Принято разделять психические расстройства при эпилепсии относительно ведущего синдрома эпилепсии, то есть припадка, на:

• 1. психические нарушения в качестве продрома припадка (у 10% больных по данным Janz, 1969);
• 2. психические нарушения как компонент припадка;
• 3. постприпадочное нарушение психики;
• 4. психические нарушения в межприступном (интериктальном) периоде.

Кроме того, психические расстройства при эпилепсии делятся на пароксизмальные и перманентные (постоянные)

А. Пароксизмальные психические расстройства включают в себя:

• а). психические припадки, описанные в разделе простых парциальных сенсорных припадков (I.А.2.), простых парциальных припадков с нарушением психических функций, а также комплексных парциальных припадков (I.Б.), при которых вышеописанные психические расстройства выступают в виде ауры генерализованных судорожных припадков. Продолжительность психических припадков от 1-2 секунд до 10 минут.
• б). Транзиторные (преходящие) психические расстройства представляют собой более длительные нарушения, чем припадок (от нескольких часов до суток). К ним относятся следующие психопатологические расстройства:
  • 1. Эпилептические расстройства настроения

Среди них самой распространенной формой являются дисфории. Они характеризуются сочетанием тоски, злобы, беспричинного страха. В зависимости от преобладания от того или иного вида аффекта различаются: меланхолический (тоска), эксплозивный (злоба), анксиозный (тревога, страх) варианты дисфорий.

В редких случаях наблюдаются состояния повышенного настроения, сопровождающиеся восторженностью, приподнято-эскстатическим настроением, экзальтацией, иногда с чертами дурашливости, паясничания (мориоподобный вариант дисфорий).

2. Сумеречное помрачение сознания

Для него характерны критерии, сформулированные K.Jaspers в 1911 году:

отрешенность от окружающего мира;

дезориентировка во времени, месте, окружающем;

непоследовательность, фрагментарность мышления;

амнезия после завершения состояния помрачения сознания.

Основными признаками сумеречного помрачения сознания являются:

острое, внезапное начало, часто молниеносное, без каких-либо предвестников;

транзиторность, относительная кратковременность (как правило, не превышающая нескольких часов);

охваченность сознания аффектом страха, тоски, злобы, ярости («напряженность аффекта»);

дезориентировка, прежде всего, в собственной личности, при которой человек лишается способности содержательно воспринимать действительность и одновременно осуществлять целенаправленную деятельность в соответствии с требованиями общественного запрета и даже инстинкта самосохранения;

яркие галлюцинаторные образы и острый чувственный бред;

либо видимая последовательность, даже обусловленность поступков и действий, что вводит в заблуждение окружающих, либо нецеленаправленное, хаотичное, брутальное, агрессивное возбуждение;

критическое окончание;

терминальный сон;

полная или частичная амнезия происшедшего.

3. Эпилептические психозы

Делятся на острые (с помрачением сознания и без помрачения сознания по А.С.Тиганову, 1983), и хронические. Каждый из перечисленных психозов может занимать различное место в клинике эпилепсии вне связи с судорожными припадками, непосредственно предшествуют им или следуют за ними.

• А). Острые эпилептические психозы с помрачением сознания включают в себя:
  • - затяжные сумеречные состояния сознания: чаще всего появляются после серии генерализованных тонико-клонических припадков. Продолжаются до нескольких суток, сопровождаются галлюцинаторными, бредовыми расстройствами, эмоциональной напряженностью, агрессией, двигательным возбуждением.
  • - эпилептический онейроид: возникает внезапно (в отличие от шизофренического), характеризуется аффективными расстройствами (экстаз, восторг или страх, гнев, ужас), илюзорными нарушениями фантастического содержания, зрительными, слуховыми галлюцинациями. Больные считают себя персонажами сказок, мультфильмов, легенд, в этом качестве участвуют в праздниках, катастрофах.

Моторные нарушения выражаются заторможенностью или резким возбуждением.

• Б). Острые эпилептические психозы без помрачения сознания:
  • - острый параноид: проявляется острым чувственным бредом с иллюзорным восприятием окружающего, слуховыми и зрительными галлюцинациями устрашающего характера, возбуждением, агрессивностью, склонностью к разрушительным действиям, которые могут сменяться тревожной боязливостью и бегством от мнимых преследователей.
  • - острые аффективные психозы (дисфорические психозы) по Г.Б.Абрамовичу и Р.А.Харитонову, 1979; характеризуются тоскливо-злобным настроением с агрессией, депрессивными состояниями с витальной тоской, идеями самообвинения, заторможенностью, а также маниакально-экстатическим состоянием.
• В). Хронические эпилептические психозы (шизофреноподобные психозы, «шизоэпилепсия», «симптоматическая шизофрения». Описаны следующие формы хронических эпилептических психозов:
  • - паранояльные; сопровождаются бредом обыденного содержания с различной фабулой (бред отношения, отравления, ущерба, ипохондрический бред, бред религиозного содержания и т.д.). Характерными для эпилепсии является тревожно-злобный или экстатически восторженный оттенок аффекта, который сопровождает паранояльное состояние;
  • - галлюцинаторно-параноидные - характеризуются различными проявлениями синдрома психического автоматизма Кандинского-Клерамбо. Они отличаются фрагментарностью, рудиментарностью в синдромальном отношении, неразвернутостью, чувственностью, несистематизированностью со множеством конкретных деталей. Эти расстройства сопровождаются тревожно-тоскливым настроением, страхом, синдромами помрачения сознания.
  • - парафренные - представляют из себя галлюцинаторную парафрению, включающую вербальные галлюцинации (или псевдогаллюцинации), мегаломанические бредовые идеи чаще всего фантастического содержания, аффективные расстройства в виде экстатически-восторженного или благодушного настроения, а также речевые расстройства, характеризующиеся своеобразной эпилептической шизофазией (А.С.Тиганов, 1983).
  • - кататонические, в клинической картине которых преобладает субступор с негативизмом, мутизмом, импульсивным возбуждением, пуэрильно-дурашливым поведением с гримасничаньем, стереотипиями, эхолалиями.

Все перечисленные формы эпилептических психозов как острых, так и хронических, могут наблюдаться либо при утяжелении заболевания (эквивалентные отношения между эпилептическими припадками и психозом), либо при урежении или прекращении эпилептических припадков в результате «форсированной нормализации ЭЭГ» (альтернативные, антагонистические отношения между припадками и психозом). Помимо этого выделяются психозы, не связанные с течением эпилептического процесса, которые следует обозначать не эпилептические психозы, а психозы у больных эпилепсией (Г.Б.Абрамович, Р.А.Харитонов, 1979).

