Непрямой массаж сердца. Этап С.

ИВЛ способом изо рта в нос или рот. Этап В.

Правильная укладка больного спиной на твердую поверхность и обеспечение проходимости дыхательных путей. Этап А.

БАЗОВЫЙ КОМПЛЕКС СЛР.

Он включает в себя мероприятия, которые могут быть начаты немедленно, независимо от условий лицом, имеющим минимальную подготовку по реанимации.

Базовый комплекс состоит из следующих этапов:

В англоязычной литературе этот комплекс получил название АВС: air - воздух, breath - дыхание, circulation - кровообращение.

В последние годы этот комплекс стал назваться как АВСД (этап Д – differentiation, который включает в себя специализированную медицинскую помощь: диагностика формы остановки сердца, дефибрилляция, лекарственная терапия и т.д.).

проходимости дыхательных путей (этап А).

Если вы обнаружили пострадавшего необходимо в течение нескольких секунд оценить его состояние и если ждать помощи неоткуда начинать базовый комплекс СЛР.

После правильной укладки больного на твердую поверхность, необходимо восстановить проходимость верхних дыхательных путей при помощи запрокидывания головы, выдвижения вперед нижней челюсти и открытия рта (тройной прием ).

Затем проверить нет ли какого препятствия для прохождения воздуха. Для этого 2 раза медленно и глубоко вдохнуть воздух в легкие пострадавшего. Только наличие выдоха является признаком проходимости дыхательных путей.

При подозрении на обструкцию верхних дыхательных путей инородным телом (грудная клетка не расправляется), если его видно при открытии рта, необходимо очистить ротоглотку с помощью указательного пальца, салфетки или аспиратора. При этом захватывают язык и нижнюю челюсть между большим и остальными пальцами другой руки и выдвигают их вперед.

Инородное тело из гортани, трахеи у пострадавшего с утратой сознания удаляется по схеме (см. ОДН).

Простейшие способы искусственной вентиляции легких (этап В).

Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) проводят, вдувая 600-800 мл воздуха (7-8 мл/кг, с О2 - 6-7 мл/кг) в течение 1-2 сек с частотой 10 - 12 раз в минуту. Воздух нагнетается в легкие методом изо рта в рот, а также изо рта в нос (при повреждениях нижней челюсти, плотном сжатии челюстей, если у больного большой рот) и изо рта в рот и нос (у детей). При нагнетании воздуха методом рот в рот необходимо зажать нос. При этом пользуются тройным приемом , так как самой частой причиной неэффективности ИВЛ является неправильное положение головы или подбородка. Для уменьшения вероятности инфицирования реаниматолога рекомендуется осуществлять вдувание воздуха через марлю или неплотную ткань. Из статистических отчетов США известно, что вероятность инфицирования вирусом гепатита В или вирусом иммунодефицита человека минимальна. Это особенно справедливо, если на губах и слизистой рта реаниматора нет повреждений. Дыхание рот в рот сопровождается определенным риском передачи вируса простого герпеса, менингококка, микобактерий туберкулеза и некоторых других легочных инфекций, хотя риск заболевания весьма незначителен.

Возможно использование S-образного воздуховода или же другого оборудования - маски, комплекта мешок-маска с кислородом или без него. Их применение значительно облегчает ИВЛ и она более эффективна. Эндотрахеальная интубация целесообразна на более поздних этапах реанимации, когда очевидно ее длительное проведение.

При осуществлении ИВЛ следует придерживаться следующих правил:

1. Пассивный выдох должен быть полным (время не имеет значения), не следует стремиться вдувать воздух как можно чаще.

2. Следующее вдувание воздуха можно делать, когда опустилась грудная клетка.

3. Целесообразно, чтобы соотношение времени вдоха и выдоха примерно соответствовало 1:2.

4. Необходимо определять эффективность искусственного дыхания: наличие движений грудной клетки при вдохе и выдохе, шум выдыхаемого воздуха и ощущение его движения.

Слишком быстрое и сильное искусственное дыхание может вызвать вздутие живота из-за попадания воздуха в желудок.

У новорожденных и детей младшего возраста ИВЛ осуществляют способом изо рта в рот и нос. При вдувании воздуха необходимо учитывать параметры дыхания. Так, дыхательный объем новорожденного составляет 20-30 мл и поэтому для него адекватным является тот объем воздуха, который находится между щеками реаниматолога, поэтому вентиляцию осуществляют за счет коротких "дуновений". Вдувание повторяют каждые 3 сек, частота составляет 20 дыханий в 1 мин. Проходимость дыхательных путей обеспечивают, поднимая подбородок или выдвигая вперед нижнюю челюсть ребенка.

Лечение положением предполагает придание парализованным конечностям правильного положения во время нахождения пациента на постельном режиме. Важно предотвращение длительной фиксации конечностей в одной позиции. Необходима периодическая смена укладок на спине, на здоровом боку и на парализованной стороне, фиксация кисти и предплечья на лангете. Укладка в положении на спине проводится в позе, противоположной позе Вернике-Манна. Парализованную руку укладывают на подушку так, чтобы вся рука и плечевой сустав находились на одном уровне в горизонтальной плоскости, руку отводят до угла 90° (при болях начинают с меньшего угла, доведя его в последующем до 90°), выпрямляют и супинируют. Кисть с разведенными и разогнутыми пальцами фиксируют лонгетой, предплечье - мешочком с песком.

Ногу на стороне паралича сгибают в коленном суставе под углом 15–20° (под колено подкладывается валик), стопу приводят в положение тыльного сгибания под углом 90° и удерживается в таком положении упором стопы о край кровати или деревянного ящика, прикрепленного к спинке кровати и обтянутого мягкой тканью, либо с помощью специального футляра.

Укладки в положении на спине и здоровом боку меняют через 2 ч. При раннем повышении тонуса лечение на спине продолжается до 2 ч, на здоровом боку - 30–60 мин.

II. Кинезотерапия.

При выборе физических нагрузок определяют толерантность пациента к физической нагрузке. Наиболее используемым методом для расчета является формула, предложенная А. Н. Беловой (1998, 2000).

