Высокий уровень в крови – гипернатриемия. Откуда она берется и чем грозит организму – попробуем разобраться вместе с читателем.

Что называть «белой смертью»: соль или сахар – каждый решает сам для себя. Для диабетиков – это сладкий продукт, добавляемый в напитки и кондитерские изделия, а для людей, у которых с углеводами сложились нормальные отношения, но имеют место другие болезни, большое потребление соли грозит не меньшими неприятностями . Хотя, впрочем, избыточное количество поваренной соли (NaCl) вредно всем: и больным, и здоровым, всем людям, которые любят хорошенько подсолить еду и не знают меры в этом.

Входящий в состав поваренной соли натрий, в избыточных концентрациях обусловливает такое патологическое состояние, как гипернатриемия. Оно возникает, когда уровень этого элемента покидает пределы нормальных значений (норма – 135 – 145 ммоль/л).

Человек, желающий оставаться здоровым, должен контролировать поступление соли и не допускать превышения верхнего предела (принятый медиками абсолютный максимум – 12 граммов в сутки), хотя многие исследователи склоняются к мысли, что и это количество является избыточным, а подобное «баловство» обернуться тяжелыми последствиями под названием гипернатриемия.

Роль натрия в организме

Натрий (Na+) относится к жизненно необходимым макроэлементам, поскольку он обеспечивает многие и очень важные процессы нормальной деятельности организма. Этот химический элемент считают главным внеклеточным катионом (Na+), так как он концентрируется, в основном, вне клеток, уступая место калию (К+) внутри их. Подобную работу (перемещение катионов натрия и калия) выполняет Na/K-насос, который тем самым обеспечивает равновесие между этими элементами: Na+ (вне клетки) = К+ (внутри клетки).

Чем же занимается натрий в организме? Данный химический элемент выполняет следующие виды работ:

• Переносит воду;
• Стабилизирует мембранный потенциал (натрий-калиевый насос – Na/K-насос);
• Принимает участие в формировании электрических импульсов;
• Оказывает влияние на состояние мышечной ткани (в частности, на работу миокарда);
• Поддерживает осмотическую активность плазмы и прочих биологических сред ( и других жидкостей – показатель баланса водных ресурсов живого организма).

Безусловно, натрий – крайне необходим. Однако, что может произойти, если его количество в организме превысит допустимые пределы? Какие причины повышения данного элемента в крови? Какие симптомы последуют за изменением концентрации этого макроэлемента в сторону увеличения?

Причины гипернатриемии

Формирование гипернатриемии обеспечивается двумя ведущими механизмами:

1. Недостаток водных запасов, который, конечно, может быть обусловлен малым потреблением Н2О, однако чаще состояние гипернатриемии возникает по причине того, что жидкость (сама вода) уходит, а натрий остается, хотя существует и другой вариант – вместе с водой организм покидает и этот макроэлемент;
2. Слишком большой приход натрия в организм (с пищей, инфузионными растворами);

И первый, и второй механизмы включают в себя самые различные состояния и болезни, поэтому стоит расширить перечень причин. Итак, это:

• Излишнее количество натрия, поступившего в организм (в основном с продуктами питания или при введении гипертонических растворов с целью лечения);
• Гипергидроз (значительное выделение пота);
• Пищевая токсикоинфекция, сопровождаемая рвотой и поносом;
• Сахарный (выделение глюкозы с мочой – глюкозурия);
• Снижение скорости удаления Na из организма и его накопление в результате некоторых патологических процессов (ОПН и ХПН в стадии полиурии, увеличение продукции компонентов ренин-ангиотензиновой системы, повышающих артериальное давление – ренина и ангиотензина, гиперсекреция альдостерона корой надпочечников – гиперальдостеронизм);
• Усиленное выделение воды при несахарном мочеизнурении различного происхождения (центрального, почечного, лекарственного);
• Пожилой возраст.

Что касается последнего пункта (пожилой возраст), то здесь имеется в виду не только формирование патологических состояний, при которых:

1. Нарушается механизм жажды (например, вследствие неправильного образования ангиотензина II или по другим причинам);
2. В сторону ухудшения изменяется концентрирующая функция почек (в результате заболеваний выделительной системы, использования мочегонных средств или же просто старения структурных единиц почки).

Здесь необходимо помнить, что, наряду со старением организма, этому процессу подвергается и центральная нервная система, то есть, нарушается психическое состояние человека. Пациент, проживший много лет, нередко зависим от медперсонала домов престарелых или родственников, которые должны следить, чтобы старый человек всегда имел возможность получить воду.