Случаи эпилепсии с преобладанием психических припадков, преходящих психических расстройств, острых и хронических психозов принято относить к скрытой (маскированной, ларвированной, психической) эпилепсии (“epilepsia Larvata” B.Morel, 1869).

• 4. Перманентные (постоянные) психические расстройства при эпилепсии
• 1. Эпилептические изменения личности
• А). формальные расстройства мышления: тугоподвижность (вязкость, энехетичность, торпидность, инертность, патологическая обстоятельность, «грузность» по П.Б.Ганнушкину). Речь обстоятельна, многословна, полна несущественных деталей, на которых «застревают» больные, отсутствует способность отделить главное от второстепенного.

Переход от одного круга представлений к другому (переключение) затруднен. Словесный запас беден (олигофазия). Часто повторяется уже сказанное (персеверация мышления). Характерно употребление шаблонных оборотов, уменьшительно-ласкательные суффиксы, медоточивость, слащавость, а также определений, содержащих аффективную оценку («замечательный, прекрасный, отвратительный»).

Б). Эмоциональная сфера также, как и мышление, характеризуется торпидностью («вязкость аффекта»), в связи с чем новые впечатления не могут вытеснить прежние (как положительные, так и отрицательно окрашенные). Отмечается повышенная раздражительность, мстительность, придирчивость, «взрывчатость», склонность к ссорам, вспышкам злобы, ярости (эксплозивность), доходящим до агрессии, что нередко сопровождается опасными и жестокими действиями, направленными на окружающих.

С другой стороны, к типичным эмоциональным чертам больных эпилепсией относятся утрированная любезность, льстивость и подобострастие, почтительность и ласковость в обращении, в сочетании с повышеной чувствительностью, робостью, боязливостью, ранимостью («дефензивность»), а также религиозность, которая раньше сочеталась чуть ли не с патогномоничным свойством эпилептической психики.

Описанные полярные особенности аффекта у больных эпилепсией часто сосуществуют, поэтому невозможно предугадать как поведет себя больной, т.к. «перемежаемость психических явлений в сфере чувствований и нрава составляет выдающуюся черту в характере эпилептиков» (J.Falret, 1860).

На сочетание дефензивных и эксплозивных черт указывает образное определение P.Samt, (1875), который так охарактеризовал больных эпилепсией: «несчастные с именем божьим на устах, молитвенником в руке, камнем за пазухой, дьяволом в сердце, и бесконечной низостью в душе».

В). Основными чертами характера больных эпилепсией являются:

подчеркнутый, нередко карикатурный педантизм в виде скрупулезной любви к порядку в доме, в также в выполнении назначений врача, тщательную регистрацию всех припадков в течение нескольких лет болезни с указанием характера лечения, многих подробностей, обносящихся к лечению эпилепсии и обстоятельствам, предшествовавшим каждому припадку и многих других деталей;

гиперсоциальность - в виде чрезвычайной прилежности, основательности, исполнительности, добросовестности;

инфантилизм, выражающийся незрелостью суждений;

чрезвычайное стремление к правдолюбию и справедливости;

склонность к банальным и назидательным поучениям;

особое сверхценное отношение к родным, близким, о которых больные говорят с упором на их положительные качества;

чрезмерная привязанность, «прилипчивость» к людям, ситуациям, предметам, животным

«эпилептический оптимизм» - многолетнее хождение к врачам не надломило веры в возможность полного излечения, больные рассказывают о своих припадках тоном бесстрастного наблюдателя, как бы представляя врачу возможность бороться с врагом после того, как они его обнаружили и точно локализовали своим описанием» Х.Г.Ходос, 1969;

чрезвычайный эгоцентризм - собственное «я» всегда остается в центре внимания больных, в их высказываниях всегда на первом месте они сами, их болезнь, старые обиды, которые они всегда помнят; злопамятность - одно из основных качеств эпилептического характера.

2. Эпилептическое слабоумие

Замедление всех психических процессов при эпилепсии и склонность их к застреванию приводят к тому, что затрудняется и замедляется накопление нового опыта, слабеет комбинаторная способность, ухудшается способность к запоминанию, происходит прогрессивное ослабление познавательных способностей, возрастает узость суждений (чему способствует все увеличивающийся эгоцентризм), неспособность к синтетическим обобщениям. Это позволяет диагностировать специфическое эпилептическое слабоумие (концентрическое по И.Ф.Случевскому, 1957, вязко-апатическое по В.М.Морозову, 1967), при котором наряду с выраженной тугоподвижностью психических процессов отмечаются вялость, пассивность, безразличие к окружающему. «Эпилептический оптимизм» сменяется тупой примиренностью с болезнью, утрачивается способность отделять существенное от несущественного, в результате чего больной «вязнет в мелочах». Одновременно снижается память, оскудевает словарный запас, нарастает олигофазия.

В настоящее время все нарушения психики при эпилепсии принято рассматривать в зависимости от времени их появления по отношению к припадкам, что позволяет говорить об иктальных, преиктальных и интериктальных психических расстройствах.

Психические нарушения в продроме припадка (преиктальные)

Продромальный период болезни у больных эпилепсией, как правило, складывается из различных расстройств, которые предшествуют первому пароксизмальному состоянию, т.е. манифестации болезни в наиболее типичном ее проявлении. Среди данных расстройств в доманифестныи период ведущее место занимают расстройства сна, сноговорения, снохождения, ночные страхи. На разных этапах преморбидного периода у больных отмечается разной степени выраженности головная боль, которая по мере приближения к манифестации заболевания принимает в большинстве случаев более интенсивный характер. Среди преобладающих симптомов, характерных для доманифестной стадии, выделяется ночной энурез, оцениваемый рядом авторов как эпилептический эквивалент.

Продромальные явления включают: эпизодические приступы головокружения, головных болей, тошноты, нарушения сна, дисфорические состояния, вегетативные проявления, аффективные нарушения в форме дисфорической или гневливой депрессии, гипоманиакальных состояний; сенестопатии, характеризующиеся неопределенными ощущениями, онемением, покалыванием в различных частях тела и внутренних органах; ипохондрические состояния, выражающиеся в повышенном внимании к своему здоровью, мнительности; изменчивые бессудорожные пароксизмальные состояния, проявляющиеся в кратковременных миоклонических подергиваниях отдельных мышц или групп мышц, малозаметных для окружающих. В качестве преобладающих продромальных явлений отмечаются астеническая симптоматика, вегетативные расстройства.

