkednek el [I]. KLINIKAI FELTÉTELEK ALKALMAZOTT NYOMÁS MÉRÉSI PONTOSSÁGA A DZLK mérésekor a hibás eredmény valószínűsége magas. Az esetek 30% -ában különféle technikai problémák merülnek fel, az esetek 20% -ában hibák merülnek fel a kapott adatok helytelen értelmezése miatt. A kóros folyamat jellege a mérési pontosságot is befolyásolhatja. Az alábbiakban bemutatunk néhány gyakorlati kérdést a kapott eredmények pontosságával és megbízhatóságával kapcsolatban. A kapott eredmények EREDMÉNYE A katéter végének elhelyezkedése. A katéterezést általában a hátán fekvő beteggel végzik. Ebben az esetben a vérárammal rendelkező katéter vége a tüdő hátsó részeibe kerül, és a bal pitvar szintjének a szintje alatt fekszik, amely megfelel a 3. zónának. Sajnos a hordozható röntgen készülékek nem teszik lehetővé a képet elülső vetítésben, és ezáltal meghatározzák a katéter helyzetét, ezért ajánlott oldalirányú vetítés [I]. Az oldalsó röntgenfelvételek fontossága azonban megkérdőjelezhető, mivel az irodalomban olyan jelentések vannak, hogy a ventrális területeken (a bal pitvar fölött és alatt egyaránt) a nyomás gyakorlatilag nem változik a hátsó felületekhez képest. Ezenkívül az ilyen röntgenvizsgálat (oldalirányú vetítésnél) nehéz, drága, és valószínűleg nem minden klinikán. Röntgenkontroll hiányában a katéter 3. kihagyási zónáját a nyomásgörbe következő változása jelzi, amely a légzéssel jár. PEEP módban történő mechanikus szellőztetés esetén a DZLK érték legalább 50% -kal növekszik. A vér oxigénellátása a DZLK mérési területén. A katéter helyének meghatározásához ajánlott vért venni annak végéből, miközben a ballon felfújódik. Ha a vér mintájának hemoglobin-telítettsége oxigénnel eléri legalább 95% -ot, akkor a vért artériának tekintik. Az egyik munkában kimutatták, hogy az esetek 50% -ában a DCLK mérési területe nem felel meg ennek a kritériumnak. Következésképpen szerepe a DCL mérési hibájának csökkentésében minimális. Ugyanakkor pulmonalis patológiában szenvedő betegekben az ilyen oxigénellátás nem figyelhető meg a helyi hypoxemia, nem pedig a katéter végének helytelen elhelyezkedése miatt. Úgy tűnik, hogy ennek a tesztnek a pozitív eredménye segíthet, a negatívnak szinte nincs prognosztikai értéke, különösen a légúti elégtelenségben szenvedő betegek esetében. Folyamatosan ellenőrizzük a vegyes vénás vér oxigéntelítettségét, amely az intenzív osztályon a PWD mérése során általános lett, anélkül, hogy növelnénk a szövődmények és a költségek gyakoriságát. Pitvari nyomás hullámforma. A PPCR hullámforma felhasználható annak megerősítésére, hogy a PPCR tükrözi a bal pitvari nyomást. A pitvari nyomásgörbét a 2. ábra mutatja. 10-4, amely az egyértelműség érdekében párhuzamos EKG-felvételt is mutat. Az intra atrialis nyomásgörbe következő komponenseit meg lehet különböztetni: A-hullám, amelyet pitvari összehúzódás okoz, és egybeesik az EKG RNS hullámával. Ezek a hullámok eltűnnek a pitvarfibrilláció és a pitvari csapkodás, valamint az akut pulmonális embolia során. X-hullám, amely megfelel a pitvari relaxációnak. A hullám amplitúdójának kifejezett csökkenését figyeltük meg a szív tamponádjával. A C-hullám a kamrai összehúzódás kezdetét jelenti, és megfelel annak a pillanatnak, amikor a mitrális szelep elkezd záródni. A V-hullám a kamrai szisztolák idején jelenik meg, és a szelep szórólapjainak a bal pitvari üregbe történő benyomása okozza. Y-csökkenő - a pitvarok gyors kiürülésének az eredménye, amikor a mitrális szelep eltört a diasztole elején. Szív-tamponád esetén ez a hullám gyenge vagy hiányzik. Az óriás V-hullám a pitvari nyomás regisztrálásakor a mitralis szelep elégtelenségének felel meg. Ezek a hullámok a vér fordított áramlásának következményeként fordulnak elő a tüdővénákban, amelyek akár elérhetik a tüdőszelep szelepeit is. Ábra. 10-4. A pitvari nyomásgörbe sematikus ábrázolása az EKG-vel szemben. Magyarázat a szövegben. A magas V hullám az átlagos PPCR növekedését eredményezi a tüdőartériában a diasztolés nyomást meghaladó szintre. Ugyanakkor az átlagos PCV értéke meghaladja a bal kamra töltőnyomásának értékét is, ezért a nagyobb pontosság érdekében javasoljuk a nyomás mérését a diasztolában. A magas V-hullám nem patológiai diagnózis a mitralis elégtelenségnél. Ez a hullám a bal pitvari hipertrófia (kardiomiopátia) és a magas pulmonális véráramlás esetén is megfigyelhető. (az intertricularis septum hibája) VÁLTOZHATÓSÁG A legtöbb emberben a PCV értéke 4 mm Hg-en belül ingadozik, de bizonyos esetekben eltérésük elérheti a 7 mm Hg-t is. A PCV statisztikailag szignifikáns változásának meg kell haladnia a 4 mm Hg-t. És az LVEDV A legtöbb esetben a PCVD értéke megegyezik a CDVD értékével [I] .Ez azonban a következő helyzetekben nem igaz: 1. Az aorta szelep elégtelensége esetén Ebben az esetben a CPVD szintje meghaladja a PCVD értékét, mivel a mitrális szelep a retrográd véráram miatt idő előtt bezárul. a kamrában. 2. A pitvari összehúzódás merev kamrai falral gyors a CDP thrombusának növekedése a mitralis szelep idő előtti bezáródásával. Ennek eredményeként a DZLK alacsonyabb, mint a KDDLZH [I]. 3. Légzési elégtelenség esetén a tüdő patológiás betegekben a DZLK értéke meghaladhatja az EDLVH értékét. Ennek a jelenségnek a lehetséges mechanizmusa a kis vénák összehúzódása a tüdő hipoxiás zónáiban, ezért ebben a helyzetben nem garantálható a kapott eredmények pontossága. Az ilyen hiba kockázata csökkenthető, ha katétert helyezünk a tüdő olyan területeire, amelyek nem vesznek részt a kóros folyamatban. IRODALMI ÁTTEKINTÉS Marini JJ, Tüdő artériák elzáródási nyomása: Klinikai fiziológia, mérés és értelmezés. Am Rev Respir Dis 1983; 125: 319-325. Sharkey SW. Az égen túl: Klinikai fiziológia és a Swan-Ganz katéter. Am. Med. 1987; 53: 111-122. Raper R, Sibbald WJ. Megtévesztette az ék? A Swan-Ganz katéter és a balventrikus-ular előterhelés. Chest 1986; 59: 427-434. Weidemann HP, Matthay MA, Matthay RA. Szív-érrendszeri és tüdő monitorozás az intenzív osztályon (1. rész). Chest 1984; 55: 537-549. JELLEMZŐK Harizi RC, Bianco JA, Alpert JS. A szív diasztolés funkciója a klinikai kardiológiában. Arch Intern Med 1988; 145: 99-109. Michel RP, Hakim TS, Chang HK. Tüdő artériás és vénás nyomások kis katéterekkel mérve. J Appi Physiol 1984; 57: 309-314. Alien SJ, Drake RE, Williams JP, et al. A tüdőödéma közelmúltbeli fejlődése. Crit Care Med 1987; 15: 963-970. Cope DK, Allison RC, Parmentier JL, ef al. Az effektív tüdőkapilláris nyomás mérése a nyomásprofil segítségével a tüdő artériák elzáródása után. Crit Care Med 1986; 14: 16-22. Seigel LC, Pearl RG. A pulmonalis érrendszeri ellenállás hosszanti eloszlásának mérése a tüdő artériák elzáródási nyomásprofiljaiból. Aneszteziológia 1988; 65: 305-307. A Mellkasnyomás szintjével kapcsolatos műalkotások Schmitt EA, Brantigan CO. A tüdő artériák és a tüdő artériák éknyomásának általános tárgyai: felismerés és kezelés. J Clin Monit 1986; 2: 44-52. Weismann IM, Rinaldo JE, Rogers RM. Pozitív expirációs nyomás felnőttkori légzési distressz szindróma esetén. N Engi, J. Med, 1982; 307: 1381-1384. deCampo T, Civetta JM. A magas szintű PEEP rövid távú abbahagyásának hatása akut légzési elégtelenségben szenvedő betegeknél. Crit Care Med, 1979; 7: 47-49. A NYOMÁS MÉRÉSE SZERETÉSI PONTOSSÁGA Morris AN, Chapman RH, Gardner RM. A tüdő artériás éknyomás mérésénél felmerült műszaki problémák gyakorisága. Crit Care Med 1984; 12: 164-170. Wilson RF, Beckman B, Tyburski JG, et al. Tüdő artériás diasztolés és éknyomás kapcsolatok kritikusan betegek esetén. Arch Surg 1988; 323: 933-936. Henriquez AH, Schrijen FV, Redondo J, et al. A pulmonalis artériás éknyomás és az éki angiogramok lokális variációi krónikus tüdőbetegségben szenvedő betegek esetén. Chest 1988; 94: 491-495. Morris AN, Chapman RH. Éknyomás-visszaigazolás tüdőkapilláris vér elszívásával. Crit Care Med 1985; 23: 756-759. Nemens EJ, Woods SL. A tüdő artériák és a tüdő kapilláris éknyomás normál ingadozása akut betegekben. Heart Lung 1982; P: 393-398. Johnston WE, Prough DS, Royster RL. A tüdő artériás éknyomás nem tükrözi a bal kamrai végdiasztolés nyomást az olajsav-indukált tüdőödéma esetén kutyákban. Crit Care Med 1985, 33: 487-491. Tartalom Intenzív ellátás ~ Paul L. Marino. "" Az ICU könyv "" (2. kiadás) - Rus / 11-1.JPG Intenzív ápolás ~ Paul L. Marino. "" Az ICU-könyv "" (2. kiadás) - Rus / 11-2.JPG Intenzív ápolás ~ Paul L. Marino. "" Az ICU könyv "" (2. kiadás) - Rus / 12-1.JPG Intenzív ápolás ~ Paul L. Marino. "" Az ICU-könyv "" (2. kiadás) - Rus / 12-22.JPG intenzív ellátás ~ Paul L. Marino. "" Az ICU könyv "" (2. kiadás) - Rus / 12-3.JPG Intenzív ápolás ~ Paul L. Marino. "" Az ICU-könyv "" (2. kiadás) - Rus / 12.html 12 A klinikai sokk problémájának strukturális megközelítése Ez a fejezet bemutatja Önt a sokk diagnosztizálásának és kezelésének egy bonyolult megközelítésére, amely mindössze 6 indikátor elemzésén alapszik (a legtöbbet katéteresítéssel mérik) tüdő artéria), és két szakaszban hajtják végre. Ez a megközelítés nem definiálja a sokkot mint artériás hipotenzió vagy hypoperfúzió, hanem inkább a nem megfelelő szöveti oxigénellátás állapotát. Ennek a megközelítésnek a végső célja az, hogy összehangolja az oxigénnek a szövetekbe juttatását és anyagcseréjét. A vérnyomás és a véráramlás normalizálását szintén figyelembe veszik, de nem a végcélként. A megközelítésünkben alkalmazott alapvető rendelkezéseket az 1., 2., 9. fejezet tartalmazza, és a munkákban szintén figyelembe veszik (lásd e fejezet végét). Ennek a könyvnek a sokkhoz való megközelítésében központi kérdés van: igyekezzen mindig egyértelműen meghatározni a szövet oxigénellátásának állapotát. Az utóbbi sokkban "lebukik", és nem észlelheti azt a mellkasi üreg meghallgatásával vagy a brachiális artéria nyomásának mérésével. Új megközelítéseket kell keresni a sokk problémájára. A „fekete doboz” - a technológiai károsodás meghatározására széles körben alkalmazott megközelítés, véleményünk szerint alkalmazható az emberi test komplex kóros folyamatainak tanulmányozására. ÁLTALÁNOS KONCEPCIÓK Megközelítésünk számos olyan mutató elemzésén alapul, amelyeket két csoport formájában lehet bemutatni: "nyomás / véráram" és "oxigén szállítás" A „nyomás / véráramlás” csoport mutatói: 1. Az ékenyomás a tüdőkapillárisokban (DZLK); 2. Szívteljesítmény (CO); 3. Teljes perifériás érrendszeri ellenállás (OPSS). Az "oxigénszállítás" csoport mutatói: 4. Oxigén szállítás (UOg); 5. Oxigénfogyasztás (VC ^); 6 Szérum laktáttartalom. 1. Az első szakaszban a „nyomás / véráramlás” paramétereket használják a vezető hemodinamikai rendellenességek meghatározására és kijavítására. Az ilyen csoportba kombinált mutatóknak vannak bizonyos értékeik, amelyek alapján meg lehet jellemezni a teljes komplexet (más szóval, leírni vagy létrehozni egy kis hemodinamikai profilt, „formulát”), amelyet a kezelés hatékonyságának diagnosztizálására és értékelésére használnak. Ennek a szakasznak a végső célja a vérnyomás és a véráramlás helyreállítása (ha lehetséges) és a kóros folyamat kiváltó okának megállapítása. II. A II. Szakaszban megvizsgálják a kezdeti kezelés hatását a szövetek oxigénellátására. Ennek a szakasznak a célja a szövetek oxigénfogyasztása és a metabolizmus szintje közötti összefüggés elérése, amelyhez olyan mutatót használnak, mint a laktát koncentrációja a vérszérumban. Az oxigén szállítását megváltoztatjuk (ha szükséges) a VO2 érték helyesbítése érdekében. I. SZAKASZ: ALKALMAZOTT HEMODINAMIKUS PROFILOK („FORMULÁK”) Az egyszerűség kedvéért úgy gondoljuk, hogy a „nyomás / véráramlás” mutatók csoportjába tartozó minden tényező vezető szerepet játszik a sokk egyik fő típusában, amint az alább látható. Indikátor A sokk típusa Indok DZLK hypovoleemiás vérvesztés (pontosabban a BCC csökkenése, mint a vérzés vagy kiszáradás esetén) SV kardiogén akut miokardiális infarktus OPSS vazogén szepszis A DZLK, SV és OPSS kapcsolatát általában az 1. fejezet tárgyalja. A három fő sokkotípusra jellemző kicsi hemodinamikai profilokat a 12-1 ábra mutatja. sokk HYPOVOLEMIC SHOCK Ebben az esetben a kamrai töltés (alacsony PCV) csökkenése kiemelkedő jelentőségű, ami csökkenti a CO-t, ami viszont ér-összehúzódást és az OPSS növekedését okozza. A fentieket figyelembe véve, a hipovolémiás sokk „formula” a következő lesz: magas OPSS. KARDIOGÉNIKUS SOKK Ebben az esetben a vezető tényező a CO hirtelen csökkenése, amelyet a vér stagnálása követ a tüdőkeringésben (magas PPC) és a perifériás érmeghúzódást (magas OPSS). A kardiogén sokk „formula” a következő: magas CPLK / alacsony SV / magas TPR. VASOGÉNIKUS SOKK - Az ilyen típusú sokk egyik jellemzője az artériák (alacsony OPSS) és bizonyos mértékben a vénák (alacsony CPLK) tónusának csökkenése. A szívteljesítmény általában magas, de jelentősen változhat. Az vazogén sokk "formula" a következő: alacsony CPLK / magas SV / alacsony TPR. A DZLK nagysága normális lehet, ha a vénás hang nem változik, vagy a kamra merevsége megnövekszik. Ezeket az eseteket a 15. fejezet tárgyalja. A vazogén sokk fő okai: 1. Szepszis / több szerv elégtelenség. 2. Posztoperatív állapot. 3. Hasnyálmirigy-gyulladás. 4. Trauma. 5. Akut mellékvese-elégtelenség. 6. Anafilaxia. A HEMODYNAMIKAI INDIKÁTOROK NEHÉZ KOMBINÁCIÓK Ez a három fő hemodinamikai index, különböző módon kombinálva, összetettebb profilokat hozhat létre. Például a "formula" így néz ki: normál PCR / alacsony SV / magas TPR. Két fő „formula” kombinációja formájában is bemutatható: 1) kardiogén sokk (magas PCVD / alacsony SV / magas szisztémás érrendszeri ellenállás) + 2) hipovolémiás sokk (alacsony CPVD / alacsony SV / magas szisztémás érrendszeri ellenállás). Csak 27 kisebb hemodinamikai profil létezik (mivel a 3 változó mindegyikének 3 további jellemzője van), de mindegyik 3 fő „képlet” alapján értelmezhető. ALKALMAZOTT HEMODINAMIKUS PROFILOK („FORMULÁK”) ÉRTELMEZÉSE A kis hemodinamikai profilok információs képességeit a táblázat tartalmazza. 