Таким образом, выделяют почечные причины, в том числе, заболевания почек, когда они утрачивают способность полноценно концентрировать мочу, и внепочечные обстоятельства, приводящие к развитию гипернатриемии. В зависимости от причин выделяют три формы гипернатриемии: гиповолемическая, нормоволемическая (эуволемическая, изоволемическая), гиперволемическая, подробнее в таблице ниже:

Форма гипернатриемии	Соотношение Na и воды	Причины (внепочечные и почечные)
Гиповолемическая	Потери натрия, которые сопровождаются еще большими потерями воды.	Потери через кожу (потоотделение, лихорадка, ожоги), ЖКТ (рвота и понос), органы дыхания (частое поверхностное дыхание – тахипноэ), использование мочегонных (осмотических диуретиков) в течение длительного времени, гипергликемия при СД, нарушение концентрационной способности почек, ОПН и ХПН (в фазе полиурии), терапия с помощью перитонеального диализа.
Нормоволемическая	При уровне натрия, близкому к норме (невысокая гипернатриемия), отмечается заметный дефицит водных запасов.	Выход Na с потом (до развития гиповолемической формы), потери при почечном и центральном несахарном диабете, у маленьких детей – патология ГМ (головного мозга), нарушение механизма жажды в нем.
Гиперволемическая	Резкое увеличение потребления соли (NaCl) в условиях ограниченного доступа к воде.	Введение инфузионных растворов гидрокарбоната натрия (NaHCO3) при терапии лактатацидоза, сердечно-легочной реанимации (СЛР), диета, содержащая большое количество NaCl, у людей преклонных лет (расстройства синтеза ангиотензина II, механизма жажды, концентрационной способности почек, свойственные пожилому возрасту, а также инфузии гипертонических сред, состояния после хирургических вмешательств, парентеральное питание).

Кроме этого, различают гипернатриемию острую (острое обезвоживание, обычно ставшее следствием каких-то непредвиденных обстоятельств) и хроническую.

Диагностика

Диагностика данной патологии первоначально основана на объективных признаках болезни. Клинические проявления гипернатриемии, безусловно, помогают поставить диагноз, однако без исследования уровня натрия (да и других показателей тоже) в данном случае не обойтись. Протокол основных исследований включает:

• Измерение концентрации натрия в плазме (сыворотке) крови;
• Определение осмолярности крови и осмоляльности мочи;
• Инструментальные методы, позволяющие выявить патологию органов выделительной системы (УЗИ почек и др.).

Разумеется, перечень возможных мероприятий выше указанными способами, скорее всего, будет дополнен в процессе диагностического поиска, ведь не зная причины болезни, трудно вылечить ее. Это могут быть методы определения концентрационной способности почек (пробы Зимницкого, Реберга), диагностика сахарного диабета и несахарного мочеизнурения, заболеваний почек и сердечно-сосудистой системы…

Превышающее норму количество натрия в организме (выше 145 ммоль/л), несомненно, будет увеличивать осмолярность плазмы и уменьшение воды в клетках, что в скором времени даст определенную симптоматику.

алгоритм диагностики причин гипернатриемии

Симптомы гипернатриемии

Подобно противоположному состоянию – гипонатриемии, симптомы заболевания, сопровождающегося повышением содержания натрия в крови, не столь специфичны и могут присутствовать при других патологических состояниях. Например:

• Стремительно развивающееся, неуемное чувство жажды – самый главный и частый симптом, который, однако, не всегда проявляет себя. Скажем, он может быть очень мало выраженным либо вовсе отсутствовать, если имеют место страдания расположенного в головном мозге центра жажды и нарушения ее механизма, или же если пациент страдает несахарным диабетом;
• Обильное питье, не покрывающее уход воды из организма, приводит к появлению резкой слабости, сонливости, раздражительности, заторможенности (такие симптомы проявляются, когда уровень натрия находится в границах 145 – 160 ммоль/л);
• Снижение артериального давления сочетается с набуханием шейных вен и чувством нехватки воздуха (диспноэ – одышка);
• Реже при гипернатриемии встречаются такие клинические проявления, как отеки конечностей (периферические отеки);
• Такие показатели, как частота сердечных сокращений и нервно-мышечная возбудимость заметно повышаются, а при возрастании концентрации натрия (выше 160 ммоль/л), возможно, развитие судорожного синдрома и сердечно-сосудистой недостаточности (в подобных случаях велик риск угрожающего жизни состояния – коматозного, которое нередко заканчивается гибелью больного).

Основные клинические проявления со стороны центральной нервной системы обусловлены сморщиванием клеток мозга в результате потери воды . В данной ситуации очень важно, чтобы уровень Na не переходил границу 160 ммоль/л, в противном случае – сохранение уровня данного элемента выше этих значений в течение 2 суток является весьма опасным признаком в плане прогноза (более половины пациентов погибает). Основная причина смертельного исхода – дегидратация, которая привела к изменениям, не способным к обратному развитию.

При хронической форме гипернатриемии потери клетками ГМ воды не столь существенны, следовательно, и симптомы менее выражены, нежели в случаях острого варианта. Как правило, хроническая гипернатриемия – умеренная и, присутствуя в течение длительного времени, не доходит до неврологических симптомов.

Лечение

Основная задача коррекции – возмещение воды, не связанной с осмотически активными веществами (осмотически свободной воды). Первые шаги коррекции при остром обезвоживании – обеспечить неограниченное постоянное питье любой жидкости (вода, морс, компот), чтобы насытить клетки организма водой.