При этом следует обращать внимание на сопутствующую патологию, профиль факторов риска, особенности внутренней картины болезни и социальное окружение.

В ИПР включают:

1. Бобат-терапия: восстановление двигательной активности лежа, обучение самостоятельному сидению, обучение самостоятельному вставанию, тренировка навыков самостоятельной ходьбы, тренировка равновесия (сидя, стоя, динамического).

2. Проприоцептивная нейромышечная стимуляция.

3. Тренировка координации.

4. Дыхательная гимнастика.

5. Подбор вспомогательных средств и адаптация к ним (кресло-каталка, шины, средства для ходьбы).

6. Групповые занятия.

В острый период ИМ проводится кинезотерапия в форме лечения положением, дыхательной гимнастики, пассивных, пассивно-активных движений с постепенной вертикализацией пациентов.

Двигательная реабилитация пациентов с ИМ включает ряд последовательных стадий с учетом режима: двигательная активность в пределах постели; активный переход в положении сидя из положения лежа; переход в положение стоя из положения сидя; обучение ходьбе.

Важным этапом является обучение стоянию и ходьбе. В положении стоя вырабатываются реакции равновесия (вертикализации по Бобату), без которых свободная ходьба затруднена.

Дыхательные упражнения предусматривают наличие в комплексе удлиненного выдоха, вдоха через нос. Выдох осуществляется через несколько приоткрытый рот.

Сгибание предплечья или кисти проводят на фоне вдоха, разгибание - на фоне удлиненного выдоха.

Пассивную гимнастику при неосложненном ИМ начинают в первый день болезни, при внутримозговом кровоизлиянии - на 2–3 (при стабильном состоянии пациента и стабильной гемодинамике).

Для предупреждения повышения мышечного тонуса упражнения начинают с проксимальных отделов конечности, постепенно переходя к дистальным. Движения выполняются как на больной, так и на здоровой стороне (избегая повышения тонуса), сочетаются с дыхательной гимнастикой и обучением пациента активному расслаблению мышц.

Активная гимнастика при отсутствии противопоказаний начинается при ИМ через 7–10 дней, при внутримозговом кровоизлиянии - через 2–3 недели от начала болезни. Нагрузки должны строго дозироваться амплитудой, темпом, количеством повторений движения.

На 8–10 день при ИМ и на 2–3-й неделе при внутримозговом кровоизлиянии на фоне стабильных показателей гемодинамики начинается обучение сидению, затем стоянию около кровати на обеих ногах и попеременно на здоровой и паретичной ноге. При этом коленный сустав пораженной стороны фиксируется руками методиста или лангетой.

В настоящее время наиболее физиологичным методом двигательной реабилитации у неврологических пациентов является метод нейромоторного переобучения по Бобату. Она применяется как нейродинамический метод восстановления. Методика оказалась эффективной при большинстве видов поражений головного мозга.

Показание: транспортировка в операционную для проведения операции.
Оснащение: каталка, подушка, матрац, простыни.
Последовательность действий:
1. Определить, как расположена кровать пациента в палате.

О том, как подготовить себя и хирурга к предстоящей операции читатайте в

3. Поставить каталку вплотную к кровати пациента; одна медсестра должна встать со стороны
каталки, другая - со стороны кровати.
4. Попросить пациента помочь медицинским работникам перейти с кровати на каталку.
Положить подушку пациента с кровати на каталку, проследить за положением рук пациента
(руки должны лежать вдоль туловища; если пациент тучный, то уложите руки на переднюю поверхность бедра).
6. Укрыть пациента простыней или одеялом и заправить концы под матрац на каталке.
7. Транспортировать пациента в операционную, одна медсестра - У изголовья, другая - у ножного конца каталки.

Примечание. В предоперационной пациент снимает одежду. Пациента перекладывают с каталки отделения на каталку операционной так же, как с кровати на каталку.

Перемещение пациента с каталки на операционный стол и обратно

Последовательность действий:
1. Объяснить пациенту ход предстоящей манипуляции.
2. Ввести каталку с пациентом в операционную.
з. Поставить каталку вплотную к операционному столу (головной конец - к головному).
4. Встать со стороны каталки двум медсестрам (из хирургического отделения) и со стороны стола - двум операционным сестрам.
5. Завести обе руки до предплечья навстречу друг другу:
стоящие у изголовья пациента подкладывают правую руку под шею и плечи пациента, левую руку - под грудную клетку (руки медсестер должны соединиться под пациентом); стоящие у нижних конечностей пациента, подкладывают правую руку под таз, левую руку - под колени пациента (руки медсестер должны соединиться под пациентом).
6. Переложить пациента на счет «три» (команду отдает одна из медсестер). Все четверо поднимают пациента и перекладывают с каталки на операционный стол.
Примечание. Также перекладывают пациента с операционного стола на каталку.
Пациент после хирургической операции может оставаться какое-то время в состоянии наркоза или, будучи в сознании, испытывать боль. Начиная перекладывать пациента, необходимо знать, в какой области ему была произведена операция, а также помнить о поставленной капельнице или дренаже.

Перемещение пациента с каталки на кровать после операции

Последовательность действий:
1. Определить, как расположена кровать пациента в палате (располагается каталка по отношению к кровати: под углом, параллельно, последовательно, вплотную).
2. Объяснить пациенту ход предстоящей манипуляции.
з. Выбрать один из предложенных методов расположения каталки по отношению к кровати. Оставьте достаточное пространство, чтобы встать между кроватьюи каталкой.
4. Подготовить кровать пациента.
Примечание. Если операция проводилась под местным наркозом, надо положить подушку у изголовья. Если под общим наркозом - подушку убрать. Пациент должен быть без подушки в течение 6-8 часов.
5. Встать между кроватью и каталкой трем медсестрам. Завести руки под пациента до предплечья:
медсестра, стоящая у изголовья пациента, заводит правую руку под шею и плечи пациента,
левой - охватывает противоположную руку пациента как бы обнимая его;
медсестра, стоящая посередине, заводит правую руку под лопатки пациента, левую - под поясничную область;
медсестра, стоящая у таза пациенга, заводит правую руку под поясничную область, левую - под колени пациента.
6. Переложить пациента с каталки на: кровать на счет «три» (команду отдает одна из сестер).
Медсестра, стоящая у изголовья, разворачивается, и медработники переносят пациента на руках.
7. Осторожно уложить пациента на кровать, укрыть тепло и увести каталку из палаты.
Примечание. Если у пациента наложены дренажная трубка или другие приспос06ления, необходимо участие еще одного сотрудника для удерживания дренажа.

