АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) – это мера целостности внутреннего и общего путейпрокоагулянтного каскада свертывания крови. АЧТВ - это время (в секундах ) образования сгустка в плазме пациента после добавления кальция и активатора внутреннего пути (фосфолипида) (рис). Дефицит или ингибирование факторов свертывания крови в пределах внутреннего и общего путей приводит к удлинению, пролонгированию АЧТВ.

Определение нормального диапазона АЧТВ

Нормальный диапазон или нормальное значения для АЧТВ теста варьируют в зависимости от реагентов и приборов, которые использует каждая лаборатория. Таким образом, лаборатории должны установить свои собственные нормы, измеряя АЧТВ на плазме здоровых добровольцев. Минимальное число добровольцев - 50 особ обоего пола. Отдельные эталонные диапазоны должны быть определены как для взрослых так и детей. Значения АЧТВ меньше 20 с и больше 40 с рассматриваются как отклонения от нормы. Укорочение АЧТВ не имеет клинического значения.

Удлинение АЧТВ независимо от симптомов текущего или предыдущего кровотечения требует дальнейший исследований, особенно если пациент не получает антикоагулянты или не известно, есть заболевание печени. Неожиданно удлиненное АЧТВ может быть лабораторной ошибкой.

Факторы, которые ошибочно удлиняют АЧТВ (артефакт)

Гематокрит пациента и АЧТВ

Антикоагулянт (3,2% тринатрия цитрат) связывает Са 2+ и предупреждает свертывание крови; он присутствует в пробирках для отбора проб крови на АЧТВ. Объем антикоагулянта в пробирках, примерно 0,5 мл, рассчитан на 5 мл крови и конечное соотношение цельная кровь к антикоагулянту 9: 1 и соотношении плазмы к антикоагулянту 5: 1 у пациентов с типичным гематокритом (35 % - 50%). При высоком гематокрите (эритроцитоз, пациенты с синюшным врожденным пороком сердца или миелопролиферативными заболеваниями), объем плазмы, собранной при венепункции будет пропорционально уменьшен, а объем антикоагулянта увеличен. (эффект разведения). В результате, пролонгирование АЧТВ пациента – артефакт. В этом случает анализ необходимо повторить, в ручную в пробирку добавить объем цитрата с учетом гематокрита и необходимого объема плазмы.

Концентрация цитрата натрия

Концентрация цитрата натрия влияет на АЧТВ. ВОЗ рекомендован 3,2%, а не 3,8% тринатрия цитрат.

Мутность плазмы

Перед введением современных инструментальных методов исследования конечная точка образования фибринового сгустка в анализах АЧТВ определялась путем ручной визуализации сгустка. В настоящее время большинство лабораторных исследований осуществляют обнаружение образования нитей фибрина с помощью фото-оптических систем и автоматической записи изменений светопропускания. Поэтому мутность плазмы может стать причиной артефакта результатов (липемические плазмы, образцы гемолизированной и желтушной крови).

Интервал времени между забором крови и проведением теста

АЧТВ следует выполнить в течение 4 часов после забора крови, особенно если образец гепаринизирован. Больший интервал времени приводит к артефактному пролонгированию АЧТВ за счет лабильного VIII фактора (распад фактора VIII). При назначении теста АЧТВ клиницисты должны поставить в известность пациента о том, что в голодании нет необходимости.

Как правило, тест АЧТВ назначают одновременно с тестом ПТВ

Алгоритм интерпретации результатов пролонгированных АЧТВ и ПТВ

Оценка результатов ПТВ и АЧТВ тестов врачом профессионалом предполагает, что получена подробная история болезни (в том числе подробная документация относительно лекарственных препаратов, принимаемых пациентом по рецепту и без рецепта), и был проведен тщательный медицинский осмотр.

Шаг 1 - исключить артефакт пролонгирования ПТВ или АЧТВ

Как правило, результаты тестирования липимических, желтушных или гемолизированных образцов плазмы сопровождаются комментарием лаборатории, которая должна поставить вопрос о необходимости повторения теста при тщательной венепункции. Повторное исследование необходимо назначить и в том случае, если пролонгирование ПТВ и АЧТВ неожиданно для клиники пациента

Шаг 2 - исключить или подтвердить прием пациентом антикоагулянтов (антагонисты витамина К, гепарин или прямой ингибитор тромбина)

Терапевтичекие дозы варфарина антагониста витамина K пролонгируют ПТВ и незначительно удлиняют АЧТВ (обычно <35-40 секунд). Терапевтическое внутривенное введение нефракционированного гепарина или его присутствие в катетерах центральных вен или артерий, через которые возможно были собраны образцы крови, удлиняют результаты АЧТВ. Подкожное введение терапевтических доз низкомолекулярных гепаринов иногда приводит к удлинению АЧТВ; Однако, в этом случае AЧTВ редко удлиняется более 40 секунд. При получении результатов АЧТВ, которые кажутся не пропорционально увеличенными, разумно дополнительное тестирование.

Шаг 3 - исключить или подтвердить системное заболевание у пациента.

После того как были исключены артефакты и прием антикоагулянтов, проводится подробное клиническое обследование (если уже не выполнено), с тем чтобы обнаружить системные заболевания, которые могут продлить время свертывания (например, заболевания печени, заболевания соединительной ткани, или ДВС и фибринолиз). В общем, даже при наличии системной болезни, которая может объяснить удлинение времени свертывания, часто прибегают к дополнительному тестированию с целью диагностики и оценки эффективности терапии (например, оценка коррегирующего вливания свежезамороженной плазмы или криопреципитата).

Шаг 4 - исключить или подтвердить дефицит факторов свертывания, исключить или подтвердить присутствие ингибитора путем выполнения микст-теста

Смешивание исследованного образца с нормальной плазмой может помочь объяснить причину удлинения ПТВ и АЧТВ, позволяя дифференцировать между дефицитом фактора свертывания крови и присутствием ингибитора. В таком исследовании плазму пациента смешивают со смесью нормальных плазм в соотношении 1: 1, а тест ПТВ или АЧТВ повторяют, при этом возможен один из 2 вариантов: коррекция времени свертывания: время свертывания сокращается до диапазона нормы или сокращается, но не достаточно. Коррекция времени свертывания предполагает дефицит фактора свертывания в одном или нескольких путях (внутренний, внешний общий путь). Отсутствие коррекции означает, что один или более факторов или путей страдают от присутствия ингибитора. В общем, ингибиторы подразделяются на три основные категории: (1) препараты (например, гепарины и прямые ингибиторы тромбина); (2) ингибиторы, направленные против конкретных факторов свертывания, называются специфическими ингибиторами фактора (например, ингибиторы фактора VIII или фактора V); и (3) неспецифические ингибиторы (например, волчаночный антикоагулянты, антитела, направленные против комплексов белок-фосфолипид.

В зависимости от результатов микст-теста, направленность дополнительного тестирования зависит от истории болезни и лекарств, принимаемых пациентом. Для пациентов с симптомом кровотечения необходимо определить факторы свертывания. Для бессимптомных пациентов или пациентов с историей тромбоза, разумно определение волчаночные антитела.

Оценка пролонгированного АЧТВ в микст-тесте

АЧТВ в микст-тесте нормализуется, корректируется. Если пролонгированное АЧТВ корректируется нормальной плазмой в микст-тесте, предполагают дефицит фактора свертывания крови. В условиях нормального ПТВ, подразумевается дефицит одного или нескольких факторов внутреннего пути (т.е. факторы VIII, IX, XI, или XII; ВМК или прекалликреин (рис) . Должны быть выполнены анализы на факторы VIII, IX, XI, XII и оценен уровень дефицитного фактора; определить, представляет ли этот уровень риск кровотечения у пациента, определить, является ли этот дефицит врожденным или приобретенным.

Серьезные недостатки фактора XII, ВМК и ПК могут привести к заметному удлинению АЧТВ, но не приводят к повышенной кровоточивости, поэтому определение этих факторов не проводится. Дефицит факторов VIII, IX, и XI, может привести к повышенной кровоточивости различной степени тяжести в зависимости от уровня отдельных факторов в крови.

Шаг 4 - Если есть дефицит, то определить: он врожденный или приобретённый

После того, как точно был определен дефицит фактора, следующий шаг - определить, является ли дефицит врожденным или приобретенным (например, гемофилия А, В и С - это врожденный дефицит факторов VIII, IX, XI соответственно).

Причины приобретенного дефицита факторов свертывания

Общие причины приобретенных дефицитных состояний факторов включают использование варфарина (который вызывает дефицит витамина К), заболевания печени, или коагулопатии потребления - диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови и фибринолиз.

АЧТВ в смикст-тесте не корректируется

Если в микст-тесте АЧТВ укорочивается, до не достигает нормы, а ПТВ нормально, то предполагается присутствие ингибиторов, включая гепарин и прямые ингибиторы тромбина лепиридин и арготробан (оба могут продлить ПТВ) (2) волчаночный антикоагулянт и (3) специфический ингибитор факторов (например ингибитор ф VIII). Таким образом, ингибиторы всегда связаны с приобретенными нарушениями системы гемостаза.

Лекарства пациента будут указать, является причиной удлинения АЧТВ гепарин или прямой ингибитор тромбина. Однако, иногда, отбор крови из катетера с гепариновым покрытием приводит к стойкому удлинению АЧТВ, которое может привести к путанице, особенно, когда источник гепарина не является очевидным. В этих условиях, повторение анализа на образце, отобранном из периферической вены, помогает прояснить причину удлинения АЧТВ. Часто лаборатории не доступны клинические данные по использованию антикоагулянтов пациентами исследуемых образцов. В этом случае выполняют тесты тромбинового времени (ТВ) и рептилазного (РТ). Время тестов помогает определить присутствует ли в пробе гепарин или или прямой ингибитор тромбина. Оба препарата удлиняют TВ, но не влияют на РВ (рисунок 2). Наличие ингибирующих аутоантител к фактору VII I (приобретенные гемофилии) является потенциально опасным для жизни расстройством кровотечения. Редкость этого заболевания может затруднить диагноз: в микст–тесте АЧТВ корректируется, но после инкубации в течение часа! ингибирование, как правило, становится очевидным.

Волчаночные антитела направлены против белков фосфолипидных комплексов. Наличие волчаночных антител является фактором риска для развития тромбоэмболии, но могут быть и бессимптомными. Тестирование на наличие волчаночных антител состоит из выявления удлинения АЧТВ и ингибирования по крайней мере! 2 фосфолипидов на основе скрининговых тестов (например, АЧТВ или тест с разбавленным ядом гадюки Рассела: сокращение времени свертывания при добавлении фосфолипидов (например, фосфолипид тромбоцитов в тесте АЧТВ и фосфолипид в тесте разбавленного змеиного яда гадюки Рассела) подтверждает, что ингибирование времени свертывания зависит от фосфолипидов и, наконец, должны быть исключены эффекты гепарина или других ингибиторов (например, ингибиторы фактора VIII).

Пролонгированные АЧТВ и ПТВ

Могут отражать либо состояние дефицита факторов свертывания или наличие ингибитора; коррекция в тесте смешения предполагает состояние дефицита, в то время как ингибирование предполагает наличие ингибитора (рис 5).

Коррекция ПТВ

В том случает, когда удлиненное ПТВ корректируется в микст-тесте (тесте смешивания плазмы пациента и смеси донорских плазм 1:1) можно предположить дефицит II, V, VII, X и фибриногена. Когда определили дефицитный фактор, то корреляция клинического проявления дефицита и фактора имеет важное значение для определения того, это врожденный или приобретенный дефицит.

Дефицит факторов свертывания крови, которые удлиняют ПТВ, часто встречаются у госпитализированных пациентов, которым назначена антибиотикотерапия, которые не состоянии есть, и становятся дефицитными по витамину К. Факторы II, VII, IX и X являются витамин К-зависимыми прокоагулянтными белками, уровень которых в крови снижен при нарушении питания особенно в сочетании с варфарином. Учитывая, что факторы свертывания синтезируются в печени, результатом тяжелых заболеваний печени является удлинение ПТВ и АЧТВ из-за нарушения синтеза факторов свертывания крови. При заболеваниях печени снижен уровень фактора V, что позволяет отличать заболевания печени от дефицита витамина K. Реже, врожденный дефицит фактора VII может быть обнаружен случайно при проведении рутинных предоперационных исследований ПТВ и АЧТВ. Редко, оценка бессимптомного удлинения ПТВ выявляется при диагностике дефицита либо фактора X или V, оба из которых являются редкими врожденными нарушениями. Эти врожденные нарушения должны быть тщательно отдифференцированы от приобретенных, которые возникают у больных с амилоидозом (фактор X дефицита), заболевании печени или миелопролиферативномзаболевании (дефицит фактора V).

ПТВ укорачиватся в микст-тесте

Когда пролонгированное ПТВ укорачивается в микст-тесте, но не корректируется полностью, то могут присутствовать ингибиторы. В отличие от ингибиторов АЧТВ, ингибиторы ПТВ редко присутствуют, не удлиняя и препятствуя АЧТВ. Ингибирование ПТВ может быть результатом действия прямых ингибиторов тромбина, ингибитора фактора V или избытка гепарина в образце) или, реже, антифосфолипидных антител, все из которых влияют на АЧТВ. Реагенты ПТВ содержат нейтрализатор гепарина (до 2 ед / мл гепарина). Тем не менее, образцы, собранные из гепаринизированного катетера, из вены вблизи участка вливание гепарина, или сразу после болюсной дозы гепарина могут содержать избыток гепарина, что подавляет нейтрализатор и продлевает и ингибирует ПТВ.

Пролонгированы как ПТВ, так и АЧТВ

Пролонгирование как ПТВ и АЧТВ отражает дефицит факторов внутреннего и общего пути, внешнего и общего пути, или во всех 3 путях, или, что присутствуют ингибиторы как внешнего, так и внутреннего пути или общего путь.

Дефицит факторов

Дефицитные состояния могут быть вызваны супратерапевтическими дозами варфарина или отравлением антикоагулянтом родентицидом (бродифакум), которое, как и отравление варфарином, - результат дефицита витамина К-зависимых белков. У пациентов, подозреваемых в скрытом (исподтишка) употреблении варфарина или бродифакума, необходимо определить содержание в плазме препаратов,чтобы подтвердить причину очевидного состояния дефицита витамина К. Кроме того, коагулопатия потребления (ДВС) может пролонгировать ПТВ и АЧТВ.

Ингибиторы

И ПТВ и АЧТВ могут быть удлинены при использования прямых ингибиторов тромбина, избыточном содержании гепарина в образце, с помощью антифосфолипидных антител или неспецифическими ингибиторами компонентов тест-систем ПТВ и АРТТ – лимфопролиферативные заболевания, миеломная болезнь. Ответ на этот вопрос может дать клиническая корреляция и оценка гемостаза.

Кровь в жизни человека играет немаловажную роль. Она состоит из множества различных клеток, которые напрямую поддерживают жизненные функции. Механизм ее течения по организму давно изучен, однако данный факт ничуть не умоляет важности подобного процесса. Без крови не сможет жить ни один человек, поэтому время ее сворачивания – величина ключевая. В данном контексте показатель — АПТВ (активированное парциальное тромбиновое время) крайне важен и норма свертывания обязательна перед родами или хирургическим вмешательством. Что же такое АПТВ (APTT) и какова его расшифровка. Отвечая на вопрос, что это за анализ крови АПТВ, сперва следует немного узнать о свойствах кровяной жидкости.

По существу, кровь — это не просто жидкость красного цвета, которая течет в венах и артериях. Ее сложный состав и механизм обращения внутри организма осуществляет, пожалуй, самую главную функцию – поддерживает жизнь в человеческом теле. Достаточно перечислить несколько главных связующих звеньев одной цепи, чтобы понять ее великую сущность. Кровь:

• защищает от проникновения в организм чужеродных веществ;
• активно участвует в метаболизме, выводит продукты обмена;
• снабжает питательными веществами каждую клетку организма;
• участвует в процессах терморегуляции.

Достаточно вспомнить и тот факт, что почти каждый визит к терапевту не обходится без такой банальной процедуры как общий анализ крови. То есть она помогает установить причину недомогания. Все это говорит о том, что ее роль для всех нас трудно переоценить. В числе наиболее значимых функций числится и защитная реакция. С помощью нее человек застрахован от большой кровопотери. Система, благодаря которой на месте раны или пореза образуется тромб, называется гемостаз.

Он включает в себя несколько основополагающих компонентов: работу тромбоцитов, функционирование клеток сосудов, плазменные факторы. Все они вкупе позволяют достичь конечного результата – образования тромба на месте повреждения эпителия. Механизм работы гемостаза можно увидеть на примере, когда из пальца будет взята кровь на общий анализ. Капелька красной жидкости постепенно загустеет и превратится в твердую корочку (струп). А промежуток от начала до окончания процесса тромбирования означает показатель АПТВ (активированное парциальное тромбиновое время). Однако тромбы формируются не только после образования раны. Они активизируются внутри кровяной среды, становясь, порой источником бед и различных заболеваний, но за подобные процессы отвечают другие факторы.

О гемостазе

В целом, анализ и функции гемостаза сложно объяснить в двух словах. В процесс вовлечены тромбоциты, внутренний слой кровеносных сосудов (эндотелий), и немаловажную роль играют сроки каждой отдельно взятой реакции. А активированное парциальное тромбиновое время подразумевает вышеописанный промежуток – сроки образования тромба. Свое значимое место в процессе APTT занимают тромбоциты.

Эти кровяные пластинки при образовании раны склеиваются друг с дружкой, образуя красный сгусток. К данному механизму подключается плазма, ее свойства.

Гемостаз содержит в себе работу не одного десятка ферментов. Общее взаимодействие предотвращает кровопотерю. Однако, если бы данная схема работала только в одну сторону, человек бы умер от постоянного тромбирования кровеносной системы. Поэтому гемостаз состоит из взаимных и противоположных величин: фибринолитической и коагуляционной. Эти два процесса регулируют своеобразную норму против произвольного образования тромбов.

Чтобы узнать точное тромбиновое время, необязательно сдавать отдельный анализ крови. Обычно он назначается наряду с другими исследованиями. Сегодня, благодаря достижениям науки АПТВ (APTT) идентифицируется с помощью электронных медицинских тестеров. Норма определяется в секундах и составляет 28-38. При отдельно взятых заболеваниях существуют отклонения. Увеличенное тромбиновое время наблюдается:

• при гипокоагуляции (дефицит факторов II, V , VIII , IX , XI , XII);
• во 2 и 3 фазе ДВС синдрома;
• в случае применения гепарина;
• с врожденным нарушением гомеостаза;
• антифосфолипидного синдрома;
• при гемофилии.

Анализ крови на APTT обязательно нужно сдать перед хирургическим вмешательством, на подозрение различных заболеваний (тромбофилии, коагулопатии, гемофилии), в период беременности, при назначении курса лечения препаратами, способными разжижать или сгущать кровь. К этому можно добавить фактор аномального кровотечения. Норма свертываемости при некоторых условиях должна быть обязательной.

Фактор беременности

Сдают анализ на тромбиновое время утром, на голодный желудок. За день до процедуры желательно исключить из рациона жирную жареную пищу, алкоголь, лекарственные средства, влияющие на сгущение крови. Женщин на АЧТВ при беременности направляют в обязательном порядке. Гинекологу требуется знать, какая норма APTT у будущей мамочки. Ведь ей предстоят роды и возможно тяжелые. Однако не только факт возможных сложных родов предопределяет желание врача отправлять женщин на анализ АПТВ.

На всем протяжении беременности ведется контроль состояния здоровья матери и ее плода, развивающегося в утробе. Также отслеживаются изменения, протекающие в организме беременной. Поэтому женщин в положении, так или иначе, ждет эта банальная процедура – анализ на тромбиновое время. Кровеносная система будущей мамы претерпевает различные изменения: увеличивается объем крови, формирование маточно-плацентарного кровообращения и т.д. Врачу необходимо контролировать все важные процессы у пациентки во время ее беременности, поэтому женщин обязывают сдавать анализ на тромбиновое время.

Кровь на АПТВ берут раз в триместр. Во время лабораторного исследования определяется норма APTT. Если у врача возникли подозрения по поводу здоровья беременной, он может направить на дополнительный тест на тромбиновое время. Расшифровка поможет понять, насколько сомнения оказались беспочвенными. Наравне с другими данными на руках у врача обязательно будет и такое значение как АПТВ. Состояние беременности изменяет в женщине все жизненно важные функции, в том числе и работу кровеносной системы.

Так, свертываемость крови может сократиться, где норма будет составлять 15-20 секунд. Однако это не всегда хорошо и чревато развитием ДВС синдрома и другими патологиями. Когда норма снижена, подобный факт говорит о том, что кровеносная система человека склонна к образованию тромбов. В числе опасных заболеваний значатся: пневмония, инфаркт миокарда, ожоговая патология, пиелонефрит и др. Увеличение тромбинового времени, если оно было выявлено, повышает другую аномалию, риск кровотечений.

Основные показатели теста

Завышенная норма АПТВ также может быть следствием онкологических заболеваний, дефицитом витамина «K», болезнями печени, признаком гемофилии. Наравне с исследованиями APTT, стараются выявить заболевания, которые протекают в скрытой форме. Так или иначе, будет назначено лечение. Если АПТВ меньше нормы, выпишут лекарства, разжижающие кровь, в другом случае назначат комплексную диагностику и, опираясь на полученные результаты, определят курс терапии. В расшифровке анализа на тромбиновое время указываются такие показатели как:

• фибриноген (фермент синтезируется в печени, норма 2 г/л до 4 г/л);
• протромбин (при достаточном количестве витамина «K» формируется тромбин);
• волчаночный антикоагулянт (подозрение на красную волчанку, антифосфолипидный синдром, аутоиммунные заболевания);
• тромбоциты (в норме эти клетки должны быть в пределах 150 000 до 400 000 на мкл);
• тромбиновое время (показатель в пределах нормы должен быть 11-18 секунд);
• D-димер (норма не ниже 500 нг/мл).

Также изучается еще один показатель — антитромбин. Процедура взятия крови на АПТВ банальна и неопасна, но при условии, что лаборант будет обладать достаточной квалификацией.

Референтные величины АЧТВ - 25-35 с.

АЧТВ - один из наиболее ценных общих тестов для получения представления о системе свёртывания крови. АЧТВ - тест, выявляющий исклю

чительно плазменные дефекты внутренней системы активации Х фактора в I фазе (образование протромбиназы) свёртывания крови. Удлинение АЧТВ отражает дефицит плазменных факторов (кроме VII и XIII) и наблюдается при их значительном (ниже 25-10%) снижении [Барка-ган З.С., 1988]. Удлинение АЧТВ указывает на преобладание гипокоа-гуляции.

Причины, приводящие к удлинению АЧТВ

■ Нарушение показателей АЧТВ при нормальном протромбиновом и тромбиновом времени наблюдают только при дефиците или инги-бировании факторов VIII, IX, XI, XII, а также прекалликреина и высокомолекулярного кининогена. Из этих форм патологии наиболее часто наблюдают дефицит и/или ингибирование факторов VIII и IX, что характерно для гемофилии А и В, а также дефицит фактора фон Виллебранда. Более редко в крови ранее здоровых лиц появляются иммунные ингибиторы фактора VIII.

■ Замедление свёртывания при определении как АЧТВ, так и протром-бинового времени при нормальных тромбиновом времени и концентрации фибриногена наблюдают при дефиците факторов X, V, II, а также при воздействии непрямых антикоагулянтов.

■ Удлинение протромбинового времени при нормальных показаниях АЧТВ и тромбинового времени характерно только для дефицита фактора VII.

■ Удлинение АЧТВ, протромбинового и тромбинового времени наблюдают при глубокой гипофибриногенемии, лечении активаторами фиб-ринолиза. Удлинение времени свёртывания только в тромбиновом тесте характерно для дисфибриногенемии и нарушений полимеризации фибрин-мономеров.

■ Афибриногенемия и гипофибриногенемия, как врождённые, так и связанные с тяжёлыми поражениями печени, сопровождаются удлинением АЧТВ.

■ При проведении гепаринотерапии удлиняются АЧТВ, протромбиновое и тромбиновое время. Важное значение придают определению АЧТВ. Известно, что больные могут обладать повышенной и пониженной чувствительностью к гепарину. Окончательно вопрос толерантности к гепарину может быть уточнён путём повторного определения АЧТВ за 1 ч до очередного введения гепарина. Если АЧТВ в это время окажется удлинённым более чем в 2,5 раза по сравнению с нормой, то констатируют повышенную чувствительность к гепарину и снижают его дозу или увеличивают интервал между введениями.

■ Удлинение АЧТВ может свидетельствовать о наличии у пациента вол-чаночного антикоагулянта (ВА), при отсутствии нарушений других показателей коагулограммы.

В табл. приведены данные о том, в каких сочетаниях нарушаются показания базисных коагуляционных тестов при дефиците различных факторов свёртывания и действии антикоагулянтов. Укорочение АЧТВ свидетельствует о преобладании гиперкоагуляции и отмечается в первой (гиперкоагуляционной) фазе острого ДВС-синдрома.

Таблица Результаты основных коагуляционных тестов при дефиците разных факторов свёртывания крови

Обнаружение признаков гиперкоагуляции (укорочение времени свёртывания крови, протромбинового времени, АЧТВ) считают показанием для назначения препаратов среднемолекулярного (15 000-25 000 Да) или низкомолекулярного (4200-6100) гепарина. Для контроля за адекватностью проводимой терапии 2 раза в сутки необходимо определять время свёртывания крови или АЧТВ. При исследовании времени свёртывания крови инфузию гепарина (с помощью инфузионных насосов) следует подбирать таким образом, чтобы поддерживать этот показатель в пределах 15-23 мин, а АЧТВ в 2-3 раза выше нормы. Рекомендуемые схемы контроля за лечением среднемолекулярным гепарином представлены в табл.. Кроме того, при назначении высоких доз гепарина необходим ежедневный контроль за содержанием АТШ, так как его уровень резко снижается в результате потребления.

Низкомолекулярные (фракционированные) гепарины вызывают меньшее потребление АТШ, практически не активируют тромбоциты и не вызывают иммунных реакций. Они не способны связывать одновременно тромбин и АТШ, поэтому не ускоряют инактивацию АТШ, но сохраняют способность катализировать ингибирование фактора Ха АТШ. Ускорение инактивации фактора Ха не требует образования тройного комплекса и может достигаться только через связывание гепарина с АТШ (в зависимости от препарата низкомолекулярного гепарина соотношение анти-Ха/ анти IIа составляет от 2:1 до 4:1).

Для контроля за лечением низкомолекулярным гепарином используют более чувствительный тест, чем АЧТВ - определяют анти-Ха активность плазмы (количественное определение гепарина, где фактор Ха применяют

в качестве реактива). При определении анти-Ха активности плазмы используют сульфат декстрана для вытеснения гепарина из комплекса с белками, что обеспечивает точность измерения количества комплексов Ха с АТШ. В качестве индикаторной используют реакцию с хромогенным субстратом на фактор Ха. Рекомендуемые схемы контроля за лечением низкомолекулярным гепарином приведены в табл..

Таблица Схема контроля при лечении среднемолекулярным гепарином

Таблица Схема контроля за лечением низкомолекулярным гепарином

При ИМ об эффективности антикоагулянтной терапии (гепарином) судят по степени удлинения АЧТВ, что также отражает проходимость коронарных артерий. На Рис. показана зависимость между степенью проходимости коронарных артерий (по данным ангиографии) и длительностью АЧТВ при проведении антикоагулянтной терапии гепарином у больных ИМ .