Объем воды, который планируется ввести пациенту, должен быть адекватным. Исходя из того, что на воду в теле человека приходится около 60% его веса, то для расчета дефицита жидкости применяют формулу:

• Дефицит Н2О = 0,6 х вес пациента (кг) х (1 – 140/PNa),

где PNa – содержание Na в сыворотке (плазме) крови (мэкв/л).

Однако обильное употребление жидкости возможно у больных, пребывающих в сознании и не имеющих высокой степени расстройства ЖКТ, иначе труды окажутся напрасными, все уйдет через кишечник. Поэтому, чтобы обеспечить внутрисосудистый объем жидкости и количество свободной воды, пациент будет получать растворы солей и органических соединений путем введения их в вену. Поскольку существует высокий риск гемолиза, вода в чистом виде в вену не вводится. Как указано ранее, Н2О поступает с растворами, которые и восполняют ее дефицит. Если в составе раствора присутствует глюкоза, одновременно назначают инсулин, предварительно рассчитав его дозу.

На коррекцию гипернатриемии отводится до 3 суток и зависит она от формы болезни:

1. Если концентрация натрия остается повышенной в течение суток, то и время коррекции должно соответствовать этому промежутку;
2. Острая форма гипернатриемии нуждается в быстром восполнении воды (это нужно, чтобы предупредить возможное развитие отека ГМ из-за накопившихся в нем веществ с высокой осмотической активностью, в том числе, и натрия) – тогда получится вывести Na из клеток в межклеточное пространство;
3. Если же имеет место хроническая форма патологии, то корректируют водно-солевой баланс обычно в течение двух суток, производя контроль Na и осмолярности крови, не допуская очень быстрой гидратации в связи с риском развития отека ГМ, причиной которого могут быть накопленные ранее электролиты и осмотически активные вещества органической природы. Поэтому первоначально хотя и вводят большое количество воды, но при этом следят за снижением концентрации Na+ (скорость снижения – от 1 до 2 ммоль/л в час и не более.) Объем воды, которая восполнит имеющийся дефицит, рассчитывается врачом по специальной формуле;
4. При лечении гиперволемической формы болезни для возмещения водных потерь назначают 5% раствор декстрозы в сочетании с петлевыми диуретиками. Однако раствор декстрозы (что особенно следует иметь в виду при лечении больных СД) при слишком активном введении может дать повышение глюкозы в моче (глюкозурию). Кроме декстрозы, с целью лечения данной формы (гиперволемической) используют хлорид калия (KCl), но только после определения уровня калия в крови;
5. Нормоволемическую гипернатриемию также корректируют введением 5% раствора декстрозы или же назначают инфузии 0,45% раствора соли;
6. Гипернатриемия с гиповолемией обычно корректируется сочетанием изотонического (0,9%) раствора хлорида натрия с 5% декстрозой при условии, что пациент не страдает сахарным диабетом, но в противном случае (СД и, особенно, состояние гипергликемической комы) в качестве альтернативного варианта используют вливание 0,45% солевого раствора. Если же водородный показатель направляется в кислую сторону (рН больше 7) и наличествует тяжелый ацидоз, к лечению (5% раствор декстрозы + 0,45% NaCl) добавляют соду (бикарбонат натрия – NaHCO3) в растворе. Однако при подобной тактике не следует забывать, что в результате раствор, который получит больной, должен быть гипотоничным.

базовый алгоритм коррекции гипернатриемии

К лечению гипернатриемии справедливо относят внимательное наблюдение за состоянием больного человека. Очень важно не пропустить развитие неврологической симптоматики, свидетельствующей о начале . В данной ситуации вливание какой бы то ни было жидкости в вену пациента тут же прекращают.

Признаки обезвоживания – основания для звонка в «скорую»

Большинство пациентов, имеющие признаки обезвоживания, нуждается в срочной госпитализации и дальнейшем стационарном лечении, поэтому заподозрив, что организм потерял много воды и может не справиться с нарастанием в плазме крови натрия, необходимо как можно быстрее вызвать бригаду «скорой помощи» . Самостоятельная (или с помощью родственников) коррекция гипернатриемии в домашних условиях далеко не всегда успешна, а нередко и вовсе опасна – оставаясь дома, упущенное время можно не наверстать, ведь гипернатриемия грозит отеком головного мозга.

К сожалению, летальность при гипернатриемии была и остается высокой: хроническая форма уносит жизни около 60% больных, острая и того больше – порядка 70%. У детей численность смертельных случаев по данной причине ниже (10% и 40% соответственно), но ведь и патология эта в детском возрасте носит несколько иной характер.

Видео: лекция о гипо- и гипернатриемии

Видео: водно-электролитные нарушения в нейрореанимации

— концентрация натрия в сыворотке выше 145 мЭкв/л; клинически выражается, если этот показатель выше 155 мЭкв/л. Гипернатриемия всегда предполагает гипер-тоничность всех жидкостей организма, т.к. повышение осмо-

лярности внеклеточной жидкости вызывает движение воды из внутриклеточного пространства, что приводит к повышению внутриклеточной осмотической активности и дегидратации клеток.

