Психология шизофреника. Симптомы шизофрении

– психическое расстройство, сопровождающееся развитием фундаментальных нарушений восприятия, мышления и эмоциональных реакций. Отличается значительным клиническим полиморфизмом. К числу наиболее типичных проявлений шизофрении относят фантастический или параноидный бред, слуховые галлюцинации, нарушения мышления и речи, уплощение или неадекватность аффектов и грубые нарушения социальной адаптации. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, опроса пациента и его родственников. Лечение – медикаментозная терапия, психотерапия, социальная реабилитация и реадаптация.

МКБ-10

F20

Общие сведения

Причины шизофрении

Причины возникновения точно не установлены. Большинство психиатров считают, что шизофрения является мультифакторным заболеванием, возникающим под влиянием ряда эндогенных и экзогенных воздействий. Выявляется наследственная предрасположенность. При наличии близких родственников (отца, матери, брата или сестры), страдающих этим заболеванием, риск развития шизофрении увеличивается до 10%, то есть, примерно в 20 раз по сравнению со средним риском по популяции. Вместе с тем, 60% больных имеют неотягощенный семейный анамнез.

К числу факторов, повышающих риск развития шизофрении, относят внутриутробные инфекции , осложненные роды и время рождения. Установлено, что данным заболеванием чаще страдают люди, родившиеся весной или зимой. Отмечают устойчивую корреляцию распространенности шизофрении с рядом социальных факторов, в том числе – уровнем урбанизации (горожане болеют чаще сельских жителей), бедностью, неблагоприятными условиями жизни в детском возрасте и переездами семьи в связи с неблагоприятными социальными условиями.

Многие исследователи указывают на наличие ранних травмирующих переживаний, игнорирования жизненно важных потребностей, перенесенного в детстве сексуального или физического насилия. Большинство специалистов полагают, что риск возникновения шизофрении не зависит от стиля воспитания, при этом некоторые психиатры указывают на возможную связь болезни с грубыми нарушениями семейных отношений: пренебрежением, отвержением и отсутствием поддержки.

Шизофрения, алкоголизм, наркомания и токсикомания нередко тесно связаны между собой, однако отследить характер этих связей не всегда возможно. Существуют исследования, указывающие на связь обострений шизофрении с приемом стимуляторов, галлюциногенов и некоторых других психоактивных веществ. Вместе с тем, возможна и обратная зависимость. При появлении первых признаков шизофрении больные иногда пытаются устранить неприятные ощущения (подозрительность, ухудшение настроения и другие симптомы) употребляя наркотики, алкоголь и лекарственные препараты с психоактивным действием, что влечет за собой увеличение риска развития наркомании, алкоголизма и других зависимостей.

Некоторые специалисты указывают на возможную связь шизофрении с аномалиями структуры головного мозга, в частности – с увеличением желудочков и снижением активности лобной доли, отвечающей за рассуждение, планирование и принятие решений. У больных шизофренией также выявляются отличия в анатомической структуре гиппокампа и височных долей. При этом исследователи отмечают, что перечисленные нарушения могли возникнуть вторично, под влиянием фармакотерапии, поскольку большинство пациентов, принимавших участие в исследованиях структуры головного мозга, ранее получали антипсихотические препараты.

Существует также ряд нейрохимических гипотез, связывающих развитие шизофрении с нарушением деятельности определенных нейромедиаторов (дофаминовая теория, кетуреновая гипотеза, гипотеза о связи заболевания с нарушениями в холинергической и ГАМКергической системах). Некоторое время была особенно популярна дофаминовая гипотеза, однако в последующем многие специалисты стали подвергать ее сомнению, указывая на упрощенный характер данной теории, ее неспособность объяснить клинический полиморфизм и множество вариантов течения шизофрении.

Классификация шизофрении

С учетом клинической симптоматики в DSM-4 различают пять типов шизофрении:

Параноидная шизофрения – имеются бред и галлюцинации при отсутствии эмоционального уплощения, дезорганизованного поведения и расстройств мышления
Дезорганизованная шизофрения (гебефреническая шизофрения) – выявляются расстройства мышления и эмоциональное уплощение
Кататоническая шизофрения – преобладают психомоторные нарушения
Недифференцированная шизофрения – выявляется психотическая симптоматика, не укладывающаяся в картину кататонической, гебефренической или параноидной шизофрении
Остаточная шизофрения – наблюдается слабо выраженная позитивная симптоматика.

Наряду с перечисленными, в МКБ-10 выделяют еще два типа шизофрении:

Простая шизофрения – выявляется постепенное прогрессирование негативной симптоматики при отсутствии острых психозов
Постшизофреническая депрессия – возникает после обострения, характеризуется устойчивым снижением настроения на фоне неярко выраженных остаточных симптомов шизофрении.

В зависимости от типа течения отечественные психиатры традиционно различают приступообразно-прогредиентную (шубообразную), рекуррентную (периодическую), вялотекущую и непрерывно текущую шизофрению. Разделение на формы с учетом типа течения позволяет более точно определять показания к терапии и прогнозировать дальнейшее развитие заболевания. С учетом стадии болезни выделяют следующие этапы развития шизофрении: преморбидный, продромальный, первый психотический эпизод, ремиссия, обострение. Конечным состоянием шизофрении является дефект – стойкие глубокие нарушения мышления, снижение потребностей, апатия и равнодушие. Выраженность дефекта может существенно колебаться.

Симптомы шизофрении

Манифестация шизофрении

Как правило, шизофрения манифестирует в подростковом возрасте или в начале взрослой жизни. Первому приступу обычно предшествует преморбидный период продолжительностью 2 или более года. В течение этого периода у больных возникает ряд неспецифических симптомов, в том числе – раздражительность, нарушения настроения со склонностью к дисфории, причудливость поведения, заострение или извращение некоторых черт характера и уменьшение потребности в контактах с другими людьми.

Незадолго до дебюта шизофрении наступает период продрома. Пациенты все больше изолируются от общества, становятся рассеянными. К неспецифическим симптомам присоединяются кратковременные расстройства психотического уровня (транзиторные сверхценные или бредовые идеи, отрывочные галлюцинации), переходящие в развернутый психоз. Симптомы шизофрении разделяют на две большие группы: позитивные (появляется что-то, чего не должно быть в норме) и негативные (исчезает что-то, что должно быть в норме).

Позитивные симптомы шизофрении

Галлюцинации. Обычно при шизофрении возникают слуховые галлюцинации, при этом пациенту может казаться, что голоса звучат у него в голове или исходят из различных внешних объектов. Голоса могут угрожать, приказывать или комментировать поведение больного. Иногда пациент слышит сразу два голоса, которые спорят между собой. Наряду со слуховыми, возможны тактильные галлюцинации, обычно вычурного характера (например, лягушки в желудке). Зрительные галлюцинации при шизофрении появляются крайне редко.

Бредовые расстройства. При бреде воздействия пациент считает, что некто (вражеская разведка, инопланетяне, злые силы) воздействует на него с помощью технических средств, телепатии, гипноза или колдовства. При бреде преследования больной шизофренией думает, что кто-то за ним постоянно следит. Бред ревности характеризуется непоколебимой убежденностью в неверности супруга. Дисморфофобический бред проявляется уверенностью в собственном уродстве, в наличии грубого дефекта какой-то части тела. При бреде самообвинения пациент считает себя виновным в несчастьях, болезнях или смерти окружающих. При бреде величия больной шизофренией верит, что занимает исключительно высокое положение и/или обладает необыкновенными способностями. Ипохондрический бред сопровождается убежденностью в наличии неизлечимого заболевания.

Навязчивые идеи, расстройства движений, мышления и речи. Навязчивые идеи – идеи отвлеченного характера, возникающие в сознании больного шизофренией против его воли. Как правило, носят глобальный характер (например: «что случится, если Земля столкнется с метеоритом или сойдет с орбиты?»). Расстройства движений проявляются в виде кататонического ступора или кататонического возбуждения. К расстройствам мышления и речи относят навязчивое мудрствование, резонерство и бессмысленные рассуждения. Речь пациентов, страдающих шизофренией, изобилует неологизмами и излишне подробными описаниями. В своих рассуждениях больные беспорядочно перескакивают с одной темы на другую. При грубых дефектах возникает шизофазия – бессвязная речь, лишенная смысла.

Негативные симптомы шизофрении

Эмоциональные расстройства. Социальная изоляция. Эмоции больных шизофренией уплощаются и обедняются. Часто наблюдается гипотимия (устойчивое снижение настроения). Реже возникает гипертимия (устойчивое повышение настроения). Количество контактов с окружающими уменьшается. Пациенты, страдающие шизофренией, не интересуются чувствами и потребностями близких, перестают посещать работу или учебу, предпочитают проводить время в одиночестве, будучи полностью поглощенным своими переживаниями.

Расстройства волевой сферы. Дрейф. Дрейф проявляется пассивностью и неспособностью принимать решения. Больные шизофренией повторяют свое привычное поведение или воспроизводят поведение окружающих, в том числе – асоциальное (например, употребляют алкоголь или принимают участие в противоправных действиях), не чувствуя удовольствия и не формируя собственного отношения к происходящему. Волевые расстройства проявляются гипобулией. Исчезают или уменьшаются потребности. Резко сужается круг интересов. Снижается сексуальное влечение. Пациенты, страдающие шизофренией, начинают пренебрегать правилами гигиены, отказываются от еды. Реже (обычно – на начальных стадиях болезни) наблюдается гипербулия, сопровождающаяся повышением аппетита и сексуального влечения.

Диагностика и лечение шизофрении

Диагноз устанавливается на основании анамнеза, опроса больного, его друзей и родственников. Для постановки диагноза шизофрения необходимо наличие одного или более критериев первого ранга и двух или более критериев второго ранга, определенных МКБ-10. К критериям первого ранга относят слуховые галлюцинации, звучание мыслей, вычурные бредовые идеи и бредовые восприятия. В список критериев шизофрении второго ранга включают кататонию , прерывание мыслей, постоянные галлюцинации (кроме слуховых), нарушения поведения и негативные симптомы. Симптомы первого и второго ранга должны наблюдаться в течение месяца или более. Для оценки эмоционального состояния, психологического статуса и других параметров применяют различные тесты и шкалы, в том числе – тест Люшера, тест Лири, шкалу Карпентера, тест MMMI и шкалу PANSS.

Лечение шизофрении включает в себя , психотерапию и мероприятия по социальной реабилитации . Основой фармакотерапии являются препараты с антипсихотическим действием. В настоящее время предпочтение чаще отдают атипичным нейролептикам, которые реже вызывают позднюю дискинезию и, по мнению специалистов, могут уменьшать негативные симптомы шизофрении. Для уменьшения выраженности побочных эффектов нейролептики комбинируют с другими лекарственными препаратами, обычно – нормотимиками и бензодиазепинами. При неэффективности других методов назначают ЭСТ и инсулинокоматозную терапию.

После редукции или исчезновения позитивной симптоматики больного шизофренией направляют на психотерапию. Для тренировки познавательных навыков, улучшения социального функционирования, помощи при осознании особенностей собственного состояния и приспособления к этому состоянию применяют когнитивно-поведенческую терапию . Для создания благоприятной семейной атмосферы используют семейную терапию . Проводят обучающие занятия для родственников больных шизофренией, оказывают психологическую поддержку близким пациентов.

Прогноз при шизофрении

Прогноз при шизофрении определяется целым рядом факторов. К прогностически благоприятным факторам относят женский пол, поздний возраст начала болезни, острое начало первого психотического эпизода, незначительную выраженность негативной симптоматики, отсутствие длительных или частых галлюцинаций, а также благоприятные личные отношения, хорошую профессиональную и социальную адаптацию до начала шизофрении. Определенную роль играет отношение социума – согласно исследованиям, отсутствие стигматизации и принятие окружающих снижает риск развития рецидивов.

