ЭНДОКРИНОЛОГИЯ - EURODOCTOR.ru -2005

Пролактин – это гормон, продуцируемый в передней доле гипофиза. Он представляет собой белковую молекулу. Пролактин в организме человека отвечает за стимуляцию образования молока в молочных железах. Кроме гипофиза пролактин производится почти всеми тканями человеческого организма, но в значительно меньшем количестве.

Функции пролактина не исчерпываются стимуляцией лактации. Пролактин принимает участие в регуляции обмена веществ, в регуляции водно-солевого обмена и иммунитета, в регуляции психических функций. Но до сих пор все функции пролактина в организме не изучены окончательно.

Содержание пролактина в организме относительно постоянное и оно резко увеличивается во время беременности. Образование пролактина имеет пульсирующий характер и увеличивается во время сна. Регуляцию секреции пролактина осуществляет гипоталамус, путем продукции стимулирующего гормона пролактолиберина. Увеличивается продукция пролактина при стрессе, физической нагрузке, при сосании ребенком молока, в период полового акта.

Стимулирующее действие на секрецию пролактина оказывают оральные контрацептивы, некоторые лекарственные препараты (антидепрессанты, циметидин, метоклопрамид, резерпин, верапамил, эстрогены, опиоидные анальгетики, кокаин).

Усиление продукции пролактина с увеличением его количества в крови (гиперпролактинемия ) возникает при многих заболеваниях:

• Это заболевания гипоталамуса с повышением продукции пролактолиберина:
  • менингит
  • энцефалит
  • туберкулез
  • саркоидоз
  • опухоли гипоталамуса
  • травмы головного мозга
  • заболевания обмена веществ с поражением головного мозга.

• Это заболевания гипофиза:
  • пролактиномы
  • смешанные аденомы гипофиза
  • синдром пустого турецкого седла
  • краниофарингеома
  • менингиомы
  • кисты.

К гиперпролактинемии приводят:

• снижение функции щитовидной железы ()
• гиперплазия коры надпочечников
• цирроз печени.

Увеличением секреции пролактина характеризуются синдром Чиарри-Фроммеля, Аргонза-дель Кастильо и Форбе-Олбрайта. Но самой частой причиной увеличения количества пролактина в крови являются пролактиномы гипофиза.

Пролактинома это доброкачественная опухоль из железистой ткани. Исключительно редко пролактиномы бывают злокачественными. Обычно пролактиномы небольших размеров от 2 до 3 мм. Тогда они называются микроаденомами. Изредка встречаются макроаденомы размерами более одного сантиметра.

У женщин пролактиномы встречаются в десять раз чаще, чем у мужчин. Но у мужчин почти все аденомы больших размеров. Иногда причину увеличения пролактина в крови установить не удается, такое состояние называется идиопатическая гиперпролактинемия .

Длительное повышение пролактина в крови вызывает развитие гипогонадотропного (снижение функции половых желез при сниженном количестве стимулирующих гонадотропинов в крови). Это проявляется развитием бесплодия и повышенным риском остеопороза (разрежение костной ткани, которое увеличивает риск перелома костей).

У женщин чаще всего основным признаком повышения пролактина в крови бывает галакторея (самопроизвольное выделение молока из молочных желез).

У мужчин же это проявляется снижением полового влечения (либидо) и возникновением импотенции . Иногда у мужчин тоже возникает выделение молока из молочных желез. Иногда может быть только выделение нескольких капель при надавливании на молочную железу, в других случаях молоко выделяется само постоянно или периодически.

Часто у женщин единственной жалобой бывает отсутствие менструаций или нарушения менструального цикла.

Пролактин угнетает секрецию фоллитропина и лютропина, которые стимулируют образование эстрогенов у женщин. Недостаток стимулирующих гормонов и эстрогенов приводит к отсутствию овуляции и бесплодию. Недостаток эстрогенов приводит также к повышению массы тела, задержке жидкости в организме и к остеопорозу. Если при этом происходит и усиление продукции андрогенов, у женщин возникает гирсутизм (избыточный рост волос на теле), угревая сыпь.