Гипернатриемия - этиология

Внепочечные причины

Избыточное поступление натрия (в основном, передозировка препаратов натрия)

Снижение потребления воды

Повышение потерь через кожу (гипергидроз, ожоги)

Повышение потерь через ЖКТ (диарея, длительная рвота)

Почечные причины

Осмотический диурез. Наличие осмолярно активных неабсорбирующихся растворённых веществ в клубочковом фильтрате предупреждает реабсорбцию воды и натрия и приводит к возрастанию потерь воды с почками. Гипергликемия с глюкозурией — частая причина осмотического диуреза. Так как потери воды относительно больше, чем потери натрия, концентрация натрия в сыворотке при осмотическом диурезе прогрессивно увеличивается

Несахарный диабет (см. Диабет несахарный).

Гипернатриемия - клиническая картина

Патология ЦНС. У маленьких детей и у престарелых развивается генерализованное угнетение ЦНС, включая заторможенность, кому и эпилептические припадки. Вследствие разрывов вен могут наблюдаться внутрицеребральные кровоизлияния.

Сокращение внеклеточного объёма. Хотя 2/3 дефицита воды покрываются за счёт внутриклеточной жидкости, в небольшой степени сокращается и объём внеклеточной жидкости (сухость кожных покровов и слизистых оболочек, жажда).

Нарушение выделения мочи. Если потери жидкости обусловлены почками (т.е. выделение мочи несоответственно высокое по сравнению с уровнем осмолярности плазмы или объёмом внеклеточной жидкости), то может отмечаться полиурия. Если почки не изменены, и потери жидкости обусловлены внепочечными причинами, объём мочи зачастую снижается.

Возрастные особенности

Гипернатриемия может развиться у новорождённых с низким весом при рождении. Летальность высока

Гипернатриемия может развиться при неправильном приготовлении детского питания

Пожилые. Гипернатриемия может быть вызвана введением петлевых диуретиков.

Лабораторная диагностика

Тест с дегидратацией. Возможность к концентрированию мочи возможно исследовать после ночной дегидратации для выявления у больного потерь жидкости почками

Ограничение приёма воды начинается в 8 вечера и продолжается 14 ч, после чего осмолярность мочи должна превышать 800 моем/кг. Затем больному подкожно вводят АДГ (5 ЕД водного р-ра вазопрессина). Осмолярность мочи после этой процедуры больше повышаться не должна

Но если осмолярность мочи после проведения водной деприва-ции ниже 800 моем/кг или если она увеличивается более чем на 15% после введения АДГ, это указывает на наличие в той или иной степени дефицита АДГ

Если осмолярность мочи после водной де-привации не превышает 300 моем/кг, и не-отмечается ее дальнейшего повышения после введения АДГ, то есть та или иная форма нефрогенного несахарного диабета

Обследование АДГ плазмы. При нефрогенном несахарном диабете осмолярность мочи может не быть истинным отражением высвобождения АДГ, тогда нужно измерять уровни АДГ в плазме

Оценка осмолярности и состава мочи. Для оценки полиурии информативно обследование состава растворённых веществ в моче. При осмолярности мочи ниже 200 моем/кг предполагают наличие первичного дефекта в сохранении воды. При осмолярности мочи выше 200 моем/кг при полиурии предполагают осмотический диурез. После измерения осмолярности мочи надлежит проанализировать наличие натрия, глюкозы и мочевины в моче для выявления этиологии диуреза.

Дифференциальный диагноз

Несахарный диабет

Гиперосмолярная некетоацидотическая кома

Злоупотребление солью

Дегидратация по гипертоническому типу.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ Препараты выбора

Диета. В зависимости от этиологии заболевания — ограничение поваренной соли, увеличение количества жидкости; при несахарном диабете — диета с ограничением белков и достаточным количеством жиров и углеводов, пищу готовят без соли (больному выдают 5—6 г/сут в кристаллическом виде), рекомендуют овощи, фрукты, соки, молоко и молочнокислые продукты.

При гиповолемии

0,9% р-р NaCl или р-р Рингера 10—20 мл/кг в/в в течение 1—2 ч. При снижении ОЦК на 10% и более дозу возможно повторить

5% р-р глюкозы с 0,5 н р-ром NaCl до нормализации диуреза.

При гипернатриемии

Гипотонические р-ры (NaCl или глюкозы). Гипернатриемию, продолжающуюся менее 24 ч, корригируют в течение суток; при более длительной гипернатриемии во избежание развития отёка мозга содержание натрия сыворотки уменьшают до нормы в течение 48 ч, т.е. не быстрее 0,5 мЭкв/л/ч {0,5 ммоль/л/ч) или 20 мЭкв/л/сут (20 ммоль/л/сут)

Петлевые диуретики, затем, дополнительно к гидратационной терапии, внутривенная инфузия 5% р-ра глюкозы с добавлением калия хлорида

Для предупреждения гипокальциемии в растворы для внутривенного введения добавляют 50 мг/кг кальция в виде 10% р-ра кальция глюконата

При развитии ацидоза в жидкость для инфузии добавляют бикарбонат натрия (натрия гидрокарбонат) 550 мЭкв/л. При сочетании ацидоза и гипокальциемии в первую очередь устраняют недостаток кальция

При необходимости прописывают препараты калия и фосфаты.