Обсуждение психологии шизофрении и предложение экзистенциально-аналитической интерпретации этой болезни мы начнем с некоторых клинических наблюдений. В нашей работе с большим числом шизофренических пациентов вновь и вновь наблюдался особый психологический феномен. Пациенты утверждали, что время от времени они чувствовали, как если бы их снимали кинокамерой. После соответствующего исследования оказывалось, и это достаточно замечательно, что это чувство не имело галлюцинаторной основы: пациенты не утверждали, что они слышали звук работающего аппарата или, если они чувствовали, что их фотографировали, - щелкание затвора фотоаппарата. Они утверждали, что камера была невидима, а фотографирующий прятался. Отсутствовали параноидные идеи, из которых мог бы проистекать бред фотографирования, который в таком случае являлся бы вторичным бредом - носителем бреда преследования. Были, разумеется, случаи с бредовой подструктурой: пациенты, например, утверждали, что они видели себя в кинохронике. Другие утверждали, что их враги или преследователи шпионили за ними, тайком фотографируя. Но подобные случаи были нами исключены с самого начала из нашего исследования. Потому что в этих случаях ощущения пациентами, что их снимают кинокамерой, не были непосредственно переживаемыми, но конструировались впоследствии и приписывались прошлому.

Оставив, таким образом, в стороне эти особые случаи, мы могли бы остальные обозначить чисто дескриптивно как «бред чувствования себя объектом киносъемки». Эта форма бреда представляет собой подлинную «галлюцинацию познания» по Ясперсу; но она также может быть отнесена к «первичным бредовым чувствам» по определению Груле. Когда пациентку спрашивали, почему она думала, что ее снимают на кинопленку, хотя она не замечала ничего, что могло бы служить подтверждением этому, она характерным образом отвечала: «Я просто знаю это, но не знаю, как ».

Этот бред может принимать различные формы. Некоторые пациенты уверены, что их записывают на фонограф. Здесь мы имеем просто акустический аналог бреда кинозаписи. Еще другие пациенты верят, что их подслушивают. Наконец, встречаются такие пациенты, которые настаивают на том, что они определенно чувствуют, что кто-то добивается их или выражают столь же иррациональную уверенность, что кто-то думает о них.

Что является общим во всех этих переживаниях? Мы можем выразить это следующим образом: общее состоит в том, что личность переживает себя как объект - объект воздействия, исходящего от объектива кино- или фотокамеры, или как объект действия записывающего аппарата, или объект подслушивания кем-то, или даже разыскивания и думания со стороны кого-то, короче говоря, - объект разнообразных интенциональных актов со стороны других людей. Все эти пациенты переживают себя в качестве объектов психической активности других личностей, потому что различные виды задействованной аппаратуры суть только символы, механические расширения психики других лиц или их интенциональных актов видения и слышания. (Таким образом, ясно, что подобные механические устройства представляют для шизофреников род мифической интенциональности).

В этих случаях шизофрении, таким образом, мы имеем дело с первичным бредовым чувством, которое может быть названо «переживанием чистой объективности». Все феномены, которые соответствуют таким обозначениям, как: «бред воздействия», «бред наблюдения» или «бред преследования», могут интерпретироваться как отдельные формы более общего переживания чистой объектности. Шизофреник переживает самого себя в качестве объекта наблюдения или интенций преследования со стороны других людей.

Мы рассматриваем переживание чистой объектности как аспект того центрального нарушения «эго», которое Груле относит к числу «первичных симптомов» шизофрении. Мы можем свести различные формы переживания чистой объектности к общему закону шизофренического переживания: шизофреник переживает самого себя, как если бы он, субъект, был трансформирован в объект. Он переживает психические акты, как если бы они были обращены в пассивное настроение. В то время как нормальная личность переживает себя думающим, смотрящим, наблюдающим, влияющим, слушающим, подслушивающим, добивающимся, ищущим и преследующим, фотографирующим или снимающим кинокамерой и т. д., шизофреник переживает все эти акты и интенции, эти психические функции, как если бы они были трансформированы в пассивные состояния: «за ним наблюдают», «о нем думают» и г. д. Другими словами, при шизофрении имеет место переживание пассивизации психических функций.

Мы рассматриваем это явление как универсальный закон психологии шизофрении.

Интересно наблюдать, как переживаемая пассивность у таких пациентов даже в речи приводит их к использованию переходных глаголов в пассивном наклонении там, где активные непереходные глаголы были бы более подходящими. Так, например, одна шизофреническая пациентка жаловалась, что она не чувствует себя бодрствующей, но всегда так, как если бы ее будили. Эта тенденция пассивизации объясняет хорошо известное избегание шизофрениками глаголов и предпочтение существительных, так как по самой своей природе глагол предполагает и выражает активное переживание.

Типичный язык аутистических шизофреников, т. е. таких, которые погружены в свои собственные фантазии и потому «инактивны» в отношении внешнего мира, имеет другую характерную особенность: преобладание экспрессивной функции по сравнению с репрезентативной. Таким образом, мы можем объяснить и фактически даже понять искусственно создаваемые языки многих шизофреников, которые перестали реагировать на нормальный язык, ограничивая нас экспрессивными элементами языка, общением с пациентом так, как если бы мы «разговаривали» с собакой. Интонация оказывается более значимой, чем слова.

Наша интерпретация шизофренического способа переживания как пассивизации психической активности близка к теории шизофрении Берца. Берц говорит о недостаточности психической активности у шизофреников. Он считает главным симптомом шизофрении «гипотонию сознания». Если мы рассмотрим гипотонию сознания в связи с тем, что мы обозначили как переживаемую пассивизацию, мы придем к экзистенциально-аналитической интерпретации шизофрении: при шизофрении «эго» поражается как в отношении сознания, так и в отношении ответственности. Шизофреническая личность претерпевает ограничения в отношении этих двух экзистенциальных факторов. Шизофреническая личность переживает себя настолько ограниченной в своей полной человечности, что не может более чувствовать себя реально «существующей». Таковы особенности шизофренического переживания, которые побудили Кронфельда назвать шизофрению «антиципированной смертью».

Берц проводит четкое разграничение между процесс-симптомами и дефект-симптомами, и как раз исключительно на процесс-симптомах основаны все феноменолого-психологические интерпретации шизофрении. Экзистенциально-аналитическая интерпретация шизофренического способа переживания также принимает процесс-симптомы за исходный пункт. На наш взгляд, аналогично шизофреническому расщеплению между процесс- и дефект-симптомами существует расщепление между двумя способами переживания у нормальных личностей: переживанием засыпания и сновидения. К. Шнейдер в его исследовании психологии шизофрении мудро принимал в качестве ее модели сомнолентное мышление, - скорее, нежели мышление в сновидении. Последнее было выделено К. Г. Юнгом, который интерпретирует шизофреника как «сновидца среди бодрствующих».

Каким образом нормальное переживание засыпания напоминает шизофренический способ переживания? Дело в том, что сомнолентное состояние также обнаруживает гипотонию сознания или, пользуясь выражением Жане, «abaissement mentale». Леви отмечал «полуготовые продукты мышления», а Майер-Гросс говорит о «пустой шелухе мышления». Все эти феномены можно обнаружить как в нормальном сомнолентном, так и в шизофреническом мышлении. Кроме того, школа Карла Бюлера говорит о «мыслительных паттернах» и о «свободной форме» мышления. Исследования Леви, Майер-Гресса и Бюлера поразительно согласуются в этом отношении. Мы можем выразить это следующим образом: из сомнолентного состояния индивид переходит в состояние сна через чистую форму мысли, вместо того чтобы заполнять ее.

Мышление сновидения отличается от сомнолентного мышления тем, что сновидение использует фигуративный язык. В процессе засыпания сознание понижается до более низкого уровня, обозначаемого как гипотония сознания. В момент, когда этот процесс закончен и, так сказать, достигнуто дно сознания, непосредственно начинается сновидение. Сновидение, таким образом, развертывается на этом пониженном уровне сознания. В соответствии с функциональными изменениями, которые осуществляются во время перехода от бодрствования ко сну, спящий «регрессирует» до примитивного символического языка сновидений.

На минутку, однако, давайте оставим в стороне фундаментальное различие между процесс- и дефект-симптомами шизофрении и зададимся вопросом, до какой степени другие симптомы шизофрении, помимо тех, что мы обсуждали (нарушения «эго» и мышления), согласуются с представленной здесь теорией: чрезвычайной пассивизацией переживания психических процессов. В этой связи мы не будем обсуждать, до какой степени моторная система шизофреника также подвергается подобной пассивизации, хотя наша теория, пожалуй, могла бы пролить свет на кататонические и каталептические формы шизофрении. Мы ограничим наше обсуждение психологической проблемой слуховых галлюцинаций при шизофрении. Если мы начнем с феномена «думания вслух», принцип пассивизации может послужить ключом к данной загадке. Мышление нормальной личности сопровождается более или менее осознаваемой «внутренней речью». Эти акустические элементы переживаются шизофреником в пассивной форме; он чувствует, что его мысли приходят извне, и в результате «слышит голоса», переживая свои мысли, как если бы они были перцептами. Ибо, что такое галлюцинация, если не переживание чего-то внутреннего и личного, как чуждого данной личности, так, как если бы оно было проявлением чего-то внешнего?

К сожалению, нет возможности использовать это открытие переживаемой пассивизации в практической терапии. Но практика дает широкое эмпирическое подтверждение теории. Например, молодой человек обратился к нам в связи с тяжелым бредом отношения. Лечение состояло в выработке установки - не обращать внимания на воображаемых наблюдателей и не следить за теми, которые якобы следят за ним. (Вопрос о том, были или нет какие-либо основания для его веры в то, что он окружен шпионами, был исключен из обсуждения с самого начала). Его чувство, что он находится под наблюдением, исчезло. Как только он ослабил свое тщательное наблюдение за своим окружением, ослабилось его постоянное состояние настороженного стремления обнаружить воображаемых наблюдателей, и случилось чудо - шпионы исчезли сами собой. Как только он прекратил собственное наблюдение, прекратилось его соответствующее пассивное переживание чувства, что он находится под наблюдением.

На наш взгляд, это может быть объяснено только посредством допущения, что лежащее в основе нарушение обусловило инверсию переживания наблюдения, превратило его в пассивное настроение, переживание себя в качестве объекта наблюдения.

Специальный экзистенциальный анализ вовсе не должен ограничиваться случаями тяжелого шизофренического расстройства. Многое может быть выявлено относительно шизофренического переживания посредством анализа пограничных случаев, таких как, например, приведенный выше случай молодого человека с бредом отношения. По этой причине мы будем заниматься с такими формами шизоидного характера, которые раньше обозначались термином «психастения». Главной особенностью этого заболевания является то, что принято описывать как «sentiment vide» (Чувство пустоты); при этом бросается в глаза недостаток «sentiment de realite» (Чувство реальности). Один из наших пациентов пытался описать свои ощущения, сравнивая себя со «скрипкой без резонатора, совершенно без резонанса»; он чувствовал себя «как если бы» он был «только своей собственной тенью». Этот недостаток «резонанса», на который он жаловался, производил в нем чувство деперсонализации.

Хауг написал интересную монографию, в которой он доказывает, что чувство деперсонализации может быть вызвано преувеличенным самонаблюдением. Мы хотели бы добавить некоторые комментарии. Знание никогда не является только знанием о чем-то, но также и знанием о самом знании и, кроме того, знанием о том, что познание осуществляется «эго». «Я знаю нечто» означает все сразу; «Я знаю нечто» и «Я знаю нечто» и одновременно «Я знаю нечто». Психический акт познания или мышления вызывает, так сказать, вторичный, рефлексивный акт, объектом которого являются первичный акт и «эго» как исходный пункт первичного акта. Иными словами, акт познания превращает субъекта в объект. Первичный акт, отраженный вторичным рефлексивным актом, становится психической данностью, квалифицируется как психический акт; переживаемое качество «психического», следовательно, возникает только в рефлексии и через рефлексию.

