К факторам риска относятся недоношенность, маленький вес/размер для гестационного возраста и перинатальная асфиксия. Диагноз подозревают эмпирически и подтверждают тестом с глюкозой. Прогноз зависит от основного заболевания. Лечение - энтеральное питание или внутривенная глюкоза.

Согласно опросу неонатологов в Англии в конце 80-х годов, нижняя граница нормального содержания глюкозы в плазме крови, определяющая переход в состояние гипогликемии, варьировала от 18 до 42 мг/дл!

Ранее приемлемые «нормальные значения» глюкозы крови (ГК) у новорожденных на самом деле представляют собой не проявление толерантности к дефициту глюкозы, а являются следствием позднего начала кормления новорожденных в 60-е годы. Что же касается недоношенных и маленьких к сроку гестации новорожденных, то риск гипогликемии у них гораздо выше, чем у здоровых доношенных новорожденных ввиду наличия у них малых резервов гликогена и несостоятельности ферментов гликогенолиза. При раннем начале кормления уровень ГК в течение 1-й недели жизни находится в пределах 70 мг/дл.

Это чисто статистическое определение гипогликемии на основе серийных измерений ГК у здоровых доношенных новорожденных детей в последнее время отошло на второй план в пользу более функционального определения. Вопрос уже формулируется не «что такое гипогликемия», а «какой уровень ГК необходим для нормальной функции органов ребенка и особенно головного мозга»?

Два выполненных независимо друг от друга исследования по оценке влияния низкого уровня ГК на функцию головного мозга сделали практически одинаковые выводы:

• Lucas (1988) проводил неврологическую оценку у глубоко недоношенных новорожденных (n = 661) и показал, что в группе детей, уровень ГК которых постепенно снижался до цифр ниже 2,6 ммоль/л в течение минимум 3-х дней, но симптоматика при этом отсутствовала, в возрасте 18 месяцев неврологический дефицит отмечался в 3,5 раза чаще, чем в контрольной группе. Эти результаты в последующем были подтверждены данными исследования Duvanel (1999) при проведении оценки неврологической функции у детей, рожденных недоношенными, в возрасте 5 лет; причем было отмечено, что наиболее сильное повреждающее действие повторные эпизоды гипогликемии оказывают на психомоторное развитие ребенка.
• Koh (1988) в своем исследовании с помощью нейрофизиологических методов оценивал связь между уровнем ГК и наличием у новорожденных детей патологических акустических потенциалов. При этом у детей, чей уровень ГК не снижался ниже 2,6 ммоль/л, патологические потенциалы не были зафиксированы ни у одного, в отличие от группы детей с более низкими цифрами глюкозы (n = 5).

По результатам этих исследований можно сделать следующие выводы:

• Во-первых, поддержание гликемии > 2,6 ммоль/л предупреждает развитие острых и стойких неврологических повреждений.
• Во-вторых, повторные и длительные периоды гипогликемии представляются для новорожденного ребенка более серьезными чем кратковременные либо однократные. Отсутствие типичной клинической симптоматики в периоде новорожденное является обычной ситуацией, а не отражает более мягкое течение гипогликемии. Поэтому симптоматические гипогликемии должны рассматриваться как более сложные и требующие дальнейшего лечения и контроля.

Определение

Доношенные и недоношенные новорожденные (в том числе и SGA): ГК < 47 мг/дл.

Грудные дети и дети более старшего возраста: ГК < 50 мг/дл.

Взрослые: ГК < 55 мг/дл.

Причины гипогликемии у новорожденных детей

Неонатальная гипогликемия может быть преходящей или постоянной.

Причины преходящей гипогликемии:

• неадекватный субстрат;
• незрелая функция фермента, приводящая к дефициту накопления гликогена.

Причины постоянной гипогликемии включают:

• гиперинсулинизм;
• дефектное обратно-регулируемое выделение гормона;
• наследственные нарушения обмена веществ.

Преходящий гиперинсулинизм развивается у физиологически стрессированных младенцев. Менее распространенные причины включают врожденный гиперинсулинизм (генетические состояния передаются как аутосомно-доминантной, так и аугосомно-рецессивной манере), тяжелый фетальный эритробласгоз и синдром Беквит - Видемана.

Гипогликемия может возникнуть при резком прерывании внутривенной инфузии водного раствора глюкозы. Наконец, гипогликемия может быть связана с неправильным положением катетера или пупочным сепсисом.

Повышенная потребность, сниженное поступление или обе причины одновременно.

Гипогликемия как симптом тяжелого заболевания:

• Сепсис, гипотермия, полиглобулия, фульминантный гепатит, цианотические пороки сердца, внутричерепное кровоизлияние.
• Недоношенность (резерв гликогена у здорового доношенного новорожденного ребенка составляет примерно 12 часов. Для сравнения у взрослого - 72 часа. У недоношенного ребенка - ?).
• Низкая масса тела, соответственно гестационному возрасту (SGA) < 2800 г.
• Избыточная масса тела, соответственно гестационному возрасту (LGA) > 4300 г.
• Асфиксия, перинатальный стресс.

Повышенная потребность/гиперинсулинизм:

• Лекарственная терапия матери (тиазиды, сульфаниламиды, β-миметики, токолитики, диазоксид, противодиабетические препараты, пропранолол, вальпроат).
• Ребенок от матери, больной сахарным диабетом (до 30 %).
• Полиглобулия.
• Синдром Видемана-Беквита (1:15000).
• Врожденный гиперинсулинизм (бывший термин: незидиобластоз), инсулинома (крайне редко).
• Лейцин-чувствительный гиперинсулинизм.

Сниженное поступление в организм глюкозы:

Дефекты ферментов глюконеогенеза:

• фруктозо-1,6-бисфосфатазы
• фосфоэнолпируваткарбоксикиназы
• пируваткарбоксилазы

Дефекты ферментов гликогенолиза (гликогенозы с тенденцией к гипогликемии):

• глюкозо-6-фосфатазы (тип I)
• деветвяшего фермента (debranching enzyme) (тип III)
• фосфорилазы печени (тип VI)
• киназы фосфорилазы (тип IX)
• гликогенсинтетазы (тип 0).

Дефекты обмена аминокислот: напр., болезнь кленового сиропа, тирозинемия.

Органные ацидемии: напр., пропионовая ацидемия, метилмалоновая ацидемия.

Галактоземия, непереносимость фруктозы.

Дефекты окисления жирных кислот.

Недостаточное поступление глюкозы с пищей.

Гормональные нарушения: дефицит гормона роста, дефицит АКТГ, дефицит глюкагона, гипотиреоз, дефицит кортизола, изолированные и комбинированные гипофизарные нарушения.

Другие причины: ошибка в проведении инфузионной терапии, перерыв в проведении инфузионной терапии на фоне высокой дотации глюкозы, тяжелая кишечная инфекция, обменное переливание крови, перитонеальный диализ, терапия индометацином, инфузия глюкозы через заведенный высоко катетер в пупочной артерии.

Симптомы и признаки гипогликемии у новорожденных детей

Во многих случаях симптомы не проявляются. Нейрогликопенические признаки включают судороги, кому, цианотические эпизоды, апноэ, брадикардию или дыхательную недостаточность и переохлаждение.

Внимание : клинические симптомы могут отсутствовать при тяжелой гипергликемии, поэтому в сомнительных случаях всегда определять ГК!

• Апатия, ослабленное сосание (нетипичные симптомы гипогликемии детей более старшего возраста).
• Беспокойство, потливость.
• Церебральные судороги.
• Тахикардия, колебания АД.
• Тахипноэ, апноэ и приступы цианоза.
• Внезапный пронзительный крик.

Диагностика гипогликемии у новорожденных детей

• Ночные проверки уровня глюкозы.

Все признаки являются неспецифическими и также возникают у новорожденных с асфиксией, сепсисом, гипокальциемией или синдромом отмены опиоидов. Таким образом, новорожденным группы риска с этими признаками или без них требуется немедленная прикроватная проверка уровня глюкозы. Аномально низкие уровни подтверждаются исследованием образца венозной крови.

Внимание : гипогликемия = использовать в постановке диагноза!

Контроль гликемии:

• Как?: Широко используемые в практике тестовые полоски для контроля гликемии имеют в нижнем диапазоне измерений отклонения от показателей, полученных посредством гексокиназного метода, применяемого в лаборатории, т. е. все патологически низкие цифры глюкозы по результатам измерений с помощью тестовых полосок должны сразу же быть проверены лабораторным методом. Практическое правило: ГК < 50 мг/дл -» лабораторный контроль" Однако проведение соответствующей терапии должно быть начато безотлагательно, не дожидаясь результатов лаборатории! Нормальные показатели ГК по результатам тестовых полосок не исключают гипогликемию на 100 %.
• У кого? Новорожденные < 2800 г при рождении (< 3 перцентилей) и > 4300 г при рождении; дети от матери, больной сахарным диабетом недоношенные новорожденные.
• Когда? Контроль ГК натощак, через 1/2, 1, 3 и 6 часов после родов затем по показаниям.

Первичная диагностика: вначале исключить неметаболические заболевания, такие как сепсис, пороки.

Рецидивирующая/резистентная к терапии гипогликемия:

• определение на фоне гипогликемии ключевого метаболита Р-гидроксибутирата, свободных жирных кислот, лактата и газов крови.
• дальнейший дифференциально-диагностический алгоритм.
• Целенаправленная диагностика - руководствуясь четырьмя подгруппами.

Лечение гипогликемии у новорожденных детей

• Декстроза внутривенно (для профилактики и лечения).
• Энтеральное питание.
• Иногда внутримышечный глюкагон.

Новорожденных наиболее высокой группы риска лечат превентивно. Младенцам от женщин с диабетом, использующих инсулин, часто с рождения вводят 10%-ный водный раствор глюкозы. Другим новорожденным группы риска, которые не являются больными, следует рано начать частые кормления смесями для обеспечения углеводами.

Если уровень глюкозы падает до <50 мг/дл, нужно начать своевременное лечение с энтерального питания или внутривенной инфузии до 12,5%-ного водного раствора глюкозы в объеме 2 мл/кг в течение 10 мин; более высокие концентрации глюкозы могут быть введены при необходимости. Уровни глюкозы в сыворотке необходимо контролировать, чтобы корректировать скорость инфузии. Как только состояние новорожденного улучшается, внутривенные инфузии можно заменить на энтеральное питание при сохранении контроля за концентрацией глюкозы.

Если начать немедленную внутривенную инфузию глюкозы гипогликемическим новорожденным трудно, глюкагон быстро увеличивает уровень глюкозы, и этот эффект сохраняется 2-3 ч. Гипогликемию, рефрактерную к введению глюкозы высокими темпами, можно лечить внутримышечным введением гидрокортизона. Если гипогликемия не поддается лечению, нужно рассмотреть другие причины и, возможно, провести эндокринную оценку стойкого гиперинсулинизма и расстройств дефектного глюконеогенеза или гликогенолиза.

Внимание : любая гипогликемия, даже бессимптомное падение ГК, требует лечения. Терапия проводится безотлагательно, следующий контроль ГК выполняется через 1 час.

Прежде всего у НН < 32 НГ требуется немедленная инфузия глюкозы с целью профилактики гипогликемии и стойких неврологических повреждений.

Умеренная гипогликемия (40-47 мг/дл):

• Вначале пероральное введение, напр., мальтодекстрина 15 % и материнского молока (цель >120 мл/кг/день за 6-8 кормлений).
• При невозможности - инфузия глюкозы 10 % 4-5 мл/кг/час.

Тяжелая гипогликемия (< 35 мг/дл):

• Немедленно болюс глюкозы 3 мл/кг 10 % глюкозы, при необходимости повторить.
• После болюса поддерживающая инфузия глюкозы 5 мл/кг/час 10 % раствора глюкозы.
• Не забывать про дополнительную пероральную дотацию глюкозы. В молочную смесь добавить мальтодекстрин (стимулирует секрецию инсулина в меньшей степени, чем глюкоза в/в).
• При отсутствии эффекта: постепенное повышение дотации глюкозы в/в на 2 мг/кг/мин максимум до 12 мг/кг/мин.
• Если после выполнения вышеперечисленных мероприятий успех не достигнут: введение глюка гона: доза для здоровых доношенных новорожденных (эутрофичных) 0,1 мг/кг в/в, п/к или в/м. Не использовать у НН или SGA!

Осторожно : строгий контроль, поскольку эффект кратковременный!

Осторожно : большой болюс глюкозы → сильная стимуляция выработки инсулина ↔ дальнейшее падение гликемии!

Если эффект все же не достигнут:

• Октреотид (аналог соматостатина) 2-20 мкг/кг/сутки п/к на 3-4 введения, также возможно в/в введение в предоперационном периоде при врожденном гиперинсулинизме.
• Как крайняя мера: диазоксид, хлоротиазид.

Осторожно : значительные колебания ГК.

Альтернативные методики:

• Нифедипин.
• В течение нескольких дней гидрокортизон. Действие: стимуляция глюконеогенеза. Снижение периферического потребления глюкозы. Раньше измеряли уровень кортизола и инсулина при гипогликемии.

Резюме: пероральная дотация насколько возможно, в/в введение насколько необходимо.

Профилактика гипогликемии у новорожденных детей

У беременных с сахарным диабетом поддержание по возможности оптимального уровня гликемии, особенно на поздних сроках беременности

Раннее и регулярное кормление с 3-го часа жизни, прежде всего НН и SGA.

Обращать внимание на дальнейшее регулярное кормление, в том числе и после выписки (не реже, чем каждые 4 часа). У НН, которые готовятся к выписке, в 18 % случаев возникают эпизоды поздней гипогликемии при задержке с кормлением.

Причины возникновения гипогликемии весьма разнообразны.

Врождённая патология может быть результатом:

• сахарного диабета у молодой мамы (в 90% случаев беременная с сахарным диабетом передаёт своему малышу пониженный уровень глюкозы в крови);
• отклонения при беременности и родовые осложнения, которые могут сказаться на формировании органов внутренней секреции (к ним относятся поздний гестоз, фетоплацентарная недостаточность, родовые травмы черепа);
• генетической предрасположенности.

Низкий уровень сахара в крови может развиться у ребёнка по другим причинам:

• недоношенность (в этом случае заболевание можно диагностировать спустя 10 часов после родов);
• нарушение метаболизма кормящей мамы, которая с молоком будет передавать недостаточное количество углеводов, необходимых для выработки сахара;
• несбалансированный детский рацион и голодание;
• чрезмерные физические нагрузки (особенно при регулярных занятиях спортом);
• постоянные нервные стрессы;
• заболевания нервной системы;
• патологические процессы в эндокринной системе;
• нарушение функционирования надпочечников;
• опухолевые заболевания.

Симптомы

Вне зависимости от причин и степени тяжести гипогликемии у детей наблюдается одинаковая клиническая картина. У некоторых симптоматика выражена ярче, у других проявляются лишь некоторые признаки:

• высокая тревожность, постоянное чувство страха;
• повышенная возбудимость, резкая смена настроения;
• общая слабость и недомогание;
• озноб, онемение и тремор рук и ног;
• ощущение голода;
• тошнота и рвота;
• жидкий стул;
• холодный липкий пот;
• тахикардия и одышка;
• головокружения и потеря координации;
• повышение артериального давления на фоне низкой температуры тела;
• бледность кожных покровов;
• жалобы ребёнка на чёрные точки и раздвоение в глазах.

Диагностика гипогликемии у ребёнка

Эти симптомы характерны для многих детских патологий. Для точной постановки диагноза необходимо проведение диагностических процедур:

• общий и клинический анализ крови на определение: состава крови, определение уровня сахара в крови, антител к инсулину, уровня кортизола в плазме и карнитина в крови, концентрации С-пептида, присутствия белка и белковых соединений в венозной крови;
• тестовые пробы с: голоданием, глюкагоном, бутамидом, лейцином;
• сследования внутренних органов: ультразвуковое исследование, компьютерная томография.

Осложнения

При лёгкой форме гипогликемии у ребёнка может наблюдаться общая слабость и апатия, которая негативно скажется на его успеваемости, общении со сверстниками и близкими.

Более тяжёлые формы заболевания могут привести к обморокам (падение может произойти где угодно, что повышает риск дополнительного травмирования).

Наиболее опасными состояниями при гипогликемии является отёк головного мозга и кома, при которых значительно повышается риск летального исхода.

Лечение

Что можете сделать вы

При первых признаках гипогликемии у ребёнка или при возможной её передаче наследственным путём необходимо обратиться к врачу для проведения полного обследования.

Если вашему ребёнку поставили такой диагноз, то необходима срочная нормализация уровня глюкозы, выявление причин заболевания и их устранение. Это может сделать только профессионал. Не стоит доверять здоровье своего ребёнка так называемым целительницам и советам народной медицины.

В домашних условиях возможно лишь в экстренных случаях для сохранения сознания при обострении дать малышу чайную ложку сахара, разбавленного в в50 мл. воды, несколько конфет или сладкий фрукт. Эти продукты всегда должны быть в доме, в кармане школьника у его воспитателя или учителя. Следить за этим должны родители.

Обязанность заботящихся родителей - регулярно проверять уровень глюкозы. Сегодня существуют безболезненные тесты, которые можно просто и быстро проводить самостоятельно.

Что делает врач

Врач должен выявит причину пониженного уровня сахара в крови. В зависимости от причин и степени тяжести болезни будет разрабатываться схема лечения. Она, как правило, является консервативной. При помощи фармакотерапии происходит устранение причин заболевания и нормализация концентрации глюкозы.

Обязательным пунктом является приём антибиотиков и иммуномодуляторов. Важное значение имеет также корректировка детского рациона и образа жизни.

Профилактика

Специальных мер по профилактике гипогликемии не существует, поскольку она может быть результатом различных патологий и функциональных отклонений в организме.

Во избежание гипогликемии у ребёнка следует проводить регулярные медицинские осмотры и своевременно лечить все заболевания.

При возникновении заболевания можно предотвратить обострения. В этих случаях рекомендуется:

• соблюдать правила диетического стола №9,
• регламентировать ежедневные физические нагрузки ребёнка,
• оберегать малыша от психо-эмоциональных стрессов,
• выполнять все врачебные рекомендации.

«Каковы признаки сахарного диабета у ребенка?».

На то есть причины – в мире насчитывается около 70 млн. диабетиков, из них до 10% составляют дети. И число их каждый год растет. С чем это связано? Как спасти ребенка от пожизненной инсулинозависимости? Давайте искать ответы на эти вопросы с кандидатом медицинских наук Светланой Чойжинимаевой.

На днях позвонила одна из моих бывших пациенток. Она в страхе и растерянности: у 12-летней внучки – любимицы семьи, подающей большие надежды, обнаружили сахарный диабет. Сказалось тяжело перенесенное жаркое лето, стресс недавнего экзамена по музыке, тренировки в спортивной секции, учебные нагрузки в школе с углубленным изучением иностранных языков. Пришлось срочно отложить на неопределенное время все музыкальные и спортивные занятия и «подсесть» на инсулин. Оказалось, что груз ответственности, который «взвалили» на плечи ребенка родители, оказался для нее непосильным…

Если среди взрослого населения распространен сахарный диабет II типа (инсулинонезависимый диабет), то среди детей преобладает сахарный диабет I типа (инсулинозависимый).

Сахарный диабет I типа проявляется внезапно, с резкими симптомами: жажда, большое количество мочи (полиурия), чувство голода, снижение веса.

Заболевание может проявиться потерей сознания с полным истощением и обезвоживанием организма, коматозным состоянием, когда необходимо лечение в палате интенсивной терапии.

Диабет I типа

Является следствием полного (абсолютного) недостатка инсулина, вызванного гибелью бета-клеток в островках Лангерганса поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин. Гормон инсулин – главный регулятор уровня глюкозы в крови, и при его недостатке развиватся гипергликемия – стойкое увеличение содержания глюкозы в крови (11,1–16,65 ммоль/л и выше), что ведет к нарушению всех видов обмена веществ: углеводного, жирового, белкового, минерального и водно-солевого.

В чем особенности развития сахарного диабета у детей? Начнем с того, что поджелудочная железа ребенка очень маленькая. К 10 годам ее масса примерно 50 г. Мал золотник, да дорог. Выра ботка бета-клетками поджелудочной железы инсулина – одна из ее важнейших функций, которая окончательно формируется к пятому году жизни ребенка. Именно с этого возраста и примерно до 11–14 лет дети особенно подвержены заболеванию сахарным диабетом.

Все обменные процессы в организме ребенка протекают намного быстрее, чем у взрослого человека. Углеводный обмен (усвоение сахаров) не является исключением. В сутки ребенку необходимо потреблять 10 г углеводов на 1 кг веса. Поэтому все дети очень любят сладкое – это естественная потребность их организма. На обмен углеводов влияет еще и нервная система ребенка, которая еще не совсем сформирована, поэтому может давать сбои и тоже влиять на уровень сахара в крови.

Норма сахара капиллярной крови (из пальца) натощак составляет от 3,3 до 5,5 ммоль/л.

Промежуточное состояние («предиабет») констатируют при сахаре 5,5–6,0.

О сахарном диабете говорят при сахаре 6,1 и выше.

Следует, однако, учесть, что при начинающемся диабете содержание сахара в крови может быть и невысоким.

Часто болезнь проявляется вследствие сильного испуга, конфликтных ситуаций в семье, в детском саду, в школе. Эмоциональные стрессы в сочетании с умственным и физическим переутомлением – такой «стиль жизни» для современных школьников становится нормой, благодаря завышенным требованиям со стороны взрослых. И хрупкий организм ребенка не выдерживает. Особенно часто это происходит в период полового созревания – «гормонального бунта» в организме.

В раннем возрасте риск развития сахарного диабета велик у недоношенных, слаборазвитых детей или у детей, родившихся с весом более 4,5 кг. Опасны некоторые вирусные заболевания – особенно краснуха, эпидемический паротит (свинка), энтеровирусные инфекции, возбудители которых поражают бета-клетки поджелудочной железы.

К группе повышенного риска относятся дети, у которых близкие родственники страдают диабетом . Обычно по наследству передается не сам диабет, а предрасположенность к нему. Есть группа людей, у которых ослаблена защита против неблагоприятных факторов, воздействующих на бета-клетки поджелудочной железы. Они могут заболеть сами, могут и передать своему потомству дефект иммунитета, а, следовательно, повышенный риск развития диабета.

С точки зрения тибетской медицины каждого ребенка по складу характера, внешним и внутренним характеристикам можно отнести к трем типам конституции, в каждой из которых преобладает определенное жизненное начало.

Дети конституции Ветер (нервная система)

Худенькие, эмоциональные, легковозбудимые, часто гиперактивные. Для них справедливо все, что выше говорилось о психологических и физических перегрузках. Эти дети очень легко утомляются, часто имеют плохой аппетит и пищеварение, ослабленный иммунитет, проблемы с щитовидной железой. Все эти факторы способны спровоцировать раннее начало сахарного диабета.

Симптомы сахарного диабета у детей

Повышенная дневная и ночная жажда (более 2 л в сутки)

Чрезмерное выделение мочи, ночное недержание (более 2-3 л в сутки)

Моча сладкая, липкая

Повышенный аппетит на фоне быстрого снижения веса (от 5 до 10 кг в месяц)

Повышенная утомляемость, неспособность концентрировать внимание

Тяжелое течение инфекций и простуды

Ощущение сухости во рту, язык яркий, темно-вишневого цвета, возможно развитие стоматита, пародонтоза

Сухость, шелушение и зуд кожных покровов, себорея волосистой части головы, фурункулез

Воспаление наружных половых органов (вульвит у девочек, баланит у мальчиков)

Снижение зрения

Дети конституции Слизь (лимфатическая и эндокринная системы)

Пухлые, светлокожие, склонные к полноте дети со спокойным, флегматичным характером, часто скрытные. Отличаются хорошим аппетитом, склонны к перееданию. Как правило, к этому склонны и сами родители. Избыток в рационе мучных блюд, кондитерских изделий, сладостей, сырых фруктов (винограда, сладких яблок и груш), фаст-фуда, газированных напитков, употребление несочетаемых продуктов приводит к перегрузке поджелудочной железы, скоплению в ней слизи (жидкости, жира) и нарушению функций органа. Неудивительно, что члены семьи часто страдают от ожирения и уже являются диабетиками или входят в группу риска.

Дети конституции Желчь (пищеварительная система)

Крепкие, активные, со смугловатой кожей, лидеры по натуре, как правило, наименее подвержены диабету, поскольку имеют от природы хорошее пищеварение. Однако нормальную работу поджелудочной железы могут нарушить и такие факторы, как травмы и ушибы живота, черепно-мозговые травмы, некачественная пища, отравления, физические перегрузки, инфекции, о которых говорилось выше.

Чем младше ребенок, заболевший диабетом, тем тяжелее болезнь протекает и тем больше угроза развития различных осложнений. Среди наиболее опасных – диабетическая кома (наблюдается примерно у 30% заболевших) с потерей сознания, упадком сердечной деятельности, понижением артериального давления, нарушением функции почек и печени. Ранними симптомами являются повышенная жажда, увеличение диуреза, слабость, вялость, сонливость, головная боль, снижение аппетита, тошнота и рвота.

Затем зрачки сужаются, выступает «диабетический румянец», кожа и слизистые оболочки сухие, изо рта – запах ацетона, дыхание глубокое, без пауз, мышцы вялые, тонус глазных яблок понижен, пульс частый, слабого наполнения, возможна повторная рвота. При этих симптомах нужна немедленная госпитализация.

В некоторых случаях родители не замечают ранних признаков болезни, или она протекает практически бессимптомно. В этом случае, а также в случае безответственного отношения к лечению, хроническое повышение содержания сахара в крови приводит к таким серьезным осложнениям у детей, как цирроз печени, полиневрит, катаракта, ретинит, дистрофия костной ткани.

Повышенный сахар (при длительном течении болезни)

Неблагоприятно отражается на сосудах – происходит их «склеивание», повреждаются стенки, что ведет к нарушению кровообращения и доставки кислорода к тканям, нарушению работы сердца. Чаще всего у детей, больных диабетом и получающих инсулин, уровень сахара в крови отличается неустойчивостью. Он может и резко повышаться, и резко падать, а при резком его падении развивается тяжелое состояние – гипогликемия.

При резком снижении уровня сахара в крови возникает критическое нарушение питания тканей мозга, которое может привести к смерти больного.

Ранние симптомы гипогликемии: холодный пот, бледность кожи, чувство сильного голода, дрожь в руках, раздражительность, слабость, головокружение, онемение губ.

Диабет - симптомы диабета. Школы диабета - гипогликемия - потливость, дрожь, усталость, слабость. Диабет и другие заболевания.

Инструкция по применению

В 1 таблетке содержится:

Лактозы моногидрат, мальто-декстрин, гипромеллоза 100 сР, магния стеарат, кремния диоксид коллоидный безводный.

Фармакокинетика

После приема внутрь гликлазид полностью абсорбируется. Концентрация гликлазида в плазме крови возрастает постепенно, выходя на плато через 6-12 часов. Индивидуальная вариабельность низкая.

Прием пищи не влияет на степень абсорбции препарата. Взаимосвязь между принятой дозой (до 120 мг) и площадью под фармакокинетической кривой «концентрация-время» является линейной.

С белками плазмы связывается приблизительно 95% препарата. Гликлазид метаболизируется преимущественно в печени и выводится, главным образом, почками: выведение осуществляется в виде метаболитов, менее 1% выводится почками в неизменном виде. Активные метаболиты в плазме отсутствуют.

Период полувыведения гликлазида составляет в среднем от 12 до 20 часов. Объем распределения — около 30 л.

Прием препарата ДИАБЕТОН MB в дозе 60 мг один раз в сутки обеспечивает поддержание эффективной концентрации гликлазида в плазме крови более 24 часов.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

У лиц пожилого возраста не наблюдается существенных изменений фармакокинетических параметров.

Уровень глюкозы в крови натощак у практически здорового человека колеблется от 3,3 до 5,5 ммоль/л при определении глюкозооксидазным методом. На протяжении суток глюкоза в плазме крови в норме может колебаться от 2,8 до 8,8 ммоль/л. Содержание глюкозы в крови ниже 2,7 ммоль/л принято называть гипогликемией.

Основная причина гипогликемического симптомокомплекса — гиперинсулинизм.

Гиперинсулинизм — патологическое состояние организма, обусловленное абсолютным или относительным избытком инсулина, вызывающим значительное снижение содержания сахара в крови; как следствие возникают дефицит глюкозы и кислородное голодание мозга, что ведет к нарушению в первую очередь высшей нервной деятельности.

Абсолютный гиперинсулинизм — это состояние, связанное с патологией инсулярного аппарата (первичный органический гиперинсулинизм). Наиболее частыми причинами органического гиперинсулинизма являются инсулинома — опухоль b-клеток островков Лангерганса, секретирующая избыточное количество инсулина (у взрослых и детей старшего возраста) и незидиобластоз — гиперплазия островков поджелудочной железы (у детей первого года жизни). Еще одна нередкая причина гиперинсулинизма у детей младшего возраста — функциональный гиперинсулинизм новорожденных от матерей с сахарным диабетом.

Доброкачественную аденому островков Лангерганса впервые обнаружил в 1902 году во время вскрытия Николлс. В 1904 году Л. В. Соболев описал «струму островков Лангерганса». В 1924 году Гаррис и отечественный хирург В. А. Оппель независимо друг от друга описали симптомокомплекс гиперинсулинизма. В этом же году Г. Ф. Ланг наблюдал множественный аденоматоз панкреатических островков. В России успешная операция удаления инсулиномы была выполнена в 1949 году А. Д. Очкиным, а в 1950 году — О. В. Николаевым. Инсулин-секретирующая опухоль описана во всех возрастных группах, от новорожденных до престарелых, однако чаще она поражает людей трудоспособного возраста — от 30 до 55 лет. Среди общего числа больных дети составляют всего около 5%. 90% инсулином — доброкачественные. Около 80% из них — солитарные. В 10% случаев гипогликемия обусловлена множественными опухолями, 5% из них — злокачественные, а 5% составляет незидиобластоз (Антонов А. В. Клиническая эндокринология, 1991).

Термин незидиобластоз введен Г. Лейдло в 1938 году. Незидиобластоз — это тотальная трансформация протокового эпителия поджелудочной железы в b-клетки, продуцирующие инсулин. У детей первого года жизни это наиболее частая причина органического гиперинсулинизма (лишь 30% гиперинсулинизма у детей обусловлено инсулиномой, 70% — незидиобластозом). Это генетически обусловленное заболевание.

Диагноз устанавливается только морфологически после исключения инсулиномы. Клинически он проявляется тяжелыми, трудно поддающимися коррекции гипогликемиями, вследствие чего при отсутствии положительного эффекта от консервативного лечения придется прибегать к уменьшению массы ткани поджелудочной железы. Общепринятый объем операции — 80 — 95% резекции железы.

Инсулиномы у детей встречаются исключительно редко и располагаются либо в хвосте, либо в теле поджелудочной железы. Их диаметр колеблется от 0,5 до 3 см. Малые размеры инсулином создают сложности для диагностики (информативность УЗИ-метода — не более 30%). Для определения локализации инсулиномы применяют селективную ангиографию, КТ и МРТ или сканирование с изотопом октреотида (аналог соматостатина). Наиболее информативной является ангиография с селективным забором крови из вен поджелудочной железы (60 — 90%).

Инсулинома проявляется более или менее резким падением уровня сахара крови, что обусловлено повышенной секрецией инсулина в кровь. Радикальным методом лечения инсулиномы является хирургический (инсулиномэктомия), прогноз в большинстве случаев благоприятный (88 — 90%) при своевременном оперативном вмешательстве.

Органический гиперинсулинизм (инсулинома, незидиобластоз) является причиной тяжелых панкреатических гипогликемий с падением сахара крови до 1,67 ммоль/л и ниже (во время приступа). Эти гипогликемии всегда некетотические (ацетон в моче отрицательный за счет подавления процессов липолиза).

Наиболее часто в клинической практике встречаются кетотические гипогликемии (с ацетонурией). Кетотические гипогликемии являются внепанкреатическими и могут быть эндокринно- и неэндокриннозависимыми. Они сопровождаются относительным гиперинсулинизмом, то есть не связанным с патологией инсулярного аппарата поджелудочной железы (вторичный, функциональный, симптоматический гиперинсулинизм). Относительный гиперинсулинизм обусловлен повышением чувствительности организма к нормально выделяемому b-клетками панкреатических островков инсулину или нарушением компенсаторных механизмов, участвующих в регуляции углеводного обмена и в инактивации инсулина.

Эндокриннозависимые кетотические гипогликемии (без повышения уровня инсулина в крови) выявляются при недостаточности контринсулиновых гормонов у больных с гипофункцией передней доли гипофиза (церебрально-гипофизарный нанизм, изолированный дефицит СТГ, гипопитуитаризм), щитовидной железы (гипотиреоз), коры надпочечников (болезнь Аддисона).

Без повышения уровня инсулина могут протекать внепанкреатические гипогликемии, встречающиеся при экстрапанкреатических опухолях (грудной клетки, брюшной полости, ретроперитонеальные и т. д.), гипогликемии, сопровождающие диффузные заболевания печени, хроническую почечную недостаточность. У детей первого года жизни причиной кетотических неэндокринозависимых гипогликемий (без гиперинсулинизма) являются врожденные энзимопатии (гликогенозы).

В клинической практике часто встречаются реактивные гипогликемии — функциональный гиперинсулинизм при вегетососудистой дистонии. Они наблюдаются у лиц с ожирением, у детей-невротиков дошкольного возраста на фоне ацетонемических рвот из-за нарушения процессов глюконеогенеза и т. д.

Нередки также гипогликемии экзогенной природы (вызванные введением инсулина, сахароснижающих средств, салицилатов, сульфаниламидов и других лекарственных средств).

При функциональном гиперинсулинизме гипогликемии клинически менее выражены, содержание сахара крови не падает ниже 2,2 ммоль/л.

Обнаружить гипогликемию можно по клиническим признакам, чаще же сниженный уровень сахара в крови является лабораторной находкой. Достоверным считается выявление гипогликемии в ранние утренние часы или натощак перед завтраком в капиллярной крови не менее 2 — 3 раз (при отсутствии четких клинических данных). Показанием для обследования в стационаре является классическая клиника гиперинсулинизма или трижды подтвержденная утренняя гипогликемия (без клинических проявлений) ниже возрастных показателей (снижение гликемии натощак для новорожденных — менее 1,67 ммоль/л, 2 месяца — 18 лет — менее 2,2 ммоль/л, старше 18 лет — менее 2,7 ммоль/л).

Для гипогликемической болезни патогномоничной является триада Уиппла:

• возникновение приступов гипогликемии после длительного голодания или физической нагрузки;
• снижение содержания сахара в крови во время приступа ниже 1,7 ммоль/л у детей до 2 лет, ниже 2,2 ммоль/л - старше 2 лет;
• купирование гипогликемического приступа внутривенным введением глюкозы или пероральным приемом растворов глюкозы.

Большинство симптомов гипогликемии обусловлено недостаточным снабжением центральной нервной системы глюкозой. При снижении уровня глюкозы до гипогликемии включаются механизмы, направленные на гликогенолиз, глюконеогенез, мобилизацию свободных жирных кислот, кетогенез. В этих процессах участвуют в основном 4 гормона: норадреналин, глюкагон, кортизол, гормон роста. Первая группа симптомов связана с повышением в крови содержания катехоламинов, что вызывает слабость, тремор, тахикардию, потливость, беспокойство, чувство голода, побледнение кожных покровов. Симптомы со стороны ЦНС (симптомы нейрогликопении) включают головную боль, двоение в глазах, нарушение поведения (психическое возбуждение, агрессивность, негативизм), в дальнейшем наступает потеря сознания, появляются судороги, может развиться кома с гипорефлексией, поверхностным дыханием, мышечной атонией. Глубокая кома ведет к смерти или необратимым повреждениям ЦНС. Частые приступы гипогликемии приводят к изменению личности у взрослых, снижению интеллекта у детей. Отличие симптомов гипогликемии от настоящих неврологических состояний — положительный эффект приема пищи, обилие симптомов, не укладывающихся в клинику.

Наличие выраженных нервно-психических нарушений и недостаточная осведомленность врачей о гипогликемических состояниях часто приводят к тому, что вследствие диагностических ошибок больные с органическим гиперинсулинизмом длительно и безуспешно лечатся под самыми разными диагнозами. Ошибочные диагнозы ставятся у 3/4 больных с инсулиномой (эпилепсия диагностируется в 34% случаев, опухоль головного мозга — в 15%, вегетососудистая дистония — в 11%, диэнцефальный синдром — в 9%, психозы, неврастения — 3% (Dizon A. М., 1999).

Период острой гипогликемии — это результат срыва контринсулярных факторов и адаптационных свойств ЦНС.

Чаще всего приступ развивается в ранние утренние часы, что связано с продолжительным ночным перерывом в приеме пищи. Обычно больные не могут «проснуться» из-за различного рода расстройств сознания. Может быть вялость, апатия по утрам. Наблюдаемые у этих больных эпилептиформные припадки отличаются от истинных большей продолжительностью, хориоформными судорожными подергиваниями, гиперкинезами, обильной нейровегетативной симптоматикой. Распознавание заболевания требует тщательного изучения анамнеза и внимательного наблюдения за больными. Это особенно важно для диагностики органического гиперинсулинизма как причины гипогликемии у детей.

У детей первого года жизни клинически выявить гипогликемию сложно, так как симптомы нечетки и нетипичны. Это может быть цианоз, бледность кожных покровов, снижение мышечного тонуса, остановка дыхания (апноэ), тремор, судороги, «закатывание» глазных яблок (нистагм), беспокойство. При врожденной форме (незидиобластоз) наблюдается большая масса тела (крупный плод), отечность, круглое лицо.

У детей дошкольного и школьного возраста с органическим гиперинсулинизмом чаще регистрируется доброкачественная инсулинома. Для этих детей характерны утренняя неработоспособность, трудности утреннего пробуждения, нарушение концентрации внимания, выраженные чувство голода, тяга к сладкому, негативизм, сердцебиения. Гиперинсулинизм приводит к повышению аппетита и ожирению. Чем моложе ребенок, тем больше выражена склонность к низкому сахару крови в ответ на более продолжительные перерывы между приемами пищи.

Среди лабораторных показателей при подозрении на органический гиперинсулинизм (инсулиному или незидиобластоз) особое место занимает исследование иммунореактивного инсулина (ИРИ). Но, как показала практика, далеко не всегда при доказанной инсулиноме имеются повышенные его значения. ИРИ принято оценивать одновременно с уровнем гликемии. Важным является индекс отношения инсулина к глюкозе — ИРИ мкед/мл/глюкоза венозная ммоль/л. У здоровых людей и на фоне гипогликемии без гиперинсулинизма этот индекс составляет менее 5,4.

Среди функциональных проб, используемых для диагностики органического гиперинсулинизма, наиболее распространена проба с голоданием.

Проба основана на развитии гипогликемии у людей с гиперфункцией инсулярного аппарата поджелудочной железы при прекращении поступления углеводов с пищей. Во время проведения пробы больному разрешается пить только воду или чай без сахара. Чем младше ребенок и чем чаще приступы гипогликемии, тем проба короче.

Длительность пробы:
дети до 3 лет — 8 ч;
2 — 10 лет — 12-16 ч;
10 — 18 лет — 20 ч;
старше 18 лет — 72 ч.
(рекомендации кафедры детской эндокринологии РМАПО, Москва).

У детей 2 лет и старше последний прием пищи должен быть накануне вечером; детям до 2 лет пробу начинают в ранние утренние часы.

У здорового человека ночное, а также более продолжительное по времени голодание умеренно снижает уровень гликемии и, что характерно, уменьшает содержание инсулина в крови. При наличии опухоли, постоянно продуцирующей избыточное количество инсулина, в условиях голодания создаются предпосылки для развития гипогликемии, поскольку поступления глюкозы из кишечника нет, а печеночный гликогенолиз блокирован опухолевым инсулином.

Перед началом пробы определяют содержание глюкозы в плазме крови. Далее гликемия в капиллярной крови (глюкометром) исследуется у детей до 2 лет 1 раз в час, у детей в возрасте 2 лет и старше — 1 раз в 2 часа. При снижении сахара в крови до 3,3 ммоль/л и меньше интервалы исследования сокращаются в 2 — 3 раза. Порог допустимой гликемии, при котором голодание прекращают и проводят исследования, — 1,7 ммоль/л у ребенка до 2 лет, 2,2 ммоль/л у детей старше 2 лет. После регистрации глюкометром пороговой гипогликемии исследуется сыворотка крови на содержание ИРИ и контринсулиновых гормонов, глюкоза крови исследуется биохимическим методом (поскольку после снижения уровня глюкозы до 3,3 ммоль/л и ниже глюкометр дает неточный результат), исследуется уровень липидов крови.

Купируется приступ гипогликемии введением в/в струйно 40% глюкозы; сразу после введения глюкозы и через 3 часа после окончания пробы исследуется моча на содержание кетоновых тел.

Интерпретация результатов пробы

• Если ацетон в моче не обнаружен, значит, гипогликемия вызвана гиперинсулинизмом (повышенный инсулин подавляет процесс распада жирных кислот - липолиз). Наличие ацетонурии указывает на интенисивное образование кетоновых тел из поступающих из жировых депо жирных кислот. При гипогликемии, не связанной с гиперпродукцией инсулина, включается липолиз как источник энергии, что ведет к образованию кетоновых тел и образованию положительного ацетона в моче.
• При гиперинсулинизме содержание липидов в крови не изменено или снижено, при кетотических гипогликемиях уровень липидов повышен.
• Снижение уровня контринсулиновых гормонов отмечается при эндокринно-зависимых кетотических гипогликемиях; при органическом гиперинсулинизме показатели не изменены.
• Индекс ИРИ/венозная гликемия у здоровых детей и на фоне гипогликемии без гиперинсулинизма составляли менее 5,4, тогда как при органическом гиперинсулинизме этот показатель значительно возрастает.

В случае подтверждения гиперинсулинизма как причины гипогликемии необходимо дообследование и лечение в специализированном эндокринологическом отделении.

Во всех случаях инсулином показано хирургическое лечение. При незидиобластозе терапия может быть консервативной и радикальной. Наибольшее признание в настоящее время получил препарат диазоксид (прогликем, зароксолин). Гипергликемизирующий эффект этого недиуретического бензотиазида основан на торможении секреции инсулина из опухолевых клеток. Рекомендуемая доза для детей — 10 — 12 мг на кг массы тела в сутки в 2 — 3 приема. При отсутствии выраженной положительной динамики показано оперативное лечение — субтотальная или тотальная резекция поджелудочной железы (с возможным переходом в сахарный диабет).

С. А. Столярова, Т. Н. Дубовая, Р. Г. Гарипов
С. А. Мальмберг, доктор медицинских наук
В. И. Широкова, кандидат медицинских наук
ДКБ №38 ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ, Москва

Больной Захар З., 3 мес. , поступил в отделение психоневрологии ДКБ № 38 ФУ «Медбиоэкстрем» Москвы 01.11.02 с направляющим диагнозом эпилепсия.

Ребенок с умеренно отягощенным перинатальным анамнезом. Беременность у матери первая, протекала с токсикозом в первой половине, анемией. Роды на 40-й неделе, крупный плод (вес при рождении 4050 г, длина 54 см). Оценка по шкале Апгар — 8/9 баллов. С периода новорожденности до 2 мес. периодически отмечался тремор подбородка, с 2-месячного возраста появились приступообразные состояния в виде остановки взора, снижения двигательной активности, подергивания правой половины лица, правой руки (приступы фокальных судорог) — по несколько секунд 3 — 4 раза в сутки. Лечился амбулаторно у невропатолога, получал противосудорожную терапию без выраженного положительного эффекта. Накануне госпитализации появились хореиформные подергивания в утренние часы на фоне нарушенного сознания. Госпитализирован в отделение психоневрологии с направляющим диагнозом эпилепсия.

При поступлении состояние ребенка средней тяжести. В соматическом статусе — кожные покровы с проявлениями атопического дерматита, зев чистый, в легких хрипов нет, тоны сердца звучные, тахикардия до 140 — 160 уд. в мин. Живот мягкий, печень +2 см, селезенка +1 см. Мочеиспускание не нарушено. В неврологическом статусе — вялый, взгляд фиксирует, голову удерживает плохо. ЧН — интактны, мышечный тонус снижен, больше в руках, симметричный. Сухожильные рефлексы невысокие, Д=С, безусловные рефлексы н/р — по возрасту. Вес — 7 кг, рост — 61 см (отмечается избыток веса на фоне средневозрастного показателя роста).

В стационаре при исследовании биохимического анализа крови натощак впервые выявлено снижение сахара в крови до 1,6 ммоль/л при отсутствии кетоновых тел в моче.

Результаты лабораторного и инструментального обследования:

1. Окулист - патологии на глазном дне не выявлено.
2. ЭКГ - ЧСС 140, синусовый ритм, вертикальное положение ЭОС.
3. Аллерголог - атопический дерматит, распространенная форма, легкое течение.
4. УЗИ органов брюшной полости - поджелудочная железа в типичном месте четко не визуализируется. УЗИ надпочечников - без изменений. УЗИ почек - реактивные изменения стенок ЧЛС, синдром Фрейли слева, нельзя исключить пиелоэктазию слева. Селезенка - умеренная спленомегалия.
5. Общий анализ крови - Нb 129 г/л, эр - 5,08 млн., л - 8,7 тыс, СОЭ-3 мм/час.
6. Общий анализ мочи - белок, сахар, ацетон - отр., Л - 2 - 3 в п/зр., эр - 0 - 1 в п/зр.
7. Биохимия крови (при поступлении) - белок общ. - 60,5 г/л, АЛТ - 20,2 г/л, АСТ - 66,9 г/л, билирубин общ. - 3,61 мкмоль/л, глюкоза - 1,6 ммоль/л, креатинин-36,8 мкмоль/л, мочевина - 1,88 ммоль/л, холестерин общ. - 4,44 ммоль/л, железо общ. - 31,92 мкмоль/л, калий - 4,9 ммоль/л, натрий - 140,0 ммоль/л.

Динамический контроль уровня глюкозы позволил выявить стойкую гипогликемию в капиллярной и венозной крови. Натощак и через 2 часа после кормления грудным молоком в течение суток гликемия колебалась от 0,96 до 3,2 ммоль/л. Клинически гипогликемия проявлялась повышенным аппетитом, вялостью, тахикардией, эпизодами «закатывания» правого глазного яблока, генерализованными эпилептиформными судорогами. В межприступный период самочувствие удовлетворительное. Гипогликемические состояния купировались приемом глюкозы внутрь, а также внутривенным введением 10%-ной глюкозы.

С диагностической целью для подтверждения гиперинсулинизма ребенку проведена проба с голоданием: последнее ночное кормление в 6 часов утра, перед кормлением гликемия — 2,8 ммоль/л, через 3,5 часа после кормления глюкометром отмечено снижение уровня гликемии до 1,5 ммоль/л (ниже допустимого порогового значения). На фоне гипогликемии взята сыворотка крови для гормонального исследования (ИРИ, с-пептид. кортизол, СТГ). Сделан забор венозной крови для биохимического исследования уровня глюкозы и липидов. После купирования гипогликемии в/в струйным введением глюкозы собрана трехчасовая порция мочи на содержание кетоновых тел.

Результаты пробы: ацетонурии нет. Уровень контринсулиновых гормонов не снижен (кортизол — 363,6 при норме 171 — 536 нмоль/л, СТГ — 2,2 при норме 2,6 — 24,9 мкЕ/мл). С-пептид — 0,53 при норме — 0,36 — 1,7 пмоль/л. ИРИ — 19,64 при норме — 2,6 — 24,9 ммкЕ/мл. Глюкоза венозная — 0,96 ммоль/л. Уровень липидов крови на нижней границе нормы (триглицериды — 0,4 ммоль/л, холестерин общ. — 2,91 ммоль/л, холестерин липопр. выс. плотн. — 1,06 ммоль/л, холест. липопр. низк. плотн. — 1,67 ммоль/л. Индекс ИРИ/глюкоза (19,64 /0,96) составил 20,45 при норме менее 5,4.

Данные анамнеза, динамического наблюдения, клинико-лабораторного обследования позволили поставить диагноз: некетотическая гипогликемия. Гиперинсулинизм. Незидиобластоз?

Для уточнения генеза заболевания и тактики лечения ребенок переведен в эндокринологическое отделение РДКБ Москвы, где инсулинома у мальчика исключена. Подтвержден диагноз незидиобластоз. Назначено пробное консервативное лечение прогликемом в дозе 10 мг на кг массы тела. Отмечена тенденция к нормализации показателей углеводного обмена. Планируется дальнейшее динамическое наблюдение для коррекции тактики лечения.

Рассмотренный клинический случай диктует необходимость исследования показателей углеводного обмена у всех детей раннего возраста с судорожным синдромом, ввиду стертости клинических симптомов гипогликемии у детей грудного и раннего детского возраста, для исключения диагностических ошибок.

Глюкоза играет центральную роль в энергетическом обмене. Она не только участвует в формировании энергетических запасов в форме гликогена, жира и белка, но и служит непосредственным источником энергии: при окислении 1 моля глюкозы образуется 38 молей АТФ. Головной мозг использует преимущественно глюкозу, и практически весь потребляемый им кислород расходуется на ее окисление. Мозг поглощает глюкозу с помощью инсулиннезависимых переносчиков. Таким образом, транспорт глюкозы в мозговые клетки представляет собой опосредованный переносчиками процесс облегченной диффузии, который зависит лишь от концентрации глюкозы в крови. Дефицит переносчиков глюкозы в головном мозге приводит к судорогам даже при нормальном уровне глюкозы в крови. В организме существует сложная система регуляции гликемии, препятствующая опасному для мозга снижению концентрации глюкозы в крови.

Защита от гипогликемии организуется автономной нервной системой и гормонами, совместное действие которых повышает продукцию глюкозы (путем изменения активности ферментов гликогенолиза и глюконеогенеза) и одновременно снижает ее поглощение периферическими тканями. Поэтому гипогликемия отражает нарушение сложных взаимодействий, обеспечивающих сохранение нормогликемии в условиях сытости и голодания. Поддержание нормогликемии особенно важно при резком переходе от внутриутробной жизни (когда глюкоза проникает в плод через плаценту) к самостоятельному существованию.

Отсутствие симптомов еще не является гарантией нормальной концентрации глюкозы и сохранения ее на безопасном для головного мозга уровне. Гипоксемия и ишемия мозга усиливают действие гипогликемии, способствуя развитию хронических нарушений ЦНС. Нижняя граница приемлемого уровни глюкозы в крови для новорожденных с какими-либо заболеваниями, нарушающими обмен веществ в головном мозге, остается неизвестной. Даже безотносительно к возможным неврологическим, интеллектуальным и психическим последствиям многие авторы в настоящее время считают опасным уровень глюкозы в крови у новорожденных ниже 50 мг%, настаивая на необходимости его коррекции. Это особенно важно в первые 2-3 ч жизни, когда содержание глюкозы в норме оказывается минимальным. Затем оно начинал расти и через 12-24 ч достигает 50 мг% и более. После этого срока концентрация глюкозы ниже 50 мг% в цельной крови (в сыворотке или плазме - на 10-15% меньше) рассматривается как гипогликемия.

Значение и последствия

Кругооборот глюкозы определяется в основном ее участием в метаболизме головного мозга. У новорожденных и маленьких детей головной мозг потребляет почти всю продуцируемую печенью глюкозу. Кроме того, в любом возрасте существует корреляция между продукцией элементы мозга распадаются до лактата, пирувата, рино- и кетокислот, которые поддерживают метаболизм мозга ценой его роста. Способность головного мозга новорожденных поглощать и окислять кетоновые тела почти в 5 раз выше соответствующей способности зрелого мозга. Однако продукция кетоновых тел печенью в этот период не всегда удовлетворяет потребностям мозга, особенно в условиях гиперинсулинемии, когда подавляется не только поступление глюкозы из печени в кровь, но и липолиз и кетогенез, поэтому мозг лишается и альтернативных источников энергии. В результате при гиперинсулинемии падает потребление мозгом кислорода, усиливается распад мозговых структур и нарушается целость клеточных мембран, что может привести к необратимым нарушениям роста и функций головного мозга. Гипоксия усиливает повреждающее действие гипогликемии, а в условиях даже незначительного снижения уровня глюкозы в крови сама является причиной повреждения мозга.

Главные последствия тяжелой и длительной гипогликемии - умственная отсталость и/или повторные судороги. Возможны также и некоторые изменения характера. Частые приступы гипогликемии у детей до 6-месячного возраста (период наиболее быстрого роста мозга) более чем в 50% случаев приводят к необратимым изменениям в ЦНС - сглаживанию извилин и атрофии коры больших полушарий, нарушению миелинизации белого вещества мозга. Если единственным повреждающим фактором является гипогликемия (без гипоксии/ ишемии), то инфаркты мозга отсутствуют, а функции мозжечка сохраняются. Тяжелые последствия гипогликемии наиболее вероятны при лишении мозга альтернативных источников питания (как это имеет место при гиперинсулинемии), при повторных или длительных приступах гипогликемии и при одновременной гипоксии мозга. Точно определить степень или продолжительность гипогликемии у детей, которая приводит к постоянным мозговым нарушениям, невозможно. Хотя и реже, но и у старших детей гипогликемия может вызывать необратимые повреждения нервной системы, индуцируя выделение нейротоксических медиаторов и гибель нейронов.

Регуляция гомеостаза глюкозы

Новорожденные.

В норме плод получает глюкозу от матери (через плаценту). Поэтому концентрация глюкозы у плода обычно соответствует (хотя и несколько ниже) ее уровню в крови матери. В условиях стресса (например, при гипоксии) выделяются катехоламины, которые, взаимодействуя с β-адренорецепторами печени и жировой ткани плода, мобилизуют глюкозу и свободные жирные кислоты. Одновременно катехоламины тормозят секрецию инсулина и стимулируют секрецию глюкагона.

Острое прекращение поступления материнской глюкозы при рождении требует немедленной мобилизации эндогенной глюкозы. Этому способствует изменение:

секреции гормонов;

гормональных рецепторов;

активности ключевых ферментов.

Уже в первые минуты и часы после рождения концентрация глюкагона возрастает в 3-5 раз. Уровень инсулина обычно снижается и остается низким в течение нескольких дней, причем в этот период отсутствует его обычный ответ на глюкозу. Характерно также резкое возрастание секреции катехоламинов. Адреналин через а-рецепторы стимулирует секрецию гормона роста. Эти гормональные сдвиги усиливают гликогенолиз и глю сонеогенез, активируют липолиз и способствуют кетогенезу. В результате концентрация глюкозы в плазме после кратковременного снижения стабилизируется, запасы гликогена в печени быстро истощаются, и в первые несколько часов после рождения примерно 10% продуцируемой глюкозы образуется из аланина (главного аминокислотного предшественника глюконеогенеза). Выброс глюкагона и адреналина приводит также к повышению концентрации свободных жирных кислот в крови, что усиливает образование кетоновых тел. Таким образом, глюкоза сохраняется для мозга, а источником энергии для мышц служат свободные жирные кислоты и кетоны. Окисление жирных кислот в печени, кроме того, приводит к образованию необходимых для глюконеогенеза ацетил-КоА и НАДФ.

Усиленная секреция глюкагона поджелудочной железой в раннем постнатальном периоде поддерживает нормальную концентрацию глюкозы в крови. Одновременно происходят резкие адаптивные изменения гормональных рецепторов и ключевых ферментов, участвующих в образовании глюкозы. После рождения активность гликогенсинтазы быстро падает, а фосфорилазы резко возрастает. Значительно увеличивается и активность фосфоенолпируваткарбоксикиназы (лимитирующей скорость глюкогеогенеза), чему отчасти способствуют выброс глюкагона и снижение секреции инсулина.

Поэтому гипогликемия у новорожденных может быть связана с нарушением гормональной секреции, дефицитом субстратов (печеночного гликогена, мышечных аминокислот и жирных кислот) или недостаточностью ключевых ферментов метаболизма глюкозы.

Дети старше 1-3 мес.

В этом возрасте, как и у взрослых, уровень глюкозы в крови сразу после еды поддерживается за счет гликогенолиза, а в интервале между приемами пищи - за счет глюконеогенеза. У ребенка с массой тела 10 кг печень содержит 20 - 25 г гликогена и этого хватает для компенсации нормального расходования глюкозы (4-6 мг/кг/мин) только на 6-12 ч. Затем необходима активация глюконеогенеза. Гликогенолиз и глюкинеогенез требуют сохранности метаболитических путей. Нарушения глюконеогенеза у ребенка могут оставаться скрытыми, пока его кормят каждые 3-4 ч, и проявляются только тогда, когда его перестают кормить по ночам (обычно в 3-6-месячном возрасте). Источником субстратов глюконеогенеза служат главным образом белки мышц. У маленьких детей относительная масса мышц существенно ниже, чем у взрослых, а потребности глюкозы на единицу массы тела гораздо выше. Поэтому они не способны выдерживать длительное голодание. Кроме того, в их мышцах образуется меньше аланина. В результате уровень глюкозы в крови у здорового ребенка этого возраста через 24 ч голодания падает, концентрация инсулина соответственно составляет менее 5-10 мкЕД/мл, липолиз и кетогенез активируются, в моче появляются кетоновые тела.

Переход от синтеза гликогена во время и сразу после еды к его распаду, а позднее к глюконеогенезу регулируется гормонами, среди которых центральная роль принадлежит инсулину. После еды концентрация инсулина в плазме достигает максимума (50-100 мкЕД/мл), что стимулирует синтез гликогена, усиливает поглощение глюкозы периферическими тканями и тормозит образование глюкозы, препятствуя резкому возрастанию ее уровня в крови. Одновременно усиливается генез и тормозится липолиз и кетогенез. При этом уровень инсулина падает до 5-10 мкЕД/м71 и ниже, что, наряду с другими гормональными изменениями, приводит к активации глюконеогенеза. Следует подчеркнуть, что уровень инсулина в таких условиях выше 5 мкЕД/мЛ на фоне гликемии ниже 40 мг% (2,2 мМЕ) указывает на гиперинсулинизм и нарушение нормальных механизмов подавления его секреции при голодании. Эффектам инсулина противодействует ряд гормонов, концентрация которых в плазме при падении уровня глюкозы возрастает. Эти так называемые контррегуляторные гормоны - глюкагон, гормон роста, кортизол и адреналин - повышают уровень глюкозы в крови путем активации ферментов гликогенолиза (глюкагон, адреналин), индукции ферментов глюконеогенеза (глюкогон, кортизол) и угнетения поглощения глюкозы мышцами (адреналин, гормон роста, кортизол). Кроме того, кортизол усиливает мобилизацию мышечных аминокислот, используемых для глюконеогенеза, а адреналин, кортизол, гормон роста и глюкагон активируют липолиз, обеспечивая глюконеогенез глицерином, а кетогенез свободными жирными кислотами. Адреналин также тормозит секрецию инсулина и стимулирует секрецию глюкагона.

Врожденный или приобретенный дефицит этих гормонов может стать причиной гипогликемии, приводя к недостаточной продукции глюкозы в интервале между приемами пищи или при голодании. При одновременном дефиците нескольких гормонов (гипопитуитаризм) гипогликемия бывает более тяжелой или при голодании возникает чаще, чем при дефиците какого-либо одного из них. Гипогликемия у детей чаще всего отражает нарушение механизмов адаптации к голоданию.

Клинические проявления

Клинические проявления гипогликемии можно разделить на две группы.

К одной из них относятся симптомы, связанные с активацией автономной нервной системы и секреции адреналина. Они обычно возникают при быстром падении уровня глюкозы в крови.

Вторую группу составляют симптомы, обусловленные дефицитом глюкозы для мозга, которые проявляются, как правило, при медленном снижении уровня глюкозы или при длительной гипогликемии.

У грудных детей симптомы гипогликемии могут быть иными и проявляться цианозом, апноэ, гипотермией, снижением тонуса мышц, вялым сосанием, сонливостью и судорогами. Иногда эти симптомы настолько незначительны, что не привлекают внимания. В ближайшем постнатальном периоде гипогликемия может быть и бессимптомной. При гиперинсулинемии часто отмечается макросомия новорожденных, в более старшем возрасте из-за хронической гипогликемии дети очень много едят, у них развивается ожирение. Гипогликемия у детей может сопровождаться поведенческими сдвигами, нарушением внимания, прожорливостью или судорогами, что иногда ошибочно принимают за проявления эпилепсии, опьянения, психоза, истерии или олигофрении. Содержание глюкозы в крови новорожденных необходимо определять при любых отклонениях от нормы, и, если оно оказывается ниже 50 мг%, следует сразу же провести его коррекцию. Гипогликемия может быть причиной первых судорожных припадков или внезапных нарушений психического состояния в любом возрасте.

Классификация гипогликемий в неонатальном и детском возрасте

Гипогликемии классифицируют в соответствии с известными сведениями о регуляции метаболизма глюкозы у детей.

Неонатальная транзиторная гипогликемия, дети с малой массой тела для гестационного возраста и недоношенные. Общая частота гипогликемии, сопровождающейся клиническими симптомами, составляет 1-3:1000 новорожденных. Среди новорожденных определенных групп риска она возрастает во много раз. К гипогликемии предрасположены недоношенные дети и новорожденные с малой массой тела для гестационного возраста. Высокая частота гипогликемии среди них, как и среди других групп, объясняется недостаточными запасами печеночного гликогена, мышечного белка и жира. У таких детей трансплацентарный перенос питательных веществ либо рано прекратился, либо был нарушен. У них может быть недостаточно развита ферментативная система глюконеогенеза.

В отличие от недостаточности субстратов или ферментов, гормональная система у большинства новорожденных из группы низкого риска к моменту рождения функционирует нормально. Концентрация аланина, лактата и пирувата в плазме, несмотря на гипогликемию, повышена, что указывает на снижение скорости глюконеогенеза из этих субстратов. Введение аланина усиливает секрецию глюкагона, но практически не сказывается на уровне глюкозы в крови. В первые сутки концентрация ацетоацетата и Р-гидроксибутирата в плазме у детей с малой для гестационного возраста массой тела ниже нормы. Это говорит о низких запасах липидов, недостаточной мобилизации жирных кислот или нарушении кетогенеза, а возможно, и о сочетании всех этих факторов. Наиболее вероятна все же роль недостаточных запасов липидов, поскольку кормление новорожденных триглицеридами повышает содержание глюкозы, свободных жирных кислот и кетоновых тел в плазме. Кроме того, у перенесших гипоксию новорожденных и некоторых детей с малой для гестационного возраста массой тела может иметь место транзиторная гиперинсулинемия, снижающая уровень глюкозы и свободных жирных кислот в плазме.

Свободные жирные кислоты играют важнейшую роль в стимуляции глюконеогенеза у новорожденных. Кормление жирными смесями или материнским молоком предотвращает гипогликемию, обычно развивающуюся в первые часы после рождения. Поэтому детей следует начинать кормить не позднее чем через 4-6 ч после рождения. При респираторном дистресс-синдроме или в тех случаях, когда уровень глюкозы в крови при кормлении не превышает 50 мг%, необходимо вводить глюкозу внутривенно со скоростью 4-8 мг/кг/мин. Неонатальная транзиторная гипогликемия сохраняется обычно не более 2-3 суток.

Дети, матери которых страдают сахарным диабетом.

У таких детей транзитная гиперинсулинемия наблюдается особенно часто. Преходящий сахарный диабет во время беременности (гестационный диабет) развивается у 2 % женщин, а частота инсулинзависимого сахарного диабета среди беременных составляет примерно 1:1000. Дети при этом рождаются крупными с полнокровным лицом и большими запасами гликогена, белка и жира.

Гипогликемия в таких случаях обусловлена главным образом гиперинсулинемией и отчасти сниженной секрецией глюкагона. Островки поджелудочной железы гипертрофированы и гиперплазированы. Ответ инсулина на глюкозу (в отличие от новорожденных от здоровых матерей) быстрый двухфазный, как у взрослых. Выброс глюкагона сразу после рождения ниже нормы, секреция глюкагона слабее отвечает на стимуляцию. Повышенная активность адренергической системы может привести к истощению мозгового вещества надпочечников, что проявляется снижением экскреции адреналина с мочой. Вместо наблюдаемого в норме низкого уровня инсулина и высокого содержания глюкагона и катехоламинов в плазме у таких новорожденных отмечаются высокий уровень инсулина и низкая концентрация глюкагона и адреналина. Это тормозит эндогенную продукцию глюкозы и способствует развитию гипогликемии.

Гиперинсулинемия с соответствующими внешними проявлениями (макросомия) наблюдается и при гемолитической болезни плода. Причина гиперинсулинемии в таких случаях остается неясной.

Женщины, у которых сахарный диабет во время беременности и родов хорошо компенсирован, обычно рожают детей практически нормальных роста и массы тела, неонатальная гипогликемия и другие осложнения (ранее считавшиеся неизбежными) в таких случаях менее вероятны. При введении глюкозы детям с гипогликемией в этих случаях важно не переусердствовать, поскольку гипергликемия, вызывая резкий выброс инсулина, может спровоцировать новый приступ гипогликемии. При необходимости глюкозу вводят длительно со скоростью 4-8 мг/кг/мин, тщательно подбирая дозу для каждого ребенка. Крайне важно устранять гипергликемию у матери во время родов, так как это, приводя к гипергликемии у плода, способствует развитию у него гипогликемии при внезапном прекращении поступления глюкозы от матери. При гипогликемии, сохраняющейся или возникающей после 1-недельного возраста, необходимо выяснять ее причины.