При нейрогенном несахарном диабете

При умеренной гипернатриемии — десмопрессин (адиуретин СД) взрослым 10—40 мкг интраназально в 1—3 приёма; детям 5—30 мкг однократно на ночь или в 2 приёма

При тяжёлой гипернатриемии (>155 мЭкв/л) или при поражении ЦНС -адиурехрин 5—10 ЕД п/к.

При нефрогенном несахарном диабете

Хлоротиазид (гид-рохлортиазид) 10 мг 2 р/сут

Гипернатриемия - явление, обусловленное недостатком воды по отношению к содержанию в организме натрия. Норма натрия в крови составляет 136-145 ммоль/л.

Причины

Данное состояние, как правило, развивается в трех случаях: при переизбытке натрия в плазме крови, при дефиците воды в организме и при сочетании этих критериев.

Лишний натрий появляется из-за злоупотребления продуктами питания или лекарственными средствами, в составе которых много этого элемента. Ситуации, когда человек не имеет возможности потреблять питьевую воду, редки, но случаются. Это может произойти во время путешествий или длительных турпоходов (когда люди теряют ориентиры и не могут вернуться), в случаях сильного загрязнения источников воды, при стихийных бедствиях. В обычных же обстоятельствах причиной дефицита воды в организме становится ее ускоренное выведение из-за наличия ряда хронических заболеваний, например, несахарного диабета , или при неконтролируемом приеме мочегонных средств.

В сочетании избыток натрия и потеря воды встречается при процессах сильного потоотделения, при сахарном диабете и хронических болезнях почек.

В основе возникновения гипернатриемии лежат нарушения механизма потребления воды (отсутствие жажды) или внутриклеточного (осмотического) давления, при котором клетки начинают обильно терять воду, и она уходит в межклеточное пространство.

Гипернатриемия, обусловленная болезнями почек, развивается из-за потребления больными диуретиков, эти средства усиленно выводят воду из организма. Причиной осмотического диуреза может стать гипогликемия , дефицит инсулина обуславливает низкий уровень усвоения глюкозы, поэтому начинаются процессы дегидратации и обезвоживания организма.

Чаще всего гипернатриемия встречается при:

• диспепсии: рвоте, поносе;
• сбоях терморегуляции: ожогах, усиленном потоотделении;
• гормональном дисбалансе: сахарном и несахарном диабете;
• применении лекарственных средств: внутривенных вливаниях растворов натрия, длительном употребление мочегонных;
• отсутствии питьевых источников или ограничении доступа к воде;
• злоупотреблении кортикостероидными гормонами;
• гиперплазии или опухолях надпочечников.

Формы болезни

Гипердинамическая гипернатриемия протекает в зависимости от внутрисосудистого распределения натрия и имеет три формы: гипо-, гипер- и изоволемическую.

• Гиповолемическая вариация возникает из-за потери воды через кожу, почки, желудочно-кишечный тракт, органы дыхания. В этом случае потеря жидкости чаще всего происходит из-за почечных патологий, при лечении перитонеальным диализом или осмотическими диуретиками.
• Гиперволемическая гипернатриемия развивается на фоне применения гипертонических растворов и лекарств, содержащих натрий. Часто такое состояние наблюдается при избытке в организме кортикостероидных гормонов, эстрогенов, при остром нефротическом синдроме или патологиях почечной системы.
• Изоволемическая форма недуга обусловлена гормональным дисбалансом при несахарном диабете, возникает из-за снижения выработки антидиуретического гормона или снижении восприимчивости к нему почек.

Клиника заболевания

Гипернатриемия характеризуется, прежде всего, сильной жаждой или полным ее отсутствием. Из-за сморщивания клеток мозга наблюдается ряд неврологических симптомов: обмороки, нарушения сознания , кома, чрезмерная возбудимость, повышение рефлексов и мышечной активности, судороги, церебрососудистые патологии и кровоизлияния в мозговые оболочки. Могут возникнуть дисбаланс жидкости в организме, почками выводится большое количество мочи с низкой концентрацией натрия в ней.

При умеренной форме болезни, когда уровень натрия в крови не превышает 160 ммоль/л, гипернатриемия проявляется сонливостью, вялостью, спутанностью сознания, общей разбитостью. При нарастании цифр натрия до 170-180 ммоль/л начинаются судороги и пациенты впадают в кому.

Диагностика

Определяют наличие болезни с помощью ряда лабораторных анализов крови и мочи, направленных на определение уровня натрия в организме. Дополнительно применяют методы ультразвукового обследования почек, гормональные тесты, биохимические пробы на содержание сахара в крови.

Лечение

Терапия гипернатриемии строится на восполнении свободной воды в организме. Ее принимают через рот, а в тяжелых случаях вводят внутривенно.

Обычно пополнение жидкости происходит постепенно и осторожно, чтобы сохранить внутриклеточное давление. Но если потеря воды произошла стремительно, то нужно как можно быстрее пополнить ее запас в организме для предупреждения отека мозга, с этой целью пациентам вливают раствор декстрозы.

После исчезновения симптоматики профилактически вводятся усиленный питьевой режим в течение 2 суток.