Попробуем рассмотреть эти взаимосвязи с привлечением биологической модели. Предположим, что первичный психический акт соответствует в нашей биологической модели псевдоподии амебы, которая вытягивается из ее клеточного ядра к некоторому объекту. Тогда вторичный, рефлексивный акт будет соответствовать второй, меньшего размера псевдоподии, которая «поворачивается» к первой вытянутой псевдоподии. Не составляет труда далее вообразить, что эта «рефлексивная» псевдоподия, оказавшись слишком туго натянутой, может утратить ее связь с плазмой клетки амебы и оторваться. Нечто похожее происходит в результате преувеличенного процесса самонаблюдения, обусловливающего деперсонализацию. Преувеличенное самонаблюдение означает перенапряжение; связь с наблюдающим «эго» обрывается, и психические функции оказываются предоставленными сами себе. Преувеличенный рефлексивный акт самонаблюдения может быть уподоблен слишком тугому натяжению струн интенциональности, столь сильному, что они обрываются и более уже не чувствуется связи с первичным актом и активным «эго». Из чего с необходимостью следует потеря чувств активности и личности; нарушенное «эго» чувствует себя деперсонализованным.

В психике происходит следующее: как результат сопутствующей рефлексии, психический акт становится мостом между субъектом и объектом и, кроме того, субъект становится носителем всей психической активности. «Обладая чем-то», я имею наряду с этим «чем-то» само это обладание, а также «эго» как самость. «Самость», таким образом, есть «эго», имеющее само себя, «эго», которое стало осознающим самое себя. Для этого осознавания через саморефлексию также имеется биологическая модель, а именно филогенез проэнцефалона: передний мозг складывается вокруг мозгового ствола, «сгибаясь назад», подобно тому как тормозящая функция сознания «отражается» на инстинктивных реакциях диэнцефалических центров.

Мы говорили, что в случае деперсонализации «струны интенциональности» натягиваются столь туго, что они могут оборваться, и что это может служить объяснением того, почему преувеличенное самонаблюдение вызывает расщепление самоосознания «эго». Ясно, таким образом, что гипотония сознания при шизофрении может обусловливать такого же рода расстройство «эго», что и гипертония сознания при психастении. Различие между шизофреническим расстройством «эго» и психастенической деперсонализацией состоит только в следующем: в первом случае струны интенциональности слишком слабые (гипотония сознания), в то время как в последнем они натянуты столь туго, что обрываются (гипертония сознания).

Вместе с пониженным уровнем сознания, к которому личность регрессирует во время сна, развивается нон-патологическая гипотония сознания. Мы можем, следовательно, ожидать ее выражения в снижении тенденции к рефлексии. Мы можем допустить, что в сновидении рефлексивная обработка психического акта более или менее, так сказать, выключается. Результатом этого выключения является то, что перцептивные элементы «свободно возникающих образов» могут сплетать их галлюцинаторные паттерны без контроля со стороны высших способностей.

Если в заключение мы рассмотрим открытия специального экзистенциального анализа относительно существенных различий между обсессивно-невротическим, меланхолическим и шизофреническим способами переживания, мы сможем подвести итог следующим образом. Обсессивный невротик страдает от гиперосознания. Шизофреник страдает от гипотонии сознания. Шизофреник переживает ограничение «эго» как в плане сознания, так и ответственности (переживание чистой объективности или принцип пассивизации). В этом состоит основное различие между шизофреником и меланхоликом. Потому что болезнь меланхолика может быть понята в экзистенциально-аналитических терминах только как формирование болезненного процесса у человеческой личности, т. е. через модус человечности. При шизофрении, однако, как показывает экзистенциальный анализ, поражается именно человечность личности, подвергаясь воздействию болезненного процесса. Тем не менее даже у шизофреника сохраняется остаточная свобода относительно судьбы и болезни, которой человек всегда располагает независимо от того, сколь больным он может быть, во всех ситуациях и в каждый момент жизни, до самого конца.

Введение
1. Клиническая картина шизофрении: краткая предыстория
1.1.Общая клиническая характеристика
1.2.Этиология и патогенез шизофрении
2.0. Психологический портрет больного шизофренией
2.1. Диагностика
2.2. Психологические особенности и симптоматика больного шизофренией
2.2.1. Изменение восприятия
2.2.2. Неспособность разделять и интерпретировать внешние ощущения
2.2.3. Бред и галлюцинации
2.2.4. Изменение внутреннего "Я" и схемы тела
2.2.5. Изменения в эмоциях
2.2.6. Изменения в движениях
2.2.7. Изменения в поведении
Выводы
Литература

Введение

Шизофрения – "психическое заболевание неустановленной этиологии, склонное к хроническому течению, проявляющееся типичными изменениями личности больного и различными по степени выраженности другими психическими расстройствами", приводящими, как правило, к стойким нарушениям трудоспособности и социальной адаптации. Несмотря на то, что термин "шизофрения" появился лишь в 1911 году, когда швейцарский психиатр Е. Блейлер предложил новый термин для названия заболевания, сама история возникновения шизофрении (как эндогенного и эндогенно-органического заболевания) вызывает множество споров среди специалистов. С одной стороны, "есть ученые, заявляющие, что шизофрения существовала всегда, и есть неоспоримые факты, говорящие о древности этой болезни" . В качестве доказательств часто цитируются санскритские источники или даются ссылки на библейские персонажи, – например, Вавилонского царя Навуходоносора (поедающего траву, как скот на выпасе), или пророка Иезекиля (слуховые и зрительные галлюцинации). Они также настаивают на том, что больные шизофренией должны содержаться в домашних условиях, и что их болезнь – от Бога, и, как следствие, – ее вообще нельзя считать заболеванием в обычном понимании этого слова. С другой стороны, их оппоненты считают, что в большинстве приводимых примеров из Библии и Санскритских источников невозможно достоверно установить клиническую картину. Более того, большинство оппонентов придерживаются мнения, что речь в таких примерах шла, по большей мере, о людях с различными травмами мозга (родовыми, например), или заболеваниями (эпилепсия, вирусный энцефалит, сифилис), при которых могут иметь место психотические симптомы. Как правило, оппоненты не склонны считать шизофрению (и любые другие органические заболевания) заболеванием "от Бога" . Как правило, также, оппоненты отрицают различные теории шизофрении в духе английского психоаналитика Р. Лэйнга , ЭСТ , или Дианетики, и опираются на строго научные методы изучения, диагностики и лечения этой болезни.

В последние десятилетия нашего века внимание ученых особенно остро привлечено к проблемам шизофрении – ее этиологии, способам диагностики и методам лечения. Ни одно другое заболевание в смежных областях знания (психиатрия, нейропсихиатрия, клиническая психология, патопсихология и психопатология, нейрохирургия и многие другие), при всей, разумеется, важности комплекса аналогичных мер в борьбе с ними, не является столь будоражащим научную мысль, столь дискуссионнным. А учитывая, что в последние десятилетия шизофрения стала настолько распространенным заболеванием, что вышла за рамки только научного внимания, превратившись в социальное бедствие, стала особенно актуальна тема ранней диагностики шизофренических симптомов лицами, не являющимися компетентными в закрытой и пугающей области этого знания. Усилия, прилагаемые психиатрическими службами и отдельными учеными, призванными снять с заболевания клеймо "проклятья" и "чумы" и помочь людям быстро распознавать раннюю симптоматику шизофрении, – лучшее доказательство этому. Сегодня уже никого не удивишь популярными книгами о психиатрии, и, в частности, о шизофрении.

Целью данной работы является изучение портретных особенностей шизофренического больного, основных симптомов шизофрении в ее различных формах и степени тяжести.

Основная задача работы – дать относительно полную картину симптомов заболевания, его клинических проявлений; привести примеры, раскрывающие некоторые особенности поведения больных шизофренией.

1. Клиническая картина шизофрении: краткая предыстория

"Большой клинический полиморфизм шизофрении в ее современном объеме имеет свои исторические корни. Основные клинические варианты этой болезни были выделены еще в донозологический период развития психиатрии".

Шизофрения как отдельное заболевание впервые была выделена немецким психиатром Э. Крепелином (1896). Он взял группы больных, которые ранее описывались с диагнозами гебефрении (Е. Геккер), кататонии (К. Кальбаум) и параноидов (В. Маньян), и установил, что в отдаленном периоде у них наблюдалось своеобразное слабоумие. В связи с этим Крепелин объединил эти три группы болезней и назвал их ранним слабоумием (dementia praecox). Выделив отдельное заболевание на основе исхода в слабоумие, Крепелин в то же время допускал, что выздоровление возможно.

Следует заметить, что до Крепелина известный русский психиатр В. Кандинский в 1987 году описал подобное заболевание под названием идеофрения , а С. Корсаков в 1891 году – под названием дизнойя . Уже в то время знаменитые отечественные психиатры отмечали у больных симптомы, которые относятся к основным симптомам шизофрении – эмоциональные и волевые нарушения, бессвязность речи".

Само название "шизофрения" было дано в 1911 году знаменитым швейцарским психиатром Э. Блейлером, который описал под этим названием группу психозов. В отличие от Крепелина, Блейлер считал, что шизофрения не обязательно возникает в молодые годы, а может развиваться и в зрелом возрасте. Блейлер также считал, что для шизофрении наиболее характерен не исход в своеобразное слабоумие, а особая диссоциация психических процессов личности, ее специфическое изменение в результате болезненного процесса. Блейлер отмечал, что при шизофрении возможны стойкие улучшения и благоприятный исход даже без лечения.

Если Крепелин сузил рамки шизофрении, описав лишь наиболее злокачественные ее формы, то Э. Блейлер, наоборот, чрезмерно расширил границы заболевания и отнес к шизофрении хронический алкогольный галлюциноз, старческий бред ущерба, МДП и даже невротические синдромы. На это указывал, в частности, Ганнушкин , говоря о том, что "в большой галерее типов различных дегенератов и психопатов нетрудно найти примеры таких чудаков, которые по своему складу и облику вполне соответствуют шизофреникам".

Все эти исследования положили начало учению о шизофрении, а название Блейлера сохранилось до наших дней, и иногда шизофрению называют болезнью Блейлера.

1.1.Общая клиническая характеристика

Шизофрения входит в группу эндогенных и эндогенно-огранических психических заболеваний. В эту группу входят заболевания, причина которых еще не установлена, хотя имеющиеся данные свидетельствуют о патологии внутренних процессов в организме, приводящих к нарушению психики. Известно также, что шизофрения (и вообще все эндогенные заболевания) часто наблюдается у лиц с наследственной отягощенностью заболеванием. Определен даже риск возникновения шизофрении в зависимости от степени родства.

При заболевании шизофренией больные становятся замкнутыми, утрачивают социальные контакты, у них отмечается обеднение эмоциональных реакций. Вместе с этим наблюдаются различной степени выраженности расстройства ощущений, мышления, восприятия и двигательно-волевые расстройства.

Психопатологические проявления шизофрении отличаются большим многообразием. По своим особенностям они подразделяются на негативные и продуктивные. Негативные отражают выпадение или извращение функций, продуктивные – выявление специфичной симптоматики, а именно: галлюцинаций, бреда, аффективного напряжения и других. Их соотношение и представленность в психическом состоянии больного зависят от тяжести и формы заболевания.

Для шизофрении наиболее характерны своеобразные расстройства, характеризующие изменения личности больного. Эти изменения касаются всех психических свойств личности, а выраженность изменений – отражает злокачественность болезненного процесса. Наиболее типичными являются интеллектуальные и эмоциональные нарушения.

Рассмотрим вкратце каждое из типичных расстройств при заболевании шизофренией:

Интеллектуальные расстройства . Они проявляются в различных вариантах нарушения мышления: больные жалуются на неуправляемый поток мыслей, их закупорку, и другие. Им трудно постичь смысл прочитанного текста. Отмечается тенденция улавливать особый смысл в отдельных предложениях, словах, создавать новые слова. Мышление нередко бывает расплывчатым, в высказываниях происходит как бы соскальзывание с одной темы на другую без видимой логической связи. У ряда больных логическая последовательность приобретает характер речевой разорванности (шизофазия).