Задержка развития в ряде случаев выступает первым признаком эпилептического процесса, предшествуя собственно судорожной симптоматике, которая при раннем (допубертатном) начале заболевания также препятствует становлению когнитивных навыков.

Психические расстройства как компонент приступа (иктальные)

Сумеречное помрачение сознания характеризуется психомоторным возбуждением, аффектом тоски, злобы, страха, гнева; могут отмечаться галлюцинации, бредовая интерпретация и восприятие окружающего, полная дезориентировка с совершением нецеленаправленных, автоматизированных действий, амнезия.

Еще К. Ясперс (1997) выделял "ориентированные сумерки", во время которых больные сохраняли ориентировку, путешествовали, но "иногда совершали и странные поступки", а после завершения состояния измененного сознания относились к нему как к чужому.

Психомоторные припадки подразделяются на: а) автоматизмы еды – жевание, глотание, облизывание); б) мимические автоматизмы; в) вербальные автоматизмы; г) автоматизмы жестов – потирание рук, лица, расстегивание одежды; д) речевые автоматизмы – звуки, слоги, бессвязные слова; е) амбулаторные автоматизмы, фуги, трансы – непроизвольная двигательная активность с совершением автоматизированных действий – отключение сознания в транспорте – больные не помнят, как оказались на той или иной остановке, в том или ином месте; ж) сексуальные автоматизмы – эксгибиционизм.

Психосенсорные припадки – дереализация и деперсонализация, явления "уже виденного", "уже слышанного", "уже пережитого", иллюзорные и галлюцинаторные переживания, сноподобные состояния (dreamy states). Отмечается нарушение восприятия пространства, формы, величины предметов. При психосенсорных эпилептических пароксизмах сознание бывает изменено, и больной не отдает себе отчета в происходящем, критика к своему состоянию резко ослабевает. Все окружающее расценивается больными как измененное (предметы увеличиваются или уменьшаются в размерах, удаляются или приближаются, иногда воспринимаются как в тумане, подчас изменяется окраска окружающего). Разные авторы различным образом трактуют понятие деперсонализации: одни понимают его как расстройство в первую очередь самосознания при ясном общем сознании, другие включают в понятие деперсонализации и общую дезориентированность.

Под термином аффективные пароксизмы объединены различные кратковременные расстройства настроения, в ряде случаев сопровождающиеся сужением сознания.

Пароксизмально возникающие депрессивные состояния сопровождаются апатией, тревогой, страхом, немотивированным возбуждением с агрессией и аутоагрессией, приступами беспричинного тоскливо-злобного настроения с подозрительностью, мнительностью или безразличия к окружающему, когда все, по описанию больных, становится "немило", лишено смысла.

Реже отмечаются пароксизмы радости , блаженства, "кайфа, эйфоричности", удовольствия, необычной безграничной любви к окружающим. В зарубежной литературе подобные "приятные" эмоциональные ощущения счастья, радости обозначаются как "эпилепсия Достоевского". Один больной описывал на фоне головокружения ощущение радости, блаженства, умиротворенности, "какой-то отдаленности от окружающего", продолжавшееся 5–7 минут. Особенностью данных пароксизмов в отличие от фазных циклотимоподобных состояний является внезапное начало и внезапный конец, в ряде случаев с последующей амнезией и, как правило, сном.

У ряда больных психопатологическая картина аффективных пароксизмов соответствует клинике "панических атак", когда больные испытывают чувство панического страха смерти, сопровождающегося состоянием растерянности, крушения окружающего, что сочетается с вегетативными проявлениями (сердцебиением, звоном в голове, гипергидрозом лица и ладоней, тахикардией, ощущением нехватки воздуха). Психическое состояние обследуемых при наличии пароксизмальной дисфории характеризуется внезапно возникающим беспричинным состоянием злобы, агрессии, гнева, ярости на фоне тоскливого настроения, жестокости в отношении даже самых близких людей. Больные в ряде случаев, по их описанию, не владея собой, совершают немотивированные ауто- и гетероагрессивные поступки – затевают ссоры, ломают мебель, бьют посуду, впоследствии относясь к ним как к чему-то невозможному, чуждому.

При идеаторных пароксизмах возникает навязчивая насильственная мысль, идея, которая постоянно преследует больного. В период пароксизма он не может самостоятельно, по своей воле прервать, прекратить действие, хотя и понимает всю его никчемность, нелепость в данной ситуации. По выходе из пароксизма больной не может понять, что с ним происходило, так как данное состояние, как и любое пароксизмальное, имеет тенденцию самопроизвольно начинаться и так же, независимо от воли больного, заканчиваться.

Соматосенсорные пароксизмы характеризуются элементарными сенсорными ощущениями (ползанье мурашек, прохождение тока, жжение, покалывание, онемение). Иллюзорные и галлюцинаторные пароксизмальные состояния представляют собой различные по фабуле и степени выраженности слуховые, зрительные, обонятельные нарушения восприятия в виде кратковременных, изолированных, элементарных простых галлюцинаций и иллюзий.

Вегето-висцеральные пароксизмы включают вегетативные нарушения с внезапной гиперемией лица, похолоданием конечностей, ощущением озноба, жаждой и полиурией, повышенным потоотделением, тахикардией с ощущением сердцебиения и повышением артериального давления, возбуждением, сменяющимся через 1–3 минуты слабостью, вялостью, сонливостью.

3. Психические нарушения в межприступном периоде (интериктальные) наиболее полно представлены в МКБ-10.

Органическое эмоционально-лабильное (астеническое ) расстройство (F06.62). Основой клинической картины является астенический синдром, который характеризуется эмоциональной лабильностью, слабостью, гиперсенситивностью, головокружениями, снижением моторной активности, быстрой утомляемостью, раздражительностью, нарушениями концентрации внимания, слезливостью.

Легкое когнитивное расстройство (F06.72). Снижение когнитивной продуктивности при данном расстройстве проявляется в сферах памяти, мышления, речи, поведения. В плане памяти это проявляется в затруднениях запоминания и воспроизведения нового материала, в мышлении – в затруднении формулировки общих и абстрактных идей, в речи – в затрудненном поиске слов, в поведении – в некоторой растерянности и аффекте недоумения.