Наименование:

— концентрация натрия в сыворотке выше 145 мЭкв/л; клинически проявляется, если этот показатель выше 155 мЭкв/л. Гипернатриемия всегда предполагает гипер-тоничность всех жидкостей организма, т.к. увеличение осмо-лярности внеклеточной жидкости вызывает движение воды из внутриклеточного пространства, что приводит к повышению внутриклеточной осмотической активности и дегидратации клеток.

Этиология

Внепочечные причины

Избыточное поступление натрия (как правило, передозировка продуктов натрия)

Снижение потребления воды

Повышение потерь через кожу (гипергидроз, ожоги)

Повышение потерь через ЖКТ (диарея, длительная рвота)

Почечные причины

Осмотический диурез. Наличие осмолярно активных неабсорбирующихся растворённых веществ в клубочковом фильтрате предупреждает реабсорбцию воды и натрия и приводит к возрастанию потерь воды с почками. Гипергликемия с глюкозурией — частая первопричина осмотического диуреза. Так как потери воды относительно больше, чем потери натрия, концентрация натрия в сыворотке при осмотическом диурезе прогрессивно увеличивается

Несахарный диабет (см. Диабет несахарный).

Клиническая картина

Патология ЦНС. У маленьких малышей и у престарелых развивается генерализованное угнетение ЦНС, включая заторможенность, кому и эпилептические припадки. Вследствие разрывов вен могут наблюдаться внутрицеребральные кровоизлияния.

Сокращение внеклеточного объёма. Хотя 2/3 дефицита воды покрываются за счёт внутриклеточной жидкости, в небольшой степени сокращается и объём внеклеточной жидкости (сухость кожных покровов и слизистых оболочек, жажда).

Нарушение выделения мочи. Если потери жидкости обусловлены почками (т.е. выделение мочи несоответственно высокое по сравнению с уровнем осмолярности плазмы или объёмом внеклеточной жидкости), то может отмечаться полиурия. Если почки не изменены, и потери жидкости обусловлены внепочечными причинами, объём мочи традиционно снижается.

Возрастные особости

Гипернатриемия может развиться у новорождённых с низким весом при рождении. Летальность высока

Гипернатриемия может развиться при неправильном приготовлении детского питания

Пожилые. Гипернатриемия может быть вызвана введением петлевых диуретиков.

Лабораторная диагностика

Тест с дегидратацией. Способность к концентрированию мочи можно исследовать в последствии ночной дегидратации для выявления у заболевшего потерь жидкости почками

Ограничение приёма воды начинается в 8 вечера и продолжается 14 ч, в последствии чего осмолярность мочи обязана превышать 800 моем/кг. Потом больному подкожно вводят АДГ (5 ЕД водного р-ра вазопрессина). Осмолярность мочи в последствии этой процедуры больше повышаться не обязана

Однако если осмолярность мочи в последствии проведения водной деприва-ции ниже 800 моем/кг или если она увеличивается более чем на 15% в последствии введения АДГ, это указывает на присутствие в той или иной степени дефицита АДГ

Если осмолярность мочи в последствии водной де-привации не превышает 300 моем/кг, и не-отмечается ее дальнейшего повышения в последствии введения АДГ, то имеется та или иная форма нефрогенного несахарного диабета

Исследование АДГ плазмы. При нефрогенном несахарном диабете осмолярность мочи может не быть истинным отражением высвобождения АДГ, тогда нужно будет измерять уровни АДГ в плазме

Оценка осмолярности и состава мочи. Для оценки полиурии информативно исследование состава растворённых веществ в моче. При осмолярности мочи ниже 200 моем/кг предполагают присутствие первичного дефекта в сохранении воды. При осмолярности мочи выше 200 моем/кг при полиурии предполагают осмотический диурез. После измерения осмолярности мочи надлежит протестировать присутствие натрия, глюкозы и мочевины в моче для выявления этиологии диуреза.

Дифференциальный диагноз

Несахарный диабет

Гиперосмолярная некетоацидотическая кома

Злоупотребление солью

Дегидратация по гипертоническому типу.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ Препараты выбора

Диета. В зависимости от этиологии заболевания — ограничение поваренной соли, увеличение количества жидкости; при несахарном диабете — диета с ограничением белков и достаточным численностьм жиров и углеводов, пищу готовят без соли (больному выдают 5—6 г/сут в кристаллическом виде), рекомендуют овощи, фрукты, соки, молоко и молочнокислые продукты.

При гиповолемии

0,9% р-р NaCl или р-р Рингера 10—20 мл/кг в/в в течение 1—2 ч. При понижении ОЦК на 10% и более дозу можно повторить

5% р-р глюкозы с 0,5 н р-ром NaCl до нормализации диуреза.