Эмоциональные нарушения . Начинаются с утраты морально-этических свойств, чувства привязанности и сострадания к близким, а иногда это сопровождается острой неприязнью и злобностью. В некоторых случаях наблюдается эмоциональная амбивалентность, то есть одновременное существование двух противоречивых чувств. Происходят эмоциональные диссоциации, когда, например, трагические события вызывают радость. Характерна эмоциональная тупость – обеднение эмоциональных проявлений вплоть до полной их утраты.

Расстройства поведения, или нарушения волевой деятельности . Чаще всего являются следствием эмоциональных нарушений. Снижается, а со временем и пропадает вовсе интерес к любимому делу. Больные становятся неряшливыми, не соблюдают элементарного гигиенического ухода за собой. Крайняя форма таких нарушений – так называемый абулическо-акинетический синдром, характеризующийся отсутствием любых волевых или поведенческих побуждений и полной обездвиженностью.

Расстройства восприятия . Проявляются преимущественно слуховыми галлюцинациями и часто различными псевдогаллюцинациями различных органов чувств: зрительными, слуховыми, обонятельными.

Выделяют три формы шизофрении : непрерывную, периодическую и приступообразно-прогредиентную. Формы шизофрении по Снежневскому А.В. – "систематика форм шизофрении, в основу которой положен принципиально различный характер их течения при единстве симптомологии и тенденций динамики патологического процесса, стереотипа развития заболевания. Различаются неприрывнотекущая, рекуррентная и приступообразно – прогредиентная шизофрения. Каждая из этих форм включает в себя различные клинические варианты".

1.2.Этиология и патогенез шизофрении

"Этиология и патогенез шизофрении стали предметом специального изучения вскоре же после выделения заболевания в отдельную нозологическую (нозология – это учение о болезнях и их классификациях, – прим. автора) единицу".

На сегодняшний день учеными получено множество данных, позволяющих им строить ту или иную теорию шизофренической этиологии. Некоторые из этих теорий утратили свою актуальность, не выдержав эмпирической проверки, или, будучи несостоятельными в связи с появлением новых научных данных. Другие теории считаются на сегодняшний день наиболее перспективными. Тем не менее, как уже было сказано, этиология шизофрении до сих пор считается неустановленной. Относительно единодушно лишь признается положение, что заболевание относится к группе эндогенных заболеваний, то есть таких, которые не имеют экзогенного фактора, способного спровоцировать развитие болезни (травмы, вирусные инфекции и другое). И хотя существуют данные о начале болезни в связи с воздействием некоторого экзогенного фактора, но, тем не менее, ""...после этого" еще не значит "вследствие этого"" .

Генетическая теория шизофрении. Согласно генетической теории, шизофрения является наследственным заболеванием. Наиболее весомым свидетельством в пользу генетической теории являются многочисленные факты заболевания шизофренией лиц с генетической отягощенностью. "Проведенные обследования однояйцевых близнецов свидетельствует о том, что вероятность шизофрении у сибса уже больного близнеца составляет примерно 30 процентов".

Нейрохимическая теория шизофрении. Нейрохимическая теория шизофрении восходит еще к началу нашего века. В последние два десятилетия основное внимание приковано к дофамину – нейромедиатору класса катехоламинов. Было замечено, что большие дозы амфетаминов вызывают увеличение содержания дофамина, а появляющиеся симптомы напоминают шизофренические. Также было замечено, что состояние шизофренических больных ухудшается, если им давать препарат, содержащий дофамин. Учеными также изучались многие другие нейромедиаторы, их взаимодействия и свойства (гистамин, ГАМК, глутаминовая кислота, и другие).

Теория дефектов в развитии. Относительно новый подход в поиске причин шизофрении. Более совершенные методы исследования внутриутробного развития позволили получить множество фактов, позволяющих предположить, что причиной появления шизофрении может быть внутриутробная травма головного мозга или непосредственно в момент рождения ребенка. Сторонники этой теории утверждают, что "виною" начала заболевания могут быть экзогенные факторы, а именно – послеродовые травмы головного мозга, расстройства иммунной системы, отравление на ранней стадии развития, первичное нарушение обмена веществ и некоторые другие факторы.

Другие теории. Существует множество других теоретических разработок, пытающихся объяснить этиологию и патогенез шизофрении. Например, несостоятельной считается доминировавшее в XIX веке утверждение, что мастурбация может приводить к безумию. Некоторые теории, например эндокринная теория шизофрении, теория питания или семейная теория, – существуют до сих пор, хотя и не являются популярными.

2.0. Психологический портрет больного шизофренией

2.1. Диагностика

Шизофрения отличается большим спектром клинических проявлений, и в ряде случаев ее диагностика представляет большие трудности. В основу диагностических критериев положены так называемые негативные расстройства или своеобразные изменения в личности больного. К таковым относятся обеднение эмоциональных проявлений, нарушение мышления и межличностных нарушений. Шизофрении также свойствен определенный набор синдромов.

В диагностике шизофрении важно отграничивать клиническую картину шизофрении от экзогенных психопатологий, аффективных психозов (в частности, от МДП), а также от неврозов и психопатий. Экзогенные психозы начинаются в связи с определенными вредностями (токсические, инфекционные, и другие экзогенные факторы). При них наблюдаются особые изменения личности (по органическому типу), психопатологические проявления протекают с преобладанием галлюцинаторных и зрительных расстройств. При аффективных психозах не наблюдается изменений личности, свойственных шизофрении. Психопатологические проявления исчерпываются главным образом аффективными расстройствами. В динамике заболевания не наблюдается усложнения синдромов, в то время как при шизофрении имеется тенденция к усложнению приступов. А в случае вялого, неактивного течения шизофренического процесса необходима дифференциальная диагностика шизофрении с неврозами и психопатиями. Следует отметить, что динамика шизофрении всегда отлична от динамик других нозологических единиц, хотя иногда они могут быть неразличимы в случаях недобросовестного или некомпетентного отношения к диагностическому процессу. Такие случаи нередки, что способствовало появлению в науке специального раздела (или дисциплины), изучающего ошибки в диагностической и общеклинической практике.

В правовой области знания существует так называемая "судебно-психиатрическая оценка", основная задача которой – выявить точную клиническую картину психического состояния лиц, совершивших преступления в состоянии аффекта или психического заболевания. Следует отметить, что "в судебно-психиатрической практике примерно около половины испытуемых, признанных невменяемыми, составляют больные шизофренией".

У шизофрении нельзя выделить ни одного признака, который был бы специфичен только для этого заболевания. Тем не менее, существует несколько симптомов, наиболее типичных именно для шизофрении, а также, как уже говорилось, – патогенез заболевания в динамике имеет отличия от всех остальных психических заболеваний, хотя и не всегда самоочевидных, а иногда и трудноразличимых даже при тщательной экспертизе.

Например, Блейлер полагал, что для заболевания центральное место в симптоматике занимает утрата ассоциативного мышления. К. Шнайдер предложил список симптомов, названных им "симптомами первого ранга" . Наличие у пациента одного или более из них прямо указывает на заболевание шизофренией.

В этот список были включены следующие симптомы:

1. Слуховые галлюцинации, при которых "голоса" проговаривают мысли пациента вслух,

2. Слуховые галлюцинации, где два "голоса" спорят между собой,

3. Слуховые галлюцинации, при которых "голоса" комментируют действия пациента,

4. Тактильные галлюцинации, когда пациент ощущает прикосновения чего-то постороннего,

5. "Изымание" мыслей из головы пациента,

6. "Вкладывание" мыслей в голову пациента, осуществляемое посторонними лицами,

7. Вера в то, что мысли пациента передаются другим (как по радио), или от других получаются им,

8. "Вкладывание" в сознание пациента ощущений других людей,

9. "Вкладывание" посторонними людьми в сознание пациента непреодолимых импульсов,

10. Ощущение, что все действия пациента осуществляются под чьим-то контролем, автоматически,

11. Нормальным событиям систематически придается какой-то особый, скрытый смысл.

Американская психиатрия в 1980 году сделала существенный шаг вперед, приняв новую, существенно переработанную схему диагностики и систематизации психиатрических заболеваний, закрепленную в третьем издании "Диагностического и статистического справочника по психическим расстройствам (DSM-III). В 1994 году вышло его четвертое издание (DSM-IV ). В соответствии с ним диагноз шизофрении может быть поставлен только в том случае, если выполнены следующие условия:

1. Симптомы заболевания проявляются, по крайней мере, в течение шести месяцев,

2. По сравнению с периодом, предшествующим заболеванию, наблюдается изменения в способности выполнять определенные действия (работа, общение, уход за собой),

3. Данные симптомы не связаны с органическими изменениями мозговой ткани или с задержкой умственного развития,

4. Данные симптомы не связаны с маниакально-депрессивным психозом,

5. Должны присутствовать симптомы, перечисленные в одном из пунктов – а, б, или в, а именно:

а). По крайней мере, в течение месяца должны наблюдаться какие-либо два из следующих симптомов: бред; галлюцинации;

расстройства мышления и речи (бессвязность или частая потеря ассоциативных связей); в значительной мере дезорганизованное или кататоническое поведение, "негативные" симптомы (притупление эмоций, апатия); б). Странный бред, который члены одной с пациентом субкультуры видят как беспочвенный;

в). Явные слуховые галлюцинации в виде одного или нескольких "голосов", комментирующих действия пациента или спорящих друг с другом.

"Списки симптомов, подобные приведенному выше, могут создать впечатление, что шизофрения легко поддается диагностике. Это действительно так, если иметь дело с запущенной формой заболевания, но на ранних стадиях диагностика шизофрении является трудной задачей. Симптомы могут проявляться с различной степенью периодичности, они бывают слабо выраженными, а пациент может умело скрывать некоторые проявления своего заболевания. Поэтому в кругу специалистов широко распространена практика, когда при первых встречах с пациентом они записывают в историю болезни: "подозрение на шизофрению" . Это означает, что их диагноз находится под вопросом – до тех пор, пока клиническая картина не станет яснее".

2.2. Психологические особенности и симптоматика больного шизофренией

В настоящее время в психиатрических классификаторах (DSM-III, DSM-IV), а также в работах отдельных авторов (Снежненский А.В., Жабленский А., Штернберг Э.Я. и Молчанова Е.К., и многие другие) существует достаточно много описанных форм и разновидностей шизофрении. Иногда эти формы, по сути, неотличимы друг от друга, однако имеют разную терминологию. Например, шизофрения асимптоматическая (по В.А. Гиляровскому) соответствует представлением Блейлера о латентной шизофрении.

Многие психические заболевания, если говорить с точки зрения нозологической формы, напротив, могут быть нозологически однородными, но различаться патогенетически и клинически (например, алкогольные психозы, нейросифилис, и некоторые другие). В разных странах существуют национальные классификаторы заболеваний. Все это вносит известную путаницу в исследования и требует дополнительной и тщательной переработки и унификации существующих данных в области клинической психологии, психиатрии, нейрохирургии, патопсихологии и некоторых других дисциплин.

В настоящей работе будет рассмотрены все основные симптомы шизофрении без учета ее нозологических особенностей. Такой подход может быть полезным в доврачебной диагностике латентной и ранней форм шизофрении родными и близкими больного. Будут рассмотрены симптомы расстройства психических свойств личности, а именно: изменение восприятия; неспособность разделять и интерпретировать внешние ощущения; бред и галлюцинации; изменение внутреннего "Я" и схемы тела; изменения в эмоциях; изменения в движениях и изменения в поведении.

2.2.1. Изменение восприятия

Чаще встречаются изменения, связанные со зрительным восприятием. Цвета кажутся более яркими, цветовые оттенки – более насыщенными. Отмечается также трансформация привычных предметов в нечто иное:

"Вещи кажутся подпрыгивающими, вибрирующими, особенно все красное; люди приобретают демоническую внешность – с черным силуэтом и белыми блестящими глазами; все предметы – стулья, дома, заборы – живут своей собственной жизнью, делают угрожающие жесты, оживают".

Изменения восприятия искажают очертания предметов, делают их угрожающими. Цветовые оттенки и структура материала могут как бы переходить друг в друга.

Часто встречаются изменения аудиального восприятия. Шумы и фоновые звуки могут казаться громче обычного, "словно кто-то повернул ручку громкости приемника" . Часто встречается одновременное усиление зрительных и аудиальных каналов восприятия.

Обострение восприятия тесно связано с переизбытком поступающих сигналов. Дело не в том, что органы чувств становятся более восприимчивыми, в том, что мозг, обычно отфильтровывающий большую часть поступающих сигналов, по каким-то причинам не делает этого. Такое множество внешних сигналов, обрушивающихся на мозг, затрудняет у больного способность сосредоточения и концентрации. По некоторым данным, более половины больных шизофренией отмечают расстройство внимания и ощущение времени.

Изменение восприятия при шизофрении затрагивает не только зрение и слух. Многие пациенты, описывая свои переживания в период ремиссии, говорили о чрезвычайно сильных кинестетических, обонятельных и вкусовых ощущениях.

Часто изменение восприятия характеризуется не сенсорной чувствительностью, а так называемым "наплывом мыслей" (ментизмом), "вложенными мыслями", описываемыми пациентами как "ощущением того, что кто-то "вкладывает" мысли в их голову" . Можно отметить разницу в классификации подобной симптоматики: в российской классификации ментизм относится к расстройствам мышления, в американской – симптом часто относят к так называемым "внутренним раздражителям" .

Как следствие, подобные изменения восприятия приводят ко многим и разнообразным изменениям в поведении больного. Неожиданный наплыв сенсорных ощущений и их обострение у одних больных вызывает чувства приподнятого настроения, возбуждения, экзальтированности. (Это очень часто приводит к ошибочным выводам – например, близкие больного начинают подозревать, что он употребляет наркотики. Подобная экзальтация характерна также для маниакально-депрессивного психоза, что иногда тоже приводит к клиническим ошибкам). У некоторых больных развивается повышенная религиозность, так как они считают, что они соприкоснулись с Богом и божественным. Следует отменить, что немотивированная повышенная религиозность, появившееся "вдруг" и не проистекающая из особенностей субкультуры человека, ее проявляющего, – один из достаточно надежных симптомов шизофрении.

При шизофрении восприятие может не только обостряться, но и притупляться. Следует отметить, что подавление чаще всего встречается на поздних стадиях заболевания, тогда как ранним стадиям шизофрении характерно именно обострение восприятия. Подавление же описывается как "тяжелая штора, опущенная на мозг; это напоминает тяжелую грозовую тучу, затрудняющую использование органов чувств" . Свой собственный голос может звучать глухо и как бы издалека, в глазах все расплываться и колебаться.

2.2.2. Неспособность разделять и интерпретировать внешние ощущения

Существенная группа симптомов в диагностике ранней шизофрении – это нарушения, связанные с затрудненностью или неспособностью интерпретации поступающих сигналов из внешнего мира. Аудиальные, визуальные и кинестетические контакты со средой перестают быть понятными для больного, вынуждая его по-новому приспосабливаться к окружающей действительности. Это может отражаться как на его речи, так и на его поступках.

При подобных нарушениях информация, поступающая к больному, перестает быть для него цельной и очень часто предстает в форме раздробленных, разделенных элементов. Например, при просмотре телевизионных передач больной не может одновременно смотреть и слушать, а видение и слух представляются ему двумя разделенными сущностями. Нарушается видение обыденных предметов и понятий – слов, предметов, смысловых особенностей происходящего.

"Мне приходилось как бы укладывать в голове все вещи по полочкам. Если я смотрел на часы, то видел все как бы по отдельности – циферблат, стрелки, цифры и т.д., после чего я должен был складывать их вместе..."

"Я попыталась сидеть дома и читать; все слова казались очень знакомыми, как старые друзья, лица которых я прекрасно знаю, но никак не могу вспомнить, как их зовут; я прочитывала один и тот же абзац десятки раз, но все равно ничего не поняла, о чем идет речь, и закрыла книгу. Я пыталась слушать радио, но звуки просто отдавались в голове звоном".

Затруднения при просмотре телевизионных передач очень типичны для шизофрении. Вопреки распространенному мнению, больные шизофренией пациенты крайне редко смотрят телевизор в клиниках. Некоторые могут сидеть перед экраном и смотреть на него, но лишь очень немногие из них способны потом рассказать, что они видели. Это касается пациентов любого уровня образования и интеллектуального развития. Следует также отметить, что больные, интересующиеся телевизионными передачами, предпочитают видовые программы и мультфильмы, где не обязательно совмещение аудиального и визуального сигналов.

Неспособность больных шизофренией не только сортировать и интерпретировать поступающие сигналы, но и соответствующим образом на них реагировать, является одним из основных симптомов этой болезни. Блейлер, изучая шизофренических больных, был поражен неадекватностью их поведения. Больные же, будучи неспособными адекватно воспринимать окружающий мир и, как следствие, адекватно и своевременно реагировать на внешние стимулы, фактически утрачивают возможность нормальных коммуникативных отношений с миром. Избегание социальных контактов, склонность к уединению – типичное поведение для шизофренических больных, для которых эти контакты стали трудны и болезненны.

Восприятие мира, рассыпавшееся на множество разнородных и не связанных друг с другом элементов, порождает проблемы мышления, такие как спутанность мышления, диссоциация мышления (неправильные ассоциации), конкретность (обусловленная распадом мира на элементы нарушенность абстрактного мышления), нарушение способности мыслить логически и видеть причинно-следственные связи. В последнем случае больной легко совмещать в своих рассуждениях противоречащие друг другу высказывания.

Стадия заболевания, когда больной, по причине своих трудностей контактов со внешним миром, начал избегать коммуникаций, означает, что болезнь интенсивно развивается и прогрессирует. На начальном этапе же, замечая явные нарушения в речи и содержании сказанного (бессмыслицы, неологизмы, абракадабры, языковые нелепости) могут весьма достоверно маркировать наступление шизофренического заболевания и, как следствие, ускорить его выявление, лечение и дальнейшую профилактику.

2.2.3. Бред и галлюцинации

Наиболее сильное впечатление на окружающих и вообще на всю культуру в целом, что выразилось даже в десятках произведений на эту тему, производят бред и галлюцинации больного шизофренией. Бред и галлюцинации являются наиболее известными симптомами психического заболевания и, в частности, – шизофрении. Разумеется, следует помнить, что бред и галлюцинации не обязательно указывают именно на шизофрению и шизофреническую нозологию. В некоторых случаях данные симптомы не отражают даже общепсихотической нозологии, будучи следствием, к примеру, острого отравления, сильного алкогольного опьянения и при некоторых других болезненных состояниях. Тем не менее, появление галлюцинаций и бреда у человека "ниоткуда" может точно указывать на начало (или активную фазу) психического заболевания.

Существуют достаточно разработанные классификации бредовых и галлюцинаторных состояний. Бредовые идеи – это "ошибочные умозаключения, возникающие на болезненной основе, полностью овладевающие сознанием больного и не поддающиеся коррекции" . Ошибки в суждениях, умозаключениях бывают у каждого человека. Однако у здорового человека логические ошибки могут быть исправлены дополнительными фактами или доводами, то есть они корригируемы. При бреде больной не только не в состоянии изменить сложившегося у него неправильного мнения, пересмотреть свои взгляды на то или иное явление, но и не принимает критики со стороны. Это проявляется как в высказываниях больного, так и в его поведении – неправильном, поскольку оно диктуется не соответствующей реальной ситуации точкой зрения.

При более или менее постепенном развитии бреда можно проследить динамику компонентов, составляющих его структуру. Вначале появляется бредовое суждение, составляющего стержень бредовой структуры, катализатором которого является изменение эмоционального состояния – внутренняя напряженность, тревога, беспокойство, присутствие ощущения неотвратимой беды. Развитию такого бредового настроения сопутствует бредовое восприятие, когда все вокруг становится опасным, таящим угрозу, полным некоторого неявного и скрытого смысла. Бредовое восприятие непосредственно связано с формированием бредового представления, когда элементы прошлого и настоящего переосмысливаются с точки зрения текущих тягостных ощущений и состояний. Наконец, неизбежно возникает бредовое осознание – озарение, своеобразный инсайт с интуитивным постижением сути происходящего. С этого момента бредовые суждения приобретают конкретное содержание, что сопровождается субъективными ощущениями успокоения и облегчения – кристаллизация бреда.

"Однажды я поняла, что меня снимают в главной роли какого-то грандиозного фильма. Куда бы я в Лондоне не отправилась, везде были скрытые камеры, и все, что бы я ни говорила и что бы я ни делала, снималось на пленку и записывалось на магнитофон".

Существуют бредовые идеи богатства, бред изобретательства, бред ревности, бред преследования, бред ревности, бредовые идеи самообвинения и самоуничижения, и многие другие. Это очень распространенные формы со сходной симптоматикой и содержанием в каждом конкретном бредовом континууме.

Галлюцинации считаются типичным явлением при шизофрении, они замыкают собой спектр симптомов, в основе которых лежит изменение восприятия. Если иллюзии – это ошибочные восприятия чего-либо, реально существующего, то галлюцинации – это мнимое восприятие, восприятие без объекта. Галлюцинирующий слышит голоса, которых нет и видит людей (предметы, явления), которых не существует. При этом у него имеется полная убежденность в реальности восприятия.

При заболевании шизофренией наиболее типичными являются именно слуховые галлюцинации. Они настолько характерны для этой болезни, что на основании факта их наличия больному можно ставить первичный диагноз "подозрение на шизофрению", который может подтвердиться или не подтвердиться, оставшись в рамках другой нозологической формы.

Галлюцинации аудиального типа достаточно разнообразны по своему содержанию. Больной может слышать отдельные звуки, некоторый шум, музыку, голос или голоса. Они могут быть постоянными, или проявляться лишь время от времени. "Голоса" в разных вариациях и количестве – наиболее частый симптом шизофрении. В подавляющем большинстве случаев "голоса" неприятны больному, весьма редко – приятны, и в некоторых отдельных случаях – выступают в качестве советчиков, помогающих больному сделать некоторую работу или принять определенное решение.

Появление галлюцинаций свидетельствует о значительной тяжести психических нарушений. Галлюцинации, весьма частые при психозах, никогда не бывают у больных неврозами. Наблюдая за динамикой галлюциноза, можно более точно установить его принадлежность к той или иной нозологической форме. Например, при алкогольном галлюцинозе "голоса" говорят о больном в третьем лице, а в шизофреническом – чаще обращаются к нему, комментируют его действия или приказывают что-то сделать.

Зрительные галлюцинации при шизофрении встречаются гораздо реже и обычно выступают вместе с аудиальными. Согласно многочисленным наблюдениям за клиникой различных форм психических заболеваний, отмечено, что при исключительно зрительных галлюцинациях вероятность шизофрении весьма мала. Отмечается также, что появление обонятельных галлюцинаций в клинической картине шизофрении может означать развитие тенденции к неблагоприятному течению заболевания с устойчивостью к лечению.

Особенно важно обратить внимание на тот факт, что о наличии галлюцинаций можно узнать не только из рассказов больного, но и по его поведению. Это бывает необходимо в тех случаях, когда больной скрывает галлюцинации от окружающих. Объективные признаки галлюцинаций, которые чаще всего достаточно подробно раскрывают фабулу галлюцинации, могут указывать на прогрессирующее заболевание любому пытливому уму и наблюдательному взгляду.

2.2.4. Изменение внутреннего "Я" и схемы тела

Самоотчеты больных шизофренией – как в виде говорения в процессе коммуникации со внешним миром, так и на основании клинических наблюдений, – действительно отличаются большим разнообразием. Больной может описывать конституциональные и морфологические изменения в восприятии собственного тела, не имеющие под собой оснований, – "сдвинутые" части тела (провалившиеся глаза, искривление конечностей, сдвинутый нос), изменение размеров участков тела (ссохшаяся голова, укоротившиеся или удлинившиеся конечности), дефекты кожного покрова, волос (ссохшаяся, побелевшая, пожелтевшая кожа, раны, провалы). Некоторые части тела могут начать жить "своею жизнью", словно бы они отделены от тела.

"Коленки мои дрожат, а грудь, как гора, возвышается передо мной. Все тело ведет себя по-другому. Руки и ноги отделены и находятся в некотором отдалении, двигаясь сами собой. Это происходит, когда мне кажется, что я – другой человек, и я повторяю его движения или останавливаюсь и стою как статуя. Я должен остановиться и проверить, моя ли это рука в кармане или нет. Мне страшно пошевелить или повернуть голову. Иногда я кидаюсь своими руками и смотрю, где они приземлятся".

Типичный симптом шизофрении – бредовая убежденность в патологическом дефекте своего организма у больного. Например, больной может быть убежден, что у него нет печени. Или желудка. Частый случай бреда – уверенность в смертельном заболевании с описанием "причины" – от относительно вменяемых (где бредовым признаком является их некорригируемость), до самоочевидно симптоматичных (черви съели мозг, полный живот гвоздей, и пр.).

Нарушенность восприятия себя и своего "Я" может привести к тому, что больной перестанет отличать себя от другого человека. Он может начать считать, что, на самом деле, он противоположного пола. А происходящее во внешнем мире может рифмоваться у больного с его телесными функциями (дождь – это его моча, и т.п.).

2.2.5. Изменения в эмоциях

Изменения в эмоциях – это одно из наиболее типичных и характерных для шизофрении изменений. На ранних стадиях этого заболевания могут проявляться такие эмоциональные изменения, как депрессия, чувство вины, страх, а также частая смена настроений. На более поздних стадиях характерно снижение эмоционального фона, при которых кажется, что больной вообще не в состоянии испытывать какие-либо эмоции.

На ранних стадиях шизофрении широко распространен симптом депрессии. Картина депрессии может быть очень отчетливой, длительной и наблюдаемой, а может быть и замаскированной, неявной, признаки которой заметны лишь взгляду специалиста. По некоторым данным, до 80% больных шизофренией проявляют те или иные эпизоды депрессии, причем у половины пациентов депрессия предшествует наступлению бреда и галлюцинаций. В таких случаях очень важна ранняя диагностика шизофрении, так как после кристаллизации бредовых состояний и суждений болезнь переходит в иную форму, которая труднее поддается лечению.

В начале заболевания больной, как правило, испытывает широкий спектр разнообразных и быстро сменяющихся эмоций. Слабые или сильно выраженные переживания, связанные с изменением восприятия внешнего мира и собственных сенсорных и ментальных ощущений, только усиливают эту картину. Эйфория, например, как маркер шизофрении, встречается столь же часто, как и депрессивные состояния на более поздних стадиях, однако чаще она не попадает в общеклиническую картину симптомов, так как быстро исчезает под давлением меняющихся обстоятельств внешнего мира и тщетных попыток приспособиться к изменившимся условиям. К тому же эйфория часто сопровождает другие психотические состояния, например биполярные реакции (МДП в Российской классификации) или сильное алкогольное опьянение, что может приводить к ошибкам в диагнозе и ошибочным суждениям вообще.

У больного появляется множество немотивированных эмоциональных переживаний: чувство вины, беспричинный страх, беспокойство.

"Я сидел в своей комнате, охваченный неконтролируемым страхом. Он просто поглотил меня – я дрожал от страха даже при виде своего кота".

Считается, что наиболее достоверным симптомом шизофрении считается притупление эмоционального состояния до полного исчезновения эмоций вообще. Более того, если на относительно поздних стадиях психического заболевания с диагнозом "шизофрения" больной демонстрирует сильные эмоциональные реакции, – как правило, это позволяет усомниться в поставленном диагнозе.

Как правило, на начальном этапе заболевания притупление эмоций может быть не очень заметно. Более того, в невротизированных и проблемных семьях, а также в некоторых субкультурах, – оно может быть незаметно вообще. Тем не менее, можно проследить симптоматику нарушения процессов взаимодействия больного с другими людьми и сопереживания, отталкиваясь от обыденной картины мира больного и его привычного поведения, которое начало деформироваться в коммуникациях и обратной связи.

2.2.6. Изменения в движениях

Движение больного может ускоряться или замедляться без видимой причины или более-менее внятных возможностей это объяснить. Широко распространены ощущения неуклюжести и замешательства в движениях (часто бывает ненаблюдаемым и, поэтому, ценно, когда больной сам делится подобными переживаниями). Больной может ронять вещи, или постоянно натыкаться на предметы. Иногда наблюдаются короткие "застывания" во время ходьбы или другой активности.

Спонтанные движения (отмашка рук при ходьбе, жестикуляция) могут усилиться, но чаще приобретают несколько неестественный характер, сдерживаются, так как больному кажется, что он очень неуклюж, и он старается минимизировать эти проявления своей неловкости и неуклюжести. Наблюдаются повторяющиеся движения: тремор, движения языка или губ в виде посасывания, тики и ритуальные двигательные шаблоны.

Крайний вариант двигательных расстройств – кататоническое состояние больного при шизофрении (и других психических расстройствах), когда больной часами или даже сутками может сохранять одну и ту же позу, будучи совершенно обездвиженным. Кататоническая форма наступает, как правило, в тех стадиях болезни, когда она была запущена, а никакого лечения больной не получал в силу тех или иных причин.

Двигательные расстройства – не самый распространенный симптом в диагностике шизофрении. Если у человека появляются двигательные расстройства, сохраняющиеся на протяжении некоторого времени (около месяца по DSM IV), следует обратить внимание на другие признаки и симптомы. Следует также учитывать, что многие лекарственные препараты (в частности, антипсихотики) могут вызывать двигательные расстройства: от тиков до непроизвольных судорог мышц конечностей или туловища.

2.2.7. Изменения в поведении

Изменения в поведении у больного, как правило, являются вторичными симптомами шизофрении. То есть изменения в поведении больных шизофренией обычно являются реакцией на другие изменения, связанные с изменением восприятия, нарушением способности интерпретировать поступающую информацию, галлюцинациями и бредом, и другими вышеописанными симптомами. Появление таких симптомов вынуждает больного изменять привычные схемы и способы коммуникаций, деятельности, отдыха.

В литературе по психиатрии достаточно подробно описаны наиболее распространенные изменения, связанные с болезненным поведением. Например, бред преследования вынуждает больного предпринимать ряд действий, призванных защитить или оберечь его от мнимой опасности: он может устанавливать дополнительные замки, двери, решетки; на улице он может постоянно оглядываться, или использовать аксессуары и одежду, которые якобы его маскируют. При начинающемся бреде ревности больной может преувеличенно много интересоваться обстановкой и контактами объекта ревности, посещать место его работы под разными предлогами; он становится слишком требовательным к точному возвращению с работы, магазина; может втайне осматривать одежду или другие предметы (сумки, портмоне, и пр.), и так далее.

При шизофрении характерно так называемое "ритуальное поведение", когда больным вырабатывается некая удовлетворяющая его навязчивость последовательность действий и сверхценное к ним отношение. Достаточно часто встречающийся, например, бред отравления, – толкает больного на крайние формы поведения, так или иначе связанного с гигиеной и чистотой: тарелки перемываются много раз с использованием очень сильных химических средств очистки, идет постоянная борьба с грязью и микробами, больной постоянно протирает все ручки дверей и шкафов, моет руки несколько десятков раз за день и больше, и т.п.

"По мере готовности теста происходила перемена. Отдельные детали начинали иметь свое особое значение. Весь процесс становился своего рода ритуалом. В какой-то момент такт перемешивания должен был быть наподобие тиканья часов, в другой момент нужно было отбить тесто, встав лицом на восток. Яичные белки нужно было взбивать слева направо. Для каждого действия была та или иная причина".

Следует учитывать, что у больного, как правило, существует абсолютная уверенность в правоте своего поведения. Совершенно нелепые, с точки зрения здорового человека, поступки имеют у больного шизофренией логическое объяснение и убежденность в своей правоте. И так как у больного шизофренией, а, в особенности, у больных с различными формами бреда, эта убежденность не корригируема, то стороннему наблюдателю, близким людям не следует пытаться переубедить больного, опираясь на систему некоторых аргументов и логических доводов. Поведение больного – не следствие его неправильного мышления, а следствие психического заболевания, которое на сегодняшний день достаточно эффективно поддается лечению психофармакологическими препаратами и соответствующим клиническим уходом.

Выводы

Можно сказать, что на сегодняшний день симптоматика шизофрении описана достаточно полно и существует большое количество клинических данных, позволяющих специалисту с большой долей вероятности ставить верный диагноз, от которого, во многом, зависит дальнейшая эффективность и исход лечения, длительность ремиссии, или даже отсутствие рецидивов вовсе. Тем не менее, следует полагать, что объективные трудности, стоящие перед специалистом в постановке правильного и своевременного диагноза, – лишь половина проблемы, если не меньшая ее часть. Основная же проблема в ранней диагностике шизофрении заключается в том, что доклинический этап развития болезни в подавляющем большинстве случаев остается незаметен для большинства людей, живущих рядом с больным в силу разных причин, одна из которых – некомпетентность и склонность к субъективному и предвзятому толкованию изменившегося поведения больного.

Помощь в ранней диагностике шизофрении (и других психических заболеваний) лиц, находящихся рядом с больным и могущих выявить начало болезни на самых ранних его стадиях, могло бы сыграть неоценимую роль в снижении общей картине заболеваемости и трудностей, связанных с лечением шизофрении. Общеизвестно, что чем раньше выявлено заболевание, тем больше вероятность его успешного лечения. Для этого психиатрической науке и клинической медицине в целом необходимо приложить много усилий, – для распространения простых и эффективных знаний, способных поднять на порядок выше уровень психогигиенической культуры и знаний у неспециалистов, что способствовало бы более эффективной профилактической работе со стороны населения в союзе с врачом-психиатром и клиницистом в профилактике шизофрении и других психических болезней.

Литература

1. "Глазами психиатра", Александровский Ю.А., / Москва, "Советская Россия", 1985.

2. "История психиатрии", Ю. Каннабих, / Москва, ЦТР МГП ВОС, 1994.

3. "Популярные основы психиатрии", Д. Еникеева, / Донецк, "Сталкер", 1997.

4. "Психиатрия: учебник", Жариков Н.М., Урсова Л.Г., Хритинин Д.Ф., / Москва, "Медицина", 1989.

5. "Судебная психиатрия", Учебник, /Под редакцией Г.В. Морозова, / Москва, "Юридическая литература", 1990.

6. "Толковый словарь психиатрических терминов", Блейхер В.М., Крук И.В., / Воронеж, НПО "Модэк", 1995.

7. "Шизофрения. Клиника и патогенез" / Под общ. ред. А.В. Снежневского, / Москва, 1969.

8. "Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей", Э. Фуллер Торри, / СПб, "Питер", 1996.

Для шизофрении наиболее значимыми являются своеобразные расстройства, характеризующие изменения личности больного. Выраженность этих изменений отражает злокачественность болезненного процесса. Эти изменения касаются всех психических свойств личности. Однако наиболее типичными являются интеллектуальные и эмоциональные.

Интеллектуальные расстройства проявляются в различных вариантах нарушения мышления: больные жалуются на неуправляемый поток мыслей, их закупорку, параллелизм. Для шизофрении характерно также символическое мышление, когда больной отдельные предметы, явления объясняет по своему, только для него значимому смыслу. Например, косточку от вишни он расценивает как свое одиночество, а непогашенный окурок - как догорающую жизнь. В связи с нарушением внутреннего торможения у больного возникает склеивание (агглютинация) понятий.

Он теряет способность отграничивать одно понятие от другого. В словах, предложениях больной улавливает особый смысл, в речи появляются новые слова - неологизмы. Мышление нередко бывает расплывчатым, в высказываниях происходит как бы соскальзывание с одной темы на другую без видимой логической связи. Логическая непоследованность в высказываниях у ряда больных с далеко зашедшими болезненными изменениями приобретает характер речевой разорванности мышления в виде «словесной окрошки» (шизофазия). Это происходит в результате утраты единства психической деятельности.

Эмоциональные нарушения начинаются с утраты моральноэтических свойств, чувства привязанности и сострадания к близким, а иногда это сопровождается неприязнью и злобностью. Снижается, а со временем и пропадает полностью интерес к любимому делу. Больные становятся неряшливыми, не соблюдают элементарного гигиенического ухода за собой. Существенным признаком заболевания являются также и особенности поведения больных. Ранним признаком его могут быть появление аутизма: замкнутости, отчужденности от близких, странности в поведении (необычные поступки, манера поведения, которые ранее были не свойственны личности и мотивы которых нельзя связывать с какими-нибудь обстоятельствами). Больной уходит в себя, в мир собственных болезненных переживаний. Мышление больного при этом основывается на извращенном отражении в сознании окружающей действительности.

Во время беседы с больным шизофренией, при анализе их писем, сочинений можно в ряде случаев выявить у них склонность к резонерствующим рассуждениям. Резонерство пустое мудрствование, например, бесплотные рассуждения больного о конструкции кабинетного стола, о целесообразности четырех ножек у стульев и т.д.

На ранних стадиях этого заболевания могут проявляться такие эмоциональные изменения, как депрессия, чувство вины, страх, а также частая смена настроений. На более поздних стадиях характерно снижение эмоционального фона, при которых кажется, что больной вообще не в состоянии испытывать какие-либо эмоции. На ранних стадиях шизофрении широко распространен симптом депрессии. Картина депрессии может быть очень отчетливой, длительной и наблюдаемой, а может быть и замаскированной, неявной, признаки которой заметны лишь взгляду специалиста.

Эмоционально - волевое оскудение развивается через определенное время после начала процесса и бывает четко выражено при обострении болезненных симптомов. Вначале заболевание может носить характер диссоциации чувственной сферы больного. Он может смеяться при печальных событиях и плакать при радостных. Такое состояние сменяется эмоциональной тупостью, аффективным безразличием ко всему окружающему и особенно эмоциональной холодностью к близким и родственникам.

Эмоционально - волевое оскудение сопровождается безволием - абулией. Больных ничто не волнует, не интересует, у них отсутствует реальные планы на будущее или же они говорят о них крайне неохотно, односложно, не обнаруживая стремления осуществить их. События окружающей действительности почти не привлекают их внимания. Они целыми днями безучастно лежат в постели, ничем не интересуются, ничем не занимаются.

Изменение интерпретации окружающего, связанное с изменением восприятия, особенно заметно на начальных стадиях шизофрении и, судя по некоторым работам, может быть выявлено у почти двух третей всех пациентов. Эти изменения могут выражаться как в усилении восприятия (что встречается чаще), так и в его ослаблении. Чаще встречаются изменения, связанные со зрительным восприятием. Цвета кажутся более яркими, цветовые оттенки - более насыщенными. Отмечается также трансформация привычных предметов в нечто иное. Изменения восприятия искажают очертания предметов, делают их угрожающими. Цветовые оттенки и структура материала могут как бы переходить друг в друга. Обострение восприятия тесно связано с переизбытком поступающих сигналов. Дело не в том, что органы чувств становятся более восприимчивыми, в том, что мозг, обычно отфильтровывающий большую часть поступающих сигналов, по каким-то причинам не делает этого. Такое множество внешних сигналов, обрушивающихся на мозг, затрудняет у больного способность сосредоточения и концентрации. По некоторым данным, более половины больных шизофренией отмечают расстройство внимания и ощущение времени.

Существенная группа симптомов в диагностике ранней шизофрении - это нарушения, связанные с затрудненностью или неспособностью интерпретации поступающих сигналов из внешнего мира. Аудиальные, визуальные и кинестетические контакты со средой перестают быть понятными для больного, вынуждая его по-новому приспосабливаться к окружающей действительности. Это может отражаться как на его речи, так и на его поступках. При подобных нарушениях информация, поступающая к больному, перестает быть для него цельной и очень часто предстает в форме раздробленных, разделенных элементов. Например, при просмотре телевизионных передач больной не может одновременно смотреть и слушать, а видение и слух представляются ему двумя разделенными сущностями. Нарушается видение обыденных предметов и понятий - слов, предметов, смысловых особенностей происходящего.

Типичны также для шизофрении и различные своеобразные сенестопатические проявления: неприятные ощущения в голове и других частях тела. Сенестопатии имеют вычурный характер: больные жалуются на ощущение распирания одного полушария в голове, сухость желудка и т.д. Локализация сенестопатических проявлений не соответствует болезненным ощущениям, которые могут быть при соматических заболеваниях.

Наиболее сильное впечатление на окружающих и вообще на всю культуру в целом, что выразилось даже в десятках произведений на эту тему, производят бред и галлюцинации больного шизофренией. Бред и галлюцинации являются наиболее известными симптомами психического заболевания и, в частности, - шизофрении. Разумеется, следует помнить, что бред и галлюцинации не обязательно указывают именно на шизофрению и шизофреническую нозологию. В некоторых случаях данные симптомы не отражают даже общепсихотической нозологии, будучи следствием, к примеру, острого отравления, сильного алкогольного опьянения и при некоторых других болезненных состояниях.

Бред - ложное суждение (умозаключение), возникающее без соответствующего повода. Оно не поддается разубеждению, несмотря на то что противоречит действительности и всему предшествующему опыту заболевшего. Бред противостоит любому самому вескому доводу, чем отличается от простых ошибок суждения. По содержанию различают: бред величия (богатства, особого происхождения, изобретательства, реформаторства, гениальности, влюбленности), бред преследования (отравления, обвинения, ограбления, ревности); бред самоуничижения (греховности, самообвинения, болезни, разрушения внутренних органов).

Следует отличать также несистематизированный и систематизированный бред. В первом случае речь идет, как правило, о столь остром и интенсивном протекании заболевания, что больной даже не успевает объяснить для себя происходящее. Во втором же следует помнить, что бред, имея характер самоочевидного для больного, может маскироваться годами под некоторые социально спорные теории и коммуникации. Галлюцинации считаются типичным явлением при шизофрении, они замыкают собой спектр симптомов, в основе которых лежит изменение восприятия. Если иллюзии - это ошибочные восприятия чего-либо, реально существующего, то галлюцинации - это мнимое восприятие, восприятие без объекта.

Галлюцинации - одна из форм нарушения восприятия окружающего мира. В этих случаях восприятия возникают без реального раздражителя, реального объекта, обладают чувственной яркостью и неотличимы от существующих в действительности предметов. Встречаются зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые и осязательные галлюцинации. Больные в это время действительно видят, слышат, обоняют, а не воображают, не представляют.

Галлюцинирующий слышит голоса, которых нет и видит людей (предметы, явления), которых не существует. При этом у него имеется полная убежденность в реальности восприятия. При заболевании шизофренией наиболее типичными являются именно слуховые галлюцинации. Они настолько характерны для этой болезни, что на основании факта их наличия больному можно ставить первичный диагноз «подозрение на шизофрению». Появление галлюцинаций свидетельствует о значительной тяжести психических нарушений. Галлюцинации, весьма частые при психозах, никогда не бывают у больных неврозами. Наблюдая за динамикой галлюциноза, можно более точно установить его принадлежность к той или иной нозологической форме. Например, при алкогольном галлюцинозе «голоса» говорят о больном в третьем лице, а в шизофреническом - чаще обращаются к нему, комментируют его действия или приказывают что-то сделать. Особенно важно обратить внимание на тот факт, что о наличии галлюцинаций можно узнать не только из рассказов больного, но и по его поведению. Это бывает необходимо в тех случаях, когда больной скрывает галлюцинации от окружающих.

С бредом и галлюцинациями тесно связана другая группа симптомов, характерных для многих больных шизофренией. Если здоровый человек отчетливо воспринимает свое тело, точно знает, где оно начинается и где кончается, и хорошо осознает свое «Я», то типичная симптоматика шизофрении - искаженность и иррациональность представлений. Эти представления у больного могут колебаться в очень широком диапазоне - от небольших соматопсихических расстройств самовосприятия до полной невозможности отличить себя от другого человека или от некоторого другого предмета внешнего мира. Нарушенность восприятия себя и своего «Я» может привести к тому, что больной перестанет отличать себя от другого человека. Он может начать считать, что, на самом деле, он противоположного пола. А происходящее во внешнем мире может рифмоваться у больного с его телесными функциями (дождь - это его моча, и т.п.).

Изменение общей психической картины мира у больного неизбежно ведет к изменению его двигательной активности. Даже если больной тщательно скрывает патологическую симптоматику (наличие галлюцинаций, видений, бредовые переживания и пр.), - можно, тем не менее, обнаружить появление заболевания по его изменениям в движениях, при ходьбе, при манипуляции с предметами и во многих других случаях. Движение больного может ускоряться или замедляться без видимой причины или более-менее внятных возможностей это объяснить. Широко распространены ощущения неуклюжести и замешательства в движениях (часто бывает ненаблюдаемым и, поэтому, ценно, когда больной сам делится подобными переживаниями). Больной может ронять вещи, или постоянно натыкаться на предметы. Иногда наблюдаются короткие «застывания» во время ходьбы или другой активности. Спонтанные движения (отмашка рук при ходьбе, жестикуляция) могут усилиться, но чаще приобретают несколько неестественный характер, сдерживаются, так как больному кажется, что он очень неуклюж, и он старается минимизировать эти проявления своей неловкости и неуклюжести. Наблюдаются повторяющиеся движения: тремор, движения языка или губ в виде посасывания, тики и ритуальные двигательные шаблоны. Крайний вариант двигательных расстройств - кататоническое состояние больного при шизофрении, когда больной часами или даже сутками может сохранять одну и ту же позу, будучи совершенно обездвиженным. Кататоническая форма наступает, как правило, в тех стадиях болезни, когда она была запущена, а никакого лечения больной не получал в силу тех или иных причин.

Кататонический синдром включает в себя состояния кататонического ступора и возбуждения. Сам по себе кататонический ступор может быть двух видов: люцидный и онейроидный.

Люцидная кататония протекает без помрачения сознания и выражается ступором с негативизмом или оцепенением либо импульсивным возбуждением. Онейроидная кататония включает онейроидное помрачение сознания, кататоническое возбуждение с растерянностью или ступор с восковидной гибкостью.

При люцидном ступоре у больного сохранена элементарная ориентировка в окружающем и его оценка, в то время как при онейроидном сознание больного изменено. Больные с люцидным ступором после выхода из этого состояния помнят и рассказывают о событиях, происходивших в тот период вокруг них. Больные с онейроидными состояниями сообщают о фантастических видениях и переживаниях, во власти которых они находились в период ступорозного состояния. Кататоническое возбуждение бессмысленное, нецеленаправленное, иногда принимающее характер моторного. Движения больного однообразны (стереотипия) и по сути являются подкорковыми гиперкинезами; возможны агрессивность, импульсивные действия, негативизм; выражение лица часто не соответствует позе (могут наблюдаться мимические асимметрии). В тяжелых случаях речь отсутствует, возбуждение немое или больной рычит, мычит, выкрикивает отдельные слова, слоги, произносит гласные. У некоторых больных обнаруживается неудержимое стремление говорить. При этом речь вычурная, высокопарная, отмечаются повторения одних и тех же слов (персеверация), разорванность, бессмысленное нанизывание одного слова на другое (вербигерация). Возможны переходы из кататонического возбуждения в ступорозное состояние и наоборот.