У мужчин избыточная продукция пролактина вызывает потерю либидо, отсутствие эрекций, импотенцию, (увеличение молочных желез). При большой пролактиноме могут возникнуть симптомы со стороны нервной системы, поскольку растущая аденома сдавливает близколежащие ткани и нервы. В этом случае могут произойти нарушения зрения, сужение полей зрения, нарушение функции черепных нервов.

Диагноз гиперпролактинемии помогают установить высокое содержание пролактина в крови.

Обнаружить аденому гипофиза позволяют компьютерная и магниторезонансная томография.

Лечение гиперпролактинемии зависит от основного заболевания. Для снижения уровня пролактина в крови применяются препараты, снижающие продукцию пролактина леводопа, парлодел, лизурид, лерготрил, перитол, цирогептадин. Обычно лечение начинают с назначения парлодела. Он эффективен у 85% больных.

Применяется радиотерапия и хирургическое лечение. При больших аденомах гипофиза, которые разрушают турецкое седло, сдавливают зрительные нервы, пролактиному удаляют оперативным путем с использованием микрохирургии.

Пролактинома – это доброкачественная опухоль (аденома) передней доли гипофиза. Она характеризуется гормональной активностью, т. е. синтезирует повышенное количество пролактина (лютеотропного гормона).

В структуре новообразований гипофиза пролактинома занимает первое место. На долю данных аденом приходится свыше 30% диагностированных опухолей этой железы внутренней секреции.

Характеристика и классификация

Важно: озлокачествление пролактином наблюдается крайне редко. Наиболее часто данные аденомы диагностируются у женщин фертильного возраста. У мужчин такие опухоли выявляются почти в 10 раз реже.

Новообразование развивается из пролактотрофов – клеток гипофиза, синтезирующих «молочный гормон». В большинстве случаев размеры гормонально активных аденом гипофиза не превышают 2-3 мм в поперечнике.

Выработка пролактина контролируется гипоталамусом. Вырабатываемый его ядрами дофамин подавляет секреторную функцию лактотрофов.

Типичные клинические симптомы:

• галакторе я (выделение грудного молока, не связанное с рождением ребенка);
• (или нерегулярные месячные);
• ановуляция ;
• (увеличение молочных желез у мужчин);
• , и потенции (у мужчин).

Рост пролактиномы, сопровождающийся сдавлением структур головного мозга, может сопровождаться появлением , нарушением сознания и расстройствами зрительного восприятия.

Макропролактиномы (крупные новообразования) нередко обусловливают компрессию глазных нервов, что проявляется диплопией (двоением в глазах), сужением полей зрения и появлением проблем с распознаванием объектов, находящихся сбоку. Если такая опухоль давит на chiasma opticum (перекрест зрительных нервов), возможна полная слепота.

Неврологические симптомы при пролактиномах большого объема:

• немотивированное чувство тревоги;
• повышенная раздражительность;
• высокая эмоциональная лабильность (частые смены настроения).

Компрессия гипофиза ведет к нарушению выработки других его гормонов – соматотропного, тиреотропного, адренокортикотропного, лютеинизирующего и фолликостимулирующего.

Симптомы, характерные для женщин

К числу ранних признаков развития пролактиномы относятся удлинение месячного цикла или полное отсутствие менструаций . Снижение продукции ЛГ и ФСГ ведет к ановуляции, что делает зачатие невозможным.

Интенсивность галактореи вариабельна. Молоко может появляться только при надавливании на область соска или же выделяться самопроизвольно.

Важно: выделение молока при гипофизарной опухоли никак не связано с патологиями грудных желез, но на их фоне галакторея становится дополнительным фактором риска развития .

Гиперпролактемия способствует вымыванию минеральных компонентов из костной ткани. Как следствие, развивается , нередко приводящий к патологическим переломам.

Важно: остеопороз при пролактиноме появляется как у женщин, так и у мужчин.

Дефицит женских половых гормонов вследствие избытка пролактина провоцирует метаболические расстройства (задержку жидкости в организме и ).

Пролактинома в ряде случаев сопровождается гиперсекрецией мужских половых гормонов. В этом случае у пациенток появляются такие симптомы, как угревая сыпь () и (избыточный рост волос по мужскому типу).