При гипернатриемии

Гипотонические р-ры (NaCl или глюкозы). Гипернатриемию, продолжающуюся меньше 24 ч, корригируют в течение суток; при более длительной гипернатриемии во избежание развития отёка мозга содержание натрия сыворотки уменьшают до нормы в течение 48 ч, т.е. не быстрее 0,5 мЭкв/л/ч {0,5 ммоль/л/ч) или 20 мЭкв/л/сут (20 ммоль/л/сут)

Петлевые диуретики, потом, дополнительно к гидратационной терапии, внутривенная инфузия 5% р-ра глюкозы с добавлением калия хлорида

Для профилактики гипокальциемии в растворы для внутривенного введения добавляют 50 мг/кг кальция в виде 10% р-ра кальция глюконата

При развитии ацидоза в жидкость для инфузии добавляют бикарбонат натрия (натрия гидрокарбонат) 550 мЭкв/л. При сочетании ацидоза и гипокальциемии в первую очередь устраняют недостаток кальция

При нужно будетсти назначают продукты калия и фосфаты.

При нейрогенном несахарном диабете

При умеренной гипернатриемии — десмопрессин (адиуретин СД) взрослым 10—40 мкг интраназально в 1—3 приёма; детям 5—30 мкг единоразово на ночь или в 2 приёма

При тяжёлой гипернатриемии (>155 мЭкв/л) или при поражении ЦНС -адиурехрин 5—10 ЕД п/к.

При нефрогенном несахарном диабете

Хлоротиазид (гид-рохлортиазид) 10 мг 2 р/сут

Хлорпропамид 100—250 мг каждое утро.

Альтернативные продукты. При нефрогенном несахарном диабете— НПВС.

При быстром устранении гипернатриемии может развиться отёк легких

При несахарном диабете введение больших объёмов 5% р-ра глюкозы приводит к гипергликемии и как следствие — к повышению диуреза

При введении большого объёма жидкости при нейрогенном или нефрогенном несахарном диабете для избежания глюкозурии вместо 5% р-ра можно ввести 2,5% р-р глюкозы.

См. также Диабет несахарный, Кома гиперосмолярная некетоацидотическая МКБ. Е87.0 Гиперосмолярность и гипернатриемия

Основные симптомы:

Гипернатриемия – заболевание, для которого свойственно повышение уровня натрия в сыворотке крови до значения в 145 ммоль/л или выше. Помимо этого, обнаруживается пониженное содержание жидкости в организме. Патология обладает довольно высоким показателем смертности.

Основными источниками такого нарушения является потеря воды или ее недостаточное количество в организме, а также чрезмерное поступление натрия. Подобная картина может наблюдаться при протекании большого числа заболеваний.

Поскольку проявления неспецифичны, то процесс установления правильного диагноза должен носить комплексный подход. На первый план выходят лабораторные тесты, а инструментальные процедуры и мероприятия, проводимые клиницистом, носят вспомогательное значение.

Лечение полностью диктуется этиологическим фактором, но в подавляющем большинстве случаев ограничивается применением консервативных методик, а именно в пероральном приеме или внутривенном введении лекарственных веществ.

Этиология

Болезнь, как правило, развивается в следующих случаях:

• переизбыток натрия в плазме крови;
• дефицит жидкости в организме;
• сочетание вышеуказанных критериев.

Таким образом, причины возникновения гипернатриемии следующие:

• злоупотребление продуктами питания или лекарственными препаратами, обогащенными натрием;
• обширные ожоги;
• повышенное потоотделение;
• хроническое нарушение акта дефекации, а именно диарея;
• длительная рвота;
• внутривенное вливание растворов натрия;
• злоупотребление лекарственными препаратами, в частности, кортикостероидными гормонами;
• гиперплазия или опухоли надпочечников;
• длительный отказ от питья;
• нарушение процесса терморегуляции;
• дефицит глюкозы;
• истощение организма;
• широкий спектр повреждений головного мозга;
• болезни со стороны ЦНС, печени или сердечно-сосудистой системы;
• формирование кортикостеромы или альдостеромы;

У детей, помимо вышеуказанных источников, заболевание может быть спровоцировано:

• неправильным приготовлением детского питания;
• чрезмерно низкой массой тела при рождении.

Что касается лиц преклонного возраста, то у такой категории пациентов основная причина заключается во введении петлевых мочегонных средств.

Классификация

В зависимости от варианта протекания, гипернатриемия делится на:

• острую – встречается наиболее часто;
• хроническую – о такой форме говорят в тех случаях, если клиническая картина, свойственная подобному нарушению водно-электролитного баланса, наблюдается на протяжении более 2 суток.

Кроме этого, существует несколько степеней тяжести течения такого заболевания:

• умеренная – концентрация натрия не превышает 150 ммоль/л;
• среднетяжелая – содержание такого вещества составляет от 150 до 160 ммоль/л;
• тяжелая – уровень натрия достигает отметки 170-180 ммоль/л.

Опираясь на внутрисосудистое распределение натрия, клиницисты выделяют следующие формы патологии:

• гиповолемическая – потеря воды происходит через кожный покров, почки, ЖКТ, а также органы дыхательной системы;
• гиперволемическая – развивается на фоне использования гипертонических растворов или лекарств, в состав которых входит натрий;
• нормоволемическая – является следствием гормонального дисбаланса при несахарном диабете.

Снижение концентрации жидкости бывает:

• внепочечной или экстраренальной;
• почечной или ренальной.

Симптоматика

Для подобного заболевания наиболее характерным признаком является сильнейшая жажда или ее полное отсутствие.