Гебефренический синдром близок к кататоническому и по происхождению, и по проявлениям. Характеризуется возбуждением с манерностью, вычурностью движений и речи, дурашливостью. Веселье, кривляние и шутки не заражают окружающих. Больные дразнятся, гримасничают, коверкают слова и фразы, кувыркаются, танцуют, оголяются. Наблюдаются переходы между кататонией и гебефренией.

Изменения в поведении больных шизофренией обычно являются реакцией на другие изменения, связанные с изменением восприятия, нарушением способности интерпретировать поступающую информацию, галлюцинациями и бредом, и другими вышеописанными симптомами. Появление таких симптомов вынуждает больного изменять привычные схемы и способы коммуникаций, деятельности, отдыха. Следует учитывать, что у больного, как правило, существует абсолютная уверенность в правоте своего поведения. Совершенно нелепые, с точки зрения здорового человека, поступки имеют у больного шизофренией логическое объяснение и убежденность в своей правоте. Поведение больного - не следствие его неправильного мышления, а следствие психического заболевания, которое на сегодняшний день достаточно эффективно поддается лечению психофармакологическими препаратами и соответствующим клиническим уходом.

Пер. С польск. СПб., 1998. 294 с.

Тем, которые больше чувствуют и по-другому понимают и потому больше страдают, и которых часто мы называем шизофрениками.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Шизофрения - распространенное заболевание; каждый сотый человек страдает этой болезнью. Всем знакомо ее название. Но лишь немногие специалисты имеют представление о характере этого психического заболевания, самого удивительного из всех психозов. Шизофрения - загадочное заболевание, называемое психиатрами <дельфийским оракулом> психиатрии, ибо в ней концентрируются важнейшие проблемы человеческой психики. Этот психоз - в связи с богатством переживаний больных - называют также королевской болезнью.

Она заслуживает описания в виде отдельной монографии уже хотя бы потому, что проблематика шизофрении, будучи хотя и достаточно герметической и трудной для понимания, не должна оставаться сферой знания, знакомой только ограниченному кругу специалистов. Необходимо подчеркнуть, что углубление психопатологии шизофрении вводит читателя в основные проблемы жизни человека.

Несмотря на богатство шизофренических симптомов, многочисленные описания этого психоза, часто фрагментарные и односторонние, обычно страдают стереотипностью. Редкими являются монографии, которые описывают колоритную и необычную болезнь оригинально и увлекательно, но в то же время с научной объективностью. К числу таких работ относится данная книга профессора А. Кемпинского, руководителя психиатрической клиники медицинской академии г. Кракова.

Время от времени следует освежать психиатрическую тематику, вносить коррекции и даже ломать устоявшиеся взгляды, схемы и устаревшие способы интерпретации психопатологических явлений. В этом плане профессор Кемпинский успешно справился с очень сложной задачей, ибо технически невозможно написать книгу, содержащую все, что известно о шизофрении, а, кроме того, эти знания трудно изложить доступным языком не только широкой публике, но даже специалистам.

Автор в своих рассуждениях идет как бы двумя путями. Во-первых, он учитывает описание клинической картины, которое мы встречаем в клинических работах по психопатологии. Во-вторых, опираясь на собственный многолетний практический опыт, Кемпинский на философско-психологическом и в то же время на естественно-научной основе развивает собственную оригинальную концепцию. Он убедительно доказывает, что шизофреники, хотя и очень <другие>, но тоже люди, а не какие-то существа, подлежащие анафеме или отлучению. А. Кемпинский показывает богатство, оригинальность и даже красоту мысли, фантазий и позиции больных шизофренией. Он вышел за рамки банальных клинических описаний и затронул глубинные проблемы, обычно остающиеся вне поля зрения и плохо изученные. Классифицируя симптомы шизофрении, принимая за основу их тематику, структуру и колорит, автор анализирует среди прочего отношение больных к другим людям, миру, собственной социальной роли, самим себе, сексу и т. д.

<Метафизика> шизофрении, представленная в данной монографии, прочно опирается на конкретные реальные наблюдения. Выявление связей и сопоставления, например между переживаниями больных и знакомыми каждому впечатлениями из сновидений, приближает к читателю картину этой преудивительной болезни. Чтобы ввести читателя в мир переживаний больного шизофренией, автор пользуется как понятиями обиходного языка, так и психологическими терминами. Используются также понятия других научных дисциплин, когда, например, идет речь об изоляции и амплитуде чувств, о харизматическом аспекте, о героизме, об отношении к правде и лжи, о проблеме принятия решений и власти и т. п.

Книга профессора Кемпинского - об этом читатель должен знать заранее - не исчерпывает всей проблематики; например, автор сознательно не касается биохимических аспектов шизофрении. Дело в том, что данная монография написана в рамках определенной философско-психологической концепции.

Здесь мы встречаемся не только с трансформацией значений известных терминов, но и с предложением новых определений. К таковым относится, например, центральный для оригинальной концепции автора термин <информационный метаболизм>. Автор считает, что основной чертой жизни является энергетический обмен живого организма с окружающей средой. Ни один атом в организме не остается тем же самым. Постоянной остается только структура, определенный генетический план, который управляет непрерывным процессом обмена с окружающей средой.

Для того чтобы живой организм мог осуществлять энергетический обмен со своим окружением, он должен в нем ориентироваться. Поэтому уже на ранних этапах филогенеза наряду с энергетическим обменом появляется информационный обмен или, как автор метафорически обозначает этот процесс, информационный метаболизм. У человека развитие нервной системы создает исключительную и специфическую для него ситуацию. В этой ситуации информационный метаболизм играет чрезвычайно важную роль и тесно связан энергетическим метаболизмом.

Шизофрению автор трактует как нарушение информационного метаболизма. В предморбидном периоде жизни больных шизофренией часто наблюдается доминирование так называемой позиции <от> окружения. Нередко с детства и обычно с пубертатного периода будущие больные плохо чувствуют себя в своем окружении, бегут в мир фантазии, ощущают себя иными, нежели сверстники, не участвуют в совместных с ними играх, которые имеют важное значение для нормального развития человека. Аутистическая установка, как считает профессор Кемпинский, основывается, по существу, на ослаблении связи информационного метаболизма с окружающим миром.

Сохранность живого организма и его индивидуальность определяются структурой информационно-энергетического метаболизма. Эта структура остается относительно стабильной благодаря управляющим системам: генетической, эндокринной и нервной. Существует тесная корреляция между интенсивностью обмена с внешней средой (метаболизмом) и внутренним порядком организма. Ослабление метаболизма ведет к нарушению этого внутреннего порядка. Например, перед засыпанием ослабевает информационный метаболизм и одновременно нарушается его определенный порядок; мысли и чувства утрачивают их связный характер.

Во время сна информационный метаболизм понижается почти до нуля, а функциональные структуры, замкнутые в границах организма, образуют новый порядок - механизм сновидения. С позиций автора данной книги, два описанных в свое время Е. Блейлером осевых симптома шизофрении - аутизм и расщепление - можно, таким образом, трактовать как нарушение информационного метаболизма. Профессор Кемпинский усматривает в этом ключ к лучшему пониманию переживаний больного шизофренией.

Еще одна из многих рассматриваемых в книге проблем - экспрессия больных шизофренией. Эта экспрессия часто затрудняет контакт больных с социальным окружением, но бывает и так, что она возносит их к вершинам художественных либо научных достижений. Оказывается, что даже при так называемом шизофреническом дефекте многих среди этих больных трудно считать инвалидами.

Психопатологическая литература обогатилась книгой, отличающейся высоким научным уровнем, оригинальным подходом и проницательной трактовкой сложнейших психических явлений в норме и патологии.

Профессор доктор Е. Бжезицкий

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ИСТОРИЧЕСКИЕ ЗАМЕЧАНИЯ

Уже в древней литературе можно найти меткие описания шизофрении. Например, в Священном Писании выделяются два основных симптома шизофрении - аутизм и расщепление: <...встретил Его вышедший из гробов человек, одержимый нечистым духом, он имел жилище в гробах, и никто не мог его связать даже цепями, потому что многократно был он скован оковами и цепями, но разрывал цепи и разбивал оковы, и никто не в силах был укротить его; всегда, ночью и днем, в горах и гробах, кричал он и бился о камни... И спросил его: как тебе имя? И он сказал в ответ: легион имя мне, потому что нас много.> (Еванг. от Марка, 5, 3-10).

Если эпилепсия и депрессия (меланхолия) уже в древности трактовались как отдельные заболевания, то шизофрения дольше всего сохраняла печать одержимости тайными силами. Неопределенное и общее понятие безумия и помешательства (vesania) лишь во второй половине прошлого века было подвергнуто попыткам классификации: К. Кальбаум описал кататонию и vesania typica, характеризующуюся слуховыми галлюцинациями и бредом преследования, а его ученик, Э. Геккер,- гебефрению и, наконец, Э. Крепелин свел различные синдромы в единое целое. Для их определения он использовал предложенное в 1860 г. Б. Морелем понятие dementia praecox - раннее отупение. Доминирующим признаком, который позволил ему объединить в единое целое разнородные симптомы, было конечное состояние больного, которое характеризовалось чувственным отупением. Таким образом, одновременно оказались выделены несколько форм шизофрении: параноидальная, соответствующая vesania typica К. Кальбаума, кататоническая, гебефреническая и простая (simplex). Эта последняя соответствует тому случаю, когда картина болезни, характерная для конечного состояния, появляется уже в начале болезни. Само название (отупение) указывает на то, что оценка, данная этому заболеванию Э. Крепелиным, была скорее пессимистической. Крепелин смотрел на нее как бы с конца - через призму хронических <случаев>, пациентов, пребывающих в больнице годами.

В 1911 г. Е. Блейлер предложил понятие шизофрении от греческого schizo - расщепляю, разделяю, раздираю, и fren - сердце, разум, воля. В отличие от Э. Крепелина он смотрел на эту болезнь как бы от ее начала. Он считал, что болезненный процесс может задерживаться на разных стадиях развития и не обязательно в каждом случае будет вести к отупению. Характер болезни не всегда бывает затяжной; иногда она может длиться всего лишь несколько дней или даже часов, не оставляя после себя заметных психических изменений (т. н. шизофренических дефектов). В качестве осевых симптомов шизофрении Е. Блейлер выделил аутизм, т. е. оторванность от окружающего мира и замыкание в собственном, внутреннем мире, далеком от объективной действительности, а также расщепление (шизо), или, пользуясь модным ныне словом, дезинтеграцию всех психических функций. Также в отличие Э. Крепелина он не рассматривал шизофрению как единую нозологическую форму, но говорил о шизофрениях либо о формах шизофрении, подчеркивая тем самым возможность различной этиологии и патогенеза болезненного процесса.

Несмотря на чрезвычайное разнообразие взглядов на природу шизофрении в современной психиатрии, оба представленных взгляда Блейлера (характер осевых симптомов и многофакторная этиология) не утратили актуальности и до настоящего времени составляют главный фактор, интегрирующий противоречивые взгляды на шизофрению.

В последние годы среди некоторых психиатров наблюдается тенденция к тому, чтобы вновь использовать общее понятие vesania. Этим они стремятся подчеркнуть, что в психиатрии трудно оперировать нозологическими формами и значительно безопаснее пользоваться выделенными синдромами (это традиционная позиция французской психиатрии). Такая позиция оправдана с терапевтической точки зрения, и, видимо, с этим связана ее известная популярность. Ибо методы лечения подбираются соответственно синдромам, а не в зависимости от патологических диагнозов.

Таким образом, по прошествии ста с лишним лет цикл развития диагностических взглядов на шизофрению возвратился к исходному пункту.

Шизофрению часто называют королевской болезнью. Речь при этом идет не только о том, что она часто поражает умы выдающиеся и тонкие, но также и о ее невероятном богатстве симптомов, позволяющем увидеть в катастрофических масштабах все черты человеческой природы. Потому описание шизофренических симптомов оказывается неизмеримо трудным и всегда наивысшим и наиболее рискованным критерием психической проницательности.

Сайт про анализы. Как лучше контролировать свое здоровье