Следует помнить , что положение на операционном столе может значительно сказаться на состоянии больного. Реакции, связанные с изменением положения тела, особенно часто бывают при наличии сердечно-сосудистой недостаточности, гиповолемии, патологии органов дыхания и т.д.

Положение на спине является наиболее безопасным. Однако анестезиологу необходимо учитывать, что во время операции возможно сдавливание грудной клетки платформой инструментального столика, руками ассистента хирурга, а это чревато уменьшением экскурсии грудной клетки и развитием гиповентиляции. Во время общей анестезии при спонтанном дыхании вследствие расслабления мускулатуры глотки у больного может также западать корень языка и нарушаться проходимость дыхательных путей.

Рис. 3.4. Положение больного на спине с подложенным валиком

Разновидностями этого положения являются положения на спине с подложенным валиком: а) под плечи – для операций на шее и в области ключиц (рис. 3.4.), б) под нижние ребра – для операций на печени и желчных путях, в) для проктологических, урологических и гинекологических операций - на спине с ногами, разведенными в стороны на специальных подставках, со сгибанием тазобедренных и коленных суставов.

Для операций на шеепод лопатки подкладывают валик высотой 10-15 см, голову больного кладут на стол. Иногда головной конец последнего дополнительно опускают. В этом положении может иметь место перерастяжение мышц шеи, что чревато нарушениями механики дыхания и увеличением мертвого анатомического пространства дыхательных путей. При длительных оперативных вмешательствах отчетливо нарушается отток крови по сосудам головы и шеи.

Максимального переразгибания следует избегать и при подкладывании валика под реберную дугу. Из-за этого после операций у больных нередко возникают сильные боли в позвоночнике, а во время операций повышается внутрибрюшное давление, что ухудшает вентиляцию легких, приводит к увеличению шунтирования и нарушениям вентиляционно-перфузионных отношений.

При переводе пациента из положения, предназначенного для операций в области малого таза, нельзя опускать одновременно обе конечности – это чревато резким уменьшением венозного возврата к сердцу и его остановкой. Поэтому следует сначала опустить и выпрямить одну ногу, а через одну-две минуты - вторую.

Положение с расположением головы на подставках (рис. 3.5) используется для операций на черепе. При укладывании пациента необходимо тщательно фиксировать голову, избегая сильного давления фиксирующего устройства на мягкие ткани головы. Но особенно важно хорошо зафиксировать интубационную трубку, тщательно проверить все соединения, так как доступ к ним во время операции будет затруднен.

Рис. 3.5. Расположение головы на подставках

Положение Фовлера (рис. 3.6) применяется при операциях на голове и шее, при лапароскопических операциях, фундопликации и кардиомиотомии. Больной находится в положении на спине с поднятым головным и опущенным ножным концом стола. Подъем головного конца стола на 30-40 о является дополнительным мероприятием, уменьшающим вероятность пассивного истечения желудочного содержимого в глотку. Однако вероятность аспирации в таком положении при уже попавшем в глотку желудочного содержимого (если не применяется прием Селлика) увеличивается. Кроме того, у пациентов с тяжелой сердечной патологией такое положение может привести к нарушению венозного возврата и к значительному снижению сердечного выброса и артериального давления, увеличению гипотонии во время индукции. Этот недостаток можно уменьшить одновременным поднятием ножного конца стола примерно на 10 о.

В положении Фовлера снижается кровенаполнение сосудов головы и шеи, что уменьшает кровопотерю во время оперативного вмешательства в этой области. Депонирование крови в нижней половине тела позволяет обеспечить приток крови к сердцу подъемом ножного конца стола при внезапном массивном кровотечении, когда посредством инфузионной терапии компенсировать последствия кровопотери не удается.

Рис. 3.6. Положение Фовлера

Рис. 3.7. Положение Тренделенбурга

При этом положении голова опущена так, что таз располагается выше плечевого пояса. Достигается оно наклоном головного конца стола на 15 о -30 о. Использование этого положения во время операции вызывает перемещение кишечника в верхний отдел брюшной полости, что расширяет обзор и доступ к органам таза, поэтому данное положение используется при гинекологических и урологических операциях, при вмешательствах на прямой кишке. Положение Тренделенбурга используется в реаниматологии в качестве средства для улучшения кровоснабжения мозга при острой анемии, шоке, коллапсе и для профилактики аспирации рвотных масс во время общей анестезии. Нельзя забывать о том, что это положение может привести к резким гемодинамическим сдвигам, приводящим к расстройству сердечной деятельности и даже к кровоизлияниям в мозг, отслойке сетчатки. Установлено, что перевод больного в это положение сопровождается увеличением венозного притока к сердцу. При стабильном состоянии больного реакция на изменение положения тела обычно проявляется умеренным повышением артериального и венозного давления. Эти нарушения могут усиливаться вследствие использования препаратов, понижающих сосудистый тонус (ганглиоблокаторы, НЛА, глубокая общая анестезия).

При выведении больного из положения Тренделенбурга наблюдается незначительная артериальная и венозная гипотония, тахикардия. Переводить больного в положение Тренделенбурга, а также выводить из него следует постепенно, необходимо также избегать долговременного пребывания в этом положении.

Положение на боку (рис. 3.8) используется при операциях на задней черепной ямке, органах грудной клетки, спинном мозге, для бокового доступа при внутригрудных операциях или с подложенным поясничным валиком – для операций на почках, печени и желчных путях. При этом положении существенно изменяются вентиляционно-перфузионные взаимоотношения в легких. В нижнем (зависимом) легком снижается вентиляция и преобладает перфузия. При внутригрудных операциях возможно попадание мокроты и крови из пораженного легкого в здоровое. Для нивелирования этого следует использовать специальные приемы, защищающие здоровое легкое – интубацию двухпросветной трубкой, однолегочную интубацию, блокаду бронхов. Важно следить за оксигенацией и не допускать гипоксии.

Необходимо также учитывать, что в подобном положении сосуды и нервы руки, находящейся внизу, сдавлены, а расположенной вверху – растянуты. Это может привести к возникновению плексита, пареза или паралича. Для предупреждения осложнений верхнюю руку укрепляют на специальном упоре, а нижнюю укладывают на подставку. Вены (как периферическую, так и центральную) катетеризируют на стороне, которая после поворота оказывается сверху. В противном случае возможно резкое замедление скорости инфузии.

Рис. 3.8. Положение на боку

Положение на животе (рис .3.9) используется для производства операций на легких и заднем средостении из заднебокового доступа, на черепе, а также при некоторых других операциях. Проведение общей анестезии при таком положении возможно только с использованием интубации трахеи и ИВЛ. Поворот пациента на живот осуществляется по завершении индукции. После поворота необходимо обязательно подложить подушки (толщиной не менее 5-6 см) под таз и грудь больного, чтобы уменьшить внутрибрюшное давление, облегчить движения диафрагмой и снизить сопротивление вдоху при ИВЛ.

Рис. 3.9. Положение на животе

Рис. 3.10. Положение сидя

Положение сидя для операций на задней черепной ямке. Оно, как и предыдущее, придается пациенту после введения в анестезию. Изменение положения больного осуществляют после фиксации всех мониторных датчиков и сосудистых магистралей. Перед подсаживанием всегда оценивается состояние системной гемодинамики. С учетом возможности развития ортостатической реакции на фоне относительной гиповолемии и действия общеанестетических средств перевод в положение сидя осуществляется поэтапно в течение 10-15 мин. Основные этапы приведены на рис. 3.10. Вначале подкладываются мягкие валики под колени и таз. Далее, постепенно поднимая головной и ножной концы стола и наклоняя при этом краниальную его часть книзу, достигают положения, когда голени пациента находятся на уровне камер сердца. Это способствует поддержанию венозного возврата. Следует сохранить тупой угол при сгибании пациента в области тазобедренных суставов, что исключает нежелательную абдоминальную компрессию. Положение головы, которая все это время удерживается ассистентом в нужном положении, закрепляется специальной рамой, имеющей лобный и боковые фиксаторы. Дополнительную фиксацию можно осуществить с помощью пластыря, предварительно обработав кожу клеолом. Недопустимо чрезмерное приведение головы к туловищу (не менее двух пальцев от подбородка до груди), сдавление шейных сосудов. На всем протяжении перевода пациента в положение сидя контролируется АД и ЧСС. При выраженных изменениях гемодинамики процесс приостанавливается до стабилизации состояния.

Следует помнить , что при всех положениях необходимо тщательно следить за тем, чтобы тело больного не касалось оголенной металлической поверхности стола, а подставки были снабжены мягкими прокладками.

Введение в анестезию

Введение в анестезию (индукция анестезии) - один из наиболее опасных периодов анестезиологического обеспечения. Именно в это время чаще всего возникают различные осложнения (рвота, регургитация, ларинго- и бронхоспазмы и пр.) и во многом закладывается фундамент успешного проведения анестезии.

При осуществлении индукции целесообразно соблюдать следующие правила.

1. Больной должен поступать в операционную только по команде анестезиолога и только после достижения абсолютной готовности бригады к работе. При проведении плановой анестезии следует стремиться к тому, чтобы больной утрачивал сознание не более чем через 5-7 мин после перекладывания его на операционный стол.

2. В операционной необходимо соблюдать полную тишину, так как больные в этот период реагируют на происходящее особенно обостренно. Болезненные и неприятные для них манипуляции (катетеризация магистральных вен, эпидурального пространства, мочевого пузыря и т.п.) целесообразно осуществлять заранее или после введения в анестезию. Если на данном этапе не требуется массивная инфузионно-трансфузионная терапия, лучше ограничиться пункцией периферической вены.

3. Во избежание извращения фармакологического эффекта введение средств в период индукции следует осуществлять через систему для инфузий, заправленную нейтральным раствором типа 0,9% раствора натрия хлорида.

4. При экстренном характере анестезии следует опасаться регургитации. В этой связи необходимо всегда принимать соответствующие меры по опорожнению желудка и ее предупреждению (см. ниже).

5. При эндотрахеальной анестезии в обязательном порядке проводят оксигенацию и денитрогенизацию (замещение в крови азота кислородом). Ее осуществляют путем ингаляции чистого кислорода через плотно приложенную к лицу маску аппарата ингаляционного наркоза в течение не менее 5-7 мин. Малейший подсос воздуха при этом резко снижает эффективность процедуры.

Последовательность действий при индукции общей анестезии, проводимой при сохранении спонтанного дыхания :

1) пункция вены и налаживание системы для внутривенных инфузий;

2) атропинизация (0,1 мл 0,1% раствора на 10 кг массы);

3) введение (ингаляция) анестетика (варианты):

а) эфир начинают подавать с 1 об.%, постепенно (в течение 2-5 мин) увеличивая дозу до 10-12 об.%; через 3-5 мин параллельно внутривенно медленно вводят 1-2,5% раствор тиопентала натрия или гексенала (фракционно по 50 мг и в общей дозе не более 150-200 мг), ориентируясь на клиническую картину и стараясь предупредить развитие возбуждения; при достижении хирургической стадии наркоза (III 1) концентрацию эфира снижают до 3-4 об.%;

б) фторотан дозируют также осторожно, в течение нескольких минут увеличивая его концентрацию во вдыхаемой смеси до 2-3 об.%; затем, как и при анестезии эфиром, начинают вводить тиопентал натрия; при достижении хирургической стадии наркоза (III 1) концентрацию фторотана снижают до 1-1,5 об.%;

в) внутривенную анестезию кетамином начинают с введения седуксена в дозе 0,15-0,2 мг/кг; лишь после этого медленно вводят расчетную дозу кетамина (2-2,5 мг/кг), предварительно разведя его до 20 мл 0,9% раствором натрия хлорида;

4) обеспечение проходимости верхних дыхательных путей положением головы (рис.3.11 ) или при помощи воздуховода (рис.3.12 ); при возможности захватить и вытянуть язык из ротовой полости воздуховод можно вводить вогнутостью вниз (рис.3.12 поз.1 ); если язык не фиксирован, то воздуховод вводят вогнутостью вверх (рис.3.12 поз.2 ); во избежание проталкивания языка в глубь глотки и усугубления обструкции его поворачивают вогнутостью вниз лишь при достижении задней стенки глотки (рис.3.12, поз.3 ).