Деменция в связи с эпилепсией (F02.8x2) заключается в прогрессирующем нарушении всех высших корковых функций, включая память, способность решать проблемы повседневной жизни, выполнение сложных действий, ослаблении познавательных способностей и запоминания, возрастающей узости суждений, неумении отличить существенное от несущественного, неспособности к синтетическим обобщениям; на заключительных этапах заболевания развиваются замедление и монотонность речевой продукции, что иногда обусловливает ее своеобразную разорванность.

Нарушения мышления представлены изменением темпа, последовательности процесса, логическими особенностями его построения (замедленностью, конкретностью, обстоятельностью, ригидностью, вязкостью, резонерством) с преобладанием тех или иных расстройств. Тугоподвижность мышления находит отражение в произвольной речи больных, они не могут отвлечься от второстепенных деталей, при этом цель высказывания теряется, часто используются ответы-штампы, заимствованные из профессионального обихода, иногда наблюдаются "запаздывающие" речевые реакции. Резонерство, особенно у больных с легкой деменцией, отличается поучительным тоном, при поверхностных, бедных по содержанию, приуроченных к конкретной ситуации высказываниях. Прогрессирующая олигофазия (прогрессирующее оскудение словарного запаса) становится более выраженной по мере утяжеления деменции. При тяжелой степени слабоумия явления олигофазии часто сопровождаются вычурностью, своеобразным построением фраз.

Расстройство функции внимания у больных эпилепсией проявляется снижением способности к поддержанию и концентрации внимания, что особенно наглядно видно при выполнении соответствующих тестов.

Нарушения памяти , как правило, обусловлены не только ее прямым поражением, но и влиянием других психопатологических расстройств (внимания, настроения, возможности осмысления происходящего вокруг и т.д.). По мере утяжеления деменции мнестические нарушения нарастают. При легкой степени слабоумия память бывает снижена незначительно как на недавние (касающиеся бытовых проблем), так и на отдаленные события (запамятование имен, названий, чисел, автобиографических дат). Ослабляется запечатление новых фактов, особенно мало затрагивающих интересы пациентов, что приводит к снижению общей информированности. При умеренной степени слабоумия выраженность мнестических расстройств возрастает. Страдают и запоминание, и репродукция. Удерживается хорошо усвоенный и знакомый материал, гораздо хуже усваиваются недавно приобретенные сведения. Наблюдается неравномерность поражения запасов памяти – одни факты пациенты помнят лучше, другие хуже. У больных с тяжелой деменцией значительное снижение памяти как на недавние, так и на отдаленные события сопровождается выраженной инертностью психических процессов, снижением всех форм познавательной деятельности. Указанные расстройства памяти подтверждаются объективными сведениями от родственников пациентов, отмечающих более высокий уровень памяти в прошлом.

Волевые нарушения при легкой деменции проявляются импульсивностью, бестактностью, болтливостью. При умеренной деменции наблюдаются нарастание вялости, безынициативности, огрубение социального поведения. Во многих случаях отмечается некритичность к своему поведению, возможностям, заболеванию. Для тяжелой деменции характерно обеднение эмоциональных реакций, безразличие к окружающему, ослабление побуждения. Также утрачивается критика к своему состоянию, поведению, окружающей обстановке.

Согласно МКБ-10 систематика интериктальных эпилептических психозов производится по синдромальной структуре.

При наличии эпилептического психоза в форме галлюииноза (F06.02) отмечаются яркие зрительные, слуховые галлюцинации в виде окликов по имени, непонятного гула, звуков, голосов, нередко осуждающего и императивного характера; реже – обонятельные, тактильные галлюцинации. Отличительной особенностью галлюцинаций является их конкретный, однообразный характер; на фоне ясного сознания в ряде случаев выявляется бредовая трактовка галлюцинаций при отсутствии доминирующих бредовых расстройств.

Для диагностики бредового (шизофреноподобного ) расстройства в связи с эпилепсией (F06.12) необходимо наличие бреда, ясного сознания, в единичных случаях – галлюцинаций.

При наличии паранойяльного психоза отмечаются несистематизированные бредовые идеи (ревности, отношения, преследования, ущерба, ипохондрического содержания). В отличие от психозов при шизофрении бредовые идеи монотематические, обыденные, конкретные, без тенденции к систематизации. Наиболее отчетливо паранойяльный синдром формируется при наличии у больных таких специфических эпилептических изменений личности, как недоверчивость, эгоцентризм, тревожность, ипохондричность.

При галлюцинаторно-параноидном психозе выявляются бредовые идеи преследования, воздействия, величия с параноидным восприятием и интерпретацией окружающего, в отличие от шизофренических бредовых идей. Они конкретны по содержанию, наглядны, однообразны, отрывочны; присутствуют истинные зрительные и слуховые галлюцинации, иногда религиозного содержания. Психотическая симптоматика при эпилепсии характеризуется яркостью, чувственной окрашенностью.

Парафренный психоз подразумевает наличие псевдогаллюцинаций, симптома открытости мыслей и других явлений психического автоматизма с чувством овладения. Характерные признаки – грандиозность бредовых идей, ригидность мыслительных процессов, лабильность эмоциональных реакций, что отличает эпилептические психозы от психотических расстройств иной этиологии и согласуется с высказанным еще в 1875 г. утверждением Р. Samt (1875), согласно которому основные проявления эпилептической болезни – это сочетание устрашающих переживаний с бредом величия, религиозный бред. Часто в структуру бреда включаются мифологические, религиозные, мессианские мотивы, мотивирующие поведение больного.

При депрессивном психотическом расстройстве (20,3% случаев) в связи с эпилепсией (F06.322) отмечаются: суточные колебания настроения с усилением тревожно-депрессивного настроения утром, неусидчивость, двигательное беспокойство на фоне выраженной астении; периоды пониженного настроения, сопровождающиеся тоской, суицидальными мыслями, идеями самообвинения, малоценности.

При диагностике психотического маниакального расстройства (3,5%) в связи с эпилепсией (F06.302) констатируются: периоды "подъема, повышенной энергии, прилива сил", эйфоричность; сочетание повышенной активности с раздражительностью, брутальностью; у ряда больных выявляется непреодолимое влечение к алкоголю, бродяжничеству, поджогам, половым эксцессам.