12-1. Először meg kell határozni a vezető keringési rendellenességet. Tehát ebben az esetben az indikátorok jellemzői hasonlítanak a hipovolémiás sokk „képletére”, az OPSS normál értékének kivételével. Következésképpen a fő hemodinamikai rendellenességek úgy fogalmazhatók meg, mint a keringő vér mennyiségének csökkenése, plusz az alacsony érrendszeri tónus. Ez meghatározta a terápia választását: infúzió és olyan gyógyszerek, amelyek növelik a szisztémás érrendszeri ellenállást (például dopamin). Tehát a fő kóros folyamatok, keringési rendellenességek kíséretében, megfelelnek egy kis hemodinamikai profilnak. asztal 12-1. Ábrán az ilyen rendellenességek a keringő vérmennyiség csökkentése és az értágítás. * A hazai irodalomban az "vazogén sokk" fogalma nem található. Az artériás és vénás erek tónusának hirtelen csökkenését észlelik akut mellékvese-elégtelenség, anafilaxiás sokk, szeptikus sokk késői stádiumában, több szervi elégtelenség szindróma stb. Esetén. A hazai irodalomban az "összeomlás" fogalma közel áll a vazogén sokkhoz - egy akutan fejlődő érrendszeri elégtelenség, amelyet az első viszont az érrendszer csökkenésével, valamint a keringő vér mennyiségének csökkenésével. Az összeomlás leggyakrabban súlyos betegségek és kóros állapotok komplikációjaként alakul ki. Megkülönböztetni (etiológiai tényezőktől függően) fertőző, hipoxémiás. hasnyálmirigy, ortosztatikus összeomlás stb. - kb. ed. 12-1. Táblázat Kicsi hemodinamikai profilok használata Információs példa Kialakult egy profil A kóros folyamat meghatározása Célzott terápia Lehetséges okok Alacsony PPC / alacsony CO / normális OPSS Csökkent BCC és értágítás A BCC növekedése a PPC beállítása előtt \u003d 12 mm Hg. Dopamin, ha szükséges Mellékvese elégtelenség Szepszis anafilaxia VÉRKÖRNYEZET SZABÁLYOZÁSA Az alábbi ábra bemutatja, milyen terápiás intézkedések alkalmazhatók a hemodinamikai zavarok kijavítására. Az ebben a szakaszban említett gyógyszerek farmakológiai tulajdonságait a 20. fejezet tárgyalja részletesebben. Az egyszerűség kedvéért a gyógyszereket és azok hatását meglehetősen röviden és egyszerűen ismertetjük, például az alfa: érrendszeri összehúzódás (azaz az a-adrenerg receptorok stimulálása vazokonstrikciós hatást vált ki), (béta: értágítás és fokozott szívműködés (azaz az erek béta-adrenerg receptorának stimulálása okozza ezek tágulását, a szív pedig a szívösszehúzódások gyakoriságának és erősségének növekedését.) Állapotterápia 1. Alacsony vagy normál CPLC infúziós terápia A folyadékok mindig jobbak, mint az ércsökkentők. a CPL növekedésével, akár 18-20 mm Hg-ig, vagy a plazma kolloid ozmotikus nyomásával (COP) megegyező szintre. A COP mérési módszereit a 23. fejezet első része tárgyalja. 2. Alacsony SV a. Magas OPSS Dobutamin b Normál OPSS dopamin-szelektív (béta-agonisták, mint például dobutamin (béta1-adrenerg agonista) javallott alacsony szívmennyiség esetén artériás hipotenzió nélkül és. A dobutamin kevésbé értékes a kardiogén sokkban, mivel nem mindig növeli a vérnyomást; de az OPSS csökkentésével jelentősen növeli a szívteljesítményt. Kifejezett artériás hipotenzió esetén (a béta-agonisták, néhány alfa-adrenerg agonistával együtt a legalkalmasabbak a vérnyomás emelésére, mivel az érrendszeri adrenerg receptorok stimulálása, amely ezek szűkülését okozza, megakadályozza az OPSS csökkenését a CO növekedésének válaszában. 3. Alacsony OPSS a. normál CO-alfa-, béta-agonisták b.Magas CO-alfa-agonisták * * Ha lehetséges, kerülni kell az vazokonstriktorok alkalmazását, mivel ezek növelik a szisztémás vérnyomást, mivel az arteriolák görcsje miatt romlik a szövetek vérellátása. A β-agonisták inkább a szelektív alfa-agonisták, mint a súlyos érrendszeri összehúzódást okozó anyagok. A dopamint gyakran más gyógyszerekkel kombinálva alkalmazzák, emellett stimulálják az érrendszer simaizomjainak speciális dopamin-receptorjait, és ezek kiterjesztését idézik elő, amely lehetővé teszi a vese áramlásának fenntartását a vesékben. Meg kell jegyezni, hogy a gyógyszerek arzenálja elengedhetetlen. káros. Elsősorban az alább felsorolt \u200b\u200bgyógyszerekre kell korlátoznunk magunkat. Várható hatás Béta: fokozott szívműködés Dobutamin alfa-, béta- és dopaminreceptorok: kardiotonikus hatás és a vese- és mesenterikus erek tágulása. Dopamin közepes dózisú alfa-vasokonstrikció, megnövekedett vérnyomás. Dopamin nagy adagjai. A dopamin jelenléte a kardiotonikus aktivitás közepes dózisában, hatással van a regionális véredények rezisztenciájára, és kiemelkedő - alfa-adrenomimetikus tulajdonságai miatt - nagyon értékes anti-shock gyógyszerré teszi. A dopamin hatékonyságának csökkentése néhány napos beadást követően lehetséges, mivel a norepinefrin raktárainak kimerülése következik be, amelyet az presinaptikus idegvégződések granulátumából szabadít fel. Bizonyos esetekben a norepinefrin helyettesítheti a dopamint, például ha vazokonstrikciós hatást kell gyorsan elérni (különösen szeptikus sokk esetén) vagy növelni kell a vérnyomást. Emlékeztetni kell arra, hogy a vérnyomás hirtelen csökkenésével járó vérzéses és kardiogén sokk esetén a norepinefrin nem használható (a szövetek vérellátásának romlása miatt), és az infúziós kezelés ajánlott a vérnyomás normalizálására. Ezenkívül a fenti gyógyszerek stimulálják az anyagcserét és növelik a szövetek energiaigényét, miközben energiaellátásukat veszélyezteti. FOLYTATÁS UTÁN SÉRÜLÉSEK A szisztémás vérnyomás helyreállítását követő időszakot folyamatos ischaemia és progresszív szervkárosodás kísérheti. Ebben a szakaszban röviden bemutatjuk a három újraélesztés utáni sérülési szindrómát, hogy megmutatjuk a szövet oxigénellátásának monitorozásának fontosságát, és hogy igazoljuk a II. Stádium megfelelőségét a sokk kezelésében. MEGBÍZHATÓ SZERVES VÉR áramlás A nem-reflow véráramlás jelenségét az ischaemiás stroke újraélesztése utáni tartós hypoperfúzió jellemzi. Úgy gondolják, hogy ez a jelenség annak oka, hogy a kalciumionok felhalmozódnak a vaszkuláris simaizomban az érmeghúzódás által kiváltott ischaemia során, amely az újraélesztés után néhány órán keresztül fennáll. Az agyi erek és a belső szervek különösen érzékenyek erre a folyamatra, amely jelentősen befolyásolja a betegség kimenetelét. A belső szervek, különösen a gasztrointesztinális ischaemia megzavarhatja a bél falának nyálkahártyáját, ami lehetővé teszi a bél mikroflóra számára, hogy a bél falán keresztül juthasson a szisztémás keringésbe (transzlokációs jelenség). A tartós agyi ischaemia állandó neurológiai hiányt okoz, ami magyarázhatja az agyi rendellenességek túlnyomó részét szívmegállásos betegek újjáéledése után [b]. Hosszú távon a véráramlás helyreállításának jelensége klinikailag több szerv elégtelenségének szindrómájaként nyilvánul meg, amely gyakran halálhoz vezet. REFERENCIAKÁR A reperfúziós sérülés eltér a véráramlás helyreállításának jelenségétől, mivel ebben az esetben az ischaemiás stroke utáni vérellátás helyreáll. Az a tény, hogy az ischaemia során a mérgező anyagok felhalmozódnak, és a vérkeringés helyreállítása során a test egész véráramában kimosódnak, és a véráram továbbítja őket, távoli szervekbe esve. Mint tudod, a szabad gyökök és más reaktív oxigénfajok (szuperoxid aniongyök, hidroxilcsoport, hidrogén-peroxid és szingulett oxigén), valamint a lipid-peroxidációs (LPO) termékek megváltoztathatják a membrán permeabilitását, és ezáltal metabolikus eltolódásokat okozhatnak a sejtek és a szövetek szintjén. ... (A szabad gyökök olyan részecskék, amelyek páratlan elektronokat tartalmaznak a külső pályán, és ennek eredményeként magas kémiai reakcióképességük van.) Emlékeztetni kell arra, hogy a legtöbb LPO-termék (lipid-hidroperoxidok, aldehidek, aldehid-savak, ketonok) nagyon mérgezőek és ronthatják a biológiai membránok szerkezetét akár a belső membrán kialakulásáig is. varrás és könnyezés. Az ilyen változások jelentősen rontják a membránok fizikai-kémiai tulajdonságait és mindenekelőtt permeabilitását. Az LPO termékek gátolják a membrán enzimek aktivitását, blokkolják szulfhidril csoportjaikat, elnyomják a nátrium-kálium szivattyút, súlyosbítva ezáltal a membrán permeabilitás zavarát. Megállapítást nyert, hogy a növekedés

Miután egy gyermeket diagnosztizáltak cukorbetegséggel, a szülők gyakran a könyvtárba fordulnak, hogy tájékozódjanak a témáról, és szembekerüljenek a komplikációk lehetőségével. A szorongás időszakát követően a szülők a következő ütést kapják, amikor megtudják a cukorbetegséggel kapcsolatos morbiditási és halálozási statisztikákat.

Vírusos hepatitisz korai gyermekkorban

Viszonylag nemrégiben a hepatitisz ábécét, amelyben az A, B, C, D, E, G vírus már szerepel, két új, DNS-tartalmú vírussal, a TT-vel és a SEN-vel egészítették ki. Tudjuk, hogy a hepatitis A és a hepatitis E nem okoz krónikus hepatitist, és hogy a hepatitis G és TT vírusok valószínűleg „ártatlan járókelők”, akik vertikálisan terjednek és nem fertőzik meg a májat.

Intézkedések krónikus funkcionális székrekedés kezelésére gyermekeknél

A gyermekek krónikus funkcionális székrekedésének kezelésekor figyelembe kell venni a gyermek kórtörténetének fontos tényezőit; jó kapcsolatot létesítsen az egészségügyi szolgáltató és a gyermek-család között a javasolt kezelés megfelelő végrehajtása érdekében; mindkét oldal türelme, és többször is megerősíti, hogy a helyzet fokozatosan javul, és a bátorság esetleges visszaesések esetén a legjobb módja a székrekedés gyermekeinek.

A tudósok tanulmányi eredményei megkérdőjelezik a cukorbetegség kezelés fogalmát

A tízéves tanulmány eredményei vitathatatlanul bebizonyították, hogy a vércukorszint gyakori önellenőrzése és fenntartása a normálhoz közeli értékekhez a diabetes mellitus okozta késői szövődmények kockázatának jelentős csökkenése és súlyosságának csökkenése vezet.

A tüskék megnyilvánulása károsodott csípőképződésű gyermekeknél

A gyermekkori ortopéd traumatológusok gyakorlatában gyakran felmerül a kérdés, hogy szükséges-e csecsemőknél megerősíteni vagy kizárni a csípőízület kialakulását (a csípőízületek diszplázia, a csípő veleszületett diszlokációja). A cikk 448 olyan gyermek vizsgálatának elemzését mutatja be, akinek klinikai tünetei vannak a csípőízületek kialakulásában.

Orvosi kesztyűk a fertőzés biztonságának biztosítása érdekében

A kesztyűt a legtöbb ápoló és orvos nem kedveli, és jó okból. Kesztyűben elveszíti az ujjhegyek érzékenységét, a kezek bőrének kiszáradása és pelyhesedése következik be, és a műszer megpróbál kicsúszni a kezéből. A kesztyűk azonban a fertőzés elleni védelem legmegbízhatóbb eszközei voltak és maradnak.

Lumbális osteochondrosis

Úgy gondolják, hogy a földön minden ötödik felnőttjük ágyéki osteochondrosisban szenved, egy olyan betegségben, amely mind fiatal, mind idős korban előfordul.

A HIV-fertőzött vérrel érintkező egészségügyi dolgozók epidemiológiai ellenőrzése

(az egészségügyi intézmények egészségügyi dolgozóinak segítése)

Az iránymutatások kiemelik az olyan egészségügyi dolgozók megfigyelésének kérdéseit, akik érintkeztek a HIV-fertőzött betegek vérével. Intézkedéseket javasolnak a foglalkozási HIV-fertőzés megelőzésére. Készült egy napló és egy hivatalos vizsgálati jelentés a HIV-fertőzött beteg vérével való kapcsolattartás céljából. Meghatározták a HIV-fertőzött beteg vérével érintkezésbe került egészségügyi dolgozók orvosi felügyeletének eredményéről a felsőbb hatóságok tájékoztatására szolgáló eljárást. Egészségügyi intézmények egészségügyi dolgozóinak tervezték.

Chlamydialis fertőzés a szülészetben és a nőgyógyászatban

A nemi szervek chlamydia a leggyakoribb nemi úton terjedő betegség. Világszerte növekszik a chlamydia-fertőzések száma azon fiatal nők körében, akik éppen beléptek a szexuális tevékenység időszakába.

Cycloferon a fertőző betegségek kezelésében

Jelenleg növekszik a fertőző betegségek bizonyos nosológiai formái, elsősorban a vírusos fertőzések. A kezelési módszerek fejlesztésének egyik iránya az interferonok, mint antivirális rezisztencia fontos nem specifikus tényezőinek használata. Ide tartoznak a cikloferon, az endogén interferon kis molekulatömegű szintetikus indukálója.

Dysbacteriosis gyermekeknél

A makroorganizmus bőrén és nyálkahártyáin, amelyek érintkeznek a külső környezettel, a mikrobiális sejtek száma meghaladja az összes szerv és szövet sejtjeinek számát. Az emberi test mikroflóra súlya átlagosan 2,5-3 kg. A mikrobiális növényvilág fontosságát az egészséges emberben 1914-ben észlelte I.I. Mechnikov, aki azt állította, hogy sok betegség oka a különböző mikroorganizmusok által termelt metabolitok és toxinok, amelyek az emberi test szerveiben és rendszereiben helyezkednek el. A diszbakteriózis problémája az utóbbi években sok vitát váltott ki szélsőséges ítéletekkel.

Női nemi fertőzések diagnosztizálása és kezelése

Az utóbbi években szerte a világon és hazánkban növekedett a szexuális úton terjedő fertőzések előfordulása a felnőtt népesség körében, és ez különös aggodalomra ad okot a gyermekek és serdülők körében. A chlamydia és a trichomoniasis előfordulása növekszik. A WHO szerint a trichomoniasis előfordulási gyakorisága az első a szexuális úton terjedő fertőzések között. Évente 170 millió ember szenved a trichomoniasisban a világon.

Bél dysbiosis gyermekeknél

A bél dysbiosis és a szekunder immunhiány egyre gyakoribb az orvos minden klinikánál. Ennek oka a változó életkörülmények, az előzetesen kialakított környezet káros hatása az emberi testre.

Vírusos hepatitisz gyermekeknél

A "Vírusos hepatitisz gyermekekben" előadás a gyermekek vírusos A, B, C, D, E, F, G vírusos hepatitisz adatait mutatja be. Bemutatjuk a vírusos hepatitisz, a differenciáldiagnosztika, a kezelés és a megelőzés jelenlegi összes formáját. Az anyag modern szempontból kerül bemutatásra, és célja az orvosi egyetemek valamennyi karának hallgatói, gyakornokok, gyermekorvosok, fertőző betegségek szakemberei és más specialitások orvosai, akiket ez a fertőzés érdekel.

Név: Intenzív terápia. 3. kiadás
Paul L. Marino
A megjelenés éve: 2012
A méret: 243,35 MB
Formátum: pdf
Nyelv: orosz

Az intenzív ellátás című könyv, Paul L. Marino szerkesztésével, az intenzív kezelést igénylő alapterápiáról szól. A híres könyv harmadik kiadása modern adatokat tartalmaz a patogenezisről és a klinikai képről, valamint a diagnózis módszereiről és a különféle nosológiák intenzív kezeléséről. Bemutatjuk a klinikai érzéstelenítés fő kérdéseit az érzéstelenítő-újraélesztő pozíciójából, a fertőzés megelőzésének alapelveit a kritikus betegeknek nyújtott segítség során. Kiemelésre kerülnek a klinikai és laboratóriumi adatok megfigyelésének és értelmezésének kérdései. Az infúziós terápia aktuális kérdéseit ismertetjük. A kardiológia és a neurológia kritikus állapotát részletesebben ismertetjük. műtét, pulmonológia és így tovább. A tüdő mesterséges szellőztetés, transzfúziós terápia, akut mérgezés taktikájának kérdéseit részletesen megvizsgáljuk. Aneszteziológusok-újraélesztők számára.

Név: Ultrahang az intenzív osztályon
Killou K., Dalchevski S., Koba B.
A megjelenés éve: 2016
A méret: 26,7 MB
Formátum: pdf
Nyelv: orosz
Leírás: Az ultrahangos kezelés gyakorlati útmutatója, szerkesztő: Keith Keelu és munkatársai, az ultrahang kritikus betegekben történő alkalmazásának aktuális kérdéseit tárgyalja ...