Рис.3.11. Разгибание головы в атланто-акципитальном сочленении для профилактики западения языка (Чепкий Л.П., Жалко-Титаренко В.Ф., 1983)

Рис. 3.12. Введение воздуховода для поддержания проходимости верхних дыхательных путей (Чепкий Л.П., Жалко-Титаренко В.Ф., 1983)

Последовательность действий при индукции анестезии, проводимой с ИВЛ при плановом оперативном вмешательстве:

2) начать оксигенацию и денитрогенизацию;

3) ввести 1/4 расчетной дозы антидеполяризующего миорелаксанта (прекураризация и предупреждение ригидности мышц, которую может вызвать последующее введение фентанила);

4) провести атропинизацию (0,1 мл 0,1% раствора на 10 кг массы);

5) выключить сознание и уменьшить активность рефлексов с верхних дыхательных путей при интубации трахеи (варианты):

а) фентанил (5-7 мкг/кг) + кетамин (1-1,5 мг/кг) в одном шприце;

б) фентанил (5-7 мкг/кг) с последующим введением 1-2% раствора гексенала (тиопентала натрия) до утраты сознания (150-300 мг);

в) фентанил (5-7 мкг/кг) на фоне ингаляции смеси закиси азота с кислородом (2:1);

г) дормикум (мидазолам) – внутривенно 2,5 мг, затем титрованием по 1 мг до получения необходимого эффекта;

д) гексенал (тиопентал натрия) в виде 1-2% раствора медленно в дозе 5-7 мг/кг с последующим введением 0,1-0,2 мг фентанила;

е) диприван (2-2,5 мг/кг по 4 мл каждые 10 с);

ж) фторотан (см. выше);

з) эфир (см. выше);

6) обеспечить проходимость верхних дыхательных путей (запрокидывание головы с выдвижением вперед нижней челюсти, введение при необходимости воздуховода);

7) перейти на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции;

8) осуществить миорелаксацию введением деполяризующего миорелаксанта типа листенона в дозе 1,0-1,5 мг/кг либо использованием остатка расчетной дозы антидеполяризующего миорелаксанта, например, ардуана (0,05-0,07 мг/кг);

9) опрыскать раствором местного анестетика глотку и голосовые связки для снижения глоточных и гортанных рефлексов;

10) выполнить интубацию трахеи, дождавшись полного расслабления мышц (при использовании антидеполяризующих миорелаксантов на это требуется 2-4 мин);

11) проверить правильность стояния интубационной трубки и раздуть ее манжету (до обеспечения герметичности и не более);

12) установить параметры ИВЛ и подключить закись азота (если это запланировано);

13) ввести антидеполяризующий миорелаксант (если во время индукции его не использовали);

14) зафиксировать интубационную трубку и шланги аппаратов ИВЛ и ингаляционного наркоза;

15) окончательно установить параметры ИВЛ и газоток;

16) еще раз проверить положение интубационной трубки.

Последовательность действий при индукции анестезии, проводимой с ИВЛ при экстренном оперативном вмешательстве:

1) пунктировать вену и наладить систему для внутривенных инфузий;

2) поднять головной и опустить ножной концы стола;

3) завести в желудок зонд (если это не было сделано раньше в процессе предоперационной подготовки), отсосать содержимое из желудка, затем зонд удалить ;

4) начать оксигенацию и денитрогенизацию;

5) ввести 1/4 расчетной дозы антидеполяризующего миорелаксанта (прекураризация и предупреждение ригидности мышц, которую может вызвать последующее введение фентанила);

6) провести атропинизацию (0,1 мл 0,1% раствора на 10 кг массы);

7) выключить сознание и уменьшить активность рефлексов с верхних дыхательных путей введением неингаляционных средств или ингаляционных анестетиков (варианты представлены выше);

8) обеспечить проходимость верхних дыхательных путей положением головы или использованием воздуховода;

9) выполнить прием Селлика (сдавить пищевод, надавливая на перстневидный хрящ, для предупреждения попадания воздуха в желудок и регургитации - рис.3.13 );

10) перейти на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции, используя обычные (не большие) дыхательные объемы во избежание попадания воздуха в желудок, его растяжения и регургитации;

11) осуществить миорелаксацию введением остатка расчетной дозы антидеполяризующего миорелаксанта, например, ардуана (0,05-0,07 мг/кг) либо использованием деполяризующего миорелаксанта (листенона или его аналога в дозе 1,0 мг/кг) при прогнозировании трудной интубации или недостатке опыта;

12) произвести интубацию трахеи;

13) проверить правильность стояния интубационной трубки;

14) раздуть манжету интубационной трубки (до обеспечения герметичности и не более);

15) установить параметры ИВЛ и подключить закись азота (если это запланировано);

16) ввести антидеполяризующий миорелаксант (если во время индукции его не использовали);

17) зафиксировать интубационную трубку и шланги аппаратов ИВЛ и ингаляционного наркоза;

18) окончательно установить параметры ИВЛ и газоток;

19) еще раз проверить положение интубационной трубки;

20) завести зонд в желудок.

Рис. 3.13. Прием Селлика

Техника интубации трахеи

Интубацию трахеи осуществляют под контролем зрения с помощью ларингоскопа через рот (оротрахеальная) или нос (назотрахеальная). Успешное выполнение ее возможно лишь при обязательном соблюдении следующих условий: а) правильной укладки больного во время манипуляции; б) снижения глоточных и гортанных рефлексов (адекватная вводная анестезия); в) обездвиживания больного, расслабления жевательных и шейных мышц (миорелаксация).

При оротрахеальной интубации могут быть использованы два положения Джексона - классическое и улучшенное. При классическом положении (рис.3.14а ) затылочная часть головы расположена на плоскости стола, голова запрокинута назад, подбородок приподнят кверху и нижняя челюсть выдвинута вперед. При этом образуется почти прямая линия, проходящая от верхних резцов по оси гортани и трахеи. К недостаткам этого положения относят усиление натяжения мышц шеи и удлинение расстояния от зубов до голосовой щели.

Для устранения этих недостатков Джексон предложил приподнимать голову подкладыванием подушки высотой 10-12 см, слегка запрокидывая голову назад ("улучшенное положение"). Ось гортани и ось глотки при этом соединяются, ось полости рта находится под тупым углом к осям гортани и глотки. Если оттянуть нижнюю челюсть вперед, все три оси образуют почти прямую линию (рис.3.14б ).

Рис. 3.14. Положение головы при интубации трахеи (по Бунятяну А.А.):

а – классическое положение Джексона,

б – улучшенное положение Джексона,

в – неправильное положение.

Следует помнить , что при таком положении максимально запрокидывать голову назад не надо, это затрудняет интубацию. При неровных или отдельно торчащих зубах на зубы верхней челюсти накладывают прокладку (можно сделать из использованной интубационной трубки) с петлей из прочной капроновой нити.

Методика оротрахеальной интубации с использованием прямой ларингоскопии:

а) взять ларингоскоп в левую руку;

б) раскрыть рот указательным и большим пальцами правой руки (в правом углу рта указательный палец захватывает зубы верхней, большой палец кладется сверху указательного и упирается в зубы нижней челюсти);

в) ввести клинок ларингоскопа в рот строго по средней линии, оттесняя им язык влево и вверх;

г) продвинуть клинок в полость рта, последовательно замечая сначала язычок мягкого неба, а затем надгортанник (рис.3.15 );

д) при использовании прямого клинка его конец подвести под надгортанник, захватить его и вместе с корнем языка отдавить кверху, открывая голосовую щель (рис.3.16 );

При глубокой мышечной релаксации и отсутствии спонтанного дыхания голосовая щель имеет трапециевидную или треугольную форму, а вход в пищевод - щелевидную;

При использовании изогнутого клинка (типа Макинтоша) - его конец завести в языко-надглоточную ямку (не захватывая надгортанник) и поднять им корень языка вместе с нижней челюстью; вместе с языком поднимается и надгортанник, после чего хорошо становится видна голосовая щель (рис.3.17 );

е) под контролем зрения ввести трубку в трахею и продвинуть ее вперед до исчезновения за голосовыми связками всей надувной манжеты;

ж) провести контроль положения трубки, для обеспечения герметичности дыхательных путей при этом следует слегка сдавить пальцами трахею;

з) раздуть манжету трубки, избегая избыточного ее перераздувания (только для обеспечения герметичности);

е) зафиксировать интубационную трубку, используя узкую полоску липкого пластыря (начинать от козелка одного уха и проводить по верхней губе к козелку другого уха).

Следует помнить , что: а) нельзя использовать клинок как рычаг с опорой на верхние резцы, поскольку это может привести к их повреждению (рис.3.18 ); б) при слишком глубоком введении клинка вместо надгортанника может быть виден вход в пищевод, в таком случае ларингоскоп несколько извлекают до обнаружения надгортанника; в) при выборе прямого или изогнутого клинка необходимо учитывать, что у больных с длинной шеей легче выполнить интубацию с помощью прямого клинка, а у лиц с толстой короткой шеей, большим языком, коротким деформированным надгортанником - с помощью изогнутого.

Рис. 3.15. Последовательное положение прямого клинка ларингоскопа и картина прямой ларингоскопии (а – г)

Рис. 3.16. Последовательное положение прямого клинка ларингоскопа и картина прямой ларингоскопии (Чепкий Л.П., Жалко-Титаренко В.Ф.,1983)

Рис. 3.17. Положение изогнутого клинка ларингоскопа

Рис. 3.18. Направление движения клинка и рукоятки ларингоскопа при ларингоскопии: А и В – правильное, С – неправильное.

При проведении назотрахеальной интубации под контролем прямой ларингоскопии следует учесть следующие моменты :

а) перед интубацией хорошо анестезировать носовой ход местным анестетиком с добавлением адреналина для увеличения его просвета;

б) при введении трубки в носовой ход ее срез должен быть обращен к носовой перегородке;

в) ларингоскопия по вышеописанной методике проводится после прохождения трубки в носоглотку;

Рис. 3.19. Интубация трахеи через нос с помощью ларингоскопа и анестезиологических щипцов

Для контроля за правильностью интубации необходимо :

а) сразу после введения трубки в трахею нажать на грудную клетку больного и убедиться, что при этом из интубационной трубки выходит струя воздуха;

б) подсоединить аппарат ИВЛ к интубационной трубке (при вдувании газовой смеси должна равномерно расширяться грудная клетка, а в фазе выдоха из интубационной трубки должна выходить струя воздуха);

в) прослушать фонендоскопом наличие дыхательных шумов над всеми легочными полями, начиная с боковых отделов (по средней подмышечной линии), затем передних и области верхушек.

Следует помнить , что: а) нельзя ограничиваться выслушиванием дыхания только по средней ключичной линии, так как здесь можно выслушать проводные шумы при прохождении воздуха через пищевод; б) при введении трубки в один из главных бронхов на противоположной стороне дыхательные шумы не выслушиваются; в таком случае трубку извлекать не стоит, необходимо лишь подтянуть ее на 1-1,5 см и вновь проконтролировать дыхание; в) при введении трубки в пищевод во время искусственного дыхания не всегда видна экскурсия надчревной области и не сразу появляется цианоз (особенно при сопутствующей анемии).

При высокой вероятности трудной интубации необходимо заранее определить план действий. В подобной ситуации возможны следующие варианты интубации: а) с помощью бронхоскопа; б) вслепую через нос без проводника или по предварительно введенному проводнику; в) вслепую через рот по предварительно ретроградно введенному проводнику; г) вслепую по пальцу.

Интубацию через нос вслепую осуществляют под местной или сочетанной (терминальная + препараты общего действия: 10 мг седуксена и 0,05-0,1 мг фентанила, 10 мг седуксена и 100 мг кетамина в/в) анестезией с обязательным сохранением спонтанного дыхания. После введения трубки в носоглотку дальнейшее ее продвижение осуществляют, ориентируясь по дыхательным шумам. При попадании в трахею, как правило, возникает кашель. В этот момент, если сознание еще не было выключено, сразу следует ввести общий анестетик (например, кетамин в дозе 100 мг), затем, убедившись, что трубка стоит в нужном месте - миорелаксант деполяризующего действия. Если в трахею попасть не удалось, интубационную трубку полностью не удаляют, а лишь подтягивают ее в ротоглотку, используя при необходимости в качестве воздуховода.

Данную манипуляцию можно выполнить и в два этапа, сначала введя в трахею проводник (типа тонкого желудочного зонда или трубки от системы для переливания крови с оплавленным концом во избежание травмирования слизистой трахеи) и лишь затем по нему - интубационную трубку. После попадания в трахею проводника через него вводят 2 мл 2% раствора лидокаина для анестезирования слизистой. При возникающем, в ответ на данную манипуляцию, кашле проводник может выйти в носоглоточное пространство. В связи с этим одновременно с введением анестетика его следует продвинуть в глубь трахеи на 3-5 см, а затем еще раз проконтролировать положение (по проводнику должен поступать воздух в соответствии с дыханием больного, а попытка изменить положение сопровождается клиникой раздражения дыхательных путей (неприятные ощущения в трахее, кашель и пр.). Интубационную трубку вводят плавно, без рывков, чтобы не выдернуть проводник из трахеи, слегка запрокинув голову больного. При хорошей местной анестезии кашлевой рефлекс при попадании трубки в трахею может не проявиться. В этой ситуации с введением общих анестетиков и миорелаксантов спешить не надо, использовать их следует только после контроля положения трубки, убедившись в правильном ее стоянии.

Следует помнить , что: а) длина проводника должна быть в два с половиной раза больше, чем длина интубационной трубки; б) трубку в трахею следует проводить на вдохе, когда голосовая щель раскрыта максимально; в) появление струи воздуха из проводника или интубационной трубки не является абсолютным признаком их правильного расположения; аналогичная картина наблюдается и тогда, когда они стоят в глотке рядом с голосовой щелью; г) грубые манипуляции с интубационной трубкой могут привести к повреждению слизистой носа, хоан и довольно сильному носовому кровотечению; д) антидеполяризующие релаксанты, учитывая их длительное действие, можно вводить только при абсолютной уверенности правильного стояния интубационной трубки.

Методика ретроградной интубации по проводнику :

а) проводится местная анестезия ротоглотки ингаляцией или орошением слизистой местным анестетиком; толстой иглой (типа иглы Туохи) прокалывается перстне-щитовидная мембрана (рис.3.20 ); при аспирации в наполненный жидкостью шприц поступают пузырьки воздуха (рис.3.21а ), что свидетельствует о нахождении конца иглы в трахее;

б) через иглу "толчком" вводят 1-2 мл 2% раствора лидокаина и затем, после того как больной успокоится, вводят проводник (им может быть эпидуральный катетер, длинный катетер для катетеризации центральных сосудов, проводник Сельдингера); проводник направляют в сторону рта, откуда его достают корнцангом или крючком (рис.3.21б ); если больной не может широко раскрыть рот, предпочтение отдают мягким проводникам типа эпидурального катетера, который больной может выплюнуть (их, однако, сложнее провести в рот, чем жесткие);

Рис. 3.20. Топографическая анатомия подъязычной кости, щитовидного и перстневидного хрящей для иллюстрации направления иглы при пункции перстневидно-щитовидной мембраны (с изменениями по Zuck).

в) проводник выводят изо рта, иглу удаляют; интубационную трубку надевают на проводник (лучше брать трубку с боковым ответствием на ее конце, при этом проводник заводят не через срез, а через это отверстие снаружи внутрь); ассистент натягивает оба конца проводника, а анестезиолог продвигает интубационную трубку в трахею (рис.3.21в,г );

г) при попадании трубки в трахею следует отпустить дистальный конец проводника, ввести ее на необходимую глубину (расстояние от мочки уха до носа соответствует расстоянию от зубов до голосовой щели) и провести контроль правильности ее стояния; если проводник препятствует продвижению трубки, его срезают у кожи шеи (рис.3.21д ).

а б в

г д

Рис. 3.21. Методика ретроградной интубации трахеи по проводнику

Следует помнить , что препятствовать продвижению трубки может не проводник, а голосовые связки (ориентироваться на глубину введения трубки, вытаскивание ее на 1-1,5 см приведет к прекращению кашля). В этом случае целесообразно попытаться изменить направление ее введения, передвигая трубку из одного угла рта в другой, а также изменяя положение головы.

Для выполнения данной манипуляции требуется хорошая местная анестезия, потенцированная действием общеанестетических средств, дыхание и сознание должны быть сохранены.

Если затруднения при интубации возникают неожиданно, следует:

а) вызвать более опытного анестезиолога;

б) не суетиться, а обеспечить адекватную вентиляцию маской, при необходимости с использованием воздуховода или высокочастотной вентиляции легких через иглу, введенную в трахею посредством пункции перстне-щитовидной мембраны;

в) если проблем с икусственным поддержанием газообмена нет, проверить правильность укладки больного на операционном столе, ввести адекватную дозу миорелаксанта, языкодержателем захватить язык и вывести его максимально наружу в левый угол рта; повторить интубацию;

г) если 3-4 попытки окажутся безуспешными, интубацию следует прекратить, перевести больного на самостоятельное дыхание;

д) отказаться от операции или при необходимости ее выполнения попытаться интубировать вслепую по вышеописанным методикам;

е) при малейших затруднениях с вентиляцией легких миорелаксанты и общие анестетики больше не вводить, перевести больного на самостоятельное дыхание.

Ключевые моменты. Для безопасного расположения больного требуется хорошее сообщение между врачами и средним медицинским персоналом. Необходимо иметь достаточное количество рук, как в начале, так и в конце операции, для того, чтобы обеспечить пациенту безопасную позицию. Чёткое понимание всех физиологических сдвигов, происходящих в организме пациента во время изменения положения его тела, может предотвратить возникновение потенциально опасных проблем. Всё использующееся оборудование должно находиться в исправном состоянии и быть проверено после каждого изменения позиции пациента. Многие осложнения, связанные с неправильной позицией больного на операционном столе, проявляются только в течение нескольких дней после операции и анестезии.

Введение. Целью создания оптимального положения пациента во время операции является обеспечение наилучшего хирургического доступа и, в тоже время, избежание развития потенциальных осложнений, связанных с позицией пациента.

Аккуратно подвезите пациента к операционному столу. Отрегулируйте операционный стол по высоте каталки. Поставьте каталку вплотную к операционному столу. Попросите пациента аккуратно перейти с каталки на операционный стол. (придерживайте пациента!). Все внутривенные линии, катетеры, эндотрахеальная трубка должны быть хорошо закреплены и свободно перемещаться до того, как начато позиционирование пациента.

Положение на спине. Самое распространенное положение. Руки должны быть осторожно зафиксированы по отношению к телу пациента, вытянуты вдоль тела или отведены на подставках. Больного обязательно фиксируют. При необходимости используются валики либо специальные приспособления. Веки пациента должны быть аккуратно прикрыты и зафиксированы в этом

Возможные осложнения и их профилактика. Обструкция нижних дыхательных путей. Повышенный риск аспирации желудочным содержимым. Увеличению венозного возврата к сердцу и увеличению сердечного выброса. Повреждение плечевого сплетения. Повреждение локтевого нерва. Алопеция, компрессионные некрозы.

Положения Тренделенбурга - положение лежа на спине с наклоном головного конца операционного стола вниз, наклон стола до 45 градусов.

Положения Тренделенбурга Применяется при операциях на ОМТ. Кишечник смещается в верхний отдел живота и не закрывает операционного поля. Ножную секцию стола сгибают и к ней фиксируют ноги больного.

Физиологические эффекты положения Тренделенбурга включают: Повышение венозного возврата к сердцу. Повышение внутричерепного и внутриглазного давления. Могут развиться отек мозга и отслойка сетчатки. Легочный комплайнс и функциональная остаточная емкость уменьшаются вместе с повышением вентиляционно-перфузионного отношения, особенно у тучных пациентов Повышение внутрибрюшного давления может привести к регургитации желудочного содержимого. Венозный застой с цианозом лица и шеи у полнокровных пациентов

Обратное положение Тренделенбурга Позитивные физиологические эффекты включают: улучшенный венозный дренаж от головы и шеи, уменьшение внутричерепного давления, более низкий риск пассивной аспирации. Главные осложнения этой позиции – артериальная гипотензия и высокий риск воздушной эмболии.

Литотомическое положение / положение Ллойд Дэвис Используется при операциях на промежности, заднем проходе, влагалище. Укладывают больного так, что ягодицы его находятся на конце стола, ноги приподнимают, разводят и укладывают на специальные подставки. Проводить сгибание ног в тазобедренном и коленном суставах необходимо одновременно в обеих конечностях.

Возможные осложнения. Перераспределение крови от нижних конечностей и у некоторых пациентов (к примеру, с сердечной недостаточностью) может привести к объёмной перегрузке жидкостью. Вероятность смещения эндотрахеальной трубки. Непреднамеренная стимуляция карины, вызывающая бронхоспазм, или эндобронхиальная интубация также возможны. Повреждения и даже ампутации пальцев рук. Слишком сильное сгибание бедра может вызвать повреждение запирательного и седалищного нервов Компартмент-синдрому - вызванного комбинаций двух факторов – компрессией и нарушением притока крови.

Латеральная позиция (положение пациента на боку) Используется при торакотомии, урологических операциях, вмешательствах на бедре и плече. Положение пациента может быть стабилизировано поддерживающими фиксаторами у груди и бедер или с помощью специального матраса, который становится жестким, если из него выпустить воздух. Ногу, лежащую ниже сгибают в колене; вышерасположенная нога может находиться в произвольном положении. Вышерасположенная рука может быть оставлена лежать свободно или же на специальной подставке Голова укладывается на специальную подушку. Верхний отдел туловища слегка приподнимают. Между коленями укладывается валик. При необходимости под поясницу подкладывают валик.

Возможные осложнения. Нижнее лёгкое хуже вентилируется, но лучше кровоснабжается, в тоже время, верхнее легкое лучше вентилируется, но недостаточно перфузируется. У больных с низким физиологическим резервом положение на боку может привести к гипоксемии. Возможно повреждения роговицы, причём данное осложнение одинаково часто случается в обоих глазах. Также высок риск повреждения плечевого сплетения. В «нижней» руке всегда возникает венозная гипертензия. Вероятность повреждения икроножного и подкожного нервов.

Возможные осложнения. Возможно возрастание внутрибрюшного давление, сдавление нижней полой вены, снижение сердечного выброса. Нарушение функции лёгких. Очень часто прон-позиция ассоциируется и с другими не менее серьёзными повреждениями, многие из которых можно избежать, если Вы располагаете достаточным количество персонала для того, чтобы совершить поворот пациента со спины на живот. Повреждение плечевого сплетения. Возможно повреждение передней поверхности стопы, коленей, таза, груди, подмышек, локтей, лица – все эти области подвержены значительному риску развития пролежней.