Изучив материал главы, студент должен:

знать

Принципы строения и функционирования вегетативной нервной системы;

уметь

• демонстрировать на препаратах и таблицах симпатический ствол и краниальные вегетативные узлы;
• схематически изображать строение рефлекторной дуги вегетативной нервной системы;

владеть

Навыками прогнозирования функциональных расстройств при повреждении структур вегетативной нервной системы.

Вегетативная (автономная) нервная система обеспечивает иннервацию внутренних органов, желез, сосудов, гладкой мускулатуры и выполняет адаптационно-трофическую функцию. Так же как и соматическая нервная система, она осуществляет свою деятельность посредством рефлексов. Например, при раздражении рецепторов желудка через блуждающий нерв к этому органу поступают импульсы, усиливающие секрецию его желез и активирующие моторику. Как правило, вегетативные рефлексы не подконтрольны сознанию, т.е. происходят автоматически после определенных раздражений. Человек не может произвольно учащать или уменьшать частоту сердечных сокращений, усиливать или угнетать секрецию желез.

Так же как и в простой соматической рефлекторной дуге, в составе вегетативной рефлекторной дуги имеются три нейрона. Тело первого из них (чувствительного, или рецепторного) располагается в спинномозговом узле или в соответствующем чувствительном узле черепного нерва. Второй нейрон – ассоциативная клетка, лежит в вегетативных ядрах головного или спинного мозга. Третий нейрон – эффекторный, находится за пределами центральной нервной системы в паравертебральных и превертебральных – симпатических или интрамуральных и краниальных – парасимпатических узлах (ганглиях). Таким образом, дуги соматических и вегетативных рефлексов различаются между собой местоположением эффекторного нейрона. В первом случае он лежит в пределах центральной нервной системы (двигательные ядра передних рогов спинного мозга или двигательные ядра черепных нервов), а во втором – на периферии (в вегетативных узлах).

Для вегетативной нервной системы также характерен сегментарный тип иннервации. Центры вегетативных рефлексов имеют определенную локализацию в центральной нервной системе, а импульсы к органам проходят через соответствующие нервы. Сложные вегетативные рефлексы выполняются с участием надсегментарного аппарата. Над- сегментарные центры локализуются в гипоталамусе, лимбической системе, ретикулярной формации, мозжечке и в коре полушарий конечного мозга.

В функциональном отношении выделяют симпатический и парасимпатический отделы вегетативной нервной системы.

Симпатическая нервная система

В составе симпатической части вегетативной нервной системы выделяют центральный и периферический отделы. Центральный представлен ядрами, расположенными в боковых рогах спинного мозга на протяжении от 8-го шейного до 3-го поясничного сегмента. От нейронов этих ядер начинаются все волокна, идущие к симпатическим ганглиям. Из спинного мозга они выходят в составе передних корешков спинномозговых нервов.

Периферический отдел симпатической нервной системы включает узлы и волокна, расположенные за пределами центральной нервной системы.

Симпатический ствол – парная цепь паравертебральных узлов, идущая параллельно позвоночному столбу (рис. 9.1). Он простирается от основания черепа до копчика, где правый и левый стволы сближаются и заканчиваются единым копчиковым узлом. К узлам симпатического ствола подходят белые соединительные ветви от спинномозговых нервов, содержащие преганглионарные волокна. Их длина, как правило, не превышает 1–1,5 см. Эти ветви присутствуют только у тех узлов, которые соответствуют сегментам спинного мозга, содержащим симпатические ядра (8-й шейный – 3-й поясничный). Волокна белых соединительных ветвей переключаются на нейроны соответствующих ганглиев либо проходят через них транзитом к выше- и нижележащим узлам. В связи с этим количество узлов симпатического ствола (25–26) превышает количество белых соединительных ветвей. Некоторые волокна не заканчиваются в симпатическом стволе, а, минуя его, идут к брюшному аортальному сплетению. Они образуют большой и малый чревные нервы. Между соседними узлами симпатического ствола имеются межузловые ветви, обеспечивающие обмен информацией между его структурами. Из ганглиев выходят безмиелиновые постганглионарные волокна – серые соединительные ветви, которые возвращаются в состав спинномозговых нервов, а основная масса волокон направляется к органам по ходу крупных артерий.

Большой и малый внутренностные нервы проходят транзитом (не переключаясь) через 6–9-й и 10–12-й грудные узлы соответственно. Они участвуют в образовании брюшного аортального сплетения.

Соответственно сегментам спинного мозга выделяют шейный (3 узла), грудной (10–12), поясничный (5) и крестцовый (5) отделы симпатического ствола. Единый копчиковый узел обычно рудиментарен.

Верхний шейный узел – самый крупный. Его ветви идут преимущественно по ходу наружной и внутренней сонных артерий, образуя вокруг них сплетения. Они осуществляют симпатическую иннервацию органов головы и шеи.

Средний шейный узел, непостоянный, лежит на уровне VI шейного позвонка. Отдает ветви к сердцу, щитовидной и паращитовидной железам, к сосудам шеи.

Нижний шейный узел располагается на уровне шейки I ребра, нередко сливается с первым грудным и имеет звездчатую форму. В этом случае он называется шейно-грудным (звездчатым) узлом. Отдает ветви для иннервации органов переднего средостения (в том числе сердца), щитовидных и паращитовидных желез.

От грудного отдела симпатического ствола отходят ветви, участвующие в формировании грудного аортального сплетения. Они обеспечивают иннервацию органов грудной полости. Кроме того, от него начинаются большой и малый внутренностные (чревные) нервы, которые состоят из претанглионарных волокон и проходят транзитом через 6–12-й узлы. Они проходят через диафрагму в брюшную полость и заканчиваются на нейронах чревного сплетения.

Рис. 9.1.

1 – ресничный узел; 2 – крылонебный узел; 3 – подъязычный узел; 4 – ушной узел; 5 – узлы чревного сплетения; 6 – тазовые внутренностные нервы

Поясничные узлы симпатического ствола соединены друг с другом не только продольными, но и поперечными межузловыми ветвями, которые связывают ганглии правой и левой сторон (см. рис. 8.4). От поясничных ганглиев отходят волокна в состав брюшного аортального сплетения. По ходу сосудов они обеспечивают симпатическую иннервацию стенок брюшной полости и нижних конечностей.

Тазовый отдел симпатического ствола представлен пятью крестцовыми и рудиментарным копчиковым узлами. Крестцовые узлы также связаны между собой поперечными ветвями. Нервы, отходящие от них, обеспечивают симпатическую иннервацию органов малого таза.

Брюшное аортальное сплетение расположено в брюшной полости на передней и боковых поверхностях брюшной части аорты. Это самое крупное сплетение вегетативной нервной системы. Оно образовано несколькими крупными превертебральньми симпатическими узлами, подходящими к ним ветвями большого и малого внутренностных нервов, многочисленными нервными стволами и ветвями, отходящими от узлов. Основными узлами брюшного аортального сплетения являются парные чревные и аортопочечные и непарный верхний брыжеечный узлы. От них отходят, как правило, постганглионарные симпатические волокна. От чревных и верхнего брыжеечного узлов в разные стороны отходят многочисленные ветви, как лучи солнца. Это объясняет старое название сплетения – "солнечное сплетение".

Ветви сплетения продолжаются на артерии, формируя вокруг сосудов вторичные вегетативные сплетения брюшной полости (сосудистые вегетативные сплетения). К ним относят непарные: чревное (оплетает чревный ствол), селезеночное (селезеночную артерию), печеночное (собственную печеночную артерию), верхнее и нижнее брыжеечные (по ходу одноименных артерий) сплетения. Парными являются желудочные, надпочечниковые, почечные, яичковые (яичниковые ) сплетения, располагающиеся вокруг сосудов названных органов. По ходу сосудов постганглионарные симпатические волокна достигают внутренних органов и иннервируют их.

Верхнее и нижнее подчревные сплетения. Верхнее подчревное сплетение образуется из ветвей брюшного аортального сплетения. По форме оно представляет собой пластинку треугольной формы, расположенную на передней поверхности V поясничного позвонка, под бифуркацией аорты. Вниз сплетение отдает волокна, которые участвуют в образовании нижнего подчревного сплетения. Последнее расположено над мышцей, поднимающей задний проход, у места деления общей подвздошной артерии. От этих сплетений отходят ветви, обеспечивающие симпатическую иннервацию органов малого таза.

Таким образом, вегетативные узлы симпатической нервной системы (пара- и превертебральные) располагаются вблизи спинного мозга па определенном удалении от иннервируемого органа. Соответственно, преганглионарное симпатическое волокно имеет небольшую длину, а постганглионарное – более значительную. В нейротканевом синапсе передача нервного импульса с нерва на ткань осуществляется благодаря выделению медиатора норадреналина.

Парасимпатическая нервная система

В составе парасимпатической части вегетативной нервной системы выделяют центральный и периферический отделы. Центральный отдел представлен парасимпатическими ядрами III, VII, IX и X нар черепных нервов и парасимпатическими крестцовыми ядрами спинного мозга. Периферический отдел включает парасимпатические волокна и узлы. Последние, в отличие от симпатической нервной системы, располагаются либо в стенке органов, которые они иннервируют, либо рядом с ними. Соответственно преганглионарные (миелиновые) волокна имеют бо́льшую длину по сравнению с постганглионарными. Передача импульса в нейротканевом синапсе в парасимпатической нервной системе обеспечивается преимущественно за счет медиатора ацетилхолина.

Волокна парасимпатического (добавочного ) ядра III пары черепных нервов (глазодвигательный нерв) в глазнице заканчиваются на клетках ресничного узла. От него начинаются постганглионарные парасимпатические волокна, которые проникают в глазное яблоко и иннервируют мышцу, суживающую зрачок, и ресничную мышцу (обеспечивает аккомодацию). Симпатические волокна, отходящие от верхнего шейного узла симпатического ствола, иннервируют мышцу, расширяющую зрачок.

В мосту располагаются парасимпатические ядра (верхнее слюноотделительное и слезное ) VII пары черепных нервов (лицевой нерв). Их аксоны ответвляются от лицевого нерва и составе большого каменистого нерва достигают крылонебного узла, расположенного в одноименной ямке (см. рис. 7.1). От него начинаются постганглионарные волокна, осуществляющие парасимпатическую иннервацию слезной железы, желез слизистых оболочек полости носа и неба. Часть волокон, не вошедшая в состав большого каменистого нерва, направляется в барабанную струну. Последняя несет преганглионарные волокна к поднижнечелюстному и подъязычному узлам. Аксоны нейронов этих узлов иннервируют одноименные слюнные железы.

Нижнее слюноотделительное ядро принадлежит языкоглоточному нерву (IX пара ). Его преганглионарные волокна проходят вначале в составе барабанного, а затем – малого каменистого нервов к ушному узлу. От него отходят ветви, обеспечивающие парасимпатическую иннервацию околоушной слюнной железы.

От дорсального ядра блуждающего нерва (X пара) парасимпатические волокна в составе его ветвей проходят к многочисленным интрамуральным узлам, расположенным в стенке внутренних органов шеи, [ рудной и брюшной полостей. От этих узлов отходят постганглионарные волокна, осуществляющие парасимпатическую иннервацию органов шеи, грудной полости, большинства органов брюшной полости.

Крестцовый отдел парасимпатической нервной системы представлен крестцовыми парасимпатическими ядрами, расположенными на уровне II–IV крестцовых сегментов. От них берут начало волокна тазовых внутренностных нервов, которые несут импульсы к интрамуральным узлам органов малого таза. Постганглионарные волокна, отходящие от них, обеспечивают парасимпатическую иннервацию внутренних половых органов, мочевого пузыря и прямой кишки.

Вегетативная (автономная) нервная система (systema nervosum autonomicum) представляет собой часть нервной системы, которая контролирует функции внутренних органов, желез, сосудов, осуществляет адаптационно-трофическое влияние на все органы человека. Вегетативная нервная система поддерживает постоянство внутренней среды организма (гомеостаз). Функция вегетативной нервной системы неподконтрольна человеческому сознанию, однако она находится в подчинении спинного мозга, мозжечка, гипоталамуса, базальных ядер конечного мозга, лимбической системы, ретикулярной формации и коры полушарий большого мозга.

Выделение вегетативной (автономной) нервной системы обусловлено некоторыми особенностями ее строения. К этим особенностям относятся следующие:

1. очаговость расположения вегетативных ядер в ЦНС;
2. скопление тел эффекторных нейронов в виде узлов (ганглиев) в составе периферических вегетативных сплетений;
3. двухнейронность нервного пути от ядер в ЦНС к иннервируемому органу;
4. сохранение признаков, отражающих более медленную эволюцию вегетативной нервной системы (в сравнении с анимальной): меньший калибр нервных волокон, меньшая скорость проведения возбуждения, отсутствие у многих нервных проводников миелиновой оболочки.

Вегетативная (автономная) нервная система подразделяется на центральный и периферический отделы.

К центральному отделу относятся:

1. парасимпатические ядра III, VII, IX и X пар черепных нервов, лежащие в мозговом стволе (средний мозг, мост, продолговатый мозг);
2. парасимпатические крестцовые ядра, залегающие в сером веществе трех крестцовых сегментов спинного мозга (SII-SIV);
3. вегетативное (симпатическое) ядро, расположенное в боковом промежуточном столбе [латеральное промежуточное (серое) вещество] VIII шейного, всех грудных и двух верхних поясничных сегментов спинного мозга (СVIII-ТhI-LII).

К периферическому отделу вегетативной (автономной) нервной системы относятся:

1. вегетативные (автономные) нервы, ветви и нервные волокна, выходящие из головного и спинного мозга;
2. вегетативные (автономные) висцеральные сплетения;
3. узлы вегетативных (автономных, висцеральных) сплетений;
4. симпатический ствол (правый и левый) с его узлами, межузловыми и соединительными ветвями и симпатическими нервами;
5. узлы парасимпатической части вегетативной нервной системы;
6. вегетативные волокна (парасимпатические и симпатические), идущие на периферию (к органам, тканям) от вегетативных узлов, входящих в состав сплетений и расположенных в толще внутренних органов;
7. нервные окончания, участвующие в вегетативных реакциях.

Нейроны ядер центрального отдела вегетативной нервной системы являются первыми эфферентными нейронами на путях от ЦНС (спинного и головного мозга) к иннервируемому органу. Волокна, образованные отростками этих нейронов, носят название предузловых (преганглионарных) нервных волокон, так как они идут до узлов периферической части вегетативной нервной системы и заканчиваются синапсами на клетках этих узлов.

Вегетативные узлы входят в состав симпатических стволов, крупных вегетативных сплетений брюшной полости и таза, а также располагаются в толще или возле органов пищеварительной, дыхательной систем и мочеполового аппарата, которые иннервируются вегетативной нервной системой.

Размеры вегетативных узлов обусловлены количеством расположенных в них клеток, которое колеблется от 3000-5000 до многих тысяч. Каждый узел заключен в соединительнотканную капсулу, волокна которой, проникая в глубь узла, разделяют его на дольки (секторы). Между капсулой и телом нейрона расположены клетки-сателлиты - разновидность глиальных клеток.

К глиальным клеткам (шванновские клетки) относят нейролеммоциты, образующие оболочки периферических нервов. Нейроны вегетативных ганглиев подразделяются на два основных типа: клетки Догеля I типа и II типа. Клетки Догеля I типа эфферентные, на них заканчиваются преганглионарные отростки. Для этих клеток типичны длинный тонкий неветвящийся аксон и множество (от 5 до нескольких десятков) дендритов, ветвящихся возле тела этого нейрона. Эти клетки имеют несколько маловетвящихся отростков, среди которых имеется аксон. Они крупнее нейронов Догеля I типа. Их аксоны вступают в синаптическую связь с эфферентными нейронами Догеля I типа.

Преганглионарные волокна имеют миелиновую оболочку, благодаря чему они отличаются беловатым цветом. Они выходят из мозга в составе корешков соответствующих черепных и спинномозговых нервов. Узлы периферической части вегетативной нервной системы содержат тела вторых эфферентных (эффекторных) нейронов, лежащих на путях к иннервируемым органам. Отростки этих вторых нейронов, несущих нервный импульс из вегетативных узлов к рабочим органам (гладкой мускулатуре, железам, сосудам, тканям), являются послеузловыми (постганглионарными) нервными волокнами. У них нет миелиновой оболочки, и поэтому они имеют серый цвет.

Скорость проведения импульсов по симпатическим преганглионарным волокнам составляет 1,5-4 м/с, а парасимпатическими - 10-20 м/с. Скорость проведения импульса по постганглионарным (безмиелиновым) волокнам не превышает 1 м/с.

Тела афферентных нервных волокон вегетативной нервной системы располагаются в спинномозговых (межпозвоночных) узлах, а также в чувствительных узлах черепных нервов; в собственных чувствительных узлах вегетативной нервной системы (клетки Догеля II типа).

Строение рефлекторной вегетативной дуги отличается от строения рефлекторной дуги соматической части нервной системы. У рефлекторной дуги вегетативной нервной системы эфферентное звено состоит не из одного нейрона, а из двух. В целом простая вегетативная рефлекторная дуга представлена тремя нейронами. Первое звено рефлекторной дуги - это чувствительный нейрон, тело которого располагается в спинномозговых узлах или узлах черепных нервов. Периферический отросток такого нейрона, имеющий чувствительное окончание - рецептор, берет начало в органах и тканях. Центральный отросток в составе задних корешков спинномозговых нервов или чувствительных корешков черепных нервов направляется к соответствующим вегетативным ядрам спинного или головного мозга. Эфферентный (выносящий) путь вегетативной рефлекторной дуги представлен двумя нейронами. Тело первого из этих нейронов, второго по счету в простой вегетативной рефлекторной дуге, располагается в вегетативных ядрах центральной нервной системы. Этот нейрон можно называть вставочным, так как он находится между чувствительным (афферентным, приносящим) звеном рефлекторной дуги и третьим (эфферентным, выносящим) нейроном эфферентного пути. Эффекторный нейрон представляет собой третий нейрон вегетативной рефлекторной дуги. Тела эффекторных нейронов лежат в периферических узлах вегетативной нервной системы (симпатический ствол, вегетативные узлы черепных нервов, узлы вне- и внутриорганных вегетативных сплетений). Отростки этих нейронов направляются к органам и тканям в составе органных вегетативных или смешанных нервов. Заканчиваются постганглионарные нервные волокна в гладких мышцах, железах, в стенках сосудов и в других тканях соответствующими концевыми нервными аппаратами.

На основании топографии вегетативных ядер и узлов, различий в длине первого и второго нейронов эфферентного пути, а также особенностей функций вегетативная нервная система подразделяется на две части: симпатическую и парасимпатическую.

Физиология вегетативной нервной системы

Вегетативная нервная система контролирует артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), температуру и массу тела, пищеварение, метаболизм, водно-электролитный баланс, потоотделение, мочеиспускание, дефекацию, половые реакции и другие процессы. Многие органы управляются в основном либо симпатической, либо парасимпатической системой, хотя они могут получать входящие импульсы из обоих отделов вегетативной нервной системы. Чаще действие симпатической и парасимпатической систем на один и тот же орган прямо противоположное, например симпатическая стимуляция повышает частоту сердечных сокращений, а парасимпатическая - снижает.

Симпатическая нервная система способствует интенсивной деятельности организма (катаболические процессы) и гормонально обеспечивает фазу ответа на стресс «дерись или беги». Так, симпатические эфферентные сигналы увеличивают частоту сердечных сокращений и сократимость миокарда, вызывают бронходилатацию, активируют гликогенолиз в печени и высвобождение глюкозы, увеличивают скорость основного обмена и мышечную силу; а также стимулируют потоотделение на ладонях. Менее важные в стрессовой обстановке жизнеобеспечивающие функции (пищеварение, почечная фильтрация) под влиянием симпатической вегетативной нервной системы снижаются. А вот процесс эякуляции полностью находится под контролем симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Парасимпатическая нервная система способствует восстановлению затраченных организмом ресурсов, т.е. обеспечивает процессы анаболизма. Парасимпатическая вегетативная нервная система стимулирует секрецию пищеварительных желез и моторику желудочно-кишечного тракта (включая эвакуацию), снижает частоту сердечных сокращений и артериальное давление, а также обеспечивает эрекцию.

Функции вегетативной нервной системы обеспечивают два основных нейромедиатора - ацетилхолин и норадреналин. В зависимости от химической природы медиатора нервные волокна, секретирующие ацетилхолин, называют холинергическими; это все преганглионарные и все постганглионарные парасимпатические волокна. Волокна, секретирующие норадреналин, называют адренергическими; ими являются большинство постганглионарных симпатических волокон, за исключением иннервирующих кровеносные сосуды, потовые железы и мышцы arectores pilorum, которые являются холинергическими. Ладонные и подошвенные потовые железы частично отвечают и на адренергическую стимуляцию. Подтипы адренергических и холинергических рецепторов различают в зависимости от их локализации.

Оценка вегетативной нервной системы

Заподозрить вегетативную дисфункцию можно при наличии таких симптомов, как ортостатическая гипотензия, отсутствие толерантности к высокой температуре и потеря контроля над функцией кишечника и мочевого пузыря. Эректильная дисфункция - один из ранних симптомов дисфункции вегетативной нервной системы. Ксерофтальмия и ксеростомия не являются специфическими симптомами дисфункции вегетативной нервной системы.

, , , , , , , , , , ,

Физикальное обследование

Устойчивое снижение систолического артериального давления более чем на 20 мм рт. ст. или диастолического более чем на 10 мм рт. ст. после принятия вертикального положения (при отсутствии обезвоживания организма) предполагает наличие вегетативной дисфункции. Следует обращать внимание на изменение частоты сердечных сокращений (ЧСС) во время дыхания и при перемене положения тела. Отсутствие дыхательной аритмии и недостаточный прирост ЧСС после принятия вертикального положения указывают на вегетативную дисфункцию.

Миоз и умеренный птоз (синдром Горнера) свидетельствуют о поражении симпатического отдела вегетативной нервной системы, расширенный и не реагирующий на свет зрачок (зрачок Эйди) - о поражении парасимпатической вегетативной нервной системы.

Патологические мочеполовые и ректальные рефлексы могут также быть симптомами недостаточности вегетативной нервной системы. Исследование включает оценку кремастерного рефлекса (в норме штриховое раздражение кожи бедра приводит к поднятию яичек), анального рефлекса (в норме штриховое раздражение перианальной кожи приводит к сокращению анального сфинктера) и бульбо0кавернозного рефлекса (в норме сдавление головки полового члена или клитора приводит к сокращению анального сфинктера).

Лабораторные исследования

При наличии симптомов вегетативной дисфункции с целью определения степени выраженности патологического процесса и объективной количественной оценки вегетативной регуляции сердечно0сосудистой системы проводятся кардиовагальная проба, пробы на чувствительность периферических а-дренорецепторов, а также количественная оценка потоотделения.

Количественным судомоторным аксонрефлекстестом проверяется функция постганглионарных нейронов. Локальное потоотделение стимулируется ионофорезом ацетилхолина, электроды устанавливают на голени и запястье, выраженность потоотделения регистрируется специальным судометром, передающим в аналоговой форме информацию на компьютер. Результатом теста может быть снижение потоотделения, либо его отсутствие, либо продолжение потоотделения после прекращения стимуляции. С помощью терморегуляторной пробы оценивают состояние преганглионарных и постганглионарных проводящих путей. Значительно реже для оценки функции потоотделения используют красящие пробы. После нанесения на кожу краски пациента помещают в закрытое помещение, которое нагревается до достижения максимального потоотделения; потоотделение приводит к изменению цвета краски, что выявляет области ангидроза и гипогидроза и позволяет провести их количественный анализ. Отсутствие потоотделения свидетельствует о поражении эфферентной части рефлекторной дуги.

Кардиовагальные пробы оценивают реакцию ЧСС (регистрация и анализ ЭКГ) на глубокое дыхание и пробу Вальсальвы. Если вегетативная нервная система интактна, то максимальное увеличение ЧСС отмечается после 15-го сердечного удара и снижение - после 30-го. Отношение между интервалами RR на 15-30-м ударах (т.е. самого длинного интервала к самому короткому) - отношение 30:15 - в норме составляет 1,4 (отношение Вальсальвы).

Пробы на чувствительность периферических адренорецепторов включают изучение сердечного ритма и артериального давления в тилт-тесте (пассивной ортопробе) и пробе Вальсальвы. При проведении пассивной ортопробы происходит перераспределение объема крови в нижележащие части тела, что вызывает рефлекторные гемодинамические реакции. В пробе Вальсальвы проводят оценку изменений АД и ЧСС в результате повышения внутри грудного давления (и снижения венозного притока), что вызывает характерные изменения артериального давления и рефлекторную вазоконстрикцию. В норме изменения гемодинамических показателей происходят на протяжении 1,5-2 мин и имеют 4 фазы, в период которых АД повышается (1-я и 4-я фазы) или снижается после быстрого восстановления (2-я и 3-я фазы). ЧСС увеличивается в первые 10 с. При поражении симпатического отдела возникает блокада ответа во 2-й фазе.

Ядра парасимпатической части вегетативной нервной системы располагаются в стволе головного мозга и в боковых столбах крестцового отдела спинного мозга S II - IV .

Ядра ствола головного мозга следующие :

- добавочное ядро глазодвигательного нерва (nucl. accessorius n. oculomotorii) располагается на вентральной поверхности водопровода мозга в среднем мозге. Преганглионарные волокна из мозга выходят в составе глазодвигательного нерва и в глазнице оставляют его, направляясь в ресничный узел (gangl. ciliare). Ресничный узел находится в задней части глазницы на наружной поверхности зрительного нерва. Через узел проходят симпатические чувствительные нервы. После переключения парасимпатических волокон в этом узле (II нейрон) постганглионарные волокна покидают узел вместе с симпатическими, образуя короткие ресничные нервы. Эти нервы входят в задний полюс глазного яблока для иннервации мышцы, суживающей зрачок, и ресничной мышцы, вызывающей аккомодацию глаза (парасимпатический нерв), мышцы, расширяющей зрачок (симпатический нерв);

- верхнее слюноотделительное ядро (nucl. salivatоrius superior), его волокна покидают ядро моста вместе с двигательной частью лицевого нерва. Одной порцией, отделившись в лицевом канале височной кости около отверстия канала большого каменистого нерва, после чего нерв получает такое же название. Затем проходит через соединительную ткань рваного отверстия черепа и соединяется с глубоким каменистым нервом (симпатическим), образуя крыловидный нерв (n. pterygoideus). Крыловидный нерв проходит через одноименный канал в крылонебную ямку. Его преганглионарные парасимпатические волокна переключаются в крылонебном ганглии. Постганглионарные волокна в составе ветвей верхнечелюстного нерва достигают слизистых носовой полости, ячеек решетчатой кости, слизистой оболочки воздухоносных пазух, щек, губ, ротовой полости и носоглотки, а также слезной железы, к которой проходят по скуловому нерву, затем через анастомоз в слезный нерв. Вторая порция парасимпатических волокон в составе язычного нерва доходит до подчелюстной слюнной железы, предварительно переключаясь в поднижнечелюстном и подъязычном ганглиях. Постганглионарные волокна (аксоны II нейрона) обеспечивают секреторной иннервацией подъязычную, подчелюстную слюнные железы и слизистые железы языка;

- нижнее слюноотделительное ядро (nucl. salivatorius inferior) является ядром IX пары черепных нервов, находящимся в продолговатом мозге. Его парасимпатические преганглионарные волокна покидают нерв в области нижнего узла языкоглоточного нерва, лежащего в каменистой ямке на нижней поверхности пирамиды височной кости, и проникают в барабанный канал под тем же названием. Барабанный нерв выходит на переднюю поверхность пирамиды височной кости через отверстие канала, проходит на наружное основание черепа, где около овального отверстия переключается в околоушном узле. В узле преганглионарные волокна переключаются на постганглионарные волокна, которые достигают околоушной слюнной железы, обеспечивая ее секреторной иннервацией;

- дорсальное ядро блуждающего нерва (nucl. dorsalis n. vagi) располагается в дорсальной части продолговатого мозга. Является важнейшим источником парасимпатической иннервации внутренних органов. Переключение преганглионарных волокон происходит в многочисленных, но весьма мелких внутриорганных парасимпатических узлах, в верхнем и нижнем узлах блуждающего нерва, на протяжении всего ствола этого нерва, в вегетативных сплетениях внутренних органов (кроме органов таза);

- спинное промежуточное ядро (nucl. intermedius spinalis) находится в боковых столбах S II - IV . Его преганглионарные волокна через передние корешки выходят в брюшные ветви спинномозговых нервов и образуют тазовые внутренностные нервы (n.n. splanchnici pelvini), которые вступают в нижнее подчревное сплетение. Их переключение на постганглионарные волокна происходит во внутриорганных (интрамуральных) узлах внутриорганных сплетений тазовых органов.

Нажмите для увеличения

В данной статье рассмотрим, что такое симпатическая и парасимпатическая нервная система, как они работают, в чём их отличия. Ранее мы уже рассматривали тему , а также . Автономная нервная система, как известно, состоит из нервных клеток и отростков, благодаря которым идёт регуляция и управление внутренними органами. Вегетативная система делится на периферическую и центральную. Если центральная отвечает за работу внутренних органов, без какого-либо деления на противоположные части, то периферическая как раз делиться на симпатическую и парасимпатическую.

Структуры этих отделов присутствуют в каждом внутреннем органе человека и несмотря на противоположные функции, работают одновременно. Однако в разный момент времени, тот или иной отдел оказывается главнее. Благодаря им, мы можем приспосабливаться к разным климатическим условиям и прочим изменениям во внешней среде. Вегетативная система выполняет очень важную роль, она регулирует психическую и физическую деятельность, а также поддерживает гомеостаз (постоянство внутренней среды). Если вы отдыхаете, вегетативная система задействует парасимпатический и количество сердечных сокращений уменьшается. Если вы начинаете бегать и испытывать большие физические нагрузки, включается симпатический отдел, ускоряя тем самым работу сердца и кровообращение в теле.

И это только маленький срез деятельности, который осуществляет висцеральная нервная система. Она же регулирует рост волос, сужение и расширение зрачков, работу того или иного органа, отвечает за психологический баланс личности и многое другое. Всё это происходит без нашего сознательного участия, из-за чего на первый взгляд кажется сложным в лечении.

Симпатический отдел нервной системы

Среди людей, которые незнакомы с работой нервной системы, существует мнение, что она едина и неделима. Однако в реальности всё обстоит иначе. Так, симпатический отдел, который в свою очередь принадлежит периферическому, а периферический относится к вегетативной части нервной системы, снабжает организм необходимыми питательными веществами. Благодаря его работе, окислительные процессы протекают достаточно быстро, при необходимости ускоряется работа сердца, организм получает должный уровень кислорода, улучшается дыхание.

Нажмите для увеличения

Интересно, что симпатический отдел также делится на периферический и центральный. Если центральный является неотъемлемой частью работы спинного мозга, то периферическая часть симпатического имеет множество ветвей и нервных узлов, которые соединяются. Спинномозговой центр расположился в боковых рогах поясничного и грудного сегмента. Волокна, в свою очередь, отходят от спинного мозга (1 и 2 грудного позвонка) и 2,3,4 поясничного. Это очень краткое описание того, где расположены отделы симпатической системы. Чаще всего СНС задействуется, когда человек попадает в стрессовую ситуацию.

Периферический отдел

Представить периферический отдел не так сложно. Он состоит из двух одинаковых стволов, которые расположились по обе стороны вдоль всего позвоночника. Они начинаются от основания черепа и заканчиваются у копчика, где сходятся в единый узел. Благодаря межузловым ветвям осуществляется соединение двух стволов. В итоге периферический отдел симпатической системы проходит через шейный, грудной и поясничный отдел, которые рассмотрим более детально.

• Шейный отдел. Как известно, начинается от основания черепа и заканчивается на переходе в грудной (шейный 1 рёбра). Здесь наблюдается три симпатических узла, которые делятся на нижний, средний и верхний. Все они проходят за сонной артерией человека. Верхний узел расположился на уровне второго и третьего позвонка шейного отдела, имеет длину 20 мм, ширину 4 — 6 миллиметров. Средний найти гораздо сложнее, так как расположен на перекрёстках сонной артерии и щитовидной железы. Нижний узел имеет самую большую величину, иногда даже сливается со вторым грудным узлом.
• Грудной отдел. В его состав входят до 12 узлов и в нём присутствует много соединительных ветвей. Они тянутся к аорте, межрёберным нервам, сердцу, лёгким, грудному протоку, пищеводу и к другим органам. Благодаря грудному отделу, человек иногда может ощущать органы.
• Поясничный отдел состоит чаще всего из трёх узлов, а в некоторых случаях имеет 4. Он также имеет множество соединительных ветвей. Тазовый отдел соединяет два ствола и другие ветви воедино.

Парасимпатический отдел

Нажмите для увеличения

Этот отдел нервной системы начинает работать, когда человек старается расслабиться или находится в покое. Благодаря парасимпатической системе происходит понижение артериального давления, сосуды расслабляются, суживаются зрачки, сердечный ритм замедляется, расслабляются сфинктеры. Центр этого отдела расположен в спинном и головном мозге. Благодаря эфферентным волокнам расслабляются волосяные мышцы, задерживается выделение пота, расширяются сосуды. Стоит отметить, что в структуру парасимпатического входит интрамуральная нервная система, которая имеет несколько сплетений и расположена в пищеварительном тракте.

Парасимпатический отдел помогает восстановиться после больших нагрузок и выполняет следующие процессы:

• Снижает артериальное давление;
• Восстанавливает дыхание;
• Расширяет сосуды головного мозга и половых органов;
• Сужает зрачки;
• Восстанавливает оптимальный уровень глюкозы;
• Активизирует железы пищеварительной секреции;
• Приводит в тонус гладкие мышцы внутренних органов;
• Благодаря данному отделу происходит очищение: рвота, кашель, чиханье и прочие процессы.

Чтобы тело чувствовало себя комфортно и приспосабливалось под различные климатические условия, в разный период активируется симпатический и парасимпатический отделы вегетативной нервной системы. В принципе, они работают постоянно, однако, как уже говорилось выше, один из отделов всегда превалирует над другим. Оказавшись в жаре, организм старается охладиться и активно выделяет пот, когда нужно срочно согреться, потоотделение соответственно блокируется. Если вегетативная система работает правильно, человек не испытывает определённые трудности и даже не знает об их существовании, за исключением профессиональной необходимости или любознательности.

Так как тема сайта посвящена вегетососудистой дистонии, вам следует знать, что из-за психологических нарушений, автономная система испытывает сбои. Например, когда у человека произошла психологическая травма и он испытывает паническую атаку в замкнутом помещении, у него активируется симпатический или парасимпатический отдел. Это нормальная реакция организма на внешнюю угрозу. Вследствие этого, человек чувствует тошноту, головокружение и прочие симптомы, в зависимости от . Главное, что следует уяснить больному, что это только психологическое нарушение, а не физиологические отклонения, которые являются только следствием. Именно поэтому лечение медикаментами не является эффективным средством, они помогают только убрать симптомы. Для полноценного выздоровления нужна помощь психотерапевта.

Если в определённый момент времени активизируется симпатический отдел, происходит повышение артериального давления, зрачки расширяются, начинаются запоры, повышается тревожность. При действии парасимпатического происходит сужение зрачков, может произойти обморок, понижается артериальное давление, накапливается избыточная масса, появляется нерешительность. Сложнее всего больному, страдающему расстройством вегетативной нервной системы, когда у него наблюдается , так как в этот момент одновременно наблюдаются нарушения парасимпатического и симпатического отдела нервной системы.

В итоге, если вы страдаете расстройством вегетативной нервной системы, первое что следует сделать, это сдать многочисленные анализы, чтобы исключить физиологические патологии. Если ничего не будет выявлено, можно с уверенностью сказать, что вам нужна помощь психолога, который в короткие сроки избавит от недуга.

Совокупность нервной ткани, имеющейся в организме, объединяется в понятие «нервная система» . Нервная система обеспечивает восприятие разнообразных чувствительных (афферентных) импульсов, возникающих при воздействии на рецепторные зоны различных раздражителей из внешней или внутренней среды. Преобразованные в нервные импульсы различные виды раздражений (механические, световые, звуковые, вкусовые, обонятельные, болевые и др.) достигают соответствующей зоны нервной системы, где происходит их анализ и синтез . В результате этого формируется определенный двигательный (эфферентный) импульс к рабочему органу или системе органов, которые соответственно отвечают на раздражение. Таким образом, нервная система обеспечивает регуляцию и координацию всей деятельности организма человека на основе обработки поступающей в нее информации.

Структурно-функциональной единицей нервной ткани является нервная клетка - нейрон (рис. 1).

Как правило, нейрон имеет несколько ветвистых дендритов , специализирующихся на восприятии определенных нервных импульсов и передаче их к телу нейрона. В отличие от дендритов аксон всегда один и достаточно длинный. По аксону информация (импульс) распространяется от тела нейрона к другим клеткам.

Рис. 1. Строение нейрона: 1 - дендриты; 2 - тело нейрона; 3 - аксон; 4 - миелиновая оболочка; 5 - перехваты узла; 6 - окончания

Контакт, посредством которого нервные импульсы передаются от одного нейрона другому или другому виду клеток, называется синапсом (рис. 2). Во всех видах синапсов происходит однонаправленная передача информации, т. е. импульсы могут передаваться только в одном направлении. В зависимости от того, как передается импульс от одной клетки к другой, различают два вида синапсов: химические и физические . В химических синапсах информация передается с помощью специальных химических веществ - медиаторов . В физических синапсах информация (возбуждение) передается за счет электромагнитного поля .

Все нейроны можно разбить на несколько типов в зависимости от их функциональной принадлежности: чувствительные (сенсорные, афферентные), двигательные (моторные, эфферентные), вставочные и нейросекреторные . Путь, состоящий из цепи нейронов, по которому нервный импульс проходит от чувствительных нейронов через вставочные или сразу на двигательные и к рабочему органу, называется рефлекторной дугой (рис. 3).

Рефлекторные дуги являются структурными и функциональными единицами для осуществления рефлекторного принципа работы нервной системы. Рефлексы подразделяются на безусловные и условные .

Рис. 2. Схематическое изображение синапса: 1 - синаптические пузырьки; 2 - лизосома; 3 - микрофибриллы (нейрофибриллы); 4 - аксон; 5 - митохондрии; 6 - пресинаптическое утолщение мембраны; 7 - постсинаптическое утолщение мембраны; 8 - синаптическая щель (около 20 нм)

Рис. 3. Цереброспинальная рефлекторная дуга - двухнейронная (слева) и трехнейронная (справа): 1 - нервные окончания в сухожилии; 2 - чувствительное волокно рецепторного нейрона; 3 - двигательное волокно эффекторного нейрона; 4 - нервное окончание в поперечнополосатой мышце; 5 - вставочный нейрон

Виды рефлексов

Безусловные рефлексы	Условные рефлексы
1. Генетически закрепленные, пере даются по наследству (врожденные) 2. Характерны для всех особей вида (видоспецифичны) 3. Имеют постоянные рефлекторные дуги 4. Мало изменяются, возникают в ответ на адекватное раздражение 5. Контролируются на уровне спинного мозга и ствола мозга	1. Генетически не закрепленные, по наследству не передаются 2. Индивидуальны, у каждой особи свой набор условных рефлексов 3. Рефлекторные дуги формируются в процессе выработки условного рефлекса 4. Непостоянны, без соответствующего подкрепления или тренировки исчезают 5. Осуществляются за счет деятельности коры головного мозга

К основным безусловным рефлексам относятся: пищевые, питьевые, поведенческие, оборонительные, половые, родительские .

Нервная система человека подразделяется на центральную и периферическую . К центральной нервной системе относят головной и спинной мозг . К периферической нервной системе относится вся остальная нервная ткань , объединенная в нервные стволы , нервные узлы , нервные сплетения и нервные окончания.

Строение головного мозга (рис. 4)

Перед ний	полушария	Представлены правым и левым полушариями, соединенными мозолистым телом. Белое вещество представляет собой проводящие пути и находится внутри полушарий. Кора представлена серым веществом и располагается сверху полушарий. Кора имеет многочисленные складки, извилины и борозды, что значительно увеличивает ее площадь. Каждое полушарие делится на четыре доли: лобную, теменную, височную и затылочную	Различные области коры определяют разные функции. Двигательная зона коры расположена в передней центральной извилине лобной доли; зона кожно-мышечной чувствительности - в задней центральной извилине теменной доли; зрительная зона - в затылочной доле; слуховая - в височной. Центры обоняния и вкуса расположены на внутренней поверхности височной и лобных долей. Ассоциативные зоны связывают различные области коры. Деятельность этих зон лежит в основе высших психических функций человека (памяти, логического мышления, обучения, воображения). Большие полушария имеют функциональную асимметрию. Левое полушарие отвечает за абстрактное мышление (в нем находятся центры письменной и устной речи), правое полушарие отвечает за образное мышление
	Промежуточный	Расположен выше среднего мозга. Сверху к нему прилегает эпифиз, снизу - гипофиз. Включает: таламус (зрительные бугры), эпиталамус (надбугорную область), гипоталамус (подбугорную область) и коленчатые тела	Таламус является подкорковым центром всех видов чувствительности, за исключением обонятельной. Регулирует и координирует внешнее проявление эмоций (мимику, жесты, изменение давления, пульса и дыхания). Ядра эпиталамуса принимают участие в работе обонятельного анализатора. В состав эпиталамуса входит эпифиз - железа внутренней секреции (секретирует гормон мелатонин). Гипоталамус контролирует деятельность гипофиза, обеспечивая постоянство внутренней среды и регулируя обмен веществ. С гипоталамусом связаны чувства голода, жажды и насыщения, регуляция сна и бодрствования

Средний	Четверохолмие (варолиев мост) Мозжечок Продолговатый	Располагается выше моста Находится перед продолговатым мозгом, задняя часть прикрыта мозжечком Находится над продолговатым мозгом. Имеет два боковых полушария и среднюю непарную часть. Белое вещество находится внутри, а серое вещество (кора мозжечка) тонким слоем покрывает белое вещество Является продолжением спинного мозга. Белое вещество находится снаружи, серое - внутри. Серое вещество представлено в виде отдельных скоплений нейронов - ядер	В сером веществе залегают ядра III и IV пар черепных нервов. Главной функцией является формирование рефлекторной реакции в виде зрительных и слуховых ориентировочных рефлексов, центры которых располагаются в нем. Обеспечивает регуляцию тонуса скелетных мышц Проводящие пути соединяют продолговатый мозг и мозжечок с большими полушариями. В зад- ней части моста залегают ядра VI, VII, VIII пар черепных нервов Выполняет функции координации быстрых целенаправленных произвольных движений, регуляции позы и мышечного тонуса, поддерживания равновесия тела. При повреждении нарушается распределение тонуса мышц - сгибателей и разгибателей, по- этому движения становятся несоразмерными, резкими, теряется способность нормально ходить и стоять, нарушается тонус мышц Выполняет две главные функции: рефлекторную и проводниковую. Находятся ядра IX, X, XI, XII пар черепных нервов. В сером веществе расположены центры дыхания, сердечной деятельности, сосудодвигательный, безусловных пищевых рефлексов (сосания, глотания, отделения пищеварительных соков), защитных рефлексов (кашля, чихания, мигания, слезоотделения, рвоты). Деятельность связана с рефлексами положения тела, изменения тонуса мышц шеи и туловища
Задний

Рис. 4. Медиальная поверхность правого полушария большого мозга, мозгового ствола и мозжечка. Водопровод среднего мозга, IV желудочек: 1 - подмозолистое тело; 2 - задняя обонятельная борозда; 3 - обонятельная площадка; 4 - прозрачная перегородка; 5, 11 - поясная борозда; 6 - верхняя лобная извилина; 7 - колено мозолистого тела; 8 - поясная извилина; 9 - борозда мозолистого тела; 10 - ствол мозолистого тела; 12 - центральная борозда; 13 - околоцентральная долька; 14 - предклинье; 15 - теменно-затылочная борозда; 16 - подтеменная борозда; 17 - валик мозолистого тела; 18 - клин; 19 - шпорная борозда; 20 - медиальная затылочно-височная извилина; 21 - долька нижнего червя; 22 - задняя граница моста; 23 - мост; 24 - глазодвигательный нерв; 25 - сосцевидное тело; 26 - зрительный перекрест; 27 - свод

Спинной мозг представляет собой неравномерный по толщине цилиндрический тяж, находящийся в позвоночном канале. Спинной мозг человека состоит из 31 сегмента . На уровне каждого сегмента от спинного мозга отходит пара спинномозговых нервов (рис. 5). Спинной мозг состоит из белого и серого вещества , которое находится внутри белого вещества и образовано телами нейронов (рис. 6).

Основные функции спинного мозга - проводниковая и рефлекторная .

Нервную систему человека в зависимости от анатомической и функциональной классификации можно разделить на соматическую и вегетативную.

Соматическая нервная система обеспечивает иннервацию главным образом тела (сомы), кожи и скелетных мышц. Взаимоотношения с внешней средой устанавливаются за счет восприятия различных раздражений. Характерной особенностью соматической нервной системы является то, что она в гораздо большей степени, чем вегетативная, может произвольно контролироваться и управляться человеком.

Рис. 5. Спинной мозг с отходящими нервами спереди (А) и сзади (Б): IC-VIII - шейные; ITh-XII - грудные; IL-V - поясничные; IS-V - крестцовые спинномозговые нервы; 1 - шейное утолщение; 2 - спинномозговые узлы; 3 - твердая мозговая оболочка; 4 - поясничное утолщение; 5 - мозговой конус; 6 - конский хвост; 7 - концевая нить

Вегетативная (автономная) нервная система иннервирует кровеносные и лимфатические сосуды, внутренние органы; осуществляет «растительные» функции организма: дыхание, пищеварение, обмен веществ, выделение, размножение. Кроме того, она выполняет адаптационно-трофическую функцию, регулируя обмен веществ организма применительно к условиям внешней среды (поэтому ее называют вегетативной).

На основании строения, расположения вегетативных ядер в спинном и головном мозге, а также особенностей функции вегетативная нервная система подразделяется на симпатическую и парасимпатическую части. Обе части вегетативной нервной системы действуют на одни и те же внутренние органы, создавая более оптимальный режим их работы. В зависимости от жизненных обстоятельств, от величины функциональных нагрузок вегетативная нервная система или усиливает функцию тех или иных внутренних органов, или ослабляет их. При этом в каждый момент в соответствии с потребностями организма большую активность в регуляции внутренних органов проявляет или симпатическая, или парасимпатическая часть вегетативной нервной системы. Что касается остальных органов и тканей (опорно-двигательный аппарат, кожа, стенки сосудов), то все обменные процессы в них регулирует симпатическая нервная система (рис. 7).

Рис. 6. Поперечный разрез спинного мозга: 1 - задняя срединная борозда; 2 - задний канатик; 3 - дорсальный корешок; 4 - задний рог; 5 - нейроны заднего рога (вставочные); 6 - дорсальное ядро; 7 - боковой канатик; 8 - центральный канал; 9 - задняя серая спайка; 10 - передняя белая спайка; 11 - передняя спинномозговая артерия; 12 - передняя срединная щель; 13 - вентральный корешок; 14 - передний канатик; 15 - нейроны переднего рога; 16 - боковой рог; 17 - ретикулярное вещество; 18 - мягкая мозговая оболочка

Особенности симпатической и парасимпатической нервных систем

	Симпатическая нервная система	Парасимпатическая нервная система
Расположение центральных ядер	В боковых рогах спинного мозга от 1-го грудного до 3-го поясничного сегментов	В среднем, продолговатом мозгу и в боковых рогах спинного мозга и на уровне II-IV сегментов
Предганглионарные волокна	Короткие, заканчиваются в пограничном столбе около позвоночника	Длинные, проходят в составе III, VII, IX, X черепных нервов и крестцовых спинномозговых нервов
Постганглионарные волокна	Длинные, заканчиваются на рабочих органах	Короткие
Медиаторы	Адреналин, норадреналин	Ацетилхолин
Результат воздействия	Увеличение ритма и силы сердечных сокращений; Сужение сосудов; Расширение зрачка; Снижение секреции желез желудка и кишечника; Расслабление гладкой мускулатуры; Усиление слюноотделения	Уменьшение ритма и силы сердечных сокращений; Сужение просвета бронхов, усиление легочной вентиляции; Усиление желудочно-кишечной перистальтики; Активизация секреции желез желудка, кишечника, поджелудочной железы; Сужение зрачка

Рис. 7. Симпатический ствол (схема). Справа - спинной мозг с симпатическим центром в боковых рогах; в середине - симпатический ствол; слева - превертебральные нервные сплетения (6, 7) и иннервируемые симпатическим нервом органы. Пунктиром обозначены преганглионарные нервные волокна, сплошной линией - постганглионарные: 1 - верхний шейный узел симпатического ствола; 2 - средний шейный узел; 3 - звездчатый узел; 4 - 2-й грудной узел симпатического ствола; 5 - верхний крестцовый узел симпатического ствола; 6 - тазовое нервное сплетение; 7 - чревное нервное сплетение; 8 - почка; 9 - матка; 10 - мочевой пузырь; 11 - тощая кишка; 12 - двенадцатиперстная кишка; 13 - желудок; 14 - печень; 15 - легкое; 16 - сердце; 17 - трахея; 18 - щитовидная железа; 19 - гортань; 20 - внутренний сонный нерв