Симптомы, типичные для мужчин

Гиперпролактемия ведет к снижению продукции основного андрогена – и нарушению процесса развития сперматозоидов, ведущего к . У мужчин ослабляется или полностью исчезает либидо и нарушается эректильная функция. В большинстве случаев у пациентов выявляется гинекомастия.

Увеличение грудных желез может сопровождаться галактореей. У ряда пациентов уменьшается рост волос на лице и идет процесс атрофии половых желез – тестикул. К числу других характерных проявлений относится мышечная слабость.

Диагностика пролактиномы

Заподозрить доброкачественную гипофизарную опухоль позволяют характерные клинические симптомы.

Наиболее информативным методом диагностики пролактином является прицельное с предварительным введением контрасного вещества . Эта аппаратная методика позволяет объективно оценить локализацию и размеры опухоли.

Для выявления макропролактиномы может применяться , обеспечивающая четкую визуализацию структур клиновидной кости.

Лабораторная диагностика предполагает троекратное определение уровня содержания пролактина в плазме. Исследование проводится в разные дни во избежание возможных погрешностей, связанных с психоэмоциональным напряжением пациента.

Нормальные цифры (в нг/мл):

• для мужчин < 15;
• для женщин < 20.

Показатели свыше 200 нг/мл позволяют с высокой долей вероятности говорить о наличии гормонально активной опухоли.

Концентрация в пределах 40-100 нг/мл требует проведения дифференциальной диагностики для исключения других возможных факторов появления гиперпролактинемии – , и , медикаментозной стимуляции синтеза пролактина, беременности и дисфункций гипоталамо-гипофизарной системы.

Весьма показательной считается проба с тиролиберином. При введении данного вещества (в/в) у здорового человека уже спустя четверть часа в 2 и более раз возрастает уровень синтеза пролактина. При наличии аденомы реакции на тиролиберин нет или же уровень пролактина возрастает менее чем в 2 раза.

При нарушениях зрительной функции требуется консультация офтальмолога. Выявить остеопороз позволяет денситометрия.

Лечение пролактиномы и прогноз

Врачебная тактика определяется активностью пролактиномы. По показаниям осуществляется консервативное лечение или оперативное вмешательство.

Стандартная терапия предполагает меры по снижению уровня пролактина с помощью фармакологических препаратов . ЛС подбираются индивидуально, а схема их приема определяется эндокринологом.

Наиболее эффективные препараты для лечения пролактином:

• Леводопа;
• Каберголин;
• Бромокриптин;
• Ципрогептадин.

Терапия Бромокриптином дает положительный эффект в 85% случаев. После нескольких недель курсового лечения уровень «молочного гормона» возвращается к нормальным показателям.

Чаще предпочтение отдают Каберголину; у этого средства меньше побочных эффектов, а пролонгированный характер действия позволяет принимать его 1-2 раза в неделю.

Фармакотерапия позволяет уменьшить диаметр опухоли и восстановить зрение. Микропролактиномы в некоторых случаях исчезают. Препараты восстанавливают менструальный цикл и возвращают фертильность. У пациентов мужского пола улучшаются , а половая функция за счет нормализации выработки тестостерона приходит в норму.

Радиотерапия дает возможность постепенно отказаться от приема фармакологических средств, но положительный эффект от воздействия ионизирующим излучением в полной мере развивается лишь спустя несколько лет. Один из побочных эффектов облучения – гипофизарная недостаточность, требующая проведения заместительной гормональной терапии.

При консервативной терапии крупных пролактином проводится периодический контроль с помощью томографии. Если положительного эффекта достичь не удается, прибегают к хирургическому вмешательству – аденомэктомии. Удаление новообразование проводится через небольшой разрез в проекции носовых синусов.

Пролактиномы склонны к рецидивированию; полное клиническое выздоровление наступает только у 25% пациентов . Наименее благоприятный прогноз – при макропролактиномах и аденомах, подвергшихся озлокачествлению.

Почти у половины пациентов в течение 5 лет после хирургического вмешательства отмечаются рецидивы.

Плисов Владимир, медицинский обозреватель

Гиперпролактинемия – это состояние, при котором в крови повышен уровень гормона пролактина. Нормой считается повышение пролактина при беременности, грудном вскармливании (пролактин способствует выработке молока).

После прекращения кормления ребенка грудью уровень гормона пролактина у женщины приходит в норму. В том случае, когда уровень пролактина увеличивается не в период беременности и лактации, говорят о развитии гиперпролактинемии.

Самый первый признак гиперпролактинемии – это нарушение менструального цикла: от незначительных задержек до полного прекращения менструаций. Это происходит потому, что повышенный уровень пролактина влияет на синтез фолликулостимулирующего гормона и лютеинизирующего гормона (ФСГ и ЛГ соответственно), которые регулируют менструальный цикл. Часто именно повышенный пролактин является причиной бесплодия у женщин. Так же повышенный пролактин может вызывать головные боли, снижение функции полового влечения.

В 30% случаев при повышенном пролактине у женщин, не находящихся в периоде лактации, начинает выделяться молоко из молочных желез. Такое состояние называется галакторея. Галакторея не является симптомом заболевания молочных желез, например доброкачественных или злокачественных опухолей, а является следствием повышения уровня пролактина в крови.

Гирсутизм, акне, гиперандрогения (повышенный уровень мужских половых гормонов) – эти нарушения наблюдаются у 25% женщин, страдающих гиперпролактинемией.

Причины развития гиперпролактинемии.

Гормон пролактин в крови женщины может повыситься из-за различных причинных факторов. Это может быть даже незначительный стресс перед взятием анализа крови, а так же волнение перед гинекологическим осмотром, исследованием молочных желез. Даже самое малейшее волнение приводит к кратковременному увеличению уровня пролактина в крови.

Кроме стрессовых ситуаций на выработку гормона влияет прием лекарственных средств, таких, как нейролептики, противорвотные препараты, опиаты, эстрогены, противозачаточные средства. В случае обнаружения повышенного уровня пролактина в крови, необходимо указать врачу, какие препараты принимались незадолго до сдачи анализа.

Так же к причинным факторам повышенного уровня пролактина относится перенесенное радиоактивное облучение, операции на органах грудной клетки и молочных железах, синдром пустого турецкого седла.

Различные заболевания, такие как хроническая почечная недостаточность, хроническая недостаточность печени, гипотериоз (недостаточность функций щитовидной железы) и другие болезни эндокринной системы (синдром поликистозных яичников, болезнь Иценко-Кушинга) в свою очередь являются пусковым фактором для развития гиперпролактинемии.

Кроме болезней эндокринной системы и неэндокринных заболеваний, на развитие гиперпролактинемии влияет наличие доброкачественной опухоли гипоталамо-гипофизарной области (т.е. аденомы гипофиза). Аденома вырабатывает пролактин, при этом рост опухоли либо очень медленный, либо вообще отсутствует. Медицине на сегодняшний день не удалось до конца выяснить причины, влияющие на возникновение аденом гипофиза.

Частой причиной развития гиперпролактинемии служит наличие микропролактином и макропролактином (до 10 мм и свыше 10 мм в диаметре соответственно). У 20-25% женщин с диагнозом «бесплодие» и нарушениями менструального цикла обнаруживают повышенный уровень пролактина. В 40-45% случаев опухоль гипофиза обуславливает гиперпролактинемию.

Кроме того, следует отметить, что повышенный пролактин в крови может выявляться при отсутствии вышеперечисленных патологий. Такая форма гиперпролактинемии называется идиопатической или функциональной. Причиной такого вида гиперпролактинемии является повышенная функция клеток, которые секретируют пролактин.

Диагностика заболевания.

Диагностика гиперпролактинемии проводится в следующие этапы:

Анализ плазмы крови на определение уровня пролактина
рентгеновский снимок головы (краниограмма)
компьютерная томография либо ядерная магнитно-резонансная томография головы (ЯМР)
исследование полей зрения и глазного дна

При обнаружении повышенного уровня пролактина в крови и отсутствии признаков гиперпролактинемии по результатам других исследований, анализ крови проводят повторно для исключения ошибочного диагноза. Перед тем как сдавать анализ крови, необходимо выдержать определенную диету днем накануне (исключая жирную, соленую и острую пищу), сдача анализа проводится с 9 до 12 часов утра натощак. Женщина должна хорошо отдохнуть, перед тем как сдавать анализ, постараться не волноваться, воздержаться от половых сношений накануне.

В случае двукратного обнаружения повышенного пролактина в крови ставится диагноз гиперпролактинемии. Большинство лабораторий определяют верхнюю границу нормы пролактина как 500 мМЕ/л либо 25 нг/мл.

Разный уровень пролактина может в определенной степени указывать на причину заболевания: если уровень пролактина больше 200 нг/мл то это обычно указывает на наличие макроаденомы гипофиза. Если уровень пролактина меньше 200 нг/мл, то велика вероятность наличия микроаденом гипофиза, либо идиопатической гиперпролактинемии.

Кроме определения уровня гормона пролактина в крови, необходимо так же проверить уровень других гормонов и обязательно функцию щитовидной железы.

Пациентке следует сделать краниограмму для изучения турецкого седла. Увеличенное турецкое седло обнаруживается у 20% больных, так же определяется расширение входа в турецкое седло и двойное дно, что является признаком наличия микроаденомы (пролактеномы) гипофиза. В случае, если краниограмма не выявляет никаких отклонений от нормы, пациентке назначается проведение компьютерной томографии, либо ядерной магнитно-резонансной томографии для обнаружения микропролактином гипофиза (размер которых составляет менее 10 мм).

При подтверждении наличия макроаденомы, больному назначается обследование глазного дна и полей зрения, в целях определения распространения опухоли вне пределов турецкого седла (на перекресте зрительных нервов).

Лечение заболевания.

Лечение гиперпролактинемии проводят:

Медикаментозно
лучевой терапией
хирургическим вмешательством

Если гиперпролактинемия вызвана наличием микроаденомы гипофиза, либо идиопатическим повышением уровня гормона пролактина, то основным лечением является применение агонистов допамина, которые уменьшают секрецию пролактина. При таком лечении уровень пролактина часто снижается до нормального значения в течение нескольких недель от начала лечения.

Препараты агонисты допамина назначают по определенной схеме, т.е. курсами длительностью по 6-24 месяца. Во время приема пролактина ведут динамическое наблюдение уровня пролактина и базальной температуры. По мере лечения уровень пролактина нормализуется, в 80% случаев восстанавливается менструальная функция (в том числе овуляция) и в 70% наступает беременность.

При приеме лекарственных препаратов практически все пролактиномы уменьшаются в своих размерах.

В случае наличия макроаденомы гипофиза, лечение оговаривается совместно с гинекологом и нейрохирургом.

Эффективность медикаментозного лечения достаточно высока, поэтому к лучевой терапии и хирургическому вмешательству прибегают достаточно редко. Небольшой процент пациенток, у которых размер макроаденомы не уменьшается на фоне приема препаратов, все же нуждается в оперативном лечении.

При проведении операции производят небольшой разрез возле носовых пазух. В некоторых случаях врачи рекомендуют проведение курса лучевой терапии, что дает возможность прекратить прием препаратов, но это не исключает риск развития недостаточности гипофиза.

К списку медикаментозных препаратов, назначаемых для лечения гиперпролактинемии, относятся так же гормональные средства: глюкокортикоиды (в случае наличия надпочечниковой недостаточности), L-тироксин (в случае наличия недостаточности щитовидной железы), а так же эстрогены (половые гормоны) в виде заместительной терапии.

Женщины с диагнозом гиперпролактинемия должны постоянно наблюдаться у врача.

Синдром гиперпролактинемии, аденома (микроаденома) гипофиза

Синдром гиперпролактинемии с аденомой (микроаденомой) гипофиза — это симптомокомплекс, развивающийся у женщин и мужчин вследствие длительной повышенной секреции аденогипофизом гормона пролактина и характеризующийся у женщин патологической галактореей (истечение молока), нарушением менструального цикла (аменореей), у мужчин — импотенцией, олигоспермией , гинекомастией и (крайне редко) галактореей.