Név: Általános és magán érzéstelenítés. Hang 1
Shchegolev A.V.
A megjelenés éve: 2018
A méret: 32,71 MB
Formátum: pdf
Nyelv: orosz
Leírás: Az "Általános és magánalkalmazás" című tankönyv A. Ščegolev szerkesztése alatt az általános érzéstelenítési gyakorlat kérdéseit vizsgálja a modern nemzetközi adatok szempontjából. A kézikönyv első kötetében ... Töltse le a könyvet ingyen

Név: Újszülött intenzív kezelés
Alexandrovich Yu.S., Pshenisnov K.V.
A megjelenés éve: 2013
A méret: 41,39 MB
Formátum: pdf
Nyelv: orosz
Leírás: Gyakorlati útmutató "Újszülöttek intenzív gondozása", szerk., Aleksandrovich Yu.S., et al., Modern, releváns információkat tekint az új korú gyermekek intenzív ellátásának alapelveiről ... Töltse le a könyvet ingyen

Név: Általános érzéstelenítés a gyermek onkológiai klinikán
Saltanov A.I., Matinyan N.V.
A megjelenés éve: 2016
A méret: 0,81 MB
Formátum: pdf
Nyelv: orosz
Leírás: Az "Általános érzéstelenítés a gyermek onkológiai klinikájában" című könyv, szerkesztette A.I. Saltanova et al., Figyelembe veszi a gyermekek onkológiájának jellemzőit, az általános kiegyensúlyozott érzéstelenítés alapelveit, alkotóelemeit, valamint ... Töltse le a könyvet ingyen

Név: Aneszteziológia kritikus helyzetekben végrehajtott műveletek algoritmusai. 3. kiadás
McCormick B.
A megjelenés éve: 2018
A méret: 27,36 MB
Formátum: pdf
Nyelv: orosz
Leírás: Gyakorlati útmutató "Az aneszteziológia kritikus helyzetekben alkalmazott fellépések algoritmusai", szerkesztő, McCormick B., egy adaptált útmutatóban az orosz nyelvű lakosság számára, szerk., Nedashkovsky E. V., ... Töltse le a könyvet ingyen

Név: Kritikus helyzetek az érzéstelenítésben
Borshoff D.S.
A megjelenés éve: 2017
A méret: 36,27 MB
Formátum: pdf
Nyelv: orosz
Leírás: A Borshoff DS "Kritikus helyzetek az érzéstelenítésben" című gyakorlati útmutató a klinikai helyzeteket veszi figyelembe, amelyek kritikusak az aneszteziológus-újraélesztő gyakorlatában .... Töltse le a könyvet ingyen

Név: Aneszteziológia, újraélesztés és intenzív kezelés a gyermekeknél
Stepanenko S.M.
A megjelenés éve: 2016
A méret: 46,62 MB
Formátum: pdf
Nyelv: orosz
Leírás: A Stepanenko SM kiadása alatt álló "Aneszteziológia, újraélesztés és intenzív gyermekgondozás" című tankönyv az intenzív ellátás, az érzéstelenítés és az újraélesztés fő kérdéseit veszi körül az ...

Név: Mentő és sürgősségi ellátás. Az újraélesztés általános kérdései
Gekkieva A.D.
A megjelenés éve: 2018
A méret: 2,3 MB
Formátum: pdf
Nyelv: orosz
Leírás: A "Mentő és sürgősségi ellátás. Az újraélesztés általános kérdései" című kiadvány, kiadó, Gekkieva A.D., a modern szabványok szempontjából az orvos cselekedeteinek algoritmusát veszi figyelembe a terminálok fejlesztésében.

Az újraélesztés egy elméleti tudományág, amelynek tudományos eredményeit klinikán történő újraélesztésnél használják, vagy pontosabban egy tudomány, amely a test elhalásának és újjáélesztésének mintáit tanulmányozza a megelőzés és a leghatékonyabb módszerek kidolgozása érdekében ... ... Wikipedia

Terápia, és feleségek. 1. Az orvostudomány ága, amely a belső betegségek konzervatív (2 jelentésű) kezelésével, nem műtéti módszerekkel és azok megelőzésével foglalkozik. 2. A kezelés. Intenzív t (célja a beteg életének megmentése). | adj. ... ... Ozhegov magyarázó szótára

T. komplex, súlyos és életveszélyes körülmények között végezve ... Nagy orvosi szótár

ABA-terápia (alkalmazott viselkedés-elemzési módszer) - Manapság az autizmus korrekciójának egyik leghatékonyabb módszere a viselkedésterápia vagy az ABA (alkalmazott viselkedési elemzés). Az ABA terápia egy intenzív képzési program, amely alapja a ... Újságírók enciklopédia

I A műtét utáni időszak a műtét végétől a beteg állapotának helyreállításáig vagy teljes stabilizálásáig terjedő időszak. Ez fel van osztva a legközelebbire a műtét befejezésének pillanatától a mentesítésig, és a távoli részre, amely a kórházon kívül zajlik ... Orvosi enciklopédia

Terápiás intézkedések rendszere, amelynek célja a károsult életfunkciók (légzés, vérkeringés, anyagcsere) korrigálása vagy e rendellenességek megelőzése. Az I. igény az akut súlyos betegségek és kritikus állapotok esetén merül fel ... Orvosi enciklopédia

- (késői lat. infectio fertőzés) olyan betegségek egy csoportja, amelyeket specifikus kórokozók okoznak, amelyeket fertőzőképesség, ciklikus lefolyás és posztfertőző immunitás kialakulása jellemez. Bevezették a "fertőző betegségek" kifejezést ... ... Orvosi enciklopédia

I A műtét előtti időszak az az időszak, amely a műtét diagnózisának és indikációinak felállításától a végrehajtás kezdetéig megtörténik. P. p. Fő feladata az érzéstelenítéssel és az érzéstelenítéssel kapcsolatos különféle szövődmények kockázatának maximalizálása. Orvosi enciklopédia

I A szepszis A szepszis (görög sēpsis rothadás) egy nem ciklikus típusú általános fertőző betegség, amelyet különböző mikroorganizmusok és toxinjaik folyamatos vagy időszakos behatolása okoz a véráramba elégtelen ellenállás körülményei között ... Orvosi enciklopédia

Lásd még: Fagyi és vibrációs betegségek Termikus és kémiai égési sérülések 2.-4.fokozatú kézi égésekkel, részleges szöveti karbonizációval. ICD 10 T20 T32 ICD 9 ... Wikipédia

A cikk tárgyának jelentőségét megkérdőjelezik. Kérjük, mutassa meg a cikkben tárgyának jelentőségét, és adjon hozzá bizonyítékot a szignifikancia egy adott kritérium szerinti kritériuma alapján, vagy ha adott jelentőségű kritérium szerint ... ... Wikipedia

A műtéti hepatológia, a gastroenterológia és a transzfusiológia aktuális kérdései Sheshunov I.V. (szerk.) rar -

Az érzéstelenítés és az újraélesztés aktuális problémái. Előadások frissítő tanfolyam 2006 Nedashkovsky E.V. (Szerkesztés) Rar -

Az érzéstelenítés és az újraélesztés aktuális problémái. Előadások frissítő tanfolyam Nedashkovsky E.V. (Szerkesztés) Rar -

Aneszteziológia kritikus helyzetekben végrehajtott fellépések algoritmusai McCormick B. ra -

A nehéz légcső intubációjának algoritmusai Chuev P.N., Budnyuk A.A., Basenko I.L. -

Alkoholos örömteli sokk Galankin L. N., Livanov G. A., Burov V. V. rar -

Anafilaxiás reakciók érzéstelenítés és intenzív kezelés során Levy D.X..rr -

Anafilaxiás sokk, Emelyanov A.V. rar -

Aneszteziológia, reanimáció és a nem sürgősségi ellátások intenzív kezelése Kovalchuk.zip -

Aneszteziológia, reanimáció és a nem sürgősségi beavatkozások intenzív terápiája Kovalchuk L.Ya..rar -

Altatás és intenzív terápia. Etaloni praktikus navichok Shlapak.zip -

Aneszteziológia és intenzív terápia Paliy L.V. -

Aneszteziológia és intenzív terápia Chepkiy L.P .. rar -

Altatás érzés előtti kardiogén sokkban Kheraskov V.Yu., Plotnikov G.P., Shukevich D.L. -

Aneszteziológia, újraélesztés és intenzív kezelés a fogászatban és a szájsebészeti beavatkozásban Agapov V.S., Emelyanova N.V., Shipkova T.P. rar -

Aneszteziológia, újraélesztés és intenzív kezelés Spas V.V., Bushma K.M .. rar -

Aneszteziológia és intenzív kezelés az asztalokban Lebedinsky K. M. rar -

Aneszteziológia és intenzív kezelés az asztalokban Lebedinsky K.M .. rar -

Aneszteziológia és intenzív kezelés Gelfand.zip -

Aneszteziológia és intenzív kezelés Gelfand B.R., Kirienko P.A., Grinenko T.F. -

Aneszteziológia és intenzív gyermekgondozás Kurek V.V., Kulagin A.E. rar -

Aneszteziológia és újraélesztés - előadás jegyzetek Kolesnikov M.A. ... rar -

Aneszteziológia és újraélesztés - szepszis a XXI. Század elején -

Aneszteziológia és reanimatológia. Útmutató orvosokhoz) ed. Polushina Y. S. rar -

Aneszteziológia és reanimatológia. Gyerekágyak Kolesnikov A ... rar -

Aneszteziológia és reanimatológia Dolina O.A. (szerk.) .. rar -

Aneszteziológia és újraélesztés Kizimenko A. N. rar -

Aneszteziológia és reanimatológia Sumin S.A., Rudenko M.V., Borodinov I.M .. rar -

Aneszteziológia és reanimatológia Cheat sheets.rar -

A hasnyálmirigy műtétek érzéstelenítő és újraélesztési támogatása VI Zubkov, AE Dubitsky et al., rar -

Altatás és intenzív ellátás a szülészetben Kalinin A. L. rar -

Érzéstelenítés és intenzív kezelés a gyermekgyógyászatban -

Érzéstelenítés és intenzív kezelés a gyermekgyógyászatban V.A. Mikhelson V.A. Sidorov S.M. Stepanenko.rar -

Érzéstelenítés és intenzív kezelés endoszkópos műtétben Butrov A.V. rar -

Érzéstelenítés és intenzív kezelés Koryachkin V.A., Strashnov V.I. -

Altatás és intenzív kezelés Koryachkin Strashnov.zip -

Érzéstelenítés és intenzív kezelés gyermekekben Kurek V.V., Kulagin A.E., Furmanchuk D.A. rar -

Aneszteziák és újraélesztések a szülészetben és a nőgyógyászatban Kulakov V., Serov V. N., Abubakirova A. M., Chernukha E. A. ... rar -

Érzéstelenítés és újraélesztés az orvosi evakuálás szakaszában Darbinyan T.M., Zvyagin A.A., Tsitovsky Yu.I. zip -

Status asztma az altatóorvos-újraélesztő orvos gyakorlatában. Zaprudin G. G. rar -

Atlas A vészhelyzetek intenzív kezelése. Patofiziológia, klinika, kezelés Butylin.rar -

Atlasz mellkasi újraélesztése az ukrainian.rar-ban -

Alapvető és kiterjesztett újraélesztés gyermekekben Aleksandrovich Yu.S., Gordeev V.I. rar -

Hirtelen szívmegállás. Újraélesztési intézkedések Kudryashov V.G. rar -

Intrauterin hipoxia. Asimania és újszülöttek újraélesztése Neiman E.G .. rar -

Víz-elektrolit és sav-bázis egyensúly M.M. Horn.rar -

A víz-elektrolit anyagcsere, zavarok és korrekció Sukhorukov V.P. rar -

Katonai és extrém orvoslás. 1. rész Drokin A.V -

Katonai és extrém orvoslás. 2. rész Prokhorov I.I.rész -

A posztumum vér katonai terepi műtét és transzfúzió kérdései Yudin S.S. rar -

A szepszis biostabilitásának helyreállítása, Shifrin G.A., Gorenstein M.L. -

Orvosi manipulációk, Kondratenko P.G .. rar -

Gyomor-bél elégtelenség, a diagnózis és a korrekció módjai Maltseva Usenko.zip -

Vérzéses sokk szülészetben Klimov V.A., Chibisova I.V., School L.I. -

Vérátömlesztés - érzéstelenítő és újraélesztési nézet a problémáról Polushin Yu.S. rar -

Hidroxi-etil-keményítők a kritikus állapotok kezelésében. Cherny Koban'ko.zip -

Kritikus állapotok hipoxia Ryabov G.A. rar -

A légzőszervek grafikus monitorozása Gritsan A.I., Kolesnichenko A.P. rar -

Gyerek aneszteziológia és reanimatológia Mikhelson, V.A. Grebennikov.zip -

Gyerek aneszteziológia és intenzív kezelés Mikhelson V. A., Grebennikov V. A. rar -

Gyermekgyógyászati \u200b\u200bérzéstelenítés és reanimatológia Mikhelson V.A., Grebennikov V.A. rar -

Szívritmuszavarok diagnosztikája és kezelése altatásban és intenzív kezelésben. Módszertani ajánlások - Kijev, 2003.rar -

Szívritmuszavarok diagnosztikája és kezelése altatásban és intenzív kezelésben Cherniy V.I., Novikova R.I., Shramenko E.K .. rar -

Sokk diagnosztikája és kezelése Weil M.G., Shubin G. rar -

A sugárterápia dozimetrikus tervezése. 3. rész Sugárterápia modulált intenzitású sugarakkal Klimanov V.A.

Shine Common Sense a sürgősségi hasi műtétekben Moshe Shine, Paul Rogers, Ahmad Assali.rar -

A szellőzés alapjai és fogalmak A legjobb könyv az aneszteziológusok számára -

Akupunktúra aneszteziológiában és reanimatológiában Staroverov A. T., Barashkov G. N. .. rar -

Kiválasztott előadások az érzéstelenítésről és az újraélesztésről Churlyaev Yu.A. (általános szerkesztés). rar -

Invazív hemodinamikai monitorozás az intenzív ellátásban és az érzéstelenítésben Kuzkov V.V., Kirov M.Yu. rar -

Invazív hemodinamikai monitorozás az intenzív ellátásban és az érzéstelenítésben Kuzkov V.V., Kirov M.Yu..r -

Az egyidejűleg sérült áldozatok intenzív rehabilitációja Kachesov V. A. rar -

Intenzív terápia. Országos vezetés 2 kötetben (II. Kötet) Gelfand B.R., Saltanov A.I. (szerk.) rar -

Intenzív terápia. Országos vezetés 2 kötetben (I. kötet) Gelfand B.R., Saltanov A.I. (szerk.) rar -

Intenzív terápia. Nemzeti vezetés. B. R. Gelfand, I.B. Zabolotskikh 2017.pdf -

Intenzív terápia. Újraélesztés. Elsősegély Ed. Malysheva V.D..zip -

Intenzív kezelés Marino Paul Lr -

Intenzív kezelés a nőgyógyászatban és a nőgyógyászatban Kulakov V. I., Serov V. N., Abubakirova A. M., Fedorova T. A. ... rar -

Intenzív kezelés a neonatológiában Romanenko V.A. -

Intenzív kezelés gyermekgyógyászatban Grebennikov V.I., Lazarev V.V., Lekmanov A.U. -

Intenzív kezelés gyermekgyógyászatban, szerk. prof. Michelson V. A. rar -

A kritikus állapotok intenzív kezelése a korai előtti állapotban Balatanova E.A., Volny I.F., Pomerantseva T.I. rar -

Vérveszteség intenzív terápiája Kligunenko E.N., Kravets O.V. rar -

Intenzív kezelés Malyshev V.D., Vedenina I.V .. rar -

Intenzív terápia Marino P.L., az orosz fordítás főszerkesztője, Martynov A.I. -

Intenzív sürgősségi ellátás. A képeken. Ja. Butylin.rar -

Égető betegség intenzív terápiája Kligunenko Leshchev.zip -

Akut víz-elektrolit rendellenességek intenzív terápiája Malyshev V.D .. rar -

Az akut mérgezés intenzív terápiája Kurashov OV rar -

Intenzív vérveszteség Usenko L.V., Shifrin G.A. rar -

Intenzív égési sérülések. Módszertani ajánlások -

A tüdőembólia intenzív terápiája Klinikai útmutatások (tervezet) -

Intenzív terápia veszélyes állapotokhoz. Ed. Koryachkina V. A., Strashnova V. I. -

A gyomor-bélrendszeri rendellenességek intenzív terápiája Usenko.zip -

Intenzív terápia kómás stánok a gyalog Usenko Maltseva.zip -

Nem eltávolítható gépek intenzív kezelése Navch. posibnik Chuєv P.M., Vladika A.S. rar -

A vér- és vizeletvizsgálatok értelmezése és klinikai jelentőségük Kozinets.rar -

A légcső intubálása. Bogdanov A. B., Koryachkin V. A. rar -

Infúziós terápia, Gumenyuk N.I., Kirkilevsky S.I. rar -

Perioperatív periódus infúziós terápia. Shifman E. M., Tikanadze A. D. -

A tüdő mesterséges szellőztetése (alapelvek, módszerek, felszerelés) Burlakov R.I., Galperin Yu.Sh., Yurevich V.M. rar -

A tüdő mesterséges szellőztetése intenzív kezelés alatt. Kassil V.L. - Moszkva, Medicine, 1987.rész -

A tüdő mesterséges szellőztetése Hess D.R., Kachmarek R.M .. rar -

Mesterséges és kiegészítő tüdőszellőzés Kassil V.L., Vyzhigina M.A., Leskin G.S ... rar -

Mesterséges táplálkozás Bachman A.L. rar -

Az alacsony intenzitású EHF-terápia eredményei és kilátásai krónikus dermatózisokban Kurnikov G.Yu., Klemenova I.A. rar -

IT vérvesztéssel. Usenko L.V., Shifrin G.A. - Dnepropetrovsk, New Ideology, 2007r -

Ischaemiás stroke aneszteziológus szemén keresztül. Az intenzív ellátás modern megközelítései Usenko L.V., Maltseva L.A., Tsarev A.V., Chernenko V.G.

Kardiogén sokk Golub I. E., Sorokina L. V. .. rar -

Savas-bázis állapot és a víz-elektrolit egyensúly intenzív ellátásban Malyshev V.D..rr -

Savas-bázis egyensúly az intenzív kezelésben Kostyuchenko S.S. 2008.rar -

A szubklavián vénák kateterizációjának hibáinak és szövődményeinek osztályozása Starberg A. I. rar -

Ék. Útmutató a szepszisben szenvedő betegek kezeléséhez, szeptikus sokkkal a kezelés ideje alatt. és a szülés utáni időszakban. period.rar -

Klinikai neuroreanimatológia. Útmutató az orvosok számára. A. A. Starchenko Kevesebb mint összesen. ed. Acad. RAMS, prof. V. A. Khilko.rar -

Klinikai neuroreszkuszitáció. Útmutató az orvosokhoz Starchenko.zip -

Klinikai transzfusiológia, Rumyantsev A.G., Agranenko V.A. rar -

Klinikai fiziológia az érzéstelenítésben és az újraélesztésben. Zilber A. P. rar -

Klinikai élettan az aneszteziológiában és az intenzív ellátásban Zilber A.P. rar -

Klinikai fiziológia az érzéstelenítésben és az intenzív kezelésben Zilber A.P. .. rar -

Az érzéstelenítés és az intenzív kezelés alapvető tényei Gomez A.S .. rar -

Az aneszteziológia és az intenzív ápolási park legfontosabb tényei Gilbert R., Serrano Gomez A. rar -

KOS és VEB az IT területén. Malyshev V. D. rar -

Kritikus helyzetek az érzéstelenítésben Gaba David M., Fish Kevin J., Howard Stephen K. rar -

Kritikus körülmények a szülészetben -

Kritikai körülmények szülészetben Serov V.N., Markin S.A. rar -

Vérvesztés és vérátömlesztés. A vér nélküli műtét alapelvei és módszerei. Zilber A. P. rar -

Xenon és inert gázok a gyógyászatban. Az RF védelmi minisztériumának aneszteziológusok-újraélesztők konferenciájának anyagai.rar -

Előadások neuroreszkuszitációról Krylov V. V., Petrikov S.S., Belkin A.A. rar -

Táplálkozási kezelés gyermekek számára kritikus körülmények között Gurova.rar -

Mesterkurzus a neuroaneszteziológiában és a neuroreszcitációban. Előadások Kondratjev A.N. (előszó) .. rar -

Kritikus ápolás gyógyszer John Marini.rar -

Kritikus ápolási gyógyszer Zilber A.P. zip -

Kis dolgok az intenzív orvoslásban Polyakov G.A. ... rar -

A modern mesterséges tüdőszellőzés módszerei és módjai Brygin P.A. rar -

A tüdő mechanikus szellőztetése Satishur.zip -

A tüdő mechanikus szellőztetése Satishur OE .. rar -

Légzésfigyelés - pulzus-oximetria, kapnográfia, oximetria, Shurygin I. A. rar -

Mellékvese elégtelenség, V.V. Fadeev, G.A. Melnichenko.rar -

A vérkeringés elégtelensége. Módszertani kézikönyv táblázatokban és diagramokban Dzyak G.V., Drynovets J ... rar -

A tüdő nem invazív szellőztetése Skryagin A.E. et al., rar -

A tüdő nem invazív maszk szellőztetése akut légzési elégtelenség esetén Moroz V.V., Marchenkov Yu.V., Kuzovlev A.N.

Neurogenikus hiperventilációs vénák A. M., Moldovanu I. V. rar -

Neuroreanimatology. A traumás agyi sérülés intenzív terápiája Tsarenko S.V. rar -

Neuroreanimatológia_ neuromonitoring, az intenzív kezelés alapelvei, neurorehabilitáció Usenko Mal.zip -

Neuroreanimatológiai neuromonitoring, az intenzív kezelés alapelvei, neurorehabilitáció Usenko Mal.zip -

Neuroreanimatológiai neuromonitoring, az intenzív kezelés alapelvei, neurorehabilitáció Usenko Maltseva.zip -

Sürgősségi ellátás akut mérgezéshez Golikov S.N. rar -

Sürgősségi kezelés, érzéstelenítés és újraélesztés. Rövid kurzus François J., Cara M., Deleuze R., Poivre M .. rar -

Nosocomiális tüdőgyulladás felnőtteknél Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I. rar -

Égetési útmutató orvosoknak: Paramonov B.A., Porembsky Ya.O., Yablonsky V.G. -

Egy multidiszciplináris kórház aneszteziológiai és intenzív ellátási szolgálatának operatív vezetése_ monográfia Nedashkovsky E. V. rar -

A proteinkatabolizmus sebességének meghatározása akut veseelégtelenségben szenvedő betegekben Yampolsky A.F. -

Az intenzív kezelés optimalizálása a műtéti gastroenterológiában Zabolotskikh I.B., Malyshev Yu.P., Klevko V.A., Filippova E.G.

Az intenzív kezelés optimalizálása a műtéti gastroenterológiában Zabolotskikh I. B., Malyshev Yu.P., Klevko V.A., Filippova E.G. pdf.rar -

Aneszteziológiai és újraélesztési szolgáltatás szervezése Popov A.S., Extrem A.V .. rar -

Az érzéstelenítési, intenzív ellátási és újraélesztési osztály szervezeti felépítése és alapelvei Prasmytsky O.T., Rzheutskaya R.E., Ivankovich N.K.

Az intenzív kezelés és fájdalomcsillapítás szervezése és szabványosítása Shifrin G.A. -

Az újraélesztés és az intenzív ellátás szövődményei Permyakov N.K. rar -

Az intenzív terápia alapjai. Navchalnyy messenger Usenko Krishtafor Sizonenko.zip -

A vérátömlesztés alapjai Ligonenko O.V., Girin L.V ... rar -

A vérátömlesztés alapjai Ligonenko O.V., Girin L.V.pdf.rar -

Az érzéstelenítés és újraélesztés alapjai Volodchenko N.P .. rar -

A gyermekek alapvető és kiterjesztett újraélesztésének alapjai M. D. Ivanejev, O.Yu. Kuznetsova, E.V. Parshin.rar -

A mechanikus szellőzés alapjai 2009 Goryachev A.S., Savin I.A ... rar -

A mechanikus szellőzés alapjai 2013 Goryachev A.S., Savin I.A ... rar -

A mechanikus szellőzés alapjai Goryachev A.S., Savin I.A. rar -

Az intenzív rehabilitáció alapjai. Gerinc és gerincvelő sérülése, Kachesov V. A.. -

Az agybénulás intenzív rehabilitációjának alapjai, Kachesov V. A.. -

Az agybénulás intenzív rehabilitációjának alapjai Kachesov V. A. rar -

Az intenzív önrehabilitáció alapjai, Kachesov V.A. -

Az intenzív kezelés alapjai Gordeev V. I., Lebedinsky K. M. rar -

Intenzív ellátás alapjai McCormick B. rar -

Az újraélesztés alapjai Negovsky N.A. ... rar -

Az érzéstelenítés, az újraélesztés és az intenzív kezelés során alkalmazott légzőkészülék alapjai A. Kolesnichenko, A. I. Gritsan ... rar -

A légzőkészülék alapjai Lebedinsky K.M., Mazurok V.A., Nefedov A.V. rar -

Az intenzív kezelés és újraélesztés ion-ozmotikus szövődményeinek patológiás diagnosztikájának jellemzői Permyakov N.K., Tumanskiy V.A. rar -

A tervezett ortopédiai műtétek transzfusiológiai támogatásának jellemzői hemofíliás betegekben Kargin V.D., Papayan L.P. .. rar -

A tervezett ortopédiai műtétek transzfúziós támogatásának sajátosságai hemofíliás betegekben Kargin V.D., Papayan L.P .. pdf.rar -

A gyermekek felső légúti akut elzáródása. Zhuchenko V.K., Poltarin V.P., Romanenko V.A rar -

Akut szívelégtelenség. AHF diagnosztikai és kezelési útmutató ACG Clinic.rar -

Akut mérgezés. Ludewig R., Los K. rar -

Akut mérgezés diagnosztikája, sürgősségi ellátás Luzhnikov E.A., Aleksandrovsky V.N. rar -

Akut hasnyálmirigy. Sebészeti kezelés, intenzív kezelés Maltseva Usenko.zip -

Akut koszorúér-szindróma Stelmashok V. I., Petrov Yu.P. doc.rar -

Oto- és rhinosinusogén szepszis gyermekekben Sergeev M.M., Zinkin A.N., Gornostaev A.A ... rar -

Mérgezés gyermekkori Zabolotskikh T.V., Grigorenko G.V., Klimova N.V. .. rar -

Értékelési és prognosztikai skálák a kritikus állapotok orvoslásában Aleksandrovich Yu.S. rar -

Vér, vérkészítmények és vérpótlók transzfúziója, Ostrovsky A.G., Karashurov E.S ... rar -

A vér és alkotóelemeinek transzfúziója A.V. Fedoseev, S.A. Pigin, L.A. Novikov és B.I. Gureev.rar -

Vér és vérpótlók transzfúziója a műtéten és a gyermekgyógyászon -

Perftoran kritikus állapotok intenzív ellátásában Usenko Kligulenko.zip -

Perftoran az intenzív vérveszteség kezelésében Kligulenko Kravets Novikovi.zip -

Májelégtelenség. Kórélettani és klinikai szempontok Chesnokova N.P., Nevvazhai T.A. (comp.) rar -

Légzésképzés könyve Shlapak Pilipenko.zip -

Gyakorló, aki gyakorlati órákat vesz az érzéstelenítésről és a reanimatológiáról. Usenko Zueva Sizonenko.zip -

Az alapvető manipulációk sorrendje a neonatológiai gyakorlatban Tsaregorodtsev A.D., Baybarina E.N., Ryumina I.I. rar -

Intenzív gondozói ellátás -

Az SA és a haditengerészet Nechaev E.A ... rar -

Újraélesztési betegség, V.A.Negovsky, A. M. Gurevich, E. S. Zolotokrylina.rar -

Gyakorlati transzfusiológia Kozinets G.I.zip -

A tüdő mesterséges szellőztetés gyakorlati menete Tsarenko.zip -

Előadás - anafilaxiás sokk. Asztmás állapot és kezelése.rák -

Előadás - anafilaxiás sokk. Etiológia, patogenezis. Treatment.rar -

Bemutatkozás - automatikus adomány. Autohemotransfusion.rar -

Bemutatkozás - automatikus adomány. Autohemotransfusion.ppt.rar -

Prezentáció - A vérátömlesztés ellen vagy ellen -

Prezentáció - A vérátömlesztés ellen vagy ellen.ppt.rar -

Az intenzív terápiában részesülő betegek súlyosságának felmérésének alapelvei és módszerei Shano Cherniy.zip -

Döntéshozatal az intenzív ellátásban Don H. rar -

Diagnosztika, érzéstelenítés, újraélesztés és a kritikus állapotok intenzív terápiájának protokolljai stacionárius körülmények között Kolbanov V.V., Tsybin A.K. stb. (komp.) rar -

Szúrás és katéterezés a gyakorlati orvoslásban. Gyakorlati útmutató V.M. Binevich.rar -

Szúrás és katéterezés a gyakorlati orvoslásban Binevich V.M .. rar -

Újraélesztés és intenzív ellátás egy orvos számára Radushkevich V.L., Bartashevich B.I. zip -

Regionális érzéstelenítés. Aneszteziológia alapvető elemei Rafmell D.P. rar -

Regionális érzéstelenítés Pashchuk A.Yu. -

Az oroszországi gyógyszernyilvántartó radarállomás orvossebészet és intenzív kezelés. 18. kiadás Vyshkovsky G.L. rar -

Oroszországi gyógyszernyilvántartás, a radarállomás orvossebészeti és intenzív ellátási szakasza Vyshkovsky G. L. rar -

Légzésvédelem Kassil V.L., Leskin G.S., Vyzhigina M.A. ... rar -

Légzésvédelem érzéstelenítés, újraélesztés és intenzív kezelés alatt Levshankov A.I .. rar -

Légzőrendszeri támogatás gyermekekben Gordeev V. I., Alexandrovich Y. S., Parshin E. V. rar -

Légzésterápia újszülötteknél Fomichev M.V. zip - -

Szív-és tüdő újraélesztés Safar P. rar -

Ápolónő aneszteziológiában és újraélesztésben Levshankov A.I., Klimov A.G. -

Kritikus állapotok szindrómái Ryabov G. A. rar -

Intenzív neurofiziológiai rehabilitációs rendszer. Kinezioterápiás egység, Kozyavkin V.I. -

Intenzív neurofiziológiai rehabilitációs rendszer Kozyavkin V. I. rar -

Mentőautó. Útmutató mentősöknek és ápolóknak, Vertkin A.L .. rar - -

A pulmonalis szellőzési funkciók rendellenességeinek spirografikus diagnosztikája Perelman Yu.M., Prikhodko A.G. -

Kézikönyv a mentők és a sürgősségi ellátás nyújtásáról Eliseev O.M. rar -

A sürgősségi orvosi ellátás orvosi szabványai, Miroshnichenko A.G., Shaitor V.M. rar -

A táplálkozási támogatás elméleti háttere és gyakorlati alapjai egy kritikus gondozási klinikán. Ed. Usenko L. V., Maltseva L. A. rar -

Tesztfeladatok az érzéstelenítésben és az újraélesztés orvostudományában Lyzikova T.V., Alekseeva L.A. rar -

Az intenzív kezelés műszaki módszerei a gyermekgyógyászatban. Ed. Romanenko V.A., Sparlinga D. rar -

Az intenzív gyermekgondozási technikák Gromov Yu.A. Zhuchenko V.K. rar -

Transzfusiológia az intenzív terápiában. Ragimov A.A., Eremenko A.A., Nikiforov Yu.V. rar -

Transzfusiológia aneszteziológus-újraélesztő készülék számára, Shlakhter S. M. rar -

Tracheostomiát. Modern technológiák, V. P. Sukhorukov. -

Tracheostomia idegsebészeti betegekben Fokin Goryachev.zip -

Tracheostomy Shlyaga I.D., Ermolin S.V. rar -

A légcső intubációjának nehézségei Latto I.P., Rosen M. rar -

Nehéz légúti érzéstelenítő-újraélesztő pozíciójától - útmutató az orvosok számára. Molchanov I. V. rar -

Nehéz légutak az aneszteziológus-újraélesztő helyzetéből Molchanov I. V., Zabolotskikh I. B., Magomedov M.A.

Ultrahang vizsgálatok az infúziós terápia biztosításában az intenzív és intenzív osztályon Bykov M. V. rar -

Ultrahangvizsgálatok az infúziós terápia biztosításában az intenzív és intenzív osztályon Bykov M.V. rar -

Sürgős tüdő-szonográfia akut légzőszervi elégtelenségben, Kiev, Sonomir, 2012.rar -

Akut fájdalom gyógyszeres kezelése Lebedeva R.N., Nikoda V.V. zip -

A mesterséges szellőzés élettana és patofiziológiája Belebeziev G.I., Kozyar V.V. rar -

Funkcionális és laboratóriumi vizsgálatok intenzív ellátásban Koryachkin V.A., Strashnov V.I., Chufarov V.N., Shelukhin D.A. zip -

Craniocerebrális trauma. A Suchasnі feltűnő kiegészítő segítség elve Pedachenko.rar -

Perkután központi vénás katéterezés Rosen M., Latto Ya.P., Ng W. Sheng.rar -

Sokk. A sokk elleni gondozás elmélete, klinika, szervezése Mazurkevich Bagnenko.zip - Szerezz egy könyvet a gyógyszerről

Sürgősségi orvosi ellátás a főváros előtti szakaszában Volny I.F., Posternak G.I., Peshkov Yu.V., Tkacheva M.Yu. - Szerezz egy könyvet a gyógyszerről

Sürgősségi orvosi segítség R. Hoffman, L. Nelson, M.-E. Howland, N. Lewin, N. Flomenbaum, L. Goldfrank.rar -

Sürgősségi ellátás sérülések, fájdalmas sokkok és gyulladások esetén. Tapasztalat vészhelyzetben Yakovlev V. rar -

Enteralis klinikai táplálás az intenzív orvoslásban Luft V.M. -

Kritikus orvoslás vizsgálata 1. kötet. Kritikus állapotok orvostudománya_ Általános problémák Zilber A.P. .. rar -

Az akut mérgezés hatékony kezelési módszerei. Dedenko I. K., Starikov A. V., Litvinyuk V. A., Torbin V.F. -