Характерной отличительной особенностью эпилептических аффективных психозов является значительное присутствие дисфорических компонентов в структуре как депрессивных, так и маниакальных психозов.

Кататонические психозы (2,5%) при эпилепсии (F06.12) возникают относительно редко. В клинической картине преобладают субступорозные состояния с негативизмом или пассивной подчиняемостью, субступор с мутизмом, постоянным стереотипным бормотанием или импульсивным возбуждением. Нередко кататонические расстройства проявляются пуэрильно-дурашливым поведением с гримасничаньем, стереотипиями, эхолалией, ответами "мимо".

С начала XX в. большинство психиатров выделяли дифференциально-диагностические признаки, или отличительные особенности, психозов при эпилепсии.

Рассматривая возможность взаимоотношения шизофрении и эпилепсии, А. И. Болдырев (2000) пришел к выводу, что доказательством симптоматического характера шизофреноподобных психозов при эпилепсии является тот факт, что в настоящее время при лечении больных эпилепсией можно добиться существенной или даже полной редукции шизофреноподобной симптоматики, после чего в клинической картине на первый план выступают изменения личности и снижение интеллекта, характерные для эпилепсии, а также нарушения мышления. Это, как считает автор, позволяет говорить о том, что психозы с шизофреноподобной симптоматикой у больных эпилепсией – проявления основного заболевания и нет причин рассматривать их как комбинацию эпилепсии с шизофренией.

Для дифференциальной диагностики эпилептических и шизофренических психозов наиболее значимы: пароксизмальные состояния в анамнезе, свойственные эпилепсии изменения в аффективной сфере, мышлении, явления интеллектуально-мнестического снижения. Формирование стойкой и в ряде случаев хронической психотической симптоматики происходит при длительном течении эпилептического процесса, наличии специфических эпилептических изменений личности, т.е. продолжительность эпилепсии является важным причинным фактором психоза. Шизофреноподобные психозы наиболее часто напоминают аутохтонно возникающие аффективно-бредовые приступы шизофрении, однако они отличаются по динамике и сопровождаются несвойственными шизофрении органическими симптомами. В отличие от пациентов с шизофренией больные с эпилептическими психозами подробно и откровенно описывают свои переживания, для них характерна большая доля дисфорических компонентов. При выраженных изменениях личности или эпилептической деменции психопатологическая симптоматика характеризуется нелепостью (бред величия, реформаторства и т.д.) и витальным оттенком переживаний. Однако основное значение в принятии окончательного суждения о диагностической принадлежности психоза имеет характер изменений личности.

Органическое аффективное расстройство в связи с эпилепсией (F06.3). Аффективные расстройства в виде депрессии встречаются наиболее часто. Основные проявления при эпилепсии – тревога, тоска, чувство бесцельности и бесперспективности существования, нередко идеи самообвинения, самоуничижения, суицидальные мысли. У большинства больных депрессивная симптоматика сопровождается выраженным астеническим синдромом в виде в головных болей, гиперестезии, снижения аппетита, расстройства сна с кошмарными сновидениями, ощущения общей слабости, вялости, разбитости; больные выглядят вялыми, погружены в собственные переживания, безучастны к происходящему вокруг, медлительны в движениях и речи, непродуктивны на работе.

Нередко депрессивные состояния носят психогенный характер в связи с осознанием больными наличия у них тяжелого заболевания, страхом перед возможным возникновением припадков на работе, в школе, возможностью получения серьезного увечья и совершения немотивированного действия во время пароксизмального состояния. Сама постановка диагноза эпилепсии и необходимость постоянного медикаментозного лечения, неправильное представление об эпилепсии как о неизлечимой болезни, ощущение вины перед родственниками приводят к формированию у больных тяжелых депрессивных состояний с суицидальными тенденциями и действиями.

Органическое тревожное расстройство в связи с эпилепсией (F06.4) характеризуется основными признаками генерализованного тревожного расстройства (F41.1), панического расстройства (F41.0) или их комбинации. Такое расстройство включает собственно тревогу, панические атаки и фобическую симптоматику.

Органические расстройства личности в связи с эпилепсией (F07.02). Формирование изменений личности идет параллельно развитию заболевания. По мере прогрессирования болезни, эпилептизации мозга и изменения социального функционирования больного степень их выраженности нарастает. Основными чертами психики у обследуемых больных являются застойность и полярность аффекта, выражающиеся в сочетании аффективной вязкости и склонности застревать на тех или иных, особенно отрицательных, деталях, с одной стороны, и эксплозивности, аффективной взрывчатости, импульсивности – с другой. Эти особенности аффекта выражаются в таких типичных для больных эпилепсией личностных особенностях, как эгоцентризм, злопамятность, мстительность, злобность, брутальность. По мере прогрессирования заболевания больные все более утрачивают гибкость, подвижность, становятся мелочными, своенравными, властными, иногда – приторно учтивыми, слащавыми, угодливыми, льстивыми. Причем части больным свойственно сочетание грубости, агрессивности по отношению к одним и угодливости, подобострастия – к другим лицам, что подтверждает одну из основных особенностей эпилептического характера – полярность. Религиозность проявляется и в необычайной поглощенности моральными и этическими проблемами, что можно объяснить не столько самой болезнью, сколько фанатической приверженностью больных той системе взглядов, в которой они воспитывались. В формировании изменений личности определенная роль принадлежит ее реакциям на отношение окружающих, а также на осознание болезни и связанных с ней дефектов. В связи с этим в характере отмечаются такие не свойственные больным ранее особенности, как настороженность, ощущение недоверчивого отношения окружающих к себе, сензитивность, подозрительность, тревожность, чувство ущербности, неуверенность в себе, ипохондрические переживания.

Принято разделять психические расстройства при эпилепсии относительно ведущего синдрома.

1. Психические нарушения в качестве продрома припадка - у 10% боль­ных, по данным Janz (1969).

2. Психические нарушения как компонент припадка.

3. Постприпадочное нарушение психики.

4. Психические нарушения в межприступном (интериктальном) периоде. Кроме того, психические расстройства при эпилепсии делятся на пароксизмальные и перманентные (постоянные).

Пароксизмальные психические расстройства

Психические припадки

Психические припадки, описанные в разделе простых парциальных сен­сорных припадков (I.A.2.), простых парциальных припадков с нарушени­ем психических функций, а также комплексных парциальных припадков (I.Б.), при которых вышеописанные психические расстройства выступают в виде ауры генерализованных судорожных припадков. Продолжительность психических припадков от 1-2 секунд до 10 минут.

Транзиторные психические расстройства

Транзиторные психические расстройства представляют собой более дли­тельные нарушения, чем припадок (от нескольких часов до суток). К ним относятся следующие психопатологические расстройства.

Эпилептические расстройства настроения

Среди них самой распространенной формой являются дисфории. Они характеризуются сочетанием тоски, злобы, беспричинного страха. В зависи­мости от преобладания того или иного вида аффекта различаются: мелан­холический (тоска), эксплозивный (злоба), анксиозный (тревога, страх) ва­рианты дисфории.

В редких случаях наблюдаются состояния повышенного настроения, со­провождающиеся восторженностью, приподнято-эскстатическим настроени­ем, экзальтацией, иногда с чертами дурашливости, паясничания (мориоподобный вариант дисфории).

Сумеречное помрачение сознания

Для него характерны критерии, сформулированные К. Jaspers в 1911 г.:

Отрешенность от окружающего мира;

Дезориентировка во времени, месте, окружающем;

Непоследовательность, фрагментарность мышления;

Амнезия после завершения состояния помрачения сознания. Основными признаками сумеречного помрачения сознания являются:

Острое, внезапное начало, часто молниеносное, без каких-либо предве­стников;

Транзиторность, относительная кратковременность (как правило, не превышающая нескольких часов);

Охваченность сознания аффектом страха, тоски, злобы, ярости («напря­ женность аффекта»);

Дезориентировка, прежде всего, в собственной личности, при которой человек лишается способности содержательно воспринимать действитель­ность и одновременно осуществлять целенаправленную деятельность в со­ответствии с требованиями общественного запрета и даже инстинкта само­сохранения;

Яркие галлюцинаторные образы и острый чувственный бред;

Либо видимая последовательность, даже обусловленность поступков и действий, что вводит в заблуждение окружающих, либо нецеленаправленное, хаотичное, брутальное, агрессивное возбуждение;

Критическое окончание;

Терминальный сон;

Полная или частичная амнезия происшедшего.

Выделяют следующие формы сумеречного помрачения сознания.

Простая форма. Возникает остро, характеризуется дезориентировкойв месте, времени, собственной личности, сопровождается неправильным пове­ дением. Больной не воспринимает окружающее, и оно не отражается на его поведении. Он может совершать относительно сложные, целенаправленные действия, но чаще это отдельные автоматизированные движения. Они про­изводятся как бы механически, не сопровождаются ясно сознаваемыми целе­выми представлениями, утрачивают характер произвольных действий. Речь у таких больных отсутствует или бессвязна, поэтому вступить в контакт с ними невозможно. Воспоминания о данном болезненном эпизоде полностью утра­чиваются.

Параноидная форма. Характеризуется внешне последовательным пове­дением больных, но вместе с этим их поступки определяются острым чувствен­ным бредом, сопровождающимся резко выраженным аффектом тоски, зло­бы, страха. Параноидные сумеречные помрачения сознания часто приводят к общественно опасным, агрессивным поступкам. Они сопровождаются зри­тельными, обонятельными, реже слуховыми галлюцинациями.

Делириозная форма. Характеризуется преобладанием сценоподобныхзрительных галлюцинаций, связанных по содержанию и сменяющих друг друга с последующей полной амнезией.

Онейроидная форма. Отличается аффективной напряженностью, необыч­ной интенсивностью переживаний, фантастическим содержанием галлюцинаторно-бредовых расстройств, неполной или полной обездвиженностью, доходящей до степени ступорозных состояний.

Дисфорическая форма. Характеризуется неистовым возбуждением, бру-тальностью с ярко выраженным аффектом тоски и злобы. В таком состоя­нии больные нападают на окружающих, разрушают все, что попадает под РУКУ-

Эпилептические психозы

Делятся на острые (с помрачением сознания и без помрачения созна­ния по А. С. Тиганову) и хронические. Каждый из перечисленных пси­хозов может занимать различное место в клинике эпилепсии вне связи с судорожными припадками, непосредственно предшествуют им или следу­ют за ними.

А. Острые эпилептические психозы с помрачением сознания включа­ют в себя:

- затяжные сумеречные состояния сознания: чаще всего появляются после серии генерализованных тонико-клонических припадков. Про­должаются до нескольких суток, сопровождаются галлюцинаторны­ ми, бредовыми расстройствами, эмоциональной напряженностью, агрес­сией, двигательным возбуждением;

- эпилептический онейроид: возникает внезапно (в отличие от ши­зофренического), характеризуется аффективными расстройствами (эк­стаз, восторг или страх, гнев, ужас), иллюзорными нарушениями фан­тастического содержания, зрительными, слуховыми галлюцинация­ми. Больные считают себя персонажами сказок, мультфильмов, ле­генд, в этом качестве участвуют в праздниках, катастрофах. Мотор­ные нарушения выражаются заторможенностью, или резким возбуждением.

Расстройство личности при эпилепсии может быть как следствием заболевания, так и одним из симптомов его проявления. Такому роду заболевания характерно периодическое возникновение судорожных конвульсий. Опасные припадки и неприятные последствия являются наименее тяжелыми резуьтатами патологии.

Сложнее для человека перенести воздействие недуга на психологическую и эмоциональную сферу здоровья, которые провоцируют различные нарушения в целостности конкретной личности. Нередко в качестве причинных элементов личностных нарушений могут выступать и медикаментозные средства, направленные на контроль припадочных конвульсий, но при этом подавляющих личностные проявления человека.

Зависимость свойств личности от срока протекания недуга

Самовыражение личности у больного эпилепсией напрямую зависит от продолжительности болезни, сложности ее симптоматики. К такому заключению приходит большинство практикующих специалистов. Ключевой характеристикой психической картины больного в этом случае будет заторможенность большинства процессов психики: мыслительные и аффективные, например. Затрудненность рационального протекания мыслительной цепочки, крайняя обстоятельность, чрезмерная сосредоточенность на мелочных вопросах составляют типичный портрет больного эпилепсией.

Когда заболевание имеет довольно длительный срок протекания, подобное отклонение принимает уже осложненный характер: для больного становится невероятно затруднительным различить второстепенные вопросы от главных, речь постоянно идет о маловажных вещах. Разговоры с больным, имеющим подобные проявления, могут затянуться на неограниченный промежуток времени. Если доктор попытается перевести внимание пациента на ключевые темы беседы, это не приведет ни к каким результатам, пациент усиленно будет выражать то, что принимает за необходимость, прибавляя при этом все больше новых деталей. Мыслительный процесс принимает шаблонный, описательный тип. Как будто собеседник при разговоре пользуется словесными трафаретами, применяя стандартные словосочетания. Смысловая продуктивность речи при этом значительно снижается. Некоторые исследователи эпилептических расстройств личности обозначают подобное явление «лабиринтным мышлением».

Вернуться к оглавлению

Группа риска эпилепсии

Поведенческое расстройство личности, спровоцированное эпилептической патологией, невозможно избежать из-за непрогнозируемых и острых конвульсивных приступов. Ключевыми факторами, влияющим на прогрессирование осложнений личностных расстройств, являются следующие причины:

1. Социальное и экономическое положение больного ниже среднего.
2. Образование и интеллектуальные способности пациента также ниже среднего.
3. Ближайшее окружение больного не оказывает ему моральной и психологической поддержки. Вследствие этого значительно снижается самооценка, коммуникационные способности личности понижаются, происходит усугубление множества поведенческих и личностных особенностей пациента.
4. Как относится сам пациент к своему заболеванию. Многочисленные исследования в области медицины, в частности эпилепсии, выявили, что отрицательный взгляд на заболевание в значительной степени повышает вероятность личностного расстройства. Особенно это выражено среди детского, подросткового возраста.
5. Уровень здоровья пациента. Статистические данные показывают, что часто наряду с эпилепсией могут прогрессировать различные расстройства неврологического плана, поведенческие и личностные отклонения в этом случае часто проявляются в детском возрасте. Например, по причине расстройств личности при эпилепсии с параллельным развитием сопутствующего психического расстройства практически всегда провоцируется значительное торможение интеллектуального развития ребенка.

Вернуться к оглавлению

Межсудорожные отклонения психики

Являются наиболее распространенным проявлением психического расстройства при заболевании эпилепсией. Характерным условием для межсудорожных дисфорических расстройств считается большая продолжительность патологии. Более простым языком дисфорию можно объяснить как потерю умения получать наслаждение или удовольствие. Если говорить о симптоматике данного отклонения, предупреждающего наступающий эпилептический приступ, то можно заметить схожесть с депрессивным нарушением личности. Пациент, страдающий эпилепсией, способен выражать:

• эпизодическую раздражительность;
• беспричинную тревогу;
• сильные головные боли;
• нарушение сна;
• типичные признаки депрессии.

Длительность подобного фрагмента дисфорических отклонений способна протекать от 2-3 часов до 3-4 месяцев, периодически сменяясь на состояние эйфории.

Вернуться к оглавлению

Типология заболевания и личностные отклонения

Немаловажную роль в изменениях особенностей личности играет характер протекания самой патологии. Воздействовать на образование определенных нарушений личности человека способна целая совокупность факторов: типология конвульсивных приступов, месторасположение эпицентра заболевания, то, в каком возрасте появились первые приступы, используемые медикаменты для управления припадками. Например, основываясь на многочисленных исследованиях, можно с уверенностью утверждать, что расстройства аффективного типа (отклонения психического характера, выражающиеся в нарушениях эмоциональной сферы больного) часто проявляются в той ситуации, когда патология стала прогрессировать в среднем возрасте. В детском возрасте, когда проявление эпилепсии началось достаточно рано, можно наблюдать более тяжелые, отрицательные осложнения: повышенная агрессивность, антисоциальное поведение, необоснованная тревога и страх.

Согласно одной из ключевых теорий, изучающих особенности и предрасположенность личностных расстройств при эпилепсии, нарушения психики человека тесно взаимосвязаны с расположением эпилептических очагов. Исходя из этого принято считать, что при локации очагов эпилепсии в левом полушарии мозга патология способна спровоцировать депрессивные, ипохондрические личностные отклонения: необоснованные подозрения, чувство тревоги, предрасположенность к депрессивному настроению, чувствительность и ранимость.

В противном случае, когда очаг заболевания располагается в правом полушарии головного мозга, характерные расстройства принимают более агрессивные черты: постоянное раздражение, плохое настроение, эмоциональный накал в сопровождении импульсивности, частые конфликты с окружающими людьми.

У пациентов часто происходит обострение астенических и истерических личностных качеств. Подобные явления могут проявляться в виде крайнего эмоционального взрыва в сопровождении с битьем посуды; бранными речами на предельной громкости; ломкой бытовых предметов обихода; мимическим кривлянием, выражающим гнев и злобу; конвульсивным сокращением мышц всего тела; душераздирающими визгами. Проявление гипертензии, которая свойственна астении, встречается почти у третьей части больных эпилепсией.

Помимо того, что у пациентов, страдающих эпилепсией, наблюдается тугая подвижность процессов психики, также отмечается слабоумие, вялое настроение, пассивное и безразличное состояние к своему окружению, смирение перед своей патологией. Зафиксирована малая эффективность мыслительных процессов, ослабевает память, запас слов постепенно иссякает, прогрессирует пониженная активность речи. Через определенный промежуток времени теряется аффективное напряжение, злоба. Однако сохраняются ханжество, льстивость, угодливость. Большую часть свободного времени больные находятся в положении лежа, проявляется крайнее безразличие ко всему, чувства полностью исчезают. Больной интересуется исключительно своим здоровьем, сосредоточен на второстепенных деталях, крайне эгоистичен.

Это подтверждает наличие тесной взаимосвязи личностных нарушений больного эпилепсией и формирования заключительных этапов патологии.

Клиника эпилептической болезни, наряду с судорожным синдромом, включает нарушения психики. Они могут проявляться в виде психотических эквивалентов , которые как бы являются заменой припадков, а также в виде постепенно нарастающих хронических изменений психической деятельности - изменений личности больного, его характера и интеллекта .

Эпилептические психотические эквиваленты очень разнообразны. Они могут проявляться следующими формами.

Дисфория - тоскливо-злобное настроение, возникающее без видимой причины. Больной мрачен, угрюм, всем недоволен, может быть агрессивен . Дисфория может длиться несколько часов или дней и заканчивается так же внезапно, как и возникла, иногда после сна. Частота возникновения дисфории различна: от нескольких раз в сутки до одного раза в нескольких месяцев. В период дисфории может возникнуть неудержимое влечение к алкоголю, запой, стремление к бродяжничеству.

Сумеречное расстройство сознания - нарушение сознания, при котором окружающее воспринимается в искажённом, отрывочном виде. Появляются страх, злоба, агрессивность, стремление куда-то бежать. Возникают бред и галлюцинации . Из-за этих переживаний больные могут совершить общественно опасные действия, вплоть до убийства. Период расстроенного сознания полностью амнезируется.

Трансамбулаторный автоматизм - сопровождается сумеречным расстройством сознания, но внешне поведение больного может выглядеть целенаправленными и упорядоченным, и окружающие могут ничего не заметить . В таком состоянии больной способен совершать длительные путешествия - он покупает билет и садится в поезд, а приехав в другой город и очнувшись, не понимает, как туда попал.

Сомнамбулизм (снохождение, лунатизм) - чаще всего бывает у детей и подростков и рассматривается как эквивалент припадка . Больные ночью встают, ходят, могут выйти на балкон, пройти по карнизу, взобраться на крышу. Потом они возвращаются в постель и засыпают на улице. Проснувшись ничего не помнят.

Эпилептический делирий - проявляется наплывом ярких зрительных галлюцинаций, сопровождающихся аффективным напряжением, страхом, ужасом, отрывочными бредовыми идеями преследования. Часто больные видят огонь, трупы, кровь, преследователей, угрожающих убийством или насилием . Поведение таких пациентов крайне возбуждённое. Они бегают, кричат, нападают на мнимых преследователей. Часто встречаются также религиозно-экстатические видения, сопровождающиеся психомоторным возбуждением, иногда с проявлениями агрессии. Делириозное состояние оканчивается внезапно, полностью или частично амнезируется .

Эпилептический онейроид - редкое явление. Характеризуется внезапным наплывом фантастических галлюцинаторно-иллюзорных переживаний, часто религиозно-мистического содержания. Амнезия в этом случае не наблюдается .

Эпилептический параноид - развивается на фоне сумеречного расстройства сознания и дисфории. Он отличается преобладанием в клинической картине бредовых идей. Может наблюдаться бред воздействия, преследования, величия, религиозный бред или сочетание нескольких бредовых расстройств . Эпилептический параноид, как и все другие эквиваленты, развивается пароксизмально. Приступы могут проявляются самостоятельно или чередоваться с судорожными припадками.

Хронические психические нарушения - проявляются в виде нарушений характера, процесса мышления и развития эпилептического слабоумия .

При длительном течении заболевания у больных появляются ранее несвойственные им черты, формируется так называемый эпилептический характер .

Изменения характера нарастают постепенно. Круг интересов больных сужаются. Они становятся всё более эгоистичными. Больше всего их волнуют собственное здоровье и собственные мелочные интересы. Эпилептики становятся придирчивыми, сварливыми, педантичными.

Изменения мышления у больных эпилепсией типичны. На первый план выступает обстоятельность, вязкость мыслительного процесса, трудность переключения с одной темы на другую. Больные детализируют все незначительные подробности, застревают на ненужных мелочах. Темп мышления и речи медленный . Чрезмерная детализация, скрупулёзность больных эпилепсией проявляется в любой деятельности - в письме, ручном труде, выполнение профессиональных обязанностей.

При длительном течении заболевания развивается эпилептическое слабоумие . Больной теряет способность отделять существенное от второстепенного, главное от мелких деталей, всё ему кажется важным и нужным, он увязает в мелочах. Переключиться на другую тему ему удаётся с большим трудом. Мышление становится конкретно-описательным, снижается способность к обобщениям, отмечается узость суждений . Наряду с этим снижается память, обедняется словарный запас, развивается олигофазия (малословие), скудность речи. Больной использует очень небольшое количество слов и стандартных выражений. В речи много уменьшительно-ласкательных слов - "одеяльце", "головка", "сестричка" .

Для диагностики эпилепсии , особенно бессудорожных форм, важное значение имеет электроэнцефалографическое исследование биопотенциалов головного мозга (ЭЭГ).

Лечение

Комплексная терапия при эпилепсии включает назначение медикаментов, соблюдение диеты, организацию режима труда и отдыха.

Основой медикаментозного лечения являются противосудорожные препараты. Их назначают в строго индивидуальных дозировках, начиная подбор дозы с минимальной и постепенно увеличивая её. При наличии больших судорожных припадков эффективны фенобарбитал (люминал), тегретол, финлепсин, бензонал, гексамидин, дифенин . Наряду с антиконвульсантами назначают витамины В 1 , В 6 , глютаминовую кислоту, дегидратирующие средства - диакарб, раствор цитраля .

Для лечения малых припадков применяют триметин .

При наличии эпилептических эквивалентов , помимо противосудорожных препаратов, назначают нейролептики и транквилизаторы - седуксен, элениум, мепробамат .

Экстренной медицинской помощи требует развитие эпилептического статуса . В этом случае назначают седуксен 2-4 мл 0,5% раствора внутривенно медленно на изотоническом растворе, хлоралгидрат - 3,0 г в клизме, сернокислую магнезию 5-10 мл 25% раствора внутривенно. В тяжёлых случаях больному даётся наркоз. Показана спинномозговая пункция. Назначаются мочегонные препараты, сердечно-сосудистые средства.

Эпилепсия требует длительного непрерывного лечения с обязательным соблюдением диеты . Рекомендуют растительно-молочные продукты, ограничение жидкости, исключение соли и алкоголя.

При заболевании с относительно редкими припадками и незначительными изменениями личности трудоспособность практически не страдает. Однако таким больным противопоказана работа на транспорте, на высоте, у огня и воды, обслуживание движущихся механизмов .

См. эпилепсия

Саенко И. А.

Источники:

1. Бортникова С. М.,Зубахина Т. В. Нервные и психические болезни. Серия "Медицина для вас". Ростов н/Д: Феникс, 2000.
2. Справочник медицинской сестры по уходу/Н. И. Белова, Б. А. Беренбейн, Д. А. Великорецкий и др.; Под ред. Н. Р. Палеева.- М.: Медицина, 1989.
3. Кирпиченко А. А. Психиатрия: Учеб. для мед. ин-тов. - 2-е изд., перераб. и доп. - Мн.: Выш. шк., 1989.