Микроаденома гипофиза

Описание микроаденомы гипофиза

Микроаденома гипофиза - это опухоль диаметром до 10 мм. Аденома гипофиза может выделять гормоны, но большинство аденом клинически не активны. Патология гипофиза может быть случайно выявлена при обследовании пациента по поводу других неврологических заболеваний. Выявленные таким образом аномалии гипофиза ещё называют "инцинденталомами". Такие микроаденомы, выявленные при , вызывают клинические проблемы.

У пациентов с гиперпролактинемией при магнитно-резонансной томографии выявляют неизменённые участки микроаденомы гипофиза.

Микроаденома гипофиза может быть выявлена у пациентов с диагностированным синдромом гиперпролактинемии, акромегалии или при диагностике больного с синдромом Кушинга. Не секретирующая гормоны микроаденома в 90% случаев является нефункционирующий аденомой гипофиза (NFPAs), хотя могут быть и другие виды кист, сосудистые, неопластические, гиперпластические или воспалительные процессы, которые клинически так же не будут проявляться.

Патофизиология микроаденомы гипофиза

Большинство опухолей гипофиза непостоянны. Некоторые из них быть частью генетического синдрома, такого как множественная эндокринная неоплазия 1 типа (MEN1), синдром Маккуин-Олбрайта или комплекс Керна. Клинический анализ полученных клеток (цитологическое исследование) показывает, что по своему происхождению все они являются моноклональными мутациями одной и той же клетки.

Из продуцирующих гормоны опухолей наиболее распространены пролактиномы. Другие опухоли, секретирующие гормоны, могут выделять:

• кортикотропин, который вызывает болезнь Кушинга
• гормон роста (соматотропин), который вызывает акромегалию
• гонадотропин, клинически проявления которого зависят от его уровня и реже пола пациента
• тиреотропный гормон (TSH), который может вызывать гипертироидизм (редко)

Большинство клинически нефункционирующих аденом гипофиза (NFPAs) по своему происхождению являются гонадотропными и выделяют альфа и бета фрагменты пептида гонадотропина.

Подчёркивается роль генетической мутации в случае, когда наблюдаемые пациенты из четырёх ирландских семей, у которых имелась опухоль гипофиза, имели такую-же мутацию, что и пациент 18-го века с опухолью гипофиза, страдавший от гигантизма.

Эпидемиология микроаденомы гипофиза

Частота микроаденомы гипофиза

В 10–14% произведённых аутопсий выявлены аденомы гипофиза, которые практически все являются микроаденомами. Метаанализ аутопсий выявил 22% микроаденом, при томографии - 14%. Микроаденомы гипофиза встречаются в любом возрасте независимо от пола.

Ранее, при не выявлении микроаденом при жизни, часто наблюдали повышение пролактина при лабораторном исследовании крови. Теперь уже с помощью магнитно-резонансной томографии можно идентифицировать микроаденомы гипофиза, которые не подозревались ранее при исследовании пациентов.

Высокая частота встречаемости микроаденом гипофиза и низкая макроаденом при аутопсиях указывает на то, что микроаденомы редко прогрессируют и достигают стадии макроаденомы, и макроаденомы проявляют себя клинически ещё при жизни человека.

В 3048 случаях проведённых аутопсий в США исследования показали в 316 случаях (10%) наличие одной или более аденом гипофиза, их размеры были менее 3 мм. Иммунологический тест на пролактин был положительным в 40% случаев. В международных исследованиях также фиксируются подобные результаты.

Макроаденома гипофиза

Описание макроаденомы гипофиза

В области турецкого седла могут формироваться различного типа опухоли. Самая частая из них – аденома гипофиза. Она формируется из эпителиальных клеток гипофиза и составляет 10–15% от общего количества опухолей головного мозга. Опухоли, размер которых превышает 10 мм рассматриваются как макроаденомы, если же диаметр опухоли меньше 10 мм, то как микроаденомы. Большинство аденом гипофиза составляют микроаденомы.

Проспективные и рандомизированные исследования выявили, как препарат Ланреотид влияет на процесс выздоровления пациентов с впервые выявленной акромегалией в сравнении с транссфеноидальной нейрохирургической операцией . Исследование включало 49 больных, которым перед операцией в течении 4 месяцев проводилась предварительная медикаментозная терапия Ланреотидом, и 49 больных, которым была проведена операция без предварительной медикаментозной терапии. Выявлено 49% выздоровления (24 пациента) в первой группе (предварительная медикаментозная терапия Ланреотидом, затем операция) и 18,4 (9 пациентов) во второй группе (операция без предварительной медикаментозной терапии). На основании этого наблюдения был сделан вывод: у больных с аденомой гипофиза, вырабатывающей гормон роста (соматотропин), частота выздоровления выше, если имеет место предоперационная медикаментозная терапия Ланреотидом, нежели операция без предварительного медикаментозного лечения.

В другом исследовании сравнивали однопортальный и двухпортальный доступы (через одну или через обе ноздри) при транссфеноидальной операции на макроаденоме гипофиза. Было выявлено, что однопортальный доступ (через одну ноздрю) позволяет выполнять операцию быстрее, с минимальным воздействием на здоровые ткани, и что такой доступ адекватен для резекции (удаления) и других видов аденом гипофиза.

Удаление гантелевидной аденомы гипофиза при транссфеноидальном доступе технически затруднительно, в таких случаях применяется расширенный эндоскопический трансназальный доступ.

Патофизиология макроаденомы гипофиза

Макроаденома гипофиза является доброкачественным эпителиальным новообразованием, которое состоит из аденоэпителиальных клеток. Первичные злокачественные опухоли гипофиза довольно редки. Развитие аденомы гипофиза состоит из нескольких этапов и включает в себя необратимую фазу инициации, после которой происходит рост самой опухоли.

Развитие опухоли гипофиза является моноклональным процессом с несколькими сопутствующими факторами. Причинные факторы включат в себя генетическую наследственность, мутацию и гормональное воздействие. Предполагается, что моноклональная природа большинства опухолей гипофиза происходит от мутировавших клеток гипофиза. Хотя патофизиология (молекулярный механизм), которая предшествует развитию аденомы гипофиза, остаётся неясной.

В подобном случае, как и в случае с микроаденомой гипофиза, предполагается ведущая роль генетической мутации.

Некоторые опухоли гипофиза могут являться частью какого-либо клинического синдрома. При множественной эндокринной неоплазии 1 типа (MEN1), аутосомно доминантное генетическое расстройства, аденома гипофиза (чаще пролактинома) наблюдается в сочетании с опухолями паращитовидной железы и островковых клеток Лангерганса поджелудочной железы.

Синдром Маккуин-Олбрайта, повреждение кожи множественная костная фиброзная дисплазия встречаются вместе с гиперфункционирующими эндокринопатиями. Этот синдром является результатом активации альфа субъединицы Gs протеина и задействует ткани, которые реагируют на гормональное воздействие посредством аденилата циклазы. При синдроме Маккуин-Олбрайта самая распространённая опухоль гипофиза это соматотропинома, которой сопутствует акромегалия. Значительная часть соматотропином при спорадических случаях акромегалий скрывает те же мутации.

Комплекс Керна является аутосомно доминантным расстройством, которое характеризует первичное пигментированное узелковое поражение надпочечников, пигментные пятна на коже (пигментный невус), опухоль яичек за счёт клеток Сертоли, акромегалия, меланоцитарная шваннома и кардиальная миксома.

Эпидемиология макроаденомы гипофиза

Частота макроаденомы гипофиза

Опухоли гипофиза при проведении аутопсии встречаются в 25% случаев. Выявляемость неопламз гипофиза составляет от 1 до 7 в течении года на 100000 населения (на основании нейрохирургических вмешательств).

Заболеваемость и смертность при макроаденоме гипофиза

Заболеваемость макроаденомой гипофиза колеблется от случайно выявленных нефункционирующих аденом гипофиза (NFPAs) до клинически тяжело протекающих макроаденом. Заболеваемость возникает в результате масс-эффекта (битемпоральная гемианопсия), гормональный дисбаланс (дефицит гормонов гипофиза в результате сдавления нормальных клеток гипофиза, или избыток гормонов, продуцируемых опухолью), сопутствующие заболевания пациента. Увеличение заболеваемости может быть так же связано с лечением этих опухолей.

При макроаденоме гипофиза не выявляется расовой предрасположенности.

Результату аутопсий показывают отсутствие различий заболеваемостью макроаденомой гипофиза между мужчинами и женщинами. Исключением является лишь кортикотропинома, которая чаще встречается у женщин, чем у мужчин (4:1). Среди детей макроаденма гипофиза выявляется чаще у девочек, чем у мальчиков. Такая разница в заболеваемости недостаточно ясна, но может быть связана с клинической картиной у таких пациентов. Аменорея (или нерегулярный менструальный цикл), который является относительно распространённым симптомом у женщин наряду с макроаденомой, усиливает подозрение о наличии заболевания гипофиза. Макроаденома гипофиза возникает в любом возрасте, но его встречаемость увеличивается с возрастом и достигает пика между 3-м и 6-м десятком жизни.

Нефункционирующие аденомы гипофиза (NFPAs)

Нефункционирующие аденомы гипофиза являются доброкачественными (не злокачественными) разрастаниями ткани гипофиза, расположенной у основания мозга. По результатам проводимых аутопсий и исследований изображений гипофиза на МРТ или КТ , было выявлено, что в каждом 6 случае может встречаться подобный тип аденомы гипофиза.

В то время как большинство опухолей гипофиза вырабатывают гормоны, нефункционирующие аденомы гипофиза не способны к этому - именно поэтому их называют "нефункционирующими". По статистике до 30% аденом гипофиза являются нефункционирующими.

Диагностика синдрома гиперпролактинемии и аденомы (микроаденомы) гипофиза

И если существует связь с переживаниями или стрессами проводятся мероприятия по психологической коррекции .

Лечение нефункционирующих аденом гипофиза

Нефункционирующая аденома гипофиза являются довольно распространенной доброкачественной опухолью, которая может присутствовать в течение многих лет, прежде чем вызвать какой-нибудь из симптомов. Эти нефункционирующие опухоли гипофиза могут остаться незамеченными в течение многих лет, прежде чем они станут достаточно большими, чтобы механически воздействовать на соседние структуры ("масс-эффект"). Подобные случаи воздействия на соседние структуры головного мозга является четким показанием к операции. В остальных случаях нефункционирующей аденомы гипофиза лечебная тактика будет отличаться.

При выборе метода лечения пациента с нефункционирующей аденомой гипофиза нейрохирург должен руководствоваться следующими данными:

• Визуализация нефункционирующей аденомой гипофиза. Ведущее значение имеют магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) .
• Эндокринный (гормональный) статус. Многие пациенты с нефункционирующей аденомой гипофиза имеют аномальные уровни гормонов гипофиза, гормона роста и половых гормонов.
• Глаза и зрение (офтальмологический статус). У некоторых пациентов с нефункционирующей аденомой гипофиза могут развиваются симптомы нарушения зрения, которое впоследствии могут быть полностью устранены или значительно снижены после хирургического лечения (операции) .
• Лечение нефункционирующей аденомой гипофиза на начальном этапе. Исследования показали эффективность оперативного лечения для пациентов с симптоматической нефункционирующей аденомой гипофиза, включая улучшение со стороны зрения и гормонального статуса. Если пациенту операция не может быть проведена, то с целью лечения может быть применена лучевая терапия и другие процедуры.
• Хирургические методы лечения нефункционирующей аденомой гипофиза. Пациенты могут быть прооперированы транссфеноидальным доступом (через решётчатый синус), путём классической краниотомии с малоинвазивным эндоскопическим доступом, или комбинацией этих двух хирургических методов.
• Методы лечения пациентов с нефункционирующей аденомой гипофиза, которые рецидивируют или вырастают вновь, как правило, требуют применения некоторых видов лучевой терапии.
• Последующее наблюдение за больным. Пациенты нуждаются в длительном мониторинге после операции по поводу нефункционирующей аденомой гипофиза, включая выявление возможного рецидива опухоли, контроль гормонального статуса и зрения.