Кроме этого, гипернатриемия симптомы имеет следующие:

• чрезмерная возбудимость;
• нарушение сознания;
• высокая мышечная активность;
• повышение рефлексов;
• судорожные припадки;
• церебральные сосудистые расстройства;
• возрастание суточных объемов выделяемой урины;
• вялость и разбитость;
• заторможенность;
• сухость кожных покровов и слизистых оболочек;
• снижение работоспособности;
• эпилептические припадки;
• разрыв вен, на фоне чего развиваются внутрицеребральные кровоизлияния;
• постоянная сонливость.

Хроническая гипернатриемия наиболее часто протекает совершенно бессимптомно. Это обусловлено тем, что происходит слишком быстрая коррекция. В некоторых случаях развивается отек головного мозга, который приводит к развитию коматозного состояния у совершенно здорового на вид человека.

У детей симптоматика практически ничем не отличается от вышеуказанной. Однако необходимо помнить, что любая патология, протекающая у такой категории пациентов, прогрессирует намного быстрее.

Степень выраженности клиники диктуется такими факторами:

• возрастная категория больного;
• основной этиологический источник;
• тяжесть протекания описываемой проблемы;
• скорость возрастания ионов натрия.

Диагностика

Поставить диагноз «гипернатриемия» может только клиницист, который основывается на данных лабораторных исследований. Несмотря на это диагностика подразумевает осуществление целого комплекса мероприятий.

Первый этап диагностирования проводится непосредственно клиницистом и включает в себя:

• ознакомление с историей болезни – зачастую это помогает выявить наиболее характерный для того или иного пациента патологический источник такого нарушения водно-электролитного баланса;
• сбор и анализ жизненного анамнеза – это может указать на физиологические источники, провоцирующие недостаток жидкости или повышение содержания натрия, например, длительная рвота или диарея, а также передозировка лекарствами;
• оценка состояния кожных покровов и слизистых оболочек;
• измерение показателей сердечного ритма, температуры и кровяного тонуса;
• тщательный физикальный осмотр больного;
• детальный опрос пациента или его родителей – для выяснения первого времени возникновения и степени выраженности симптоматики.

Лабораторные исследования представлены:

• общеклиническим анализом крови;
• биохимией крови;
• тестами для определения уровня натрия в сыворотке;
• пробами с дегидратацией;
• определением осмолярности урины;
• общим анализом мочи.

Что касается инструментальных процедур, то наиболее информативными выступают:

• ультрасонография почек;
• суточный мониторинг АД и ЭКГ.

Гипернатриемию необходимо дифференцировать от таких заболеваний и состояний, как:

• злоупотребление солью;
• гиперсмолярная некетоацидотическая кома;
• несахарный диабет;
• дегидратация по гипертоническому типу.

Лечение

Лечение гипернатриемии составляется в индивидуальном порядке для каждого больного. Это обуславливается тем, что клиницист принимает во внимание такие факторы:

• степень тяжести протекания подобного нарушения;
• длительность течения недуга;
• особенности клинической картины;
• этиологические источники.

В первую очередь следует избавиться от базовой проблемы, которая вызвала формирование описываемой патологии: без этого проведение специфической терапии не имеет смысла.

Из этого следует, что основу устранения недуга составляют:

• соблюдение щадящего рациона, а именно: ограничение употребления поваренной соли (не более 6 грамм в сутки) и обильный питьевой режим, а также достаточный прием в пищу белков, жиров и углеводов;
• рекомендуется обогатить меню свежими овощами и фруктами, молочной продукцией и соками;
• внутривенное введение растворов глюкозы;
• инфузия калия хлорида;
• прием петлевых диуретиков и препаратов кальция;
• применение нестероидных противовоспалительных веществ;
• использование медикаментов, устраняющих сопутствующую симптоматику.

Коррекция гипернатриемии проводится постепенно, поскольку при резкой нормализации содержания натрия высока вероятность развития отечности мозга или легких.

При тяжелом течении, пациентам назначают гемодиализ, позволяющий избавиться от переизбытка натриевых ионов. Длительность такого лечения будет индивидуальной для каждого больного.

Возможные осложнения

Гипернатриемия у детей и взрослых наиболее часто чревата формированием осложнений, среди которых стоит выделить:

• нарушение функционирования ЦНС;
• проблемы с периферической нервной системой;
• почечная недостаточность;
• коматозное состояние.

Профилактика и прогноз

На сегодняшний день не существует специальных методик, направленных на то, чтобы предупредить развитие такой болезни.

Общие профилактические мероприятия включают в себя:

• правильное и полноценное питание;
• прием лекарств строго по предписанию лечащего врача;
• ранняя диагностика и лечение любых патологий, которые могут привести к возникновению нарушения водно-электролитного баланса;
• регулярное прохождение полного профилактического обследования с посещением всех клиницистов.

Гипернатриемия характеризуется неблагоприятным прогнозом. Летальность при острой форме среди взрослых составляет 40%, а среди детей – 70%. При хроническом течении, смертельный исход наблюдается у каждого 10 взрослого больного и у